Técnica epidural torácica interlaminar

• Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono. Se suele colocar una almohada debajo del abdomen para disminuir la lordosis fisiológica y  facilitar la apertura de los espacios interlaminares.  
• En esta posición debe localizarse el espacio interlaminar en una proyección anteroposterior (AP) con ayuda de un marcador  radioopaco . Para ello  es útil  conocer las imágenes obtenidas mediante proyecciones de la columna torácica 
• El   abordaje  varía  según  el nivel de punción  que  se vaya  a  realizar  :  

I. -En  caso  de  abordar el  espacio  interespinoso  TI-TII :  La entrada al espacio epidural posterior torácico se realiza de la misma manera que en la técnica epidural cervical interlaminar   ( Ver localización  del punto diana mediante radioscopia en la técnica epidural cervical interlaminar )

II:- En caso de abordar los espacios interespinosos de la región torácica media: 1)  El abordaje medial y  2)  El  abordaje paramedial .

  1)  El  abordaje medial :  NO  SE  REALIZA 

  2)  El  abordaje paramedial :

• El primer paso es identificar el espacio interlaminar adecuado  en una proyección anteroposterior  en la que se aprecie una  imagen clara de las vértebras torácicas  . Para ello  hay  que obliterar todas las placas terminales dobles, esto es hay que  mover el brazo en C en dirección craneosacra para que las ápófisis espinosas de las vértebras torácicas  estén equidistantes de los pedículos y que los bordes superiores e inferiores no tengan doble imagen. 
• Posteriormente  el fluoroscopio se inclina  craneocaudalmente  para maximizar el espacio interlaminar y permitir la colocación de la aguja entre las láminas superpuestas y el proceso espinoso.
• A continuación se oblicua el arco aproximadamente de 5 -15 grados hacia el lado más sintomático (es decir, el lado izquierdo, en  este caso). Este ángulo se utiliza para la entrada y la aguja debe apuntar hacia el espacio interespinoso  entre las apófisis espinosas superior e inferior (es decir, la línea media).
• En  este abordaje : 1) La punta de la aguja no  "resbalará  " por las láminas.  Por ello, cuando  se realiza la punción es  necesario avanzar la aguja  verificando la profundidad  con otras proyecciones como la proyección lateral y la oblicua contralateral de la columna torácica  para evitar copplicaciones . 2)  La inclinación caudal se utiliza para abrir de manera óptima el espacio interlaminar (y no para alinear de manera óptima las placas terminales). La inclinación caudal también establece un ángulo de trayectoria ideal para entrar entre la lámina adyacente.; 3) La punta de la aguja se dirige lo más cerca posible de la línea media para evitar las venas epidurales.

Figura 1 .   Proyección oblicua  de la columna torácica  para localizar del punto diana en TVII-TVIII  para la realización  de  una  técnica  epidural torácica interlaminar  mediante un abordaje paramedial  (modificado  de 12).    En  la imagen   tener en cuenta  : 1)  que el intensificador de imágenes se ha inclinado caudalmente ;   2)   la aguja epidural ingresa al espacio epidural posterior  en visión túnel  ; 3) el ángulo de inclinación del brazo en C hace que la punta  del marcador utilizado  en  la localización  del  espacio  a  puncionar  parezca  provenir de la parte superior  de la pantalla. 

• Es interesante  reseñar  que en una proyección  AP   el  espacio interlaminar se encuentra a la altura del pedículo vertebral en todas las vértebras torácicas 13 . Asimismo,  el punto de entrada en la piel  (círculo negro relleno en la figura 3)  coincide  con  la  intersección  de  una línea  trazada   de forma paralela  a la columna vertebral a la altura del pedículo y otra línea trazada en la parte inferior. borde del cuerpo vertebral inmediatamente inferior al  espacio interlaminar   objetivo  de la punción  .  Las direcciones de la aguja a  realizar en la punción serán las  que se muestran en la  figura  3 con filas blancas:  En primer lugar  se avanza ligeramente medialmente hasta hacer contacto con la lámina, y luego se va  redirigiendo  en una dirección más medial y cefálica  buscando   el espacio interlaminar  alrededor de la línea media de la vértebra  a la altura del pedículo

Figura 2. Representación de la vértebra torácica TVII en una proyección AP y lateral   El espacio interlaminar se ubica a la altura del pedículo vertebral  La letra a indica la distancia desde el borde inferior de  el pedículo hasta el borde caudal del espacio interlaminar. La letra b indica la longitud del pedículo.  La letra c indica la distancia desde el borde inferior de la vértebra al borde  caudal del espacio interlaminar . La letra  d indica la longitud de la vértebra.

