Técnica epidural lumbar interlaminar

• Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono. Se suele colocar una almohada debajo del abdomen para disminuir la lordosis fisiológica y  facilitar la apertura de los espacios interlaminares.  
• En esta posición debe localizarse el espacio interlaminar en una proyección anteroposterior (AP) con ayuda de un marcador  radioopaco . Para ello  es útil  conocer las imágenes obtenidas mediante  proyecciones de la columna lumbar
• Existen  2  abordajes :    1)  El  abordaje medial   y  2)  El  abordaje paramedial 

1)  El abordaje medial  :

• Tras identificar el  espacio  adecuado  en una proyección anteroposterior  se debe obtener una  imagen clara de las vértebras lumbares . Para ello  hay  que obliterar todas las placas terminales dobles, esto es hay que  mover el brazo en C en dirección craneosacra para que las apófisis espinosas de las vértebras lumbares estén equidistantes de los pedículos y que los bordes superiores e inferiores no tengan doble imagen. La  punción  se  realiza directamente  en  la línea media  del  espacio  que limitan  las  apófisis  espinosas . Para optimizar este espacio puede ser útil movilizar el arco en dirección cráneo-caudal  . El sitio de entrada no debe ser más lateral que la proyección de los márgenes laterales de las apófisis espinosas  para evitar la colocación de aguja en el receso lateral del espacio epidural posterior  

Figura 1. RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP) . Eliminación doble contorno  (modificado de 7). El primer paso para localizar la diana sobre la que realizar la infiltración es obtener una proyección AP con una  imagen clara de las vértebras lumbares  (hay  que obliterar todas las placas terminales dobles).  Esto  se  hace angulando el intensificador  de imagen,  que  está en  el  eje AP , un poco caudalmente. Esta  maniobra hace que el borde inferior se convierta en una única línea  en la imagen  de rayos  X.  De manera ocasional  se elimina el doble contorno terminal moviendo el eje del  arco del intensificador de imagen un poco más cranealmente.

• Otras  proyecciones que debemos conocer son la proyección lateral y la oblicua contralateral de la columna lumbar . Estas  proyecciones  confirman  la profundidad  de la  aguja  visualizando la línea espinolaminar - en  el  caso  de la proyección lateral -   o   la línea interlaminar ventral (VILL)  -  en el caso  de la oblicua contralateral -. 

1.- Proyección lateral de la columna lumbar.

•  Esta proyección se utiliza para localizar la línea espinolaminar .
•  En la técnica epidural lumbar interlaminar la proyección lateral permite visualizar la profundidad de la aguja en la mayoría de los casos. Sin embargo, hay ocasiones en las que la posición de la aguja y los puntos de referencia se visualizan de forma deficiente en una vista lateral debido a un gran hábito corporal, osteoporosis grave, presencia de gas intestinal  u otra anatomía atípica. En tales casos, se puede colimar la imagen lateral o usar el modo "boost =aumento" para una mayor penetración.
• La aguja debe avanzar justo ventral a la línea espinolaminar (base de las apófisis espinosas vista en proyección lateral)..El espacio epidural posterior lumbar es ventral al línea espinolaminar.

Figura  2 . Proyección lateral de la columna lumbar   en una técnica epidural interlaminar lumbar  a nivel de LV-SI (modificado de 8)  . La aguja se introduce en el espacio epidural posterior lumbar cuando la punta de la aguja cruza la línea espinolaminar utilizando la técnica de pérdida de resistencia.  Hay que evitar perforar la duramadre circundante . Una punción dural se puede reconocer por el retorno de líquido cefalorraquídeo a través del conector de la aguja antes de inyectar el contraste

2.-Proyección  oblicua  contralateral  (CLO) 

• Esta proyección se utiliza para localizar  la  línea interlaminar ventral (VILL)-  -  es la línea que conecta el borde posterior del neuroforamen con el margen anterior de la lámina- .
• Esta proyección  se  considera  mejor que  la proyección lateral para visualizar la punta de la aguja  
• Un ángulo inicial  a la  hora de colocar esta proyección  son 60º. 
• Justificación  uso:  La vista lateral aprecia la unión donde interseccionan la lámina y la apófisis espinosa pero no muestra la parte  ventral de la lámina(  queda oculta por el cuerpo de la lámina misma) .  En la proyección  CLO, las láminas se ven en la sección transversal, apareciendo densas y uniformemente elípticas.9.En esta vista, uno puede visualizar claramente las cortezas ventral y dorsal de cada lámina
• Esta proyección  facilita  el  acceso epidural de la  aguja   cuando  tenemos   dificultades para reconocer o ingresar al espacio interlaminar en la vista AP o lateral.  Ello se  debe  a  que  en esta vista se puede apreciar si  la punta de la aguja se acerca (o entra en contacto) con la lámina superior o inferior al tiempo que proporciona información visual clara sobre la profundidad, lo que ayuda a evitar innecesarios trauma de aguja al paciente
• En esta proyección se avanza la aguja lentamente, de forma intermitente o continuamente comprobándose  si  hay  pérdida  de  resistencia  . La aguja  se debe avanzar justo ventral a la
  línea interlaminar ventral (aspecto ventral / base  de lámina).La pérdida de resistencia  se objetiva  cerca de la  línea interlaminar ventral (VILL)  . La punción dural se evita controlando profundidad de la aguja y utilizando la técnica de pérdida de resistencia.
• Esta proyección  se  debe  de  intercalar  con la  realización  de  la proyección  AP   durante el avance de la aguja para  evaluar  en una vista anteroposterior que la aguja permanece cerca de la línea media (pero permanece en el lado más sintomático).

