Técnica epidural cervical transforaminal

Es  importante  conocer :

1.- La  anatomía de la columna cervical     y  el  espacio epidural anterolateral 

Figura  1 .  Corte  axial  de  la   vértebra cervical CVI     cuando  se  realiza un  bloqueo  epidural  transforaminal  a este nivel   ( modificado  de 3  )  . La  aguja  debe dirigirse hacia la parte  posterior del agujero. La inserción a lo largo de este eje evita la arteria vertebral, que se encuentra anterior al agujero , y al nervio raquídeo cervical , que se encuentra dentro del agujero en ángulo anterior . Las arterias segmentarias espinales surgen de la arteria cervical profunda o ascendente, ingresan al agujero en ubicaciones variables y  a menudo atraviesan el agujero, penetran la  duramadre espinal y se unen a las arterias espinales anterior o posterior que irrigan la médula espinal  . Hay una rama arterial que se une a la arteria espinal anterior se denomina arteria  "segmentaria espinal" o "medular espinal". Igualmente,  las ramas arteriales surgen de forma variable de la arteria vertebral para suministrar irrigación a  la misma raíz nerviosa; ramas similares de la arteria vertebral a menudo penetran la  duramadre espinal para unirse  a las  arterias espinales  anterior y  posterior. Hay una gran variación anatómica en el suministro vascular en esta región

2.-El  Foramen intervertebral  o  agujero  de conjunción  a nivel cervical

Figura 2 . Agujero  intervertebral  a nivel  cervical . El techo y el suelo del  foramen intervertebral  cervical está formado por los pedículos de las vértebras  adyacentes.   Su pared posterolateral la constituye la  articulación  facetaria cervical  y  el proceso articular superior  de la vértebras  inferior. Su pared  anteromedial  la constituye la articulación  uncovertebral  y las porciones adyacentes de los vcuerpos vertebralea y el   disco intervertebral.    . Recordar   :  1)  por  este  agujero  salen los   nervios raquídeos  cervicales   ;  2)    Hay  variaciones  anatómicas  de las  arterias a  este nivel .   Ello implica  :  a)  No existe una zona segura en el abordaje transforaminal debido a la existencia de alteraciones anatómicas y a las comunicaciones entre la  arteria vertebral y la arteria espinal anterior  b) La utilización de corticoides con partículas es de alto riesgo  c)  Aunque no se utilicen corticoides se pueden producir disecciones de la arteria vertebral.   3)  Cuando se ve en una sección transversal,el foramen intervertebral cervical tiene forma de reloj de arena debido a sus aberturas externas e internas y cintura estrecha    .     Este   hecho  tiene  su  trascendencia  a  la   hora  de   visualizar  los bordes óseos del foramen intervertebral  cervical en la vista oblicua foraminal   :   en  esta proyección los  bordes   representan   la cintura estrecha del canal foraminal intervertebral cervical y no la abertura externa del canal foraminal . El conocimiento de esta configuración tridimensional disminuirá el riesgo de sobrepenetración con el avance de la aguja en la trayectoria.

El objetivo de las inyecciones transforaminales es colocar la punta de la aguja fuera del nervios raquídeos  cervicales segmentario y el ganglio de la raíz dorsal y evitar las estructuras vasculares.  

--->Como el dolor radicular cervical es causado frecuentemente por la estenosis foraminal, el abordaje transforaminal puede maximizar la concentración de esteroides administrados a las raíces nerviosas afectadas mientras reduce el volumen de inyectado requerido 

Es importante reseñar que no existe una zona segura en el abordaje transforaminal debido a la existencia de alteraciones anatómicas y a las comunicaciones entre la arteria vertebral y la arteria espinal anterior

--->Los estudios anatómicos han demostrado que la arteria vertebral se encuentra muy cerca de las agujas insertadas en el agujero intervertebral cervical, que junto con otras arterias, como las arterias cervicales ascendente y cervical profunda, pueden contribuir a la  irrigación arterial de la médula espinal. El diámetro de esas arterias es suficiente para admitir la punta de una aguja. En el caso de las arterias radiculares, los investigadores han capturado imágenes del medio de contraste inyectado en las arterias radiculares cervicales en el curso de las inyecciones transforaminales, lo que demuestra que es posible canular estos pequeños vasos sin querer4, 5