Figura  3.  Localización  del  espacio  epidural   TVI-TVII

• Las proyecciones que se usarán para conocer la profundidad de la aguja son la proyección lateral y la oblicua contralateral de la columna torácica  En  el  caso  de la  proyección lateral se visualiza la línea espinolaminar  y  en  la oblicua contralateral  la línea interlaminar ventral (VILL) 

1.- Proyección lateral de la  columna torácica

• Esta proyección se utiliza para localizar la línea espinolaminar .
• En la técnica epidural torácica interlaminar la proyección lateral permite visualizar la profundidad de la aguja en la mayoría de los casos. Sin embargo, hay ocasiones en las que la posición de la aguja y los puntos de referencia se visualizan de forma deficiente en una vista lateral debido a un gran hábito corporal, osteoporosis grave, presencia de gas intestinal  u otra anatomía atípica. En tales casos, se puede colimar la imagen lateral o usar el modo "boost =aumento" para una mayor penetración.
• La aguja debe avanzar justo ventral a la línea espinolaminar (base de las apófisis espinosas vista en proyección lateral) .El espacio epidural posterior torácico es ventral a la línea espinolaminar.

Figura 1. Proyección lateral de la columna torácica en una técnica epidural interlaminar torácica a nivel de TVII- TVIII (modificado de 12). En la  figura  se aprecia el marcador  superiormente y la aguja epidural  acercándose al objetivo final. La aguja se introduce en el espacio epidural posterior torácico cuando la punta de la aguja cruza la línea espinolaminar utilizando la técnica de pérdida de resistencia.  Hay que evitar perforar la duramadre circundante y la médula espina. Una punción dural se puede reconocer por el retorno de líquido cefalorraquídeo a través del conector de la aguja antes de inyectar el contraste.

2.-Proyección  oblicua  contralateral  (CLO)  (  Si la punta de la aguja se encuentra perfectamente en la línea media, la vista oblicua  puede ser ipsilateral o contralateral ) 

• Esta proyección se utiliza para localizar la línea interlaminar ventral (VILL) - es la línea que conecta el borde posterior del neuroforamen con el margen anterior de la lámina-  .El espacio epidural posterior torácico es ventral a la línea interlaminar ventral (VILL)
• Esta proyección  se  considera  mejor que  la proyección lateral para visualizar la punta de la aguja  
• Un ángulo inicial  a la  hora de colocar esta proyección  son 60º. 
• Justificación  uso:  La vista lateral aprecia la unión donde interseccionan la lámina y la apófisis espinosa pero no muestra la parte  ventral de la lámina (queda oculta por el cuerpo de la lámina misma) .  En la proyección  CLO, las láminas se ven en la sección transversal, apareciendo densas y uniformemente elípticas.14.En esta vista, uno puede visualizar claramente las cortezas ventral y dorsal de cada lámina
• Esta proyección  facilita  el  acceso epidural de la  aguja   cuando  tenemos   dificultades para reconocer o ingresar al espacio interlaminar en la vista AP o lateral.  Ello se  debe  a  que  en esta vista se puede apreciar si  la punta de la aguja se acerca (o entra en contacto) con la lámina superior o inferior al tiempo que proporciona información visual clara sobre la profundidad, lo que ayuda a evitar innecesarios trauma de aguja al paciente
• En esta proyección se avanza la aguja lentamente, de forma intermitente o continuamente comprobándose  si  hay  pérdida  de  resistencia  . La aguja  se debe avanzar justo ventral a la
  línea interlaminar ventral (aspecto ventral / base  de lámina).La pérdida de resistencia  se objetiva  cerca de la  línea interlaminar ventral (VILL)  . La punción dural se evita controlando profundidad de la aguja y utilizando la técnica de pérdida de resistencia.
• Esta proyección  se  debe  de  intercalar  con la  realización  de  la proyección  AP   durante el avance de la aguja para  evaluar  en una vista anteroposterior que la aguja permanece cerca de la línea media (pero permanece en el lado más sintomático).

