Técnica epidural lumbar transforaminal

Última actualización el 11/12/2021

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Introducción

La técnica epidural lumbar transforaminal - también llamada bloqueo epidural lumbar transforaminal o infiltración epidural lumbar transforaminal  - es un BLOQUEO NERVIOSO PERIMEDULAR englobada dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR,COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES,  los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA y los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL

En esta técnica la diana terapéutica es el  espacio epidural anterolateral 1.  Más específicamente el objetivo administrar sustancias epidurales   a nivel  del foramen intervertebral,  en la  cercanía  de los nervios raquídeos lumbares afectados .

Figura 1. Técnica epidural lumbar transforaminal. La técnica epidural transforaminal lumbar es una técnica epidural lumbar en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral  con el fin  de  administrar sustancias epidurales  en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares (en la técnica epidural lumbar interlaminar la punta de la aguja se coloca  se introduce en el espacio interespinoso entre las vértebras lumbares  y se  coloca la aguja en el  espacio epidural posterior  ).  Existen  2 posibilidades  :1 )  El  abordaje supraneural   y  2)  El  abordaje infraneural  .  En el primer caso , aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa del nervio raquídeo lumbar y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular  en el punto final. Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior  de la punción  parece más apropiado.2

 

Esta  técnica  se  debe  diferenciar  de: 

1.-La técnica epidural lumbar interlaminar A pesar de la existencia de bibliografía que concluye que la analgesia y la mejora funcional  con  la infiltración  epidural  transforaminal  es  comparable con  la técnica epidural lumbar interlaminar   en  el tratamiento del dolor lumbar radicular 3, la infiltración del  espacio epidural posterior mediante el abordaje interlaminar  puede  que no logre alcanzar las estructuras objetivo, es decir, el nervio raquídeo lumbar segmentario y el ganglio de la raíz dorsal, que se encuentran ventral y lateral. Esto  puede pasar en situaciones como la cirugía  espinal  que impidan el flujo de medicamentos. Además, el enfoque interlaminar puede no ser apropiado después de la cirugía, debido a la extirpación del ligamento amarillo y la adherencia de la duramadre a las estructuras dorsales.

El abordaje transforaminal es específico del objetivo, requiere menos  volumen que la  técnica epidural lumbar interlaminar

2.- El  bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal: Aunque  los  términos  " bloqueo radicular  selectivo "  y "bloqueo epidural  transforaminal "  se utilizan   frecuentemente  con el mismo  fin , los  2 son procedimientos  con  diferente indicación.  Así :  1)  En el  caso  del  bloqueo  epidural  transforaminal :  este  procedimiento  se utiliza  para  tratar el dolor lumbar radicular. La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural anterolateral  , pudiendo  extenderse al  espacio  adyacente  al  nivel  realizado .   La imagen  radiológica  que aparece al administrar contraste  muestra el contorno de la  raíz nerviosa y  a veces  distribución   hacia  el espacio  epidural.  En  este  bloqueo , la información    diagnóstica  es limitada por la falta de especificad ,  al poder  distribuirse la medicación por  varios  niveles  vertebrales ;  2) En el  caso  del  bloqueo  radicular selectivo  (ejemplobloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 - L5 vía transforaminal)  este procedimiento  se puede  realizar  con  fines  diagnósticos ,  sobre una  raíz  determinada , como paso previo a la  cirugía  descompresiva, pudiendo  al mismo  tiempo  tener   una  función  terapéutica  , al  mejorar el dolor radicular  . 

 

Para poder  ubicar  el  territorio  inervado por los  nervios raquídeos lumbares  y saber el  bloqueo epidural lumbar transforaminal   a  realizar es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (dermatomas )  y motora .

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar  Sensibilidad Motora Reflejos
L2 Cara anterior del muslo  Músculo Psoas  ---
L3 Región anterior de la rodilla Músculo cuadríceps  Rotuliano 
L4 Cara medial pierna y tobillo  Músculo tibial anterior Rotuliano
L5 Cara Anteroexterna y dorso pie Músculo extensor del 1º dedo  Gemelos , Tibial posterior

Tabla 2. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar 

Localización problema

( foramen afectado )  

Déficit sensitivo Déficit Motor Reflejo alterado
L4 LIV-LV Cara medial pierna y tobillo  Extensión de la rodilla Rotuliano
L5 LV-SI

Cara Anteroexterna y dorso pie

1º dedo

Dorsiflexión pie 

Extensión 1º dedo

 Puede afectar al reflejo aquíleo
( S1)   SI-SII

Cara posterior muslo y pierna 

5º dedo planta pie

Flexión plantar pie  Reflejo aquíleo

 

Figura 2. Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior. 

Figura 3. Distribución  de  la  inervación  sensitiva   en la zona  pelviperineal

Esta  técnica  está indicada   en el  alivio  del dolor  radicular lumbar    .  Aunque no es unánime, la  técnica epidural lumbar transforaminal se considera superior a la técnica epidural lumbar interlaminar y a la  técnica epidural caudal en  5  de 8 metaanálisis  realizados  en  relación  al  tema 4

Palabras  clave  :

  • bloqueo transforaminal (BTF) lumbar
  • IEE  (  inyección  esteroides  epidurales  )  por vía TFL (Transforaminal lumbar )
  • lumbar transforaminal epidural

 

Anatomía

Es  importante  conocer :

1.- La  columna  vertebral lumbar  y  el  espacio epidural anterolateral 

2.-El  Foramen intervertebral  o  agujero  de conjunción lumbar .    Por él emergen  los  nervios lumbares  ( el nervio que sale corresponde  a la vértera superior,es decir, que  entre LIV y LV el nervio que   sale por el foramen es el nervio L4 ) 