---->Un estudio de disección cadavérica realizado por Huntoon reveló que el 22% de las arterias radiculares ascendentes y profundas están  localizadas proximales a la abertura externa del foramen intervertebral cervical6.Estos hallazgos sugieren que colocar la punta de la aguja en una ubicación más profunda (entre el punto medio del pilar articular y el proceso uncinado) podría disminuir la posibilidad de encontrar una arteria radiculomedular. Sin embargo, con esta colocación más profunda de la aguja, la interpretación errónea de una  proyección  AO   real podría conducir a la perforación del saco tecal o la médula espinal.

Figura 3. Relación del nervio espinal cervical con la arteria vertebral y las ramas de la arteria cervical ascendente y arteria cervical profunda (modificado   .   Las  arterias vertebrales   son  arterias del cuello que  se originan en la arteria subclavia  y que, junto a las  arterias carótidas internas ,  constituyen el  sistema arterial cerebral .  La arteria cervical ascendente es una arteria que se origina como rama colateral del tronco tirocervical, que es una de las cuatro ramas colaterales de la subclavia.   Esta   arteria  da pequeñas ramas hacia los músculos del cuello, que se anastomosan con ramas de la arteria vertebral, y envía una o dos ramas espinales hacia el canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales que se distribuyen hacia la médula espinal ,  las meninges espinales    y hacia los cuerpos vertebrales, del mismo modo que las ramas espinales de la arteria vertebral.   La  arteria cervical profunda  es una  arteria que se origina como rama externa de la subclavia; unas veces nace aisladamente y otras por un tronco común con la intercostal superior (tronco cervicointercostal ? o costocervical). Esta  arteria  discurre hacia arriba por la parte posterior del cuello, entre el músculo semiespinoso de la cabeza y el músculo semiespinoso del cuello, llegando hasta la vértebra axis, irrigando estos músculos y sus adyacentes, y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral. y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral     RESEÑAR  :   Las arterias cervicales ascendentes y cervicales profundas se anastomosan con la arteria vertebral  posterior a los nervios espinales. Tener en cuenta que la arteria cervical ascendente ingresa al agujero en C3-4 o C4-5, mientras que la arteria cervical profunda ingresa a los agujeros C5-6, C6-7 o C7-T1 más distales. El diagrama de la derecha muestra una aguja transforaminal cervical que canula una arteria segmentaria aportada por la arteria cervical ascendente. Las partículas de esteroides (púrpura) se muestran uniéndose en la arteria espinal anterior.

Si  radioscopia 

• Paciente en decúbito supino y el cuello en ligera hiperextensión

Figura 1. Posición del arco del intensificador para realizar la técnica epidural cervical transforaminal . Visualización  de la  columna  cervical( modificado  de 7 ) . El arco del intensificador de imagen se debe de colocar con el intensificador mirando el lado a tratar . El tubo de rayos X mira al lado opuesto al que se trata .  

Si  ecografía 

•  Posición de decúbito lateral con el lugar  de punción  hacia arriba .

• Se recomienda monitorización estándar y un acceso intravenoso.
• Preparación estéril de la piel :   uso  de  clorhexidina   8  sabiendo  que  el antiséptico  debe  habse  secado  previa a la punción   para  evitar  posibles  complicaciones neurológicas por  neurotoxicidad  9
• La sedación es opcional