Figura  3 .  Proyección oblicua  contralateral  (CLO)  de la columna lumbar   en una técnica epidural interlaminar lumbar  con punto de abordaje del  espacio  interlaminar a nivel de L5-S1 (modificado de 8) . El óvalo dentro del canal representa el saco tecal / dural  . El haz fluoroscópico se proyecta perpendicular a la aguja y paralelo a la lámina contralateral incluyendo su aspecto ventral (línea roja). La línea que conecta la lámina ventral adyacente representa la línea ventral interlaminar (VILL). La línea azul representa el aspecto dorsal de la lámina.

2)  El abordaje paramedial .  

• Tras  identificar el  espacio  adecuado  en una proyección anteroposterior  se debe obtener una  imagen clara de las vértebras lumbares . Para ello  hay  que obliterar todas las placas terminales dobles, esto es hay que  mover el brazo en C en dirección craneosacra para que las apófisis espinosas de las vértebras lumbares estén equidistantes de los pedículos y que los bordes superiores e inferiores no tengan doble imagen. 
• Posteriormente se oblicua  el arco aproximadamente de 5 -15 grados hacia el lado más sintomático (es decir, el lado izquierdo, en  este caso). Este ángulo se utiliza para la entrada y la aguja debe apuntar hacia el espacio interespinoso  entre las apófisis espinosas superior e inferior (es decir, la línea media).
• En  este  abordaje :  1) La punta de la aguja se coloca entre las láminas en lugar de "alejarse" de las láminas. 2)  La inclinación caudal se utiliza para abrir de manera óptima el espacio interlaminar (y no para alinear de manera óptima las placas terminales). La inclinación caudal también establece un ángulo de trayectoria ideal para entrar entre la lámina adyacente.

Figura 4.   Proyección oblicua  de la columna lumbar  para localizar del punto diana  para la realización  de  una  técnica  epidural lumbar interlaminar  mediante un abordaje paramedial  (modificado  de 8 ).   El lugar de punción se localiza  típicamente a 2 -4 cm de la  la línea media y  2 -3 cm caudal al punto de entrada previsto en el espacio epidural posterior  

Generalidades : 

•  Ver ecografía de la columna vertebral lumbar  : La información obtenida permitirá: 1) determinar la distancia entre el  ligamento amarillo y la piel. ;  2)  saber el nivel  en el que se va  a realizar la punción .; 3) localizar el interespacio lumbar
• Ver vídeo Roqués  :  Infiltración epidural interlaminar 

Especificaciones :

• La ecografía  puede ayudar a identificar el espacio epidural  posterior  de dos maneras:

1.-Como guía prepunción viendo dónde está el espacio epidural posterior, a qué profundidad, hacer marcas en la piel y después realizar la punción epidural según la técnica habitual.

2.-Usar la ecografía en tiempo real viendo cómo pasa la aguja las estructuras y se introduce en el espacio epidural.

I.-Uso de la ecografía  como guía prepunción viendo dónde está el espacio epidural posterior

• Para  localizar el punto más óptimo para la inserción de una aguja de punción neuroaxial.  

1) Localizar  la linea media  de la  columna lumbar

• Utilizando un transductor curvo de baja frecuencia (2-5 MHz). ajustando  la profundidad  en torno  a  5-10 cm de profundidad  con el fin de visualizar tanto el  ligamento amarillo como las estructuras óseas se   marcan  2 puntos  de la  columna que correspondan a las apófisis espinosas de  2 vértebras lumbares  . Posteriormente  se  traza una  una línea  que  identifique la  linea media  de la  columna lumbar
• Para ello  se   harán  2  cortes  transversales  de la columna lumbar colocando la  sonda  sobre 2  apófisis espinosas de  las  vértebras lumbares   y  se  trazará  una línea    

Figura  1.  Corte  transversal  a nivel de las las apófisis espinosas de las  vértebras lumbares 

2) Identificar el nivel de punción  en la columna lumbar 

• Se recomienda contar desde el sacro hacia arriba.
• El procedimiento es el siguiente: 

1.-Colocar la sonda en posición en logitud  paramedial , aproximadamente a 2 cm de la línea media sobre la lámina vertebral.

2.-A continuación, mover la sonda en dirección caudal y buscar la línea sólida hiperecoica del sacro  . A veces, una ligera inclinación hacia la línea media mejora la imagen

3.-Una vez que se ha identificado el sacro, deslizar la sonda cranealmente. Contar las láminas a medida que la sonda asciende . A menudo,los procesos laminares o articulares no son  suficientemente claros para contar distintos niveles. En  estos casos mover la sonda lateralmente para identificar los procesos transversales y contar los procesos transversales para ayudar a confirmar el nivel vertebral exacto . El sacro no tiene procesos transversos

Figura 2.  Cómo  contar  vértebras lumbares

3) Buscar  el interespacio lumbar  .

• El espacio interlaminar lumbar se ubica justo medial a la lámina vertebral  y las articulaciones facetarias  lumbares si estas estructuras pueden visualizarse adecuadamente.  Para ello  lo ideal  es  realizar un  corte longitudinal paramedial a nivel de las láminas de las vértebras lumbares pero con proyección oblicua (es la denominada proyección paramedial oblicua  sagital) . De  esta manera  el ligamento amarillo  y el cuerpo vertebral posterior  (o el  ligamento longitudinal posterior ) deben ser visibles entre las láminas vertebrales  El  ligamento amarillo puede ser difícil de visualizar, pero el  cuerpo vertebral  hiperecoico, brillante más profundo  debe ser fácil de identificar si el espacio está abierto. 

Figura 3.  Corte longitudinal paramedial OBLICUO a nivel de las láminas de las vértebras lumbares  Este  corte  se  realiza con la  sonda  curva  a 1- 2 cm lateral a la línea media inclinando el haz hacia la línea media .La imagen de ultrasonido entre las láminas revela una ventana paramediana donde el ligamento amarillo(superficial) y el cuerpo vertebral  (o el  ligamento longitudinal posterior ) correspondiente (profundo) aparecen como líneas blancas hiperecoicas  sin sombra posterior. 