Figura 1. Foramen intervertebral o agujero de conjunción lumbar. El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica  definida por: 1)  por  arriba y  abajo por  los pedículos de la vértebra superior e inferior de ese mismo lado, 2) por  delante  por la cara posterior del cuerpo vertebral   y el anillo discal posterior;  3)   por atrás por las láminas y las  carillas articulares superior e inferior de las vértebras correspondientes,  la base de la apófisis espinosa y el  ligamento amarillo;  4) lateralmente  por los  pedículos y  la articulación zigapofisaria lumbar  . Contenido  : El agujero de conjunción permite el paso de las nervios raquídeos lumbares (presentan 2 zonas claramente  diferenciadas : 1)  las raíces nerviosas espinales  -en  la  raíz dorsal  se  encuentra  el soma neuronal en el ganglio raquídeo  - y  2) el  nervio raquídeo espinal propiamente dicho ),   la arteria espinal de la arteria segmentaria )  , la comunicación entre las  venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay  tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.  Tamaño y forma :  El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho.   Esta  anchura aumenta progresivamente en dirección  craneocaudal   ( de 8,3  mm de  LI-LII  a  17, 8 mm  de  LV-SI   )    El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1)  Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos.  pudiendo dar lugar a un  dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares  así como  una técnica epidural transforaminal   Recordar :  1) A  medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal.  2)  El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  3)  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral ,  por  debajo  del pedículo  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal ,  ocupando la zona  superior  del foramen  ;  4)  El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.

 

 

 

El objetivo de las inyecciones transforaminales es colocar la punta de la aguja fuera del nervios raquídeos lumbares segmentario y el  ganglio  de la  raíz  dorsal y evitar las estructuras vasculares. En  este sentido se ha  descrito clásicamente  un triángulo  de  seguridad   (ó  triángulo  de Bogduk )  a la  hora  de realizar la punción  de la técnica epidural  transforaminal 5  No  obstante , aunque en la gran mayoría de los individuos, la inversión dural de la raíz nerviosa segmentaria termina medial a la posición "6 en punto", la ectasia dural puede estar presente con quistes durales dentro del agujero lateral. A paesar de ello, en su mayor parte, no se esperaría que una aguja colocada en cualquier lugar dentro de este triángulo imaginario corra el riesgo de choque dural, neural o arterial a menos que la anatomía de la región haya cambiado significativamente debido a cambios quirúrgicos o degenerativos.

Figura  2 . Triángulo de seguridad  a la hora  de realizar  una   técnica  epidural lumbar transforaminal  . Es un  triángulo  que  permite  colocar en esta  región la  aguja  sin encontrar elementos neurales o entrar en la manga dura.   En una visión anteroposterior  (  AP )   mediante  radioscopia  :  1)  El borde superior es una línea transversal que se extiende lateralmente desde un punto debajo del pedículo en la posición "6:00 en punto", cuando el pedículo se ve como la cara de un reloj, a la línea pedicular lateral . 2)  El borde lateral es una línea sagital que se extiende caudal desde la cara lateral del pedículo hasta el  nervios raquídeos lumbares  segmentario ,  y 3 )  la hipotenusa conecta las dos líneas y corre paralela al borde lateral del nervio raquídeo lumbar 

 

Reseñar :

      1.- Cuando las raíces dorsales y ventrales  de los nervios raquídeos lumbares  abandonan la médula espinal,se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal  y  de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al  ganglio  de la  raíz  dorsal para formar la vaina del nervio espinal. El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá de la foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les 

     2.-La  dirección de la salida de los nervios raquídeos lumbares  es dfierente  a la  de los  nervios raquídeos cervicales

Figura 3. Comparación de las salidas  de los  nervios raquídeos cervicales y los nervios raquídeos lumbares

 

No obstante, en esta técnica es importante conocer la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares  con el fin de evitar complicaciones .  Así,  aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final  . Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior  de la punción  parece más apropiado.6

La   presencia  de  arterias   medulares   en el  foramen  intervertebral  ha  hecho   variar  la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen  propuesta  como  método estándar en los libros de texto  (esta  posición  evita el traumatismo accidental de la raíz nerviosa  )  ya que  tiene la  inconveniente  de  una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final  

Figura  3.  Distribución de las  arterias radiculares medulares  intraforaminalmente  . En el 97% de los casos, la arteria de Adamkiewicz se encuentra en la mitad superior del neuroforamen6

  • Las  arterias  lumbares segmentarias se originan en la parte posterior de la aorta y  siguen un trayecto  posterior  alrededor  de los cuerpos vertebrales de las  vértebras lumbares  hasta los  forámenes  intervertebrales .   Al llegar  ahí  se  dividen  en ramas lateral  y medial . Las  ramas mediales  dan  lugar  a las  ramas  radiculares , que  acompañan  a los nervios  segmentarios  en los forámenes intervertebrales  y  se dividen  en arterias radiculares ventrales y  dorsales para vascularizar  los  2  tercios laterales  de la  raíz nerviosa

Figura 4. Vascularización arterial de la columna vertebral  lumbar

 

  • En un pequeño porcentaje de  casos (especialmente en la región torácica inferior / lumbar  superior  del lado izquierdo  )  una  arteria  radicular  ventral muy  grande ( la arteria radicularis magna o arteria  de  Adamkiewicz ) es responsable  de la  vascularización  de los  2 /  3 inferiores  de la médula  espinal 7 .  ESTA  ARTERIA NO   SE  DEBE LESIONAR 
    • La arteria de  Adamkiewicz  es el principal suministro arterial de la arteria espinal anterior de la médula espinal toracolumbar.( ver  irrigación arterial de la médula espinal) .
    • Esta arteria ingresa al canal medular a través del foramen neural  T12 a L3   del lado  izquierdo aproximadamente el 80% de las veces aunque puede estar presentes en cualquier nivel.891011
    • Esta arteria discurre medialmente a través de la porción rostral o media de un foramen, y se encuentra muy cerca del complejo ganglio de la raíz dorsal-raíz ventral.
    • Las ramas de la arteria de Adamkiewicz se encuentran dentro y alrededor de cada foramen e irrigan varias estructuras, incluido el nervio raquídeo lumbar y las raíces dorsal y ventral, y continúan anastamosándose con vasos que surgen del cono medular.
    • Se ha propuesto que su lesión o la generación de de microembolos secundarios la inyección de corticoides epidurales particulados es causa de paraplejía y otras secuelas neurológicas asociadas con los procedimientos de inyección transforaminal12.