Figura  3 .  Proyección oblicua  contralateral  (CLO)  de la columna torácica  en una técnica epidural interlaminar torácica a nivel de TVII- TVIII (modificado de 12). El óvalo dentro del canal representa el canal medular  . En esta proyección  el haz fluoroscópico se proyecta perpendicular a la aguja y paralelo a la lámina contralateral incluyendo su aspecto ventral (línea roja). La línea que conecta la lámina ventral adyacente representa la línea ventral interlaminar (VILL). La línea azul representa el aspecto dorsal de la lámina.  En la  figura  se  visualiza   la aguja en contacto con la lámina subyacente  .   En esta proyección  la aguja se introduce en el espacio epidural posterior torácico cuando la punta de la aguja cruza la línea ventral interlaminar utilizando la técnica de pérdida de resistencia.  Hay que evitar perforar la duramadre circundante y la médula espina. Una punción dural se puede reconocer por el retorno de líquido cefalorraquídeo a través del conector de la aguja antes de inyectar el contraste.  Recordar :   la aguja epidural se acerca   paralela a las láminas

III:- En  caso de abordar los espacios interespinosos en la región torácica TX-LI:  La entrada al espacio epidural posterior torácico se realiza de la misma manera que en la  técnica lumbar epidural  interlaminar. No obstante, tener en cuenta que debido a que las apófisis espinosas son más cortas que la de las  vértebras lumbares, el conducto vertebral se halla situado a menor profundidad    (   Ver   localización  del  punto diana  mediante radioscopia  en la  técnica  lumbar epidural  interlaminar  ) 

Generalidades : 

•  Ver ecografía de la columna vertebral torácica  : La información obtenida permitirá:  1)  calcular la distancia entre el  ligamento amarillo y la piel. ;  2)  saber el nivel  en el que se realizar la punción; 3)  localizar el interespacio torácico

Especificaciones :

• La ecografía  puede ayudar a identificar el espacio epidural  posterior  de dos maneras:

I.-Como guía prepunción viendo dónde está el espacio epidural posterior, a qué profundidad, hacer marcas en la piel y después realizar la punción epidural según la técnica habitual.

II.-Usar la ecografía en tiempo real viendo cómo pasa la aguja las estructuras y se introduce en el espacio epidural.

I.-Uso de la ecografía  como guía prepunción viendo dónde está el espacio epidural posterior15

1) Localizar  la linea media  de la columna  torácica

• Utilizando una sonda lineal o una sonda curva de baja frecuencia se marcan 2 puntos de la columna que correspondan a las apófisis espinosas de las vértebras torácicas . Posteriormente  se  traza una línea  que  identifique la  linea media  de la  columna  torácica
• Para ello se harán  2 cortes transversales  de la columna  torácica colocando la sonda sobre 2 apófisis de las vértebras torácicas y se  trazará  la línea  . 

Figura 1. Corte transversal a nivel de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas Cuando se usa una sonda lineal se visualizan: 1)  La apófisis espinosa de la vértebra torácica ,2) La lámina de la vértebra torácica: se localiza lateral  a la apófisis espinosa y  se  visualiza como una línea hiperecoica. Por lo general se encuentra perpendicular a la apófisis espinosa a nivel torácico; y  3 ) La apófisis transversa de la vértebra torácica:  más lateral a  la lámina  Se aprecia como estructura de hueso continuo .Está apófisis transversa es menos profunda que la lámina  Si se emplea una sonda curva puede lograrse ver en la imagen la pleura  más lateralmente a las apófisis transversas  de las vértebras torácicas . Reseñar: 1)  Este corte es útil para conocer la profundidad de la lámina :  esta  distancia  es  muy importante  conocer  como guía prepunción en los  bloqueos epiduraltes torácicos interlaminares para saber  la profundidad a la que se encuentra el espacio epidural posterior; 2) La visualización de las apófisis transversa de la vértebra torácica utilizando  este corte  es clave cuando se realizan otros bloqueos como el  bloqueo paravertebral torácico ecoguiado en un plano transversal ) o el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block )

 2) Identificar el nivel de punción  en la columna  torácica 

• Al igual que cuando se  realiza  un bloqueo paravertebral torácico  hay que contar las costillas  desde  las 12ª hacia arriba en el plano longitudinal paramedial hasta identificar el nivel vertebral que se considera objetivo  
• El procedimiento es el siguiente: 

1.-Colocar la sonda en posición en longitud  paramedial , justo detrás del ángulo de la costilla (4-5 cm lateral a la línea media) para asegurarse de que la escápula no estorbe.