4) A continuación se coloca la sonda transversal en el espacio intervertebral de las vértebras lumbares  identificando el ligamento amarillo

•  Con la sonda realizando un corte transversal se busca la ventana acústica  del espacio intervertebral mediante una traslación caudal o cefálica. Cuando desaparece la espinosa, la imagen se ajusta con ligeros movimientos de insonación en el eje vertical. La insonación consiste en modificar el ángulo formado por el transductor y la piel del paciente sin mover la base del transductor. Esta maniobra permite buscar el mejor ángulo de ingreso de los ultrasonidos por la ventana acústica. El objetivo es obtener el corte descrito por Carvalho como «la imagen del murciélago».

Figura 2. Corte transversal en el espacio intervertebral de las vértebras lumbares (modificado  de 10 )  Deberemos buscar en la misma imagen ?tres escalones?: 1) escalón lateral y profundo: el proceso transverso   ; 2) escalón  intermedio: la articulación facetaria/proceso articular superior (variable en función del plano); y 3) escalon medial y superficial:  el ligamento interespinoso. En este corte  se visualizarán en posición medial y profunda las estructuras durales (si no son visibles, pueden localizarse inclinando el transductor  )  .   En este corte 

1. La primera banda hiperecogénica que se visualiza en el centro de la imagen corresponde al  ligamento amarillo y a la duramadre posterior.
2. La segunda banda hiperecogénica, paralela a la primera y hacia atrás, pertenece a la duramadre anterior, al ligamento longitudinal posterior y a la porción posterior del cuerpo vertebral .
3. Las apófisis articulares, que sirven de referencia en el corte paramedial, se visualizan lateralmente.

• Este  corte nos permite saber:

    1) el  ángulo de penetración  que  debe tener la aguja  para  llegar  el  espacio epidural posterior lumbar   : Una vez observado el  espacio a puncionar  se intenta optimizar la imagen angulando  el transductor con el fin de obtener el mejor ángulo de inclinación  en el que se visualicen estructuras  ligamento amarillo -  duramadre posterior.   . Este ángulo será el que determine el ángulo de punción que debe seguir la aguja.

    2)  La  profundidad  a la que  de encuentra  el  espacio epidural posterior lumbar : Una vez que se obtiene la imagen de ?tres escalones?  se congela la imagen. Con el calibrador (disponible con cualquier ecógrafo) se mide la distancia entre la piel y el  ligamento amarillo

Figura 3. Medición de la profundidad del espacio epidural posterior lumbar en un corte transversal en el espacio intervertebral de las vértebras lumbares

• En  este corte, cuando se duda entre dos niveles de punción,  la punción  se llevará a cabo en el espacio en que se visualice el mayor número de estructuras  ligamento amarillo -  duramadre posterior.  

5)  El procedimiento  se  termina  marcando  con un rotulador el  punto  de punción  y los  extremos de la sonda . Posteriormente  se unen los puntos marcados y de esta forma queda prefijado el punto de punción 

2.-Usar la ecografía en tiempo real viendo cómo pasa la aguja las estructuras y se introduce en el espacio epidural.

• En construcción

1.- Sin  técnicas de imagen 

• Tras palpar referencias óseas en la columna lumbar  y localizar el espacio intervertebral a puncionar (generalmente se utilizan los espacios intervertebrales L2-L3 y L3- L4) se practica un habón intradérmico con anestésico local en el espacio intervertebral elegido.
• Existen  2  tipos  de abordajes:  1)  El  abordaje medial   y  2)  El  abordaje paramedial 

1)  Abordaje medial  

• Se introduce la aguja de Tuohy a ras de la base  de la  apófisis de la vértebra lumbar  para  evitar  la lámina de la vértebra   inmediatamente  inferior.
• El punto óptimo de inserción  en el  espacio ligeramente inferior al punto a medio camino entre las puntas de las procesos espinosos . Asimismo, el  ángulo  óptimo  para dirigir la aguja es de unos 9 grados en la unión  toracolumbar  y en los espacios intermedios L3-L4  y L4-L511

• La  aguja se sostiene  con  una  mano, con  su  base  apoyada  sobre la  eminencia   tenar  mientras  se pinza  su  cuerpo  entre  el  íniidice  y  el  pulgar.  Al  mismo  tiempo  se colocan  los  dedos  índice  y  medio  de  la  otra  mano sobre la apófisis espinosa de la vértebra lumbar , a  uno  y  otro  lado  del  espacio  elegido,  para  delimitar   la  línea  interespinosa  media  .
• A  continuación se introduce la aguja y se hace avanzar a través del ligamento supra e interespinoso en dirección ligeramente cefálica hasta  llegar al ligamento  amarillo   (la distancia entre la  piel  y  el ligamento  amarillo depende  fundamentalmente  del  espesor  del  panículo  adiposo  subcutáneo) .  El  bisel  debe  de  quedar  orientado  hacia  la  línea  axilar  para  reducir  el riesgo  de   cefaleas  en  caso  accidental   de la  duramadre. En la  introducción de la aguja se suele  aplicar una presión constante al émbolo de una jeringa lubricada que contiene aproximadamente aire o suero salino a medida que se va introduciendo la aguja lentamente ( técnica de pérdida de resistencia) . La penetración a  través  del ligamento  amarillo  se percibe  fácilmente gracias  a la  pérdida  de  resistencia  que  opone.

Figura 1.  Bloqueo  epidural lumbar  mediante abordaje medial.  La aguja  se  avanza en la línea media en el espacio interespinoso hasta atravesar el ligamento amarillo y encontrar el espacio epidural posterior lumbar.