 

En los adultos la vascularización de la médula espinal por debajo de la unión toracolumbar depende de gran manera de la arteria de Adamkiewicz, también conocida como la arteria radicular magna. Esta es la arteria más grande de las arterias radiculomedulares que persisten y no hacen regresión en la evolución embriológica de la médula. Adicionalmente, la arteria espinal anterior se adelgaza justo por encima de la anastomosis con la arteria de Adamkiewicz, motivo por el cual si se lesiona puede generar un infarto medular.13 Usualmente, la arteria de Adamkiewickz se origina en el lado izquierdo entre T9 y L2.1415

 

  • Existen también arterias lumbares bilaterales, que se originan en la aorta, entre las vértebras L1-L4. A nivel de la vértebra L5, generalmente tiene origen la arteria iliolumbar o la arteria sacra media. Llegan al formanen interlaminar entre dos vértebras y se dividen en varias ramas: ascendente, descendente y transversa, distribuyendo ramas a estructuras posteriores como son músculos y articulaciones facetarias.16

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente 

1.-Si radioscopia

  • Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono.  

Figura  3.  Paciente en decúbito prono

 

2.-Si ecografía

  • Se puede  utilizar  en posición de sedestación,  en decúbito lateral o en decúbito prono.

Preparación del paciente :  

  • Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado. 
  • Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento puede emplear contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable.
  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
    • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.1718
    • El procedimiento debe realizarse bajo técnica aséptica.En relación a qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar bloqueos nerviosos perimedulares  19. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina/alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

Material

Equipamiento
  • Paños, gasas y guantes estériles
  • El tipo de aguja más frecuentemente utilizado es la aguja de 22 GA con punta biselada (tipo Quincke) 0,7x90 mm o aguja de 140 mm de neuroestimulación.
  • Agujas subcutánea e intramuscular 
  • Jeringas de medicación 
  • Agujas de cargar 
  • Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas. 
  •  Rotulador de piel (opcional).

 

Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Suero salino para  realización  de la  técnica de pérdida de resistencia
  • Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  en  caso  de  radioscopia
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Las guías de práctica recomiendan encarecidamente que, al igual  que  otros  bloqueos nerviosos perimedulares , se lleve a cabo con una técnica aséptica meticulosa en un entorno que proporcione un nivel adecuado de asepsia, como un quirófano o una sala de procedimientos estériles, con equipos de monitorización e instalaciones adecuados para la reanimación y el cuidado posterior al procedimiento. 
  • El objetivo de la técnica epidural transforaminal lumbar es colocar la punta de la aguja fuera del nervio raquídeo lumbar segmentario y el ganglio de la raíz dorsal evitando las estructuras vasculares.
  • Bajo  control radioscópico  existen  2 posibilidades  :1 )  El  abordaje supraneural   y  2)  El  abordaje infraneural  .  En el primer caso , aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa del nervio raquídeo lumbar y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular  en el punto final. Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior  de la punción  parece más apropiado.2

-->El 85% de las veces la arteria de Adamkiewicz aparece a la altura de T9-L2 y en el 65% en el lado izquierdo. Es imperativo recordar este detalle para evitar las complicaciones derivadas de su punción.  Por ello:  1)  Evitar hacer avanzar la aguja hasta la parte craneal del foramen neural para minimizar el riesgo de canular la arteria de Adamkiewicz para niveles
igual o superior a L3;  2)  Evitar los corticoides particulados a este nivel.

La   presencia  de  arterias   medulares   en el  foramen  intervertebral  ha  hecho   variar  la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen  propuesta  como  método estándar en los libros de texto   ( esta  posición  evita el traumatismo accidental de la raíz nerviosa  )  ya que  tiene la  inconveniente  de  una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final  =  Se recomienda el abordaje transforaminal   a través del triángulo seguro, con una clara preferencia por mantener la punta de la aguja en posición posterior en el neuroforamen.2
  • El abordaje infraneural es beneficioso para conseguir inyectar a lo largo del nervio a medida que transita inferomedialmente pasado un disco herniado centralmente. En este  caso puede haber más cobertura del disco anular posterior pero menos cobertura foraminal .
  • Se recomienda que los corticoides particulados sólo se administren por vía transforaminal al nivel L3 o inferior. Esta limitación no se aplica a la dexametasona. No obstante, existen situaciones en las que se pueden utilizar esteroides particulados en  una  técnica   epidural transforaminal lumbar  debido a que el área transforaminal lumbar es más ancha que la  de la  existe en la zona  cervical ( ver en técnica epidural cervical transforaminal). Así, si el alivio de un esteroide no particulado es de corta duración, existe bibliografía que recomienda utilizar un  esteroide particulado, ya sea betametasona o triamcinolona  20
  • El volumen a utilizar  a nivel transforaminal es mucho menor que el utilizado  en  la  técnica epidural interlaminar, siendo suficiente con 2-3 ml de anestésico local con corticoide.
  • En pacientes con alergia al medio de contraste o a los  corticoides , se puede considerar la inyección de solo  anestésico local . También hay evidencia del uso de tratamiento de radiofrecuencia pulsada adyacente al ganglio espinal lumbar  (ganglio de la raíz dorsal).
  • El efecto de la técnica empleada será muy selectivo en comparación con otras técnicas sobre el espacio epidural tales como la técnica epidural caudal  o la técnica epidural lumbar interlaminar21.

 

Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono. Se suele colocar una almohada debajo del abdomen para disminuir la lordosis fisiológica y  facilitar la apertura de los espacios interlaminares.  