• Se requiere fluoroscopia   o  ecógrafo  (  sonda lineal  alta  frecuencia ) 
• Aguja espinal 20-22-25 G  de   5-  8  cm  longitud   No hay ninguna aguja con seguridad superior cuando se trata de prevenir la inyección intravascular accidental. Sin embargo, se recomienda el uso de agujas con líneas de extensión.
  • Se ha publicado que la  aguja Whitacre (punta de lápiz)  se  asocia a un menor acceso intravascular (5.4%) en comparación  a   una aguja Quincke (16.2%  a la  hora de realizar  inyecciones transforaminales  10. Sin embargo, existe  bibliografía   que afirma lo contrario  . Así   ,  se   ha   publicado que las  agujas  con punta roma (calibre 22) o el uso  de catéteres  romos a través de una aguja afilada (calibre 20)  se  asocian a una menor incidencia de penetración vascular en comparación con las agujas finas con punta afilada (punta de lápiz Whitacre, calibre 25 ) a la hora de  realizar  las inyecciones transforaminales En un estudio comparativo entre estos 3 tipos de agujas, hubo una inyección vascular significativamente menor con el catéter romo (4.9%) que se insertó a través de una aguja en comparación con las agujas de punta roma y punta afilada (15.6% y 16.5%, respectivamente ) Estos resultados, sin embargo, se vieron atenuados por problemas técnicos a la hora de inserción del catéter . Las agujas con una punta roma produjeron inyecciones intravasculares persistentes adicionales  probablemente por un traumatismo contundente en las venas foraminales más grandes. Los autores concluyeron que no se podía hacer una distinción entre los diferentes tipos de agujas a la hora de prevenir la inyección intravascular accidental11
• Jeringas 
• Monitor.
• Alargaderas para la aguja de inyección ( de esta manera se puede inyectar el medio de contraste  en caso  de   visión fluoroscópica para confirmar la correcta posición anatómica y extravascular de la aguja.  En el  caso  de  usar  ecógrafo  permiten   mejor   manipulación  ).
• Rotulador de piel (opcional).
• Solución para preparación de la piel (povidona yodada, clorherixidina o equivalentes).

• Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
• Medio de contraste  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  en  caso  de  radioscopia
• Sedación o antibióticos no son obligatorios.
• Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

La  técnica epidural cervical transforaminal  una  de las técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor  asociadas   a mayores  complicaciones  

Es fundamental : 1) Realizarlas  con técnicas  de imagen  (ejm:uso  de radioscopia y  contraste en vivo) ; 2)No usar corticoides particulados ;  3) No realizar  la  técnica bajo  sedación profunda;  4)  Usar alargadera en todas las epidurales transforaminales;  5) Limitar el volumen de la  solución  a 4 ml e inyectar lentamente.

Anatómicamente se debe tener en cuenta que la  arteria vertebral  ocupa la parte anterior del agujero de conjunción, por lo que es de suma importancia, para evitar complicaciones nefastas, realizar el abordaje por  la parte posterior del  agujero de conjunción.

Evaluar previamente las pruebas de imagen del paciente, analizando espacio epidural en target

En  caso  de usar    radioscopia  

• Vídeos  :  Infiltración corticoides epidurales
• La diana se localiza en una proyección  oblicua en la cara posterior del agujero intervertebral justo anterior al proceso articular superior (SAP)   del    nervio raquídeo cervical a tratar
• Es importante saber que el primer agujero que se visualiza es el que corresponde es el foramen C3 
• La oblicuidad optimiza el ancho anteroposterior del foramen intervertebral  y la inclinación cefalocaudal optimiza la altura del foramen intervertebral   (= maximiza el tamaño del agujero intervertebral ) .
• El foramen intervertebral cervical tiene forma de reloj de arena cuando se ve en una sección transversal (tiene aberturas externas e internas anchas  y cintura estrecha).  Este hecho  tiene  su  trascendencia a la hora de visualizar  los bordes óseos del foramen intervertebral  cervical en la vista oblicua foraminal: en esta proyección los  bordes  representan   la cintura estrecha del canal foraminal intervertebral cervical y no la abertura externa del canal foraminal . El conocimiento de esta configuración tridimensional disminuirá el riesgo de sobrepenetración con el avance de la aguja en la trayectoria.

Figura 1 .   Agujero  intervertebral cervical  (   modificado  de  12 )

• Para evitar la inyección directa en estructuras críticas, la posición final de una aguja inmóvil durante la inyección transforaminal debe confirmarse inyectando medio de contraste bajo fluoroscopia en tiempo real y / o imágenes de sustracción digital, utilizando vistas radiológicas adecuadas, antes de inyectar cualquier sustancia que pueda ser peligrosa. al paciente 

En  caso  de usar   ecografía  

• Ver  abordaje  ecográfico  del bloqueo radicular selectivo cervical o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de C3 - C6

