Técnica epidural caudal

Para  la  realización  de  este procedimiento  es  interesante  conocer  aspectos  anatómicos  relacionados  con : 

1.-La anatomía del  sacro 

• El hiato sacro es el lugar por donde se introduce la cánula

Figura 1. Sacro . El  hueso sacro  es un hueso de forma triangular constituido por la fusión de las cinco vértebras sacras (SI a SV). Este  hueso es  uno  de los  componentes  de  la columna vertebral y se localiza en la porción posterior de la cavidad pelviana entre  los 2  huesos coxales. Entre sus  características destacar: 1) La presencia del  promontorio: es una masa central situada  en el  borde superioranterior del  sacro que marca la frontera entre la cavidad abdominal y la pelvis; 2) La  existencia de cuatro orificios ubicados lateralmente a cada lado de este hueso, por los cuales pasan los nervios sacros anteriores y los cuatro orificios sacros posteriores que contienen las ramas posteriores de los nervios sacros; 3) La presencia de diversas articulaciones: 1.-la   articulación  lumbosacra  : articulación existente entre  la vértebra lumbar LV y el sacro; 2.- La articulación sacroilíaca: articulación con la superficie articular   del  hueso coxal ; 3.-La  articulación sacrococcígea : articulación  con el cóccix ;  4)  El hiato sacro .

--->Reseñar : 

1.-En relación  al  hiato sacro 

Figura 2. Hiato  y conducto sacro 

• El hiato sacro es un defecto en la parte inferior de la pared posterior del sacro, formado por la falta de las  láminas de la vértebra sacra SV y parte de las  láminas de la vértebra sacra S IV .  
• Tiene la forma  de  una U  o V invertida 
• Se identifica a la palpación por la presencia d elos cuernos sacros   (remanentes de las apófisis articulares de de la vértebra sacra  SV ).
• Está cubierto por la membrana sacrococcígea (continuación de los ligamentos vertebrales anteriores y posteriores) y ligamentos sacrococcígeos  (  una  continuación del ligamento amarillo  )  que conectan el cóccix con el sacro.
• Pueden  existir múltiples variables anatómicas   . Así ,   cuando están presentes las láminas de SV, puede ser tan pequeño como de 1 a 2 mm haciendo imposible la introducción de la aguja o estar completamente obturado haciendo imposible su localización, pero la distancia intercornal media es de 17 mm (10-39 mm), la profundidad del espacio caudal de 3,5 mm (1-8 mm) y la distancia de piel a la pared anterior del canal caudal de 21 mm (10-39 mm). 
  • Sekiguchi y cols en un estudio de anatómico con 92 sacros, encontraron entre otras variaciones ausencia de hiato en el 4% , agenesia de hiato en el 1%, hiato cerrado en el 3%. El vértice del hiato se encontraba a nivel de S4 en el 64% de los casos. El diámetro medio del canal sacro fue 6,0 + / - 1,9 mm. La distancia media entre los cuernos sacros  fue de 10,2 + / - 0,35 mm. 1

2.-En relación  al conducto  sacro o canal sacro 

• Es un conducto de forma triangular en una sección transversal. Se curva con el sacro.  
• Prolonga el conducto  vertebral , se  estrecha  y aplana progresivamente hacia abajo  .
• Tiene una capacidad de  unos  10 a 27 ml  
• Morfología  externa :
  • En el vértice  del sacro, su pared posterior desaparece y se observa el hiato sacro   limitado  por las astas inferiores  del  sacro  .
  •  A ambos lados de los ángulos laterales del conducto sacro se ven los forámenes intervertebrales, por los cuales transcurren  los  nervios espinales sacros. Simples en su origen y transversales laeralmente, cada uno  de ellos  da origen  a 2  conductos  : uno  dirifido  hacia adelante , que  termina  en el  foramen  sacro anterior  ; el otro , posterior , que termina en el foramen sacro posterior .
  • El orificio inferior  o  hiato  sacro    tiene forma variable   , según los procesos de soldadura de las vértebras .  Esta  estructura  es  el sitio  de punción de la  TÉCNICA EPIDURAL CAUDAL
•   Contenido : 

1) Las meninges espinales. Se extienden hasta la vértebra SII. Estas meninges espinales  conforman  el saco dural (que termina entre SI y SIII) . A partir de aquí, el  filum terminale ( piamadre ),  atravesando la duramadre espinal , desciende para mezclarse con el periostio sobre el dorso del cóccix

2) Grasa   y  plexo  venoso epidural  :     El espacio en torno a la duramadre espinal  y  sus prolongaciones se llena con grasa laxa y el plexo venoso vertebral interno  (  El plexo venoso epidural normalmente finaliza en SIV   pero puede continuar más abajo. La mayoría de estos vasos se concentran en la porción anterior del canal. )  .  

3) En el interior del saco dural se encuentran las raíces de los nervios espinales sacros  y los ganglios de las raices posteriores de los nervios espinales sacros . En  este  sentido   recordar 

A.-  En  relación  a los ganglios de las raices posteriores de los nervios espinales sacros

• El  ganglio del nervio espinales sacro S1 está a mitad de camino entre el borde superior del sacro y el agujero de SI
• El ganglio del nervio espinales sacro S2 está entre los agujeros de SI y SII 
• Los ganglios de los  nervios espinales sacros S3, S4 y  S5 están situados debajo del agujero de SII

B.- En relación las ramas anteriores y posteriores de las raíces nerviosas de S1-4  :  salen por sus respectivos forámenes sacros anteriores y posterior

Figura  3.  Contenido del conducto sacro   ( modificado  de 2 ) 

Figura 4. Saco dural    El volumen del saco dural, una vez extraídos todos sus componentes es de aproximadamente 34 ml. en especímenes de huesos secos.