En esta posición debe localizarse el espacio interlaminar en una proyección anteroposterior (AP) con ayuda de un marcador  radioopaco. Para ello es útil conocer las imágenes obtenidas mediante proyecciones de la columna lumbar y movilizar   craneocaudalmente el arco en C  con el fin de obtener  una  imagen clara de las vértebras lumbares

Figura 1. RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP). Eliminación doble contorno (modificado de 22). El primer paso para localizar la diana sobre la que realizar la infiltración es obtener una proyección AP con una  imagen clara de las vértebras lumbares  . En esta proyecciión :  A) hay que eliminar  el  doble contorno  de las placas terminales  del cuerpo vertebral  haciendo  que  aparezcan  como una línea recta  en lugar de una estructura elíptica).  Esto se hace angulando el intensificador  de imagen,  que  está en  el  eje AP , un poco caudalmente. En  esta maniobra:  1) Alinear preferentemente la parte superior del cuerpo vertebral en vez de la placa terminal inferior: ello favorecerá una trayectoria de la aguja de inferior a superior (con la posición final de la punta de la aguja más probable que apunte a la ubicación supraneural) ; 2)   De manera ocasional  se elimina el doble contorno terminal moviendo el eje del  arco del intensificador de imagen un poco más cranealmente.   B) La  apófisis espinosa de las vértebras lumbares debe  quedar  en el centro  y los pedículos de las vértebras lumbares equidistantes  de la línea media 

Figura  2.  Localización del foramen  en  una RX de columna lumbar en proyección anteroposterior (AP) ylateral .   Al lado izquierdo se observa una proyección posteroanterior de una radiografía simple de columna lumbosacra que muestra delineado en verde la doceava costilla , en azul punteado se encuentran demarcados los pedículos  desde L1 hasta L5 y en amarillo se encuentran delineadas las apófisis espinosas. En el lado derecho se observa una proyección lateral, que muestra en rojo delineado el espacio correspondiente al foramen neural entre L5 y S1.Para la ubicación del foramen en la proyección PA se procede a ubicar el pedículo inmediatamente superior. Por debajo  de él se sitúa   el  foramen

 

 

El  segundo paso  es señalar  con un marcador radioopaco la  diana   en función  del  tipo de  abordaje  que  se  vaya  a  realizar  

Existen  2  abordajes :    1)  El  abordaje supraneural   y  2)  El  abordaje infraneural

1)  El  abordaje supraneural   ( también conocida  como  técnica  subpedicular o retroneural).

  • Es el abordaje  tradicional 
  • Este  abordaje pretende evitar el riesgo de  lesionar  el nervio raquídeo lumbar y perforar la  duramadre espinal  pero  tiene el inconveniente de poder lesionar  la arteria espinal de la arteria segmentaria   2324
  • La diana es la parte craneal del neuroforamen. Más específicamente busca ubicar la punta de la agua en el denominado "triángulo seguro" o triángulo de Bogduk (riesgo mínimo de intratecal o neural )5. No obstante, aunque en la gran mayoría de los individuos, la inversión dural de la raíz nerviosa segmentaria termina medial a la posición "6 en punto", la ectasia dural puede estar presente con quistes durales dentro del agujero lateral. A pesar de ello, en su mayor parte, no se esperaría que una aguja colocada en cualquier lugar dentro de este triángulo imaginario corra el riesgo de choque dural, neural o arterial a menos que la anatomía de la región haya cambiado significativamente debido a cambios quirúrgicos o degenerativos. 

Figura 2. Triángulo tradicional  de seguridad a la hora de realizar una técnica  epidural lumbar transforaminal  (en visión  AP de columna lumbar) . Es un  triángulo  que  permite colocar en esta  región la  aguja  sin encontrar elementos neurales o entrar en la manga dura. En una visión anteroposterior (AP)  mediante radioscopia: 1) El borde superior es una línea transversal que se extiende lateralmente desde un punto debajo del pedículo en la posición "6:00 en punto", cuando el pedículo se ve como la cara de un reloj, a la línea pedicular lateral . 2)  El borde lateral es una línea sagital que se extiende caudal desde la cara lateral del pedículo hasta el  nervios raquídeos lumbares  segmentario ,  y 3 )  la hipotenusa conecta las dos líneas y corre paralela al borde lateral del nervio raquídeo lumbar 

  • Para ello, tras haber alineado cuerpo de las vértebras lumbares, se coloca el rayo en posición oblicua ipsilateral ( 20-30º )  hacia el lado afecto hasta localizar la  imagen  del  " perrito  escocés " .  Con  ello  se pretende  obtener  una trayectoria óptima para la colocación de la aguja  evitando toparse con el nervio raquídeo lumbar

    Figura 3. RX de columna lumbar en proyección oblicua ipsiltaeral ( 20-30º)  Permitir una visualización adecuada del punto objetivo y, por lo tanto, una trayectoria óptima para la colocación de la aguja supraneural evitando toparse con el nervio raquídeo lumbar.

     

  • Para localizar esta diana se marca como  punto  de entrada la  unión de la cabeza con el cuello del perrito 

Figura 3. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen vertebral  de la  vértebra lumbar LV  (modificado de 25).  Tras oblicuar  el rayo el destino de la punta de la aguja  está justo debajo de la "barbilla" del "perro Scotty" (es decir, adyacente a la pars interarticularis e inferior al pedículo) donde no hay periostio (ni parte superior del cuerpo vertebral ,apófisis transversa, lámina ni  pars interarticular) que obstruya el punto de destino

 2)  El  abordaje infraneural (también conocida  como  técnica  retrodiscal o pregangliónica)

Figura . Triángulo de Kambin El triángulo de Kambin es un triángulo limitado: a)  inferiormente por el platillo superior de la vértebra inferior, b) la hipotenusa está formada por el nervio raquídeo lumbar ,  c)  el borde posterior está delimitado en su parte inferior por el platillo superior de la vértebra inferioro y d) superiormente por la faceta lumbar , justo por debajo del  nervio raquídeo lumbar.  

  • Para ello,  tras haber  alineado  el  cuerpo  de las vértebras lumbares, se coloca el rayo en posición  oblicua ipsilateral ( 20-30º )  hacia el lado afecto hasta que  el proceso articular superior biseca  la placa terminal inferior del cuerpo vertebral superior . La diana  es la unión del  proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior.  Esta proyección permite  obtener  una trayectoria óptima para la colocación de la aguja  evitando toparse con el nervio raquídeo lumbar

Figura 3. RX de columna lumbar en proyección oblicua ipsiltaeral ( 20-30º)  Permite una visualización adecuada del punto objetivo - la diana  es la unión del  proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior -  y, por lo tanto, una trayectoria óptima para la colocación de la aguja infraneural evitando toparse con el nervio raquídeo lumbar.

 

Mediante Ecografía

Generalidades :   Ver ecografía de la columna vertebral lumbar  : la información obtenida permitirá determinar la distancia entre el  ligamento amarillo y la piel. 