2.-A continuación, tras  localizar la   12ª costilla -  las   costillas tienen una  estructura  hiperecoica (brillante) con una pérdida completa de ultrasonido debajo de ella (sombra).   Su  apariencia es  más redondeada que las  apófisis transversas  de las vértebras torácicas  .   

Figura 2. Cómo contar   vértebras torácicas  . Hay  que  contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano longitudinal  paramedial hasta identificar el nivel vertebral que  se considera  objetivo.  

*  Interesante:  El borde medial de la costilla se une con la apófisis transversa de la vértebra torácica del mismo número a través de la articulación costotransversa . Esta articulación costotransversa se puede identificar bajo control ecográfico haciendo un corte transversal de la columna torácica. En este corte la  ligera depresión entre la costilla y el apófisis transversa de la vértebra torácica- corresponde  a esta  articulación.

Figura 3. Articulación costotransversa en un corte transversal a nivel de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas. La articulación costotransversa es una de las articulaciones en las que están involucradas las costillas . Esta articulación se puede identificar bajo control ecográfico  haciendo un corte  transversal  a nivel de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas moviendo el trasductor lateralmente. En  este corte se aprecia una ligera depresión entre la apófisis transversa de la vértebra torácica y la costilla  (flechas)  que  corresponde  a  dicha  articulación .Reseñar: la  costilla  es más superficial que la pleura con una sombra acústica posterior que se ve debajo de ella y reemplaza el área de los músculos intercostales que se ven si se desplaza la sonda craneal o caudalmente (esta última proyección sería la utilizada para  realizar un  bloqueo paravertebral torácico ecoguiado en un plano transversal ) .

3) Buscar  el espacio interlaminar torácico entre 2 vértebras torácicas 

• Para localizar el espacio interlaminar torácico lo ideal es realizar un corte longitudinal paramedial a nivel de las láminas de las vértebras  torácicas pero con proyección oblicua (es la denominada proyección paramedial oblicua  sagital) . 

Figura 4. Corte longitudinal paramedial OBLICUO a nivel de las láminas de las vértebras  torácicas para localización  del espacio interlaminar torácico  Este  corte  se  realiza con la  sonda 1- 2 cm lateral a la línea media inclinando el haz hacia la línea media .La imagen de ultrasonido entre las láminas de las vértebras  torácicas revela un espacio con una línea un poco hiperecoica un poco más profunda. El centro del espacio interlaminar se marca en la piel (también puede ser útil marcar un  segundo espacio interlaminar como  alternativa en  caso de  dificultad de punción en el primer nivel)  La distancia interlaminar y la profundidad  laminar se miden utilizando la herramienta de calibre de ultrasonido.  La  aguja a la  hora  de  realizar la punción  de la técnica epidural  interlaminar torácica  debe apuntar haca  el espacio interlaminar.  Reseñar: 1)  En las vértebras torácicas superiores, la lámina se superpone haciento  que la ventana acústica entre las láminas para ver el  ligamento amarillo sea  muy pequeña   (no se visualiza  el  espacio epidural posterior torácico  ) .2)  En  caso  de visualizar entre las  lámina de la vértebra torácica el proceso articular  de la vértebra inferior  junto con las láminas correspondientes.oblicuar un  poco más 

4) A continuación se coloca la sonda de tal  forma  que  permita el abordaje del espacio interlaminar  de forma paramedial  oblicua  . 

• Para ello  se  mueve la parte distal  de la sonda 2 cm lateral  de la apófisis espinosa inferior para visualizar la  correspondientes procesos transversos de la vértebra torácica , que aparecen como sucesivos domos hiperecoicos   Reseñar:  1)  Al igual  que  cuando  se  realiza una   técnica epidural lumbar interlaminar bajo control ecográfico  la lámina de la vértebra torácica es hiperecoica ;  2)  La ventana acústica a través de la cual se  accede   al  espacio epidural posterior torácico   es  muy  pequeña ;  3) Para que la duramadre posterior -  esturctura hiperecoica-   y el complejo anterior - estructura hiperecoica -   sean visibles  a través del espacio interlaminar son necesarios movimientos  de  inclinación y  recolocación para optimizar la visualización;  4)  

Figura 5.    Abordaje   paramedial  mediante  ecografía  en  técnica epidural  torácica interlaminar     

2.-Usar la ecografía en tiempo real viendo cómo pasa la aguja las estructuras y se introduce en el espacio epidural.