Figura  2. Técnica de pérdida de resistencia . La técnica consiste en aplicar una presión constante al émbolo de una jeringa lubricada que contiene aproximadamente aire o suero salino a medida que se va introduciendo la aguja lentamente. Una vez introducido el bisel en el espacio epidural posterior lumbar   se produce una destacada pérdida de resistencia al desplazamiento del émbolo.

2) Abordaje paramedial (Este tipo de abordaje es  útil en pacientes que no pueden flexionarse adecuadamente debido al dolor o a unos ligamentos  del espacio interespinoso osificados) 

• La punta de la aguja se introduce en ángulo recto  en relación  con la piel hasta alcanzar la lámina vertebral. Esta estructura está en el mismo plano que el ligamento amarillo . A continuación la aguja se retira ligeramente y se vuelve a orientar 10 º en sentido cefálico y 10 º en sentido medial antes de introducirse. Si la aguja choca contra el hueso, se repite  el proceso de angulación hasta que se sienta que la aguja pase el reborde superior de la lámina y se introduce en el ligamento amarillo. Debe efectuarse con un ángulo relativamente agudo para superar el espacio comprendido entre las láminas (tienden a superponerse entre sí).

Figura 3.  Bloqueo  epidural lumbar  mediante abordaje paramedial.   

2.-Utilizando radioscopia 

1)  En  caso  de  abordaje medial  

• Tras localizar el espacio donde se va a realizar el procedimiento en una visión anteroposterior verdadera (las apófisis espinosas están a medio camino entre los pedículos) se realiza una infiltración con  anestésico  local  del tejido celular subcutáneo  en la línea media. 
• Posteriormente se inserta la aguja Tuohy hacia el punto diana indicado en visión túnel. El sitio de entrada no debe ser más lateral que la proyección de los márgenes laterales de las apófisis espinosas para evitar la colocación de la aguja en el receso lateral del espacio epidural. La colocación inicial de la aguja debe ser poco profunda en los tejidos blandos . Esta aguja se introduje  directamente  entre las  apófisis espinosas de las vértebras lumbares 

Figura 4.  Proyección AP  de la columna lumbar  para la realización  de la punción en  una técnica  epidural lumbar interlaminar  mediante un abordaje medial  (modificado  de 12 ).  

• La  aguja  se  dirige horizontalmente con una ligera angulación hacia arriba debido a que  las apófisis espinosas de vértebras lumbares se dirigen horizontalmente.
• La aguja se avanza en la línea media del espacio interespinoso hasta atravesar el ligamento amarillo y encontrar el espacio epidural posterior lumbar . Para ello se hace avanzar a través del ligamento supra e interespinoso en dirección ligeramente cefálica hasta  llegar al ligamento  amarillo   utilizando la técnica de pérdida de resistencia  .  El  bisel  debe  de  quedar  orientado  hacia  la  línea  axilar  para  reducir  el riesgo  de  cefaleas  en  caso  accidental   de la  duramadre.  La  penetración a  través  del   ligamento  amarillo   se percibe  fácilmente  gracias  a la  pérdida  de  resistencia  que  opone
• Conforme  introducimos la aguja  : 1)  Se mantiene la estabilidad de la aguja con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante y se apoya el resto de la mano sobre la espalda para dar estabilidad siguiendo la técnica de la pérdida de resistencia.;  2)  La aguja  debe  de introducirse  bajo visión  túnel    y se  debe   avanzar  apoyándose   con el uso de imágenes multiplanares  -   se  deben  de  utilizar las  la proyección  oblicua contralateral (CLO) y / o lateral  " verdadera " para confirmar la profundidad visualizando la línea interlaminar ventral (VILL) o la línea espinolaminar, respectivamente.

---->En la proyección  lateral : La proyección  lateral se utiliza  para medir la proximidad de la punta de la aguja al canal espinal dorsal.En esta proyección la aguja no debe de sobrepasar   la línea espinolaminar .  Cuidado  :  si la proyección de la aguja no está directamente en la línea media, la punta de la aguja puede aparecer falsamente demasiado profunda. En esta situación debemos  redirigir la aguja comenzando  del  principio  o usar la vista CLO.

Figura  5 . Proyección lateral de la columna lumbar   en una técnica epidural interlaminar lumbar  a nivel de LV-SI (modificado de 8) . La aguja se introduce en el espacio epidural posterior lumbar cuando la punta de la aguja cruza la línea espinolaminar utilizando la técnica de pérdida de resistencia.  Hay que evitar perforar la duramadre circundante . Una punción dural se puede reconocer por el retorno de líquido cefalorraquídeo a través del conector de la aguja antes de inyectar el contraste

---->En la proyección  oblicua contralateral (CLO )  : 

• Esta proyección se utiliza para localizar  la  línea interlaminar ventral (VILL)-  -  es la línea que conecta el borde posterior del neuroforamen con el margen anterior de la lámina- .
• Esta proyección  se  considera  mejor que  la proyección lateral para visualizar la punta de la aguja  
• Un ángulo inicial  a la  hora de colocar esta proyección  son 60º. 
• Justificación  uso:  La vista lateral aprecia la unión donde interseccionan la lámina y la apófisis espinosa pero no muestra la parte  ventral de la lámina(  queda oculta por el cuerpo de la lámina misma) .  En la proyección  CLO, las láminas se ven en la sección transversal, apareciendo densas y uniformemente elípticas.9.En esta vista, uno puede visualizar claramente las cortezas ventral y dorsal de cada lámina
• Esta proyección  facilita  el  acceso epidural de la  aguja   cuando  tenemos   dificultades para reconocer o ingresar al espacio interlaminar en la vista AP o lateral.  Ello se  debe  a  que  en esta vista se puede apreciar si  la punta de la aguja se acerca (o entra en contacto) con la lámina superior o inferior al tiempo que proporciona información visual clara sobre la profundidad, lo que ayuda a evitar innecesarios trauma de aguja al paciente
• En esta proyección se avanza la aguja lentamente, de forma intermitente o continuamente comprobándose  si  hay  pérdida  de  resistencia  . La aguja  se debe avanzar justo ventral a la
  línea interlaminar ventral (aspecto ventral / base  de lámina).La pérdida de resistencia  se objetiva  cerca de la  línea interlaminar ventral (VILL)  . La punción dural se evita controlando profundidad de la aguja y utilizando la técnica de pérdida de resistencia.
• Esta proyección  se  debe  de  intercalar  con la  realización  de  la proyección  AP   durante el avance de la aguja para  evaluar  en una vista anteroposterior que la aguja permanece cerca de la línea media (pero permanece en el lado más sintomático).