Especificaciones :

  • --
Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.-Utilizando radioscopia 

  • Varía  según  realicemos : 1)  Un  abordaje supraneural  (también conocida como  técnica subpedicular o retroneural) ; 2) Un abordaje infraneural ( también conocida  como  técnica  retrodiscal o pregangliónica).

 

1)  En caso de  abordaje supraneural  (también conocida como  técnica subpedicular o retroneural).

  • Tras localizar el espacio donde se va a realizar el procedimiento  -la diana es la parte craneal del neuroforamen en el denominado "triángulo seguro" (riesgo mínimo de intratecal o neural) - se introduce la aguja en visión túnel en dirección inmediatamente inferior al borde más inferior del pedículo vertebral. Se avanza aproximadamente 4 cm y se procede a realizar una nueva toma de rayos-X en proyección lateral hasta localizar la punta de la aguja en el triángulo de seguridad   

Figura 1. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la  vértebra lumbar LV (modificado de 25).Tras haber oblicuado el rayo el destino de la punta de la aguja está justo debajo de la "barbilla" del "perro Scotty" (es decir, adyacente a la pars interarticularis e inferior al pedículo) donde no hay periostio (parte superior del cuerpo vertebral ,apófisis transversa, lámina ni pars interarticular) que obstruya el punto de destino

--->Importante  : 

1)  Si se quiere hacer un bloqueo selectivo del nervio (perineural) se debe colocar la aguja un poco más lateral en relación con el punto medio del pedículo, pero si se quiere hacer bloqueo epidural se debe realizar medial, justo por debajo del pedículo. 

2) Evitar avanzar la aguja demasiado medialmente (en la visión anteroposterior [AP]) para evitar la penetración en el  manguito  de la duramadre espinal

3)  Una trayectoria más oblicua da como resultado una posición final de la punta de la aguja más medial (en la visión AP)  y una posición final de la punta de la aguja menos ventral (en la vista lateral). Este enfoque puede facilitar el acceso al  foramen en individuos con estenosis foraminal

Una colocación final de la punta de la aguja más medial requiere un abordaje más oblicuo. 

4) En una columna escoliótica, alinear la parte superior del cuerpo vertebral  puede no dar como resultado una trayectoria óptima de la aguja. En estos  casos  puede ser necesario ajustar la inclinación del fluoroscopio cefálica o caudalmente  para optimizar la visualización de  la trayectoria de la aguja 

5) La aguja no se avanza completamente en la  parte craneal del foramen hacia la cara ventral del cuerpo vertebral. Evitar el cuerpo vertebral teóricamente reduce la probabilidad de inyección vascular  - sobretodo  de   canular la  arteria de Adamkiewicz para niveles  igual o superior a L3-  Aún así, el compromiso vascular  puede ocurrir. 

6) A la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV la cresta ilíaca puede obstruir la trayectoria . Por ello, debido a que debemos tener el camino despejado y sin obstrucciones que  se superpongan : 1) Es necesario ajustar  el brazo en C a una inclinación más cefálica y/o reducir el ángulo oblicuo hasta conseguir una trayectoria sin obstáculos ;  2) El punto de punción de la aguja  se modifica : la aguja  se introduce en un punto entre la  apófisis transversa de la vértebra  de LV y el ala sacra  ; 3) Posteriormente, conforme introducimos la aguja  debemos apoyarnos con el uso de imágenes multiplanares. Así, se debe  de utilizar la proyección  AP  para confirmar la correcta dirección de la punta de la aguja  evitando el contacto con el   nervio raquídeo lumbar manteniendo la punta de la aguja superior a él ( La punta de la aguja no debe avanzar más allá la línea mediopedicular (la posición de las 6 en punto de la cara inferior del pedículo) para evitar la punción  de la duramadre espinal. El nervio raquídeo lumbar y el manguito de la duramadre espinal se encuentran medialmente  a este punto.

Figura 2. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la  vértebra lumbar LV cuando la cresta ilíaca puede obstruir la  trayectoria . (modificado de 26 ).

Figura 3.Proyección AP de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LV cuando la cresta ilíaca puede obstruir la  trayectoria . (modificado de 26? ). En esta proyección  se  aprecia  si la punta de la aguja  se coloca en el "triángulo seguro" supraneural creado por el pedículo (P) superior y  el  nervio raquídeo lumbar inferomedialmente.

  • Conforme introducimos la aguja  debemos apoyarnos con el uso de imágenes multiplanares. Así, se deben  de utilizar la proyección  AP  y  lateral  " verdadera " para confirmar la correcta dirección de la punta de la aguja .

---->En la proyección  AP : La punta de la aguja no debe avanzar más allá la línea mediopedicular (la posición de las 6 en punto de la cara inferior del pedículo) para evitar  la punción  de la duramadre espinal. El nervio raquídeo lumbar y el manguito de la duramadre espinal se encuentran medialmente  a este punto.

Figura 4. Proyección AP de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la vértebra lumbar LVmodificado de 25)En esta proyección se aprecia si la punta de la aguja se coloca en el "triángulo seguro" supraneural creado por el pedículo (P) superior y  el  nervio raquídeo lumbar inferomedialmente.

 

---->En la proyección  lateral : La proyección  lateral se utiliza  para  verificar que  la punta de la aguja se dirige  hacia la parte craneal del agujero de conjunción con el fin de evitar lesionar el nervio raquídeo lumbar .  Importante :  1)  si  la aguja se avanza o se retira en la vista lateral, se debe obtener otra vista AP para confirmar que la la aguja no ha avanzado medialmente a la posición de las 6 en punto debajo del pedículo para evitar  la punción  de la duramadre espinal  ;  2)  La punta de la aguja debe visualizarse dentro del foramen al finalizar la técnica ; 3)  Evitar  avanzar  la  aguja  muy  anteriormente  del foramen intervertebral  hacia  el  cuerpo de la vértebra lumbar ya que, aunque el posicionamiento de la arteria radicular y vena intervertebral es  variable, a menudo se encuentran justo dorsal al cuerpo vertebral; 3)  Si la  punta de la aguja se coloca demasiado ventral e inferior,  la aguja puede perforar inadvertidamente la zona lumbar  del   disco intervertebral 

Figura 5.  Proyección lateral de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal supraneural en el foramen intervertebral de la  vértebra lumbar LVmodificado de 25

 2) En caso de  abordaje infraneural ( también conocida  como  técnica  retrodiscal o pregangliónica)

  • Tras localizar el espacio donde se va a realizar el procedimiento  - la  diana es el tercio inferior del foramen en la cara inferior del foramen (es decir, el triángulo de Kambin), más específicamente es la unión del proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior. -   se avanza la  aguja  en visión túnel.