• En construcción

• Bibliografía   interesante :  16

1.- Sin  técnicas de imagen 

• Tras palpar referencias óseas en la anatomía de la columna torácica  y localizar el espacio intervertebral a puncionar  se practica un habón intradérmico con anestésico local en el espacio intervertebral elegido.
• Existen  2  tipos  de abordajes:  1)  El  abordaje medial   y  2)  El  abordaje paramedial 

Figura  1 .  Vías  de abordaje  de  la   técnica epidural torácica interlaminar

1)  Abordaje medial  

• Es aplicable, sobre todo, en la punción epidural dorsal alta (D1 a D4) y en punciones dorsolumbares (D8 a D12). Habitualmente, se precisa mayor angulación de la aguja en punciones en la región dorsal media e inferior, mientras que en la región dorsal alta, la dirección puede ser prácticamente perpendicular a la piel.

Figura  2. Bloqueo epidural torácico mediante abordaje medial. La aguja se avanza en la línea media en el espacio interespinoso hasta atravesar el ligamento amarillo y encontrar el espacio epidural posterior torácico

• En términos generales:
  •  La técnica no difiere de la descrita para la  técnica epidural lumbar interlaminar  , excepto en que se encuentra menor resistencia al avance de la aguja hasta el ligamento amarillo, que a su vez ofrece menor resistencia que en el espacio lumbar.
  • Se inserta la aguja en ángulo recto con la piel entre dos espacios intervertebrales, por el borde inferior de la apófisis espinosa de la vértebra superior. Se progresa lentamente hasta encontrar el borde superior de la apófisis espinosa de la vértebra inferior. Posteriormente, se redirige la aguja en sentido craneal con el ángulo en paralelo a la apófisis espinosa, avanzando lentamente hasta encontrar el ligamento amarillo
  • Para controlar el avance de la aguja epidural  se utilizan la proyección lateral o contralateral oblicua  .  En  este  caso   es poco  útil  la imagen ofrecida por la proyección  de sólo AP
  • Para la localización del espacio epidural puede utilizarse indistintamente la técnica con jeringa de pérdida de resistencia o la técnica de «gota colgante». Esta última parece especialmente útil en el caso de punciones dorsales altas (D1 a D4), ya que proporciona un mayor control en el avance de la aguja al utilizar las dos manos y, a este nivel, la mayor presión negativa del espacio epidural otorga mayor fiabilidad a la técnica

2)  Abordaje paramedial 

• Utilizado, preferentemente, en punción epidural dorsal media (TIV?TVIII).

Figura  3. Bloqueo epidural torácico mediante abordaje paramedial. La aguja se avanza hacia la línea media mediante un abordahe paramedial hasta atravesar el ligamento amarillo y encontrar el espacio epidural posterior torácico  en la línea media .  El espacio epidural normal es de 3 a 5 mm de ancho (desde el ligamento flavum hasta el duramadre en el plano axial). Tener en cuenta la proximidad de la médula espinal  a la hora de realizar la punción .

Figura 4. Técnica epidural torácica interlaminar mediante abordaje paramedial (modificado  de 1 ). Tras palpar las apófisis espinosas se  realiza  punción a  1 cm lateral al borde inferior de la apófisis espinosa de la vértebra torácica   elegida   La primera estructura rígida que encuentra la punta de la aguja  con dirección  10º  hacia línea media   es la lámina. Esto proporciona una idea sobre la profundidad del espacio.  Posteriormente  inclinación  de 35  º respecto al plano sagital resblando por la lámina  para entrar en el espacio interespinoso  y  perforar  ligamento  amarillo . El ligamento amarillo  es algo más delgado en la región torácica que en la región lumbar y en las personas mayores puede ser más suave, por lo que se debe tener cuidado a la  hora de avanzar la aguja .

• Para su realización:

1.- Se palpan las apófisis espinosas y se hace un habón con anestésico local 1 cm, lateral al borde inferior de la apófisis espinosa elegida -. Recordar:  El borde inferior de la apófisis espinosa se enfrenta a la lámina de la vértebra dorsal inmediatamente inferior-  

2.- Utilizando una aguja de anestesia espinal 22 G, se profundiza perpendicularmente a la piel hasta localizar la lámina ósea, se infiltra con anestésico local y se retira la aguja, tomando la referencia de la distancia a la lámina (esta distancia es igual a la profundidad a la que se encuentra el ligamento amarillo). 