Figura 5.  Distribución de los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares , los nervios espinales sacros  y los  nervios raquídeos coccígeos  por  debajo  de la terminación de la médula espinal

Figura 6. Nervios espinales sacros. Corte horizontal, vista superior. Los nervios espinales sacros no abandonan el sacro hasta haberse dividido en sus ramas primarias anterior y posterior : Estos ramos anteriores y posteriores de los nervios espinales sacros emergen por separado por los agujeros sacros ventrales y dorsales:1) Las ramas primarias anteriores de los nervios espinales sacros abandonan el sacro por los orificios sacros pélvicos. 2)  Las ramas primarias posteriores de los nervios espinales sacros S1, S2, S3 y S4  abandonan el sacro por los orificios sacros dorsales. 3)  Las ramas primarias posteriores de los nervios  espinales sacros S5   y los  nervios coccígeos  salen a través del hiato sacro  

2.-El  espacio epidural espinal  

• El bloqueo epidural  caudal implica la introducción de una aguja penetrando el ligamento sacrococcígeo (LSC) que cubre el hiato sacro formado por las láminas no fusionadas de S4 y S5  y  su introducción en el  conducto sacro 

Posición del paciente 

• El paciente se coloca en decúbito prono (si el paciente se encuentra más cómodo de puede facilitar una almohada o rodillo que se colocará en la parte inferior del abdomen para facilitar la flexión de la transición lumbosacra y así asemejarse a una posición de "navaja" o kraske). y los pies en rotación externa para facilitar el acceso caudal.  Si las características del paciente hacen imposible adoptar esta posición, se puede valorar la realización de la técnica con el paciente en decúbito lateral.

Figura 1.  Paciente en decúbito prono.  Se coloca con una almohada bajo el abdomen de modo que disminuya la curvatura de la columna vertebral. Los pies en rotación externa para facilitar el acceso caudal

Preparación del paciente :  

• Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado. 
• Antes de realizar la punción es recomendado disponer un hemograma y coagulación dentro de los límites de normalidad. Además, se debe seguir el protocolo habitual de cada unidad en los casos en que haya tratamiento con fármacos antiagregantes y anticoagulantes.
• Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento puede emplear contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable.
• Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
  • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.3, 4
  • El procedimiento debe realizarse bajo técnica aséptica. En relación a qué antiséptico utilizar ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta por usar esta sustancia como primera opción la hora de realizar bloqueos nerviosos perimedulares5. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina/alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 

• Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
• Monitorización estándar.
• No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
• Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

• Paños, gasas y guantes estériles
• Aguja de punción  :  generalmente Tuohy 18 G, pero pueden ser otras, preferiblemente ecogénicas.. Recordar :  1)  a menudo   se prefiere la comprobación con jeringa  de baja resistencia incluso en casos en los que la imagen es claramente sugestiva de ubicación intra canal. 2)  En caso de emplear una aguja de plexo (22G), se recomienda una longitud de 80-100mm, ya que al tener que introducir 2-3 cm dentro del canal y ser la trayectoria muy plana, una longitud de 50mm podría fácilmente ser insuficiente.
• Agujas subcutánea e intramuscular 
• Jeringas de medicación 
• Agujas de cargar 
• Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas. 
• En  caso  de utilizar  ecografía : 1)   Sonda lineal (13 - 6 MHz) o similar. En los casos en que la distancia entre el ligamento sacrococcígeo y la superficie de la piel sea superior a 4 cm, puede ser necesario utilizar una sonda convexa.2)   Funda y gel estéril para la sonda
• En  caso  de utilizar  radioscopia :  arco en C

• Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
• Suero salino para  realización  de la  técnica de pérdida de resistencia
• Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  en  caso  de  radioscopia  . El contraste utilizado debe ser hidrosoluble debido a la posible inyección en el espacio subaracnoideo (Omnipaque® 240, Amipaque®).
• Sedación o antibióticos no son obligatorios.
• Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

El hiato sacro  se puede localizar mediante referencias anatómicas 

• 1ª forma :
  • El dedo de la mano no dominante se coloca sobre el cobertor esterilizado en la hendidura natal con la yema del dedo en la punta del coxis. Esta maniobra permite una fácil confirmación de la línea media sacra y es especialmente importante cuando se utiliza la posición lateral.
  • Después de una cuidadosa identificación de la línea media, se busca el área debajo de la articulación interfalángica proximal. El dedo se mueve entonces cefálico al área que previamente fue localizado bajo  la articulación interfalángica proximal. Este lugar se palpa  usando un movimiento balanceado lateral  para identificar el cuerno sacro. El hiato sacro se encuentra en este nivel si el médico que pincha  tiene tamaño del guante 7,5/8. Si  la mano es más pequeña  la ubicación del hiato sacro estará  apenas superior a la zona situada por debajo  de la articulación interfalángica proximal manteniendo la yema del dedo en la punta del coxis. Si el guante del médico es más grande, la ubicación del hiato sacro será apenas inferior a la zona situada por debajo de la articulación interfalángica proximal, estando la punta de la yema del dedo en el coxis. Aunque normalmente hay variación anatómica significativa del sacro y el hiato sacro, la relación espacial entre la punta del coxis y la ubicación del hiato sacro se mantiene sorprendentemente constante.
• 2ª  forma:
  • Se identifica el triángulo formado por espinas ilíacas póstero-superiores y la punta del cóccix, el sitio de punción, la bisectriz del ángulo inferior, palpando los cuernos sacros

Figura 1 .  Localización de hiato sacro con referencias anatómicas