Figura 6. Diana a la hora de realizar una técnica epidural lumbar transforaminal infraneural en el foramen intervertebral de la  vértebra lumbar LIV  (modificado de 27).Tras haber oblicuado el rayo se introduce la  aguja   lo más bajo posible en el tercio inferior del foramen  es la unión del proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior

 

--->Importante  : 

1) Mantener la aguja en el tercio inferior del foramen o "bajo en el agujero". Se busca  evitar  el nervio raquídeo lumbar  al  realizar la punción   en  el tercio inferior del foramen

2) Esta proyección  no es la óptima para visualizar si  se  realiza una punción  del disco intervertebral  inadvertida. 

  • Conforme introducimos la aguja debemos apoyarnos con el uso de imágenes multiplanares. Así, se deben de utilizar la proyección  AP  y  lateral  " verdadera " para confirmar la correcta dirección de la punta de la aguja .

---->En la proyección  AP : La punta de la aguja no debe avanzar más allá la línea mediopedicular (la posición de las 12 en punto de la cara superior del pedículo) para evitar la punción de la duramadre espinal. El nervio raquídeo lumbar y el manguito  de la duramadre espinal se encuentran medialmente  a este punto.

Figura 7. Proyección AP de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal infraneural en el foramen intervertebral de la  vértebra lumbar LIVmodificado de 27)En esta proyección  se  aprecia  si la punta de la aguja  se coloca en el "triángulo de Kambin" infraneural.  Para evitar la punción del manguito  de la duramadre espinal, la aguja no debe avanzar medialmente más allá de la línea mediopedicular (la posición de las 12 en punto de la cara superior del pedículo ) 

---->En la proyección lateral: La proyección lateral se utiliza para verificar que la punta de la aguja se dirige  hacia la parte caudal del agujero de conjunción con el fin de evitar lesionar  el  nervio raquídeo lumbar .  Importante :  1)   La punta de la aguja debe visualizarse dentro del foramen al finalizar la técnica ; 3)  Evitar  avanzar  la  aguja  muy  anteriormente  del foramen intervertebral ya que se puede  perforar inadvertidamente la zona lumbar  del disco intervertebral   

Figura 8.  Proyección lateral de la columna lumbar en una técnica epidural lumbar transforaminal infraneural en el foramen intervertebral de la  vértebra lumbar LIV (modificado de 27

2.-Utilizando ecografía

  • --
Verificación de la correcta posición de la aguja

1.-Utilizando radioscopia 

  • Mediante la  DISTRIBUCIÓN  DE CONTRASTE NO IÓNICO
    • Suele usarse 2-3 ml  un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) en tiempo real  para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular
    • La administración de contraste  en tiempo real es fundamental  ya que la probabilidad de una punción vascular a nivel lumbar está entre 8% y 15,5% (21,3% en S1)28
    • Las imágenes  obtenidas:

A) En caso de haber realizado un abordaje supraneural (también conocida como técnica subpedicular o retroneural).El contraste debe delinear el nervio raquídeo lumbar y la vaina de la raíz nerviosa, y luego fluir hacia el espacio epiduralmedial al pedículo en el sitio que hemos  considerado  como  diana  de la  técnica realizada

Figura 1.  Propagación del medio de  contraste en un bloqueo  epidural lumbar transforaminal  supraneural en el foramen interverbral de LV  (modificado de 25 ) Suele usarse 2-3 ml  un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y usar imágenes en tiempo real mientras se inyecta para descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular

B) En caso de haber realizado un abordaje infraneural (también conocida  como  técnica  retrodiscal o pregangliónica). El contraste debe delinear el nervio raquídeo lumbar . A menudo, el contraste se extiende hacia abajo. También puede  delinear el  disco intervertebral 

Figura 1.  Propagación del medio de  contraste en un bloqueo epidural lumbar transforaminal  infraneural en el foramen intervertebral de la  vértebra lumbar LIV  (modificado de 27) . Suele usarse 2-3 ml  un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y usar imágenes en tiempo real mientras se inyecta para descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular

 

  • Mediante la  NEUROESTIMULACIÓN 
    • La neuroestimulación es una opción que también puede utilizarse para localizarel nervio raquídeo lumbar, aunque esta técnica no es tan fiable como la confirmación con el uso de solución de contraste. Se puede producir estimulación al contacto con el disco, la cápsula facetaria o el periostio, que puede reproducir el dolor en la extremidad afectada, similar al dolor del paciente.

2.-Utilizando ecografía

  • --

 

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

Generalidades 

Especificaciones 

1.- Corticoides epidurales  

  • Bibliografía importante : 2293031
  • Se  recomienda no utilizar corticoides particulados (ejm : dexametasona ) 32.  No obstante, existen situaciones en las que se pueden utilizar esteroides particulados en  una  técnica   epidural transforaminal lumbares  debido a que  el área transforaminal lumbar es más ancha que la  de la  existe en la zona  cervical   (  ver  en técnica epidural cervical transforaminal). Así,  si el alivio de un esteroide no particulado es de corta duración, existe bibliografía que recomienda utilizar un  esteroide particulado, ya sea betametasona o triamcinolona  20