3.-Después, la aguja epidural se reorienta con  una inclinación de unos 10° en sentido cefálico y de 10° hacia la línea media y  con unos  50 -60 grados de angulación craneal en relación al plano axial. . Si la aguja choca con hueso, la vamos angulando más hasta que sentimos que pasa el reborde superior de la lámina, atraviesa el ligamento amarillo y tenemos la pérdida de resistencia al entrar en el espacio epidural posterior torácico.Recordar :1) para los cambios de orientación  es necesario retirar la aguja cerca de la piel previo al cambio en el ángulo. 2)  La aguja debe avanzar lenta y cuidadosamente para evitar pinchazos o traumatismos subaracnoideos a la médula espinal.

Figura 5. Posición y ángulo de entrada de la aguja para la inyección epidural interlaminar torácica mediante abordaje paramedial  .  Comenzando  más o menos 1 cm por debajo del interespacio elegido para abordaje del espacio epidural posterior torácico y 1 cm lateral a las apófisis espinosas,  la  aguja se avanza  con una inclinación de  10 a 15 grados hacia la línea media y  con unos  50 -60 grados de angulación craneal en relación al plano axial.

• La inserción de la aguja excesivamente lateral a la apófisis espinosa, o tomando como referencia el borde superior palpable de ésta, puede provocar el contacto con las facetas articulares, de abundante inervación, lo que provoca un dolor súbito, muy intenso, similar al dolor radicular, que puede irradiarse aunque de forma difusa e incluso ocasionar espasmo de los músculos paravertebrales.

2.-Utilizando radioscopia 

• Tras localizar el espacio donde se va a realizar el procedimiento en una visión oblicua e insertar la  aguja de Tuhoy en dirección al espacio epidural posterior torácico  bajo visión  túnel se cambia  la proyección del  rayo  a una proyección  lateral  o  CLO  para  avanzar la  aguja  en profundidad  manteniendo la estabilidad de la aguja con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante y apoyando el resto de la mano sobre la espalda para dar estabilidad siguiendo la técnica de la pérdida de resistencia (   En  ningún  caso la aguja se debe avanzar  en la proyección   AP   o  en la  visión oblicua  ) 

--->  En la proyección  lateral : La proyección  lateral  valora  la proximidad de la punta de la aguja al canal espinal dorsal. En esta proyección la aguja  debe avanzar justo ventral a la línea espinolaminar (base de las apófisis espinosas vista en proyección lateral).   Cuidado  :  si la proyección de la aguja no está directamente en la línea media, la punta de la aguja puede aparecer falsamente demasiado profunda. En esta situación debemos  redirigir la aguja comenzando  del  principio  o usar la vista CLO.

Figura 6. Proyección lateral de la  columna torácica  en una técnica epidural interlaminar torácica   a nivel de TVII- TVIII (modificado  de 12).)  En la  figura  se aprecia el marcador  superiormente y la aguja epidural  acercándose al objetivo final. La aguja se introduce en el espacio epidural posterior torácico cuando la punta de la aguja cruza la línea espinolaminar utilizando la técnica de pérdida de resistencia.  Hay que evitar perforar la duramadre circundante y la médula espina. Una punción dural se puede reconocer por el retorno de líquido cefalorraquídeo a través del conector de la aguja antes de inyectar el contraste.

--->  En la proyección  CLO  . 

• Esta proyección se utiliza para localizar la línea interlaminar ventral (VILL) - es la línea que conecta el borde posterior del neuroforamen con el margen anterior de la lámina-  .El espacio epidural posterior torácico es ventral a la línea interlaminar ventral (VILL)
• Esta proyección  se  considera  mejor que  la proyección lateral para visualizar la punta de la aguja  
• Un ángulo inicial  a la  hora de colocar esta proyección  son 60º. 
• Justificación  uso:  La vista lateral aprecia la unión donde interseccionan la lámina y la apófisis espinosa pero no muestra la parte  ventral de la lámina (queda oculta por el cuerpo de la lámina misma) .  En la proyección  CLO, las láminas se ven en la sección transversal, apareciendo densas y uniformemente elípticas.14.En esta vista, uno puede visualizar claramente las cortezas ventral y dorsal de cada lámina
• Esta proyección  facilita  el  acceso epidural de la  aguja   cuando  tenemos   dificultades para reconocer o ingresar al espacio interlaminar en la vista AP o lateral.  Ello se  debe  a  que  en esta vista se puede apreciar si  la punta de la aguja se acerca (o entra en contacto) con la lámina superior o inferior al tiempