Técnica epidural lumbar transforaminal

Es  importante  conocer :

1.- La  columna  vertebral lumbar  y  el  espacio epidural anterolateral 

2.-El  Foramen intervertebral  o  agujero  de conjunción lumbar .    Por él emergen  los  nervios lumbares  ( el nervio que sale corresponde  a la vértera superior,es decir, que  entre LIV y LV el nervio que   sale por el foramen es el nervio L4 ) 

Figura 1. Foramen intervertebral o agujero de conjunción lumbar. El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica  definida por: 1)  por  arriba y  abajo por  los pedículos de la vértebra superior e inferior de ese mismo lado, 2) por  delante  por la cara posterior del cuerpo vertebral   y el anillo discal posterior;  3)   por atrás por las láminas y las carillas articulares superior e inferior de las vértebras correspondientes,  la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo; 4) lateralmente  por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar . Contenido: El agujero de conjunción permite el paso de las nervios raquídeos lumbares (presentan 2 zonas claramente  diferenciadas : 1)  las raíces nerviosas espinales  -en  la  raíz dorsal  se  encuentra  el soma neuronal en el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD)  - y  2) el  nervio raquídeo espinal propiamente dicho ),   la arteria espinal de la arteria segmentaria )  , la comunicación entre las  venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay  tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.  Tamaño y forma :  El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho.   Esta  anchura aumenta progresivamente en dirección  craneocaudal   ( de 8,3  mm de  LI-LII  a  17, 8 mm  de  LV-SI   )    El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1)  Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos.  pudiendo dar lugar a un  dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares  así como  una técnica epidural transforaminal   Recordar :  1) A  medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal.  2)  El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  3)  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral ,  por  debajo  del pedículo  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal ,  ocupando la zona  superior  del foramen  ;  4)  El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.

El objetivo de las inyecciones transforaminales es colocar la punta de la aguja fuera del nervios raquídeos lumbares segmentario y el  ganglio  de la  raíz  dorsal y evitar las estructuras vasculares. En  este sentido se ha  descrito clásicamente  un triángulo  de  seguridad   (ó  triángulo  de Bogduk )  a la  hora  de realizar la punción  de la técnica epidural  transforaminal 5  No  obstante , aunque en la gran mayoría de los individuos, la inversión dural de la raíz nerviosa segmentaria termina medial a la posición "6 en punto", la ectasia dural puede estar presente con quistes durales dentro del agujero lateral. A paesar de ello, en su mayor parte, no se esperaría que una aguja colocada en cualquier lugar dentro de este triángulo imaginario corra el riesgo de choque dural, neural o arterial a menos que la anatomía de la región haya cambiado significativamente debido a cambios quirúrgicos o degenerativos.

Figura  2 . Triángulo de seguridad  a la hora  de realizar  una   técnica  epidural lumbar transforaminal  . Es un  triángulo  que  permite  colocar en esta  región la  aguja  sin encontrar elementos neurales o entrar en la manga dura.   En una visión anteroposterior  (  AP )   mediante  radioscopia  :  1)  El borde superior es una línea transversal que se extiende lateralmente desde un punto debajo del pedículo en la posición "6:00 en punto", cuando el pedículo se ve como la cara de un reloj, a la línea pedicular lateral . 2)  El borde lateral es una línea sagital que se extiende caudal desde la cara lateral del pedículo hasta el  nervios raquídeos lumbares  segmentario ,  y 3 )  la hipotenusa conecta las dos líneas y corre paralela al borde lateral del nervio raquídeo lumbar 

Reseñar :

      1.- Cuando las raíces dorsales y ventrales  de los nervios raquídeos lumbares  abandonan la médula espinal,se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal  y  de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al  ganglio  de la  raíz  dorsal para formar la vaina del nervio espinal. El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá de la foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les 

     2.-La  dirección de la salida de los nervios raquídeos lumbares  es dfierente  a la  de los  nervios raquídeos cervicales

Figura 3. Comparación de las salidas  de los  nervios raquídeos cervicales y los nervios raquídeos lumbares

No obstante, en esta técnica es importante conocer la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares  con el fin de evitar complicaciones .  Así,  aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final  . Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior  de la punción  parece más apropiado.6

Figura  3.  Distribución de las  arterias radiculares medulares  intraforaminalmente  . En el 97% de los casos, la arteria de Adamkiewicz se encuentra en la mitad superior del neuroforamen6

• Las  arterias  lumbares segmentarias se originan en la parte posterior de la aorta y  siguen un trayecto  posterior  alrededor  de los cuerpos vertebrales de las  vértebras lumbares  hasta los  forámenes  intervertebrales .   Al llegar  ahí  se  dividen  en ramas lateral  y medial . Las  ramas mediales  dan  lugar  a las  ramas  radiculares , que  acompañan  a los nervios  segmentarios  en los forámenes intervertebrales  y  se dividen  en arterias radiculares ventrales y  dorsales para vascularizar  los  2  tercios laterales  de la  raíz nerviosa

Figura 4. Vascularización arterial de la columna vertebral  lumbar

• En un pequeño porcentaje de  casos (especialmente en la región torácica inferior / lumbar  superior  del lado izquierdo  )  una  arteria  radicular  ventral muy  grande ( la arteria radicularis magna o arteria  de  Adamkiewicz ) es responsable  de la  vascularización  de los  2 /  3 inferiores  de la médula  espinal 7 .  ESTA  ARTERIA NO   SE  DEBE LESIONAR 
  • La arteria de  Adamkiewicz  es el principal suministro arterial de la arteria espinal anterior de la médula espinal toracolumbar.( ver  irrigación arterial de la médula espinal) .
  • Esta arteria ingresa al canal medular a través del foramen neural  T12 a L3   del lado  izquierdo aproximadamente el 80% de las veces aunque puede estar presentes en cualquier nivel.8, 9, 10, 11
  • Esta arteria discurre medialmente a través de la porción rostral o media de un foramen, y se encuentra muy cerca del complejo ganglio de la raíz dorsal-raíz ventral.
  • Las ramas de la arteria de Adamkiewicz se encuentran dentro y alrededor de cada foramen e irrigan varias estructuras, incluido el nervio raquídeo lumbar y las raíces dorsal y ventral, y continúan anastamosándose con vasos que surgen del cono medular.
  • Se ha propuesto que su lesión o la generación de de microembolos secundarios la inyección de corticoides epidurales particulados es causa de paraplejía y otras secuelas neurológicas asociadas con los procedimientos de inyección transforaminal12.