• Advertir al paciente  sobre las parestesias transitorias  y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
• El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado. 
• Se debe vigilar el estado neurológico y los signos vitales
• Se les debe  de pedir   a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
• No  se  debe  de  dar de alta  hasta que  nos aseguremos que el paciente  se puede manejar bien
•  Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
•  Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
• Se debe de advertir  al paciente del  dolor  residual  , que puede durar  dos  semanas.  Habitualmente responde bien  al tto  con AINEs 

Generalidades  

• Ver  bloqueo epidural en dolor crónico

• El bloqueo epidural torácico transforaminal se puede realizar con fines diagnósticos, sobre una raíz determinada, como paso previo a la cirugía descompresiva, y al mismo tiempo tener una función terapéutica, al mejorar el dolor radicular
• Gracias a lo selectivo de la técnica, es útil sobre todo en casos de discopatías en varios niveles vertebrales, en los que la electromiografía muestra lesiones que afectan a varias raíces nerviosas, con la intención de localizar cual es la raíz causante del dolor.

Especificaciones :

• En el dolor cervical radicular   
  • Justificación :  Con las inyecciones transforaminales epidurales se aplica la medicación en la raíz nerviosa afectada y en el espacio epidural anterior en el sitio de la inflamación. La estenosis de canal medular cervical (cetral o faminal) y los núcleos pulposos herniados pueden producir inflamación de la raíz nerviosa.20[ La inflamación de la raíz nerviosa induce cambios neurofisiológicos y e histológicos21  que pueden producir síntomas radiculares22. Los corticoides disminuyen los cambios morfilógicos y funcionales de la raíz nerviosa, y23 la lidocaina disminuye la inflamación de la ráiz nerviosa, 24mientras que aumentan el flujo sanguineo intraradicular 25  

  • Hay  bibliografía   que    concluye    que  estas  técnicas pueden  pueden disminuir el dolor radicular  cervical  26 , 27 y ayudan a evitar la cirugía a los pacientes.28 , 29.No obstante ,  la  evidencia  para el tratamiento del dolor axial cervical es limitada

  • En la  actualidad  parece una opción  para el manejo de aquellos pacientes que son reacios a someterse a cirugía y aquellos que no son buenos candidatos para intervenciones quirúrgicas30  , 31

  • La evidencia existente para las infiltraciones repetidas es limitada, pero los consensos indican que, con raras excepciones, las inyecciones se deben limitar a 3 en un periodo de 6 meses o 4 en un año

     

     

     

     

ABSOLUTAS

1. Infección bacteriana localizada en el sitio de la inyección
2.  Diátesis hemorrágica: debido a anticoagulantes o enfermedad hematológica
3.  El paciente no puede o no quiere dar su consentimiento para el procedimiento

RELATIVAS

1. infección bacteriana sistémica
2. Alergia a los inyectantes
3.  Medicación  antiagregante / anticoagulante 

Las complicaciones, aunque raras, son extremadamente peligrosas incluyendo tetraplejia y muerte, lo que ha hecho que durante los últimos años se cuestione la utilidad de las epi­durales cervicales. 

Factores  que  agravan las  complicaciones :   En comparación con la zona lumbar parece que la discontinuidad del ligamento amarillo y la mayor vascularización de la zona cervical pudieran ser la causa del origen de las complicaciones..

Las complicaciones potenciales incluyen

1.-Infección (absceso epidural, discitis, meningitis, aracnoiditis, osteomielitis, sepsis)

2.-Sangrado (hematoma epidural y subdural). 

• A este nivel hay que tener en cuenta la presencia de  ramas  de   la  arteria vertebral ,    de la arteria  cervical  ascendente  y  de la  arteria cervical profunda  que pasan a través del  agujero  intervertebral  a nivel  cervical . 