Figura  3 .  Proyección oblicua  contralateral  (CLO)  de la columna lumbar   en una técnica epidural interlaminar lumbar  con punto de abordaje del  espacio  interlaminar a nivel de L5-S1 (modificado de 13) . El óvalo dentro del canal representa el saco tecal / dural  . El haz fluoroscópico se proyecta perpendicular a la aguja y paralelo a la lámina contralateral incluyendo su aspecto ventral (línea roja). La línea que conecta la lámina ventral adyacente representa la línea ventral interlaminar (VILL). La línea azul representa el aspecto dorsal de la lámina.

• La  aguja  se avanza  hasta  obtener  la  técnica pérdida  resistencia  y  alcanzar  los puntos  de referencia  que son :  1)  en las proyecciones   obicua   contralateral  :  la línea ventral interlaminar (VILL).; 2)  en las proyecciones laterales   la línea espinolaminar .   En  caso de   avanzar la  aguja   ventral  a los  puntos  de referencia  y no   habrse  encontrado  la pérdida de resistencia :  

1.-Verificar  con proyección  AP que la punta de la aguja esté en el lado deseado y  no se haya desviado demasiado lateralmente.

2.- Verificar  que la  luz de la aguja no esté obstruida  y que ello  sea  causa  de la pérdida  de pérdida de  percepción  de pa pérdida de resistencia 

3.-Inyectar  contraste para ver si la punta de la aguja está ya  en el espacio epidural, a pesar de  no haberse objetivado la pçerdida de resitencia 

• Si hay una alta resistencia a la inyección o el paciente se  queja de dolor o parestesias sospechar  que la aguja está en contacto con el  médula espinal    o un  nervio espinal   . En  estos  casos : 

1.-Confirmar la posición y retirarse según corresponda.

2.-No inyectar contraste  con el fin  de  evitar  lesiones nerviosas

2)  En  caso  de abordaje paramedial 

• Tras colocación de  la aguja tal y  como  se  ha explicado   en el  apartado  de aborde  paramdial  utilizando  radioscopia   se   realiza   proyección  en  vista anteroposterior "verdadera" y  se  avanza hacia la  la línea media del espacio interespinoso hasta atravesar el ligamento amarillo y encontrar el espacio epidural posterior lumbar

Figura 4.  Proyección AP  de la columna lumbar  para la realización  de la punción en  una técnica  epidural lumbar interlaminar  mediante un abordaje paramedial  (modificado  de 12 ).  

• Al igual que en el  abordaje medial el  avance  se  realiza  apoyándose con el uso de imágenes multiplanares  -se  deben  de utilizar las  la proyección  oblicua contralateral (CLO) y/o lateral para confirmar la profundidad visualizando la línea interlaminar ventral (VILL) o la línea espinolaminar, respectivamente.

3.-Utilizando  ecografía 

• Una vez localizado el punto de punción y  adoptadas las medidas de  esterilidad propias de la punción neuroaxial  se introduce la aguja de Tuhoy  acoplada a una jeringa de baja resistencia en el mismo ángulo  con que se había visualizado  el ligamento amarillo -duramadre posterior. o en todo caso en la línea hiperecogénica que corresondería con la interfase tejido/líquido. En este caso la aguja se avanza en la línea media del espacio interespinoso hasta atravesar el ligamento amarillo y encontrar el espacio epidural posterior lumbar siguiendo  el  procedimiento  explicado   cuando  no  se utilizan técnicas de neuroimagen

• Es interesante reseñar  que  existe bibliografía relacionada  con  el uso de ultrasonido en tiempo real para la colocación de la aguja durante la anestesia neuroaxial14 , 15, 16.

  • Se requiere colocar la sonda de ultrasonido en la ubicación y orientación adecuada simultáneamente a la punción .

  • Con  este fin  se  han  descrito diversos métodos  en el que  participan   2 personas-  una sosteniendo la sonda de ultrasonido y la otra que realiza la punción17- o una sola persona 18.  En  estos  casos  se  suele  recomendar : 1)   realizar un  corte longitudinal paramedial19.:  Subiendo desde el sacro se visualiza cada espacio intervertebral, de L5-S1 hasta L1-L2, y se marca su posición sobre la piel. Este corte también permite identificar el nivel de punción y calcular la distancia entre la piel y el  ligamento amarillo. Esta distancia suele subestimarse levemente debido a la oblicuidad del transductor en el momento de la medición, pero se acerca bastante a la realidad 20. 2)  Realizar la punción por la línea media  -  aunque  también  hay  bilbiografía  en la que se realiza la punción paramedial  colocando  la aguja  a la sonda y en ángulo cefálico 21.

  • Limitaciones :  la  ventana acústica es limitada  por lo que la técnica se hace difícil 

1.- Sin  técnicas de imagen 

• Existen diferentes  técnicas de identificación del espacio  epidural 22

1.-TÉCNICA DE LA PÉRDIDA DE RESISTENCIA: 

• Descrita en 1933  por Dogliotti23
• La técnica consiste en aplicar una presió constant al émbolo de una jeringa lubricada que contiene aproximadamente 3 ml de aire o suero salino a medida que se va introduciendo la aguja lentamente. Una vez introducido el bisel en el espacio epidural se produce una destacada pérdida de resistencia al desplazamiento del émbolo.

• Las sustancias utilizadas en la técnica de pérdida de resistencia son el aire y el suero fisiológico24. La elección depende de la preferencia y la experiencia del anestesiólogo. No obstante, parece ser que el suero salino ofrece ventajas con respecto al uso del aire25,26  . Las razones esgrimidas son :1) el aire utilizado para la detección  del espacio epidural puede ser responsable de alteraciones neurológicas, bien por su inyección en un vaso tributario de la médula provocando isquemia medular, bien por su paso a través de un agujero dural al espacio subaracnoideo provocando un neumoencéfalo  (especialmente peligroso en caso que se utilice protóxido para el mantenimiento anestésico )27, 28,29, 30, 31, 32 u otras complicaciones como compresión de raíces espinales33, 34, 35,36,37, 38  ; 2) la  técnica  del  mandril  gaseoso  puede generar anestesias parcelarias  que  no  39respetan  el  bloqueo  metamérico buscado 40, 41,42,43; 3) el aire puede producir un enfisema subcutáneo tras su migración a través de los agujeros intervertebrales y su ubicación  subcutánea44 , 45, 46,47  Este fenómeno puede exacerbarse  durante una  anestesia general  inhalatoria48; 4)  pueden producirse embolismos venosos49[; 5) el aire puede causar cefaleas postpución dural secundarias al neumoencéfalo 50 . Estas cefaleas suelen aparecer inmediatamente a la punción dural51,52  mejorar parcialmente en posición supina o con oxigenoterapia53 y resolverse en poco tiempo54; 6)  El suero salino puede tener un efecto protector positivo: se ha demostrado que la inyección de 10 ml de solución salina normal a través de la aguja epidural antes del paso del catéter disminuye la tasa de canulación venosa..55

• No obstante, la técnica con aire tiene ventajas: 1) evita fenómenos de adherencias del émbolo a la jeringa.Se teorizó que la utilización de gas en la técnica  de pérdida de resistencia se instauró debido al problema de la "jeringa pegajosa". Este fenómeno se observa cuando la solución salina moja una jeringa de vidrio, provocando la adherencia del pistón al vidrio  - este problema  no  ocurre  cuando se usa una  solución salina en una jeringa de plástico - . En tal caso, incluso una vez que se ingresa al espacio epidural, no se inyecta líquido, lo que conduce a una técnica falso negativa. El resultado final es una punción accidental de la duramadre. El uso de aire en la jeringa evitó el problema de adherencia  . 2) se consigue una mayor intensidad en el bloqueo y  disminuye la incidencia de analgesias insuficientes asociadas al  empleo de grandes cantidades de suero salino en la técnica de pérdida de resistencia56 ; 3) permite descartar más fácilmente la existencia  de punciones durales  (salida  dde LCR ) . Es importante resaltar que también 

• Es interesante reseñar  que la técnica convencional de "pérdida de resistencia"  puede tener una incidencia de falsos positivos de hasta un 30% y, aunque generalmente se considera  útil para verificar la correcta posición de la aguja , este signo clínico puede no ofrecer el mismo potencial para identificar el espacio epidural que  el proporcionado por una técnica de imagen -

2.-TÉCNICA DE LA GOTA PENDIENTE  ( el " hanging drop method" )57

• Se basa en el principio de que una gota de líquido colocada en el cono de la aguja epidural ( una vez ésta ha penetrado en el ligamento  amarillo ) se retraerá en la aguja cuando la punta de la misma penetre en el espacio epidural. No obstante, la retracción de la gota sólo ocurre en el 80 % de las veces ( debido a que la presión negativa de este espacio puede estar alterada por los cambios transmitidos de la presión intraabdominal e intratorácica ) , por lo que si se percibe un cambio de la distensibilidad mientras se avanza a través del ligamento  amarillo , debe verificarse mediante la técnica de la pérdida de resistencia
• En comparación con la pérdida de resistencia  :
  • parece que la aguja Tuohy sobresale una distancia mayor en el espacio epidural, lo que  puede asociarse a un mayor riesgo de perforar la duramadre espinal.
  • se describe como benecio  que el operador agarra las alas de la aguja Tuohy con las dos manos, lo que confiere mayor estabilidad y control.

3.-NEUROESTIMULACIÓN 58

• Por otra parte , hay técnicas  que confirmar la localización peridural de la aguja y/o el  catéter  59

1.- TEST DE LA ASPIRACIÓN 60

• Tras la inyección de 1 ó 2 ml de aire en el espacio epidural a través de la aguja, la aspiración no debe recoger nada ( ni aire, ni líquido cefalorraquídeo, ni sangre ).
• En caso de :
  1.  reflujo de líquido por la aguja de punción, es esencial  descartar : a) que se trate de líquido cefalorraquídeo, por punción de la duramadre ; b)que la aguja no esté en el espacio epidural, sino en los músculos espinales, y la solución anestésica refluye a partir de una colección intratisular ; y c)la aguja esté en el espacio epidural, pero la inyección ha sido demasiado rápida en el espacio poco elástico.
  2. Sangre, descartar   introcción  en  vena  epidural
• Es importante resaltar  que  este  test puede  ser  de ayuda  en el caso  de  salida  sustancias  ,  pero la  incidencia  de aspiraciones  falsas  negativas  es  alta  para  confiar  como única posibilidad  de  descarte61
• La  capacidad de aspiración para  detectar  la localización  iv  del catéter  depende del catéter utilizado . Cuando  se utilizan  catéteres uniperforados la aspitación  fracasa  como  test  en el  2,3 % , en cambio con los catéteres multiperforados  la  tasa  de fracasos  es menor  ( 0,6)  
• Se han propuesto diferentes tests para precisar la naturaleza del líquido refluído :

1.-La temperatura : el líquido cefalorraquídeo es , en principio, caliente, en tanto que la solución la la sustancia administrada está a temperatura ambiente.