  • No hay datos que sugieran que algún corticoide funcione mejor que otro  a dosis equipotentes  (Ejm: hay pacientes que reciben inyecciones epidurales  con triamcinolona o metilprednisolona sin diferencia en la eficacia entre los dos esteroides33). 
  • Los estudios que investigan la dosis de los corticoides epidurales  no muestran una dependencia de la dosis en el efecto analgésico en el dolor lumbar crónico o el dolor radicular lumbosacro34 , 35
  • El efecto de los diluyentes sobre el tamaño de partícula de los esteroides es real. Se sabe que el tamaño de partículas y agregados puede verse afectado por agentes de dilución. Por ejemplo, la dilución de metilprednisolona con solución salina aumenta la proporción de partículas más grandes, mientras que la mezcla de betametasona combinada con lidocaína reduce el número36. Un aumento en el tamaño de las partículas y los agregados puede aumentar potencialmente los riesgos de embolización y oclusión de las arteriolas terminales, la causa potencial de incidentes neurológicos graves. Los hallazgos de este estudio revelan un aumento en el tamaño de las partículas después de mezclar con clorhidrato de bupivacaína o cloruro de sodio al 0.9%. Los autores concluyen que debe considerarse la interrupción de la inyección de estas mezclas en el espacio epidural.  .  Sin embargo, esto puede no ser factible ya que a veces es inevitable que los medicamentos esteroides deban diluirse a un cierto volumen para lograr una mejor propagación, especialmente para la inyección epidural interlaminar. Se pueden considerar dosis más altas de esteroides con un volumen mayor sin dilución, pero generalmente se recomienda la dosis efectiva más baja de corticosteroide para inyección epidural. Además, uno de los objetivos de la dilución de esteroides con anestésicos locales es proporcionar un alivio inmediato del dolor con fines diagnósticos2. El anestésico local también puede ayudar a reducir el malestar o el dolor que surgen de los efectos de presión o volumen en los tejidos sensibles dentro de la médula espinal. Las preparaciones de corticosteroides también pueden contener excipientes como polietilenglicol (un vehículo farmacéutico) o alcohol bencílico (un conservante) que pueden resultar tóxicos. Los diluyentes pueden servir para disminuir la concentración de esos excipientes, aunque es poco probable que la concentración actual de excipientes en las preparaciones de esteroides cause neurotoxicidad si el inyectado se administra correctamente en el espacio epidural.
  • Para saber dosis  ver  Pautas analgésicas de los corticoides a través de los bloqueos epidurales en dolor crónico

 

2.- Anestésicos locales epidurales  

  • Aunque el propósito principal de una inyección transforaminal es la administración de corticosteroides, a menudo se utilizan anestésicos locales. Se prefiere el grupo amida de anestésicos locales, sin conservantes, debido a los perfiles alergénicos. La lidocaína es un medicamento extremadamente seguro, versátil y económico.
  • Representantes : bupivacaina 0,5% , lidocaína  2%
  • Ventajas uso : 

1) La respuesta del anestésico local puede validar el procedimiento, ya que si se utiliza un anestésico local con el corticosteroide y el dolor se reduce notablemente en el período posterior al procedimiento, por inferencia se ha abordado el generador de dolor

2) Puede servir para hacer dosis test previa a administración corticoide tranforaminal

 

Dosis  a emplear 

Corticoides Dosis
Dexametasona  8-16 mg
Betametasona  6-12 mg
Triamcinolona 40-80 mg
Metilprednisolona 40-80 mg

 

  • Triamcinolona:  Hay un estudio que no muestra ninguna diferencia en la eficacia entre la administración transforaminal  de 10, 20 o 40 mg de triamcinolona. La dosis más baja de 5 mg proporcionó menos alivio del dolor.37
  • Dexametasona :   se  recomienda  dosis  de  10 mg  38

Volumen  

  • El volumen  varía   es mu pequeño
  • Se necesita menos de 1 cc de anestésico local, volumen total de 1,5 a 2 cc, para inyecciones transforaminale
Suero salino Corticoide y coadyuvantes Total 
0 ml 1-2 ml 1-2 ml

Número  e intervalo de inyecciones 

  • No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  de Corticoides epidurales Numerosas guías clínicas determinan que no hay base para realizar una serie de inyecciones repetidas sin observar primero la respuesta, por tanto el número de inyecciones se debe individualizar a la respuesta clínica
  • Se ha llegado a un consenso de que los tratamientos adicionales sólo se pueden administrar después de un intervalo de 2 semanas para permitir una evaluación adecuada y minimizar los efectos secundarios endocrinos39 
  • Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea ? 50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente5.

 

 

Cuidados Posteriores

  • Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias  y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
  • El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado.
  • Se debe vigilar el estado neurológico -movilidad y sensibilidad de extremidades inferiores.  y los signos vitales.
Después de haber realizado una técnica   epidural   la vigilancia se orienta fundamentalmente al estado cardiovascular y la ventilación
  • Se les debe  de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
  • No  se  debe  de  dar de alta  hasta que  nos aseguremos que el paciente pueda  deambular  para comprobar la estabilidad de la marcha y  tolerar por vía oral.
  •  Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
  •  Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
  • Se debe de advertir  al paciente del  dolor  residual  , que puede durar  dos  semanas.  Habitualmente responde bien  al tto  con AINEs 
  • En ningún caso el paciente se marchará conduciendo a casa y debe de irse acompañado.

Indicaciones

Generalidades  :

  • El bloqueo epidural lumbar transforaminal se puede realizar con fines diagnósticos, sobre una raíz determinada, como paso previo a la cirugía descompresiva, y al mismo tiempo tener una función terapéutica, al mejorar el dolor radicular
  • Gracias a lo selectivo de la técnica, es útil sobre todo en casos de discopatías en varios niveles vertebrales, en los que la electromiografía muestra lesiones que afectan a varias raíces nerviosas, con la intención de localizar cual es la raíz causante del dolor.

Especificaciones :

1.- Dolor radicular lumbar

  • Los datos científicos referentes al tratamiento del dolor radicular lumbar con bloqueos de corticoides epidurales lumbares transforaminales son sólidos respecto a la mejoría a corto plazo y limitados para el alivio a largo plazo. De acuerdo con los criterios de Guyatt et al., 40 la recomendación de los bloqueos epidurales transforaminales lumbares en el tratamiento de la lumbalgia y el dolor en la extremidad inferior crónicos, alcanza el grado 1C/sólida.

2.-Estenosis de canal lumbar

3.-Síndrome de cirugía fallida de espalda

4.-Fibrosis epidurales

5.-Aplastamientos vertebrales.41

 

¿ Cuáles  son los  criterios para utilizar  la  técnica epidural lumbar transforaminal  en  vez  de la  técnica epidural lumbar interlaminar  o técnica epidural caudal  ?