• Existen también arterias lumbares bilaterales, que se originan en la aorta, entre las vértebras L1-L4. A nivel de la vértebra L5, generalmente tiene origen la arteria iliolumbar o la arteria sacra media. Llegan al formanen interlaminar entre dos vértebras y se dividen en varias ramas: ascendente, descendente y transversa, distribuyendo ramas a estructuras posteriores como son músculos y articulaciones facetarias.16

Posición del paciente 

1.-Si radioscopia

• Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono.  

Figura  1.  Paciente en decúbito prono

2.-Si ecografía

• Se puede realizar en decúbito prono o en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba . Los puntos de referencia de la superficie se pueden identificar  y marcar con un marcador de piel antes de realizar el bloqueo. Las apófisis espinosas de la vértebras  de la  columna lumbar representan la línea media interespinosa,  la línea  entre las crestas ilíacas corresponde al interespacio L3-L4 y la punta de la escápula corresponde a la apófisis espinosa T7. También se hacen marcas en la piel 2.5 cm laterales a la línea media en los niveles que se van a bloquear

Figura 2 .  Posición de Sims  . Es una posición entre decúbito lateral y  decúbito prono. Recostado sobre un lateral de su cuerpo, con la cabeza ligeramente ladeada, el brazo inferior atrás, extendido, el superior flexionado hacia adelante y arriba, y las piernas flexionadas, más la superior que la inferior.  Se coloca una almohada bajo: la cabeza; el brazo superior, flexionado, apoyándolo a la altura del hombro; la pierna superior flexionada a la altura de la cadera.  Se  recomienda  que  la espalda se curve hacia atrás, borrando la lordosis lumbar. La extremidad a bloquear se coloca arriba con la cadera y rodilla flexionada unos 50-70º (posición de Sims).   Esta posición   es la recomendable si precisamos abordar además el nervio ciático, aunque tiene como contrapartida que podemos perder la perpendicularidad de la aguja y penetrar en el espacio peridural o intratecal. 

Preparación del paciente :  

• Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado. 
• Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento puede emplear contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable.
• Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
  • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.17, 18
  • El procedimiento debe realizarse bajo técnica aséptica.En relación a qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar bloqueos nerviosos perimedulares  19. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina/alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
• Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
• Monitorización estándar.
• No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
• Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

• Monitores estándar (pulsioxímetro, electrocardiograma, presión arterial) 
• Paños, gasas y guantes estériles
• El tipo de aguja más frecuentemente utilizado es la aguja de 22 GA con punta biselada (tipo Quincke) 0,7x90 mm o aguja de 140 mm de neuroestimulación.
• Agujas subcutánea e intramuscular 
• Jeringas de medicación 
• Agujas de cargar 
• Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas. 
•  Rotulador de piel (opcional).

• Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
• Suero salino para  realización  de la  técnica de pérdida de resistencia
• Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  en  caso  de  radioscopia
• Sedación o antibióticos no son obligatorios.
• Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar

• Las guías de práctica recomiendan encarecidamente que, al igual  que  otros  bloqueos nerviosos perimedulares , se lleve a cabo con una técnica aséptica meticulosa en un entorno que proporcione un nivel adecuado de asepsia, como un quirófano o una sala de procedimientos estériles, con equipos de monitorización e instalaciones adecuados para la reanimación y el cuidado posterior al procedimiento. 
• El objetivo de la técnica epidural transforaminal lumbar es colocar la punta de la aguja fuera del nervio raquídeo lumbar segmentario y el ganglio de la raíz dorsal evitando las estructuras vasculares.
• Se puede  realizar bajo  radioscopia o ecografía 
• Se recomienda que los corticoides particulados sólo se administren por vía transforaminal al nivel L3 o inferior. Esta limitación no se aplica a la dexametasona. No obstante, existen situaciones en las que se pueden utilizar esteroides particulados en  una  técnica   epidural transforaminal lumbar  debido a que el área transforaminal lumbar es más ancha que la  de la  existe en la zona  cervical ( ver en técnica epidural cervical transforaminal). Así, si el alivio de un esteroide no particulado es de corta duración, existe bibliografía que recomienda utilizar un  esteroide particulado, ya sea betametasona o triamcinolona  20

• El volumen a utilizar  a nivel transforaminal es mucho menor que el utilizado  en  la  técnica epidural interlaminar, siendo suficiente con 2-3 ml de anestésico local con corticoide.
• En pacientes con alergia al medio de contraste o a los  corticoides , se puede considerar la inyección de solo  anestésico local . También hay evidencia del uso de tratamiento de radiofrecuencia pulsada adyacente al ganglio espinal lumbar  (ganglio de la raíz dorsal).
• El efecto de la técnica empleada será muy selectivo en comparación con otras técnicas sobre el espacio epidural tales como la técnica epidural caudal  o la técnica epidural lumbar interlaminar21.