2.-Tests químicos : investigación de glucosa con tirita reactiva que no es positiva sino para el líquido cefalorraquídeo.

• Inconveniente  del  test  de  aspiración    :  No  siempre  permite  afirmar  con  certeza  absoluta   que  la   posición  es la  correcta

1) Si  se  aspira  con  demasiada  fuerza  a  través  de  un  catéter  situado  en  el  interior  de un  vaso    se puede  correr  el  riesgo    de  colapsar  la  luz  vascular  y  obterner un  resultado  equívoco

2) Hay estudios de inyección intravascular que son  negativos al test de aspiración  . Una explicación de ello es que  la capacidad de aspiración puede depender del tipo de catéter utilizado ( ejm: pueden fallar los  catéteres con un único agujero . Otros afirman  que el test de aspiración  siempre detecta localización  iv  con catéteres multiagujereados62

• Su  sigue  siendo muy  discutida  . Así,  se han publicado  casos  en los  que no sólo la dosis  test  no sirvió  para  detectar la colocación  correcta  sino que  además produjo  efectos  adversos serios63 , 64, 65

2.- LA DOSIS TEST (  útil  en el caso  uso  de anestésicos locales ) 

• Aunque  diversos  autores  refieren  que la dosis test no es imprescindible, sí  es  habitual  administrar  dosis  bajas  de anestésicos locales  ,  especialmente  en  analgesia obstétrica 66. Este  test   se  utiliza  habitualmente   como marcador  de localización  del  catéter epidural  en  el espacio  subdural  o  el subaracnoideo   (   en  búsqueda  de bloqueo motor  )    más  que   marcador  de colocación intravenosa  (  en  este  caso  no   existe unanimidad  respecto a qué fármaco  es el más  adecuado , principalmente por la incidencia  de falsos positivos  y negativos , y la dificultad  endetectar sus  efectos  en circunstancias concretas
• Técnica habitual  : Se administra una dosis de prueba del agente anestésico local a través de la aguja. (  lo más común   es  administrar   3 ml de anestésico local y adrenalina al 1: 200000 )

1) Si la  administración   es  en el espacio epidural :no se evidencia  efecto  clínico

2) Si se ha introducido en el líquido cefalorraquídeo se producirían rápidamente manifestaciones neurológicas del bloqueo espinal.

3) Si se ha inyectado en una vena epidural :típicamente  se observa un incremento de la frecuencia cardíaca del 20-30 % entre  20 y  40  segundos tras la inyección  

2.-Utilizando radioscopia 

• Cuando se logra la pérdida de  resistencia  en  cualquiera de las proyecciones , inyectar contraste para confirmar la colocación epidural. Para ello se conecta cuidadosamente una pieza en T (llave de tres pasos) con alargadera venosa  . Esta pieza en T permite aspiración e inyección de medicación sin necesidad de mover la aguja..  A continuación  :

1º  .- Se realiza aspiración  cuidadosa para descartar la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) o sangre.

• Las punciones durales accidentales pueden ocurrir aun en las manos más experimentadas y se debe observar cuidadosamente que no haya salida de LCR. Si se observara salida de LCR se podría intentar realizar el bloqueo en un nivel diferente. Ante esta situación se deben ajustar las dosis de medicación ya que puede haber migración subaracnoidea de los fármacos a través del agujero de la duramadre.
• La aspiración de sangre puede producirse como resultado del daño de las venas epidurales durante la inserción de la aguja en el espacio epidural o, menos comúnmente, a la localización i.v. de la aguja. Si se aspira sangre, se debería rotar ligeramente la aguja y repetir el test de aspiración. Si no se aspira sangre, se pueden administrar dosis crecientes de anestésicos y otros fármacos mientras se monitoriza cuidadosamente al paciente en búsqueda de signos de toxicidad por anestésicos locales o reacciones a los otros medicamentos. El dolor, el entumecimiento y otros síntomas de alarma durante la inyección pueden indicar compresión medular y es preferible suspender la administración de fármacos.

2º.-  SE  ADMINISTRAN  1-3 ML  DE  CONTRASTE  COMPATIBLE PARA ADMINISTRACIÓN INTRADURAL  Y SE OBSERVA  EL PATRÓN  DE DISTRIBUCIÓN  EN TIEMPO REAL  . 

• La extensión del material de contraste revela un patron  caracerístico  : en   proyección  AP   sigue un patrón  asimétrico grueso y a menudo se visualizan burbujas de grasa epidural  y  distribución de  contraste hacia raíces nerviosas. En proyección lateral  y/o oblicua contralateral    se aprecia  un flujo uniforme ventral a la línea espinolaminar  en la vista lateral y / o  ventral al VILL en la proyección  oblicua  contralateral
• También puede revelar la propagación de la solución por vía intratecal o en los vasos sanguíneos (arterias o venas). En estos casos se objetiva  un  aclaramiento rápido del material de contraste no iónico .   No  se  debe  de administrar la solución  analgésica  .
• Si el médico encuentra una diseminación que no se comprende completamente, como una "gota", o se identifica una captación intravascular, entonces el procedimiento debe interrumpirse o la aguja debe reposicionarse. 

Figura  1.  Propagación del medio de  contraste en un bloqueo  epidural lumbar interlaminar.  Suele usarse 2-3 ml  un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y usar imágenes en tiempo real mientras se inyecta para descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular.