  • En  caso  de dolor radicular lumbar : La inyección epidural interlaminar es equivalente a la  técnica epidural lumbar transforaminal para lograr un alivio  del dolor y una mejora funcional.Por ello  se  opta por  realizar una técnica interlaminas  por su efectividad equivalente, probable mejor perfil de seguridad y facilidad técnica42.No  obstante  , es plausible considerar : 
  1. Cuando el dolor radicular lumbar se limita a distribuciones de 1 a 2 dermatomas utilizar la técnica epidural lumbar transforaminal.
  2. Cuando el dolor radicular lumbar afecta a más de 2 dermatomas utilizar la técnica epidural lumbar  interlaminar
  3. La técnica epidural caudal   se recomienda en el tratamiento de la radiculitis lumbar y el síndrome poslaminectomía

¿  Cuándo  se considera que  hay  eficacia  ?

  • Las definiciones de eficacia varían; sin embargo, una respuesta positiva se define típicamente como un alivio significativo del dolor y una mejora funcional del 50% o más, según lo medido por escalas validadas de dolor y discapacidad. La eficacia también se ha definido por la duración de la respuesta : se  considera no eficaz  si no  tiene capacidad de lograr un alivio constante del dolor durante al menos tres semanas . 

          ¿  Cúanto tiempo  debe  transcurritr  entre bloqueos  ?

  • En la fase diagnóstica, un paciente se sometería a dos intervenciones separadas como mínimo 1 semana, o preferiblemente 2 semanas, excepto en el dolor canceroso o cuando se emplea la administración continua de un anestésico local en el SDRC.
  • En la fase terapéutica (una vez completado el período diagnóstico), la frecuencia propuesta de técnicas intervencionistas es de 2 meses o más entre cada bloqueo, siempre y cuando se obtenga una mejoría del dolor superior al 50% durante 6-8 semanas.
  • Si se aplica un bloqueo nervioso a distintas regiones, puede realizarse dejando pasar al menos 1 semana y preferiblemente 2 para la mayoría de las técnicas. La frecuencia terapéutica sigue siendo de al menos 2 meses para cada región. Se indica, además, que todas las regiones se traten a la vez, siempre y cuando sea posible realizar todas las intervenciones con seguridad.
  • En la fase de tratamiento o terapéutica, las técnicas intervencionistas sólo deben repetirse si es necesario según criterios médicos, y se plantea que se limiten a 4-6 veces por año como máximo. En unas pocas circunstancias que concurren con lesiones recidivantes, carcinoma o SDRC, los bloqueos pueden repetirse en intervalos de 6 semanas tras el diagnóstico/estabilización en la fase de tratamiento.

Contraindicaciones

Generalidades  

Especificaciones : 

  • Las contraindicaciones de la infiltración epidural transforaminal son las comunes al resto de técnicas intervencionistas en dolor:
    • Coagulopatía.
    • Infección local o sistémica.
    • Alergia a la medicación usada: corticoides, anestésicos locales y contrastes radiológicos.
    • Falta de cooperación del paciente y enfermedad psiquiátrica grave descompensada.

Complicaciones

  • Relacionados con la técnica :
    • La complicación más frecuentemente descrita es el dolor en la zona de punción (18%).
    • Otras complicaciones menores son: la cefalea autolimitada, exacerbación del dolor de radiculopatía más frecuente cuando se utiliza aguja biselada en lugar de las de punta roma, enrojecimiento facial debido al uso de corticoide y síncope vasovagal.
  • Relacionados con las sustancias :
    • Inyecciones intravasculares :  
    • Complicaciones  asociadas  a la  administración de  corticoides :
      • Complicaciones sistémicas :  hiperglucemia, episodios de hipertensión arterial, retención de líquidos, molestias gástricas y dismenorrea. Existe descrito un caso de Síndrome de Cushing por el uso de metilprednisolona 80 mg, uso que fue repetido una semana después.
      • Administración  en el  espacio  subaracnoideo   :   Se han descrito bien las complicaciones potenciales de la administración intratecal de corticosteroides como la aracnoiditis adhesiva4344  ,  meningitis aséptica45
    • Complicaciones  asociadas  a la  administración de  contrastes radiológicos : reacciones alérgicas. Se recomienda el uso de contraste no iónico
    • Complicaciones  asociadas  a la  administración de anestésicos locales :
      • Administración  en el  espacio  subaracnoideo   :  Bloqueo  subaranoideo
      • Reacciones alérgicas :Muy infrecuentes y suelen estar relacionadas con el uso de anestésicos locales de la familia de los ésteres o por el uso de excipiente como el metilparaben. 
      • Karasek y Bogduk informaron un caso de déficit neurológico temporal  tras  administración   transforaminal de 0,8 cc de lidocaína al 2%. La inyección transforaminal se confirmó mediante la inyección previa de contraste y, aunque se observó algo de captación venosa, no se apreció patrón arterial. Aunque esto ocurrió durante una inyección transforaminal cervical en lugar de lumbar, se esperaría que el resultado de una inyección lumbar en la arteria medular fuera análogo. En respuesta a este y otros casos, algunos han sostenido que una "dosis de prueba" de anestésico local, seguida de un período de 1 a 2 minutos en el que el paciente es observado y examinado para detectar déficits neurológicos, podría prevenir la inyección accidental de corticosteroides en una arteria radicular, con posibles secuelas devastadoras

  • - Dentro de las complicaciones graves e infrecuentes destacan:

1. Meningitis, absceso epidural, hematoma epidural y discitis.

2. Infarto de médula espinal, infarto cerebelar, herniación cerebelar, ceguera, edema cerebral y convulsiones.

- La causa de estas complicaciones no está clara, aunque la hipótesis más extendida es la administración intravascular, de forma inadvertida, de corticoides particulados, como metilprednisolona, triamcinolona o betametasona, que podrían dar origen a émbolos en arterias distales donde se desarrollarían los infartos. En bloqueos transforaminales cervicales en un estudio sobre 504 pacientes se ha descrito hasta un 19% de casos donde se produjo administración intravascular, a pesar de una aspiración negativa.46

3.- Existen también casos descritos de lesiones de la arteria vertebral, vasoespasmo o administración de contraste intravascular que dieron por resultado lesiones medulares.

 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

  • --

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Última actualización el 11/12/2021

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