Figura 1. Relación del nervio espinal cervical con la arteria vertebral y las ramas de la arteria cervical ascendente y arteria cervical profunda (modificado  de    32 ) Las  arterias vertebrales   son  arterias del cuello que  se originan en la arteria subclavia  y que, junto a las  arterias carótidas internas ,  constituyen el  sistema arterial cerebral .  La arteria cervical ascendente es una arteria que se origina como rama colateral del tronco tirocervical, que es una de las cuatro ramas colaterales de la subclavia.   Esta   arteria  da pequeñas ramas hacia los músculos del cuello, que se anastomosan con ramas de la arteria vertebral, y envía una o dos ramas espinales hacia el canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales que se distribuyen hacia la médula espinal ,  las meninges espinales    y hacia los cuerpos vertebrales, del mismo modo que las ramas espinales de la  arteria vertebral.   La  arteria cervical profunda  es una  arteria que se origina como rama externa de la subclavia; unas veces nace aisladamente y otras por un tronco común con la intercostal superior (tronco cervicointercostal ? o costocervical). Esta  arteria  discurre hacia arriba por la parte posterior del cuello, entre el músculo semiespinoso de la cabeza y el músculo semiespinoso del cuello, llegando hasta la vértebra axis, irrigando estos músculos y sus adyacentes, y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la  arteria vertebral. y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral     RESEÑAR  :   Las arterias cervicales ascendentes y cervicales profundas se anastomosan con la arteria vertebral  posterior a los nervios espinales. Tener en cuenta que la arteria cervical ascendente ingresa al agujero en C3-4 o C4-5, mientras que la arteria cervical profunda ingresa a los agujeros C5-6, C6-7 o C7-T1 más distales. El diagrama de la derecha muestra una aguja transforaminal cervical que canula una arteria segmentaria aportada por la arteria cervical ascendente. Las partículas de esteroides (púrpura) se muestran uniéndose en la arteria espinal anterior.

• Se han comunicado complicaciones fatales por punción de la arteria vertebral , infarto de médula o cerebro. 
• La aguja puede perforar un vaso contribuyente crítico a la arteria espinal anterior en la cara posterior del agujero intervertebral
• Para evitar punciones  vasculares , se recomienda introducir la aguja en dirección oblicua en la cara posterior del agujero intervertebral, anterior a la apófisis articular superior. Un peligro potencial de esta técnica es la perforación de la arteria espinal anterior. Este riesgo se subsana con la ecografía, ya que permite la visualización de los tejidos blandos, nervios y vasos, y la difusión del líquido inyectado alrededor del nervio

3.-Cardiovasculares (arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión, bradicardia, reacción vasovagal).

4.-Respiratorias (excesiva sedación, traumatismo del sistema nervioso central, inyección excesiva de medicación intratecal o epidural, pneumotórax, lesión del nervio laríngeo recurrente).

5.-Urológicas (retención e incontinencia urinarias).

6.-Lesión neurológica (traumatismo neural directo, compresión por hematomas o abscesos, traumatismo radicular o de la  arteria vertebral, inyección intraarterial de material particulado, ictus, lesión de médula espinal, toxicidad).

7.-Punción dural accidental (cefalea postpunción, herniación del uncus, aracnoiditis, bloqueo espinal).

8.-Reacciones adversas a los anestésicos locales (toxicidad cardiovascular y neurológica, inquietud, ansiedad, habla incoherente, mareo, parestesias periorales, visión borrosa, temblor, convulsiones, parada cardiaca, inyección excesiva de anestésico local intratecal o epidural produciendo bloqueo espinal o debilidad de miembros superiores).

9.-Reacciones adversar a los corticosteroides (enrojecimiento facial, hipopigmentación en el sitio de inyección, atrofia de la grasa subcutánea, aumento del apetito, retención hidrosalina, gastritis, malestar, euforia, insomnio, cefalea, inmunosupresión, meningitis aséptica, aracnoiditis, insuficiencia cardiaca, aumento de la presión intraocular, insuficiencia suprarrenal, miopatía por esteroides, manía, hiperglucemia, hipertensión, lipomatosis epidural, alteraciones del ciclo menstrual).

10.-Reacciones alérgicas (alergia al contraste no-iónico, anestésicos locales, corticoides o látex, con urticaria, edema laríngeo, broncoespasmo o anafilaxis).

Las potenciales quejas después del procedimiento pueden incluir, pero no están limitadas a:

1. Reacción vasovagal (hipotensión, bradicardia, náusea, palidez, diaforesis, síncope).
2. Dolor (en el sitio de inyección, radicular, reacción local ? corticosteroid flare - ).
3. Cefalea (por corticosteroides, punción dural accidental).