3º.-SE REALIZA DOSIS TEST INTRADURAL

3.-Utilizando  ecografía 

• Difícil aplicación a este nivel

Generalidades 

• Ver  sustancias administradas por vía epidural 

Especificaciones 

1.- En dolor  agudo 

• Las sustancias a utilizar  varían  en  función de por qué  se  realiza  el bloqueo epidural en dolor agudo . Así, por ejemplo, para conseguir una analgesia epidural en el dolor postoperatorio  se emplean  anestésicos locales epidurales  asociados o no a opioides epidurales patra el tratamiento del dolor postoperatorio u otros otros analgésicos utilizados por vía epidural para el tratamiento dle dolor postoperatorio 
• Para saber dosis  ver  DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS EPIDURALES EN DOLOR AGUDO

2.- En dolor crónico 

1.- Corticoides epidurales  

• Bibliografía importante : 67

• .En la actualidad se pueden utilizar en la infiltración epidurla interlaminar  corticosteroides particulados ( triamcinolona, betametasona ) o no  particulados (dexametasona) en base a que para la inyección interlaminar no se han informado de complicaciones vasculares . Si es necesario, se puede utilizar NaCl al 0,9% o lidocaína al 1% al 2% para la dilución.

• No hay datos que sugieran que algún corticoide funcione mejor que otro. a dosis equipotentes  (Ejm: hay pacientes que reciben inyecciones epidurales  con triamcinolona o metilprednisolona sin diferencia en la eficacia entre los dos esteroides68). No obstante :

1. Se prefieren soluciones de corticoides depot: las formulaciones depot de esteroides (Depo-Medrol) proporcionan una reducción significativa en las puntuaciones de dolor y las puntuaciones de OSDI a las 4 semanas en comparación  a la preparación acuosa de betametasona .69
2. Se ha postulado que el uso de esteroides no particulados es más seguro que los esteroides que contienen partículas al realizar  la   epidural  cervical transforaminal . 

• Los estudios que investigan la dosis de los corticoides epidurales  no muestran una dependencia de la dosis en el efecto analgésico en el dolor lumbar crónico o el dolor radicular lumbosacro70 , 71
• El efecto de los diluyentes sobre el tamaño de partícula de los esteroides es real. Se sabe que el tamaño de partículas y agregados puede verse afectado por agentes de dilución. Por ejemplo, la dilución de metilprednisolona con solución salina aumenta la proporción de partículas más grandes, mientras que la mezcla de betametasona combinada con lidocaína reduce el número72. Un aumento en el tamaño de las partículas y los agregados puede aumentar potencialmente los riesgos de embolización y oclusión de las arteriolas terminales, la causa potencial de incidentes neurológicos graves. Los hallazgos de este estudio revelan un aumento en el tamaño de las partículas después de mezclar con clorhidrato de bupivacaína o cloruro de sodio al 0.9%. Los autores concluyen que debe considerarse la interrupción de la inyección de estas mezclas en el espacio epidural.  .  Sin embargo, esto puede no ser factible ya que a veces es inevitable que los medicamentos esteroides deban diluirse a un cierto volumen para lograr una mejor propagación, especialmente para la inyección epidural interlaminar. Se pueden considerar dosis más altas de esteroides con un volumen mayor sin dilución, pero generalmente se recomienda la dosis efectiva más baja de corticosteroide para inyección epidural. Además, uno de los objetivos de la dilución de esteroides con anestésicos locales es proporcionar un alivio inmediato del dolor con fines diagnósticos67. El anestésico local también puede ayudar a reducir el malestar o el dolor que surgen de los efectos de presión o volumen en los tejidos sensibles dentro de la médula espinal. Las preparaciones de corticosteroides también pueden contener excipientes como polietilenglicol (un vehículo farmacéutico) o alcohol bencílico (un conservante) que pueden resultar tóxicos. Los diluyentes pueden servir para disminuir la concentración de esos excipientes, aunque es poco probable que la concentración actual de excipientes en las preparaciones de esteroides cause neurotoxicidad si el inyectado se administra correctamente en el espacio epidural.
• Para saber dosis  ver  Pautas analgésicas de los corticoides a través de los bloqueos epidurales en dolor crónico

2.- Anestésicos locales epidurales  

3.-Otras sustancias  

• Aunque el corticoide epdural puede administrarse sólo73, lo más habitual es administrarlo diluídos con solución salina, y / o asociado a otros coadyuvantes para proporcionar un efecto inmediato y prolongado.

Volumen  

• El volumen  varía   en  distintos  estudios   ( desde  1,5 ml  a  10 ml ) . No obstante   se   recomienda   limitar  el   volumen  a   4-6 mL e inyectar la  solución lentamente

• Como  regla general   ,  Cuanto más próxima sea la inyección epidural  al lugar lesionado , menor  será  el volumen   necesario para  alcanzar  dicho lugar .
• Este procedimiento  requiere volúmenes más pequeños  que los  utilizados  para alcanzar el punto  diana  que los  empleados  en la técnica epidural caudal
• Hay autores que  abogan  por  usar  mayor  volumen por : 1)    con  el fin de alcanzar las  raíces  nerviosas inflamadas próximas a la  zona lesionada :  Existe en la  técnica epidural interlaminar y   en  la  T técnica epidural caudal una correlación directa entre  mayores volúmenes inyectados  y mejores resultados74 ,  75; 2) )  Hay bibliografía  que  sugiere que volúmenes más grandes de inyectados pueden proporcionar el beneficio adicional de la adhesiolisis.76

Número  e intervalo de inyecciones 

• No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  de Corticoides epidurales Numerosas guías clínicas determinan que no hay base para realizar una serie de inyecciones repetidas sin observar primero la respuesta, por tanto el número de inyecciones se debe individualizar a la respuesta clínica
• Se ha llegado a un consenso de que los tratamientos adicionales sólo se pueden administrar después de un intervalo de 2 semanas para permitir una evaluación adecuada y minimizar los efectos secundarios endocrinos77 
• Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea ? 50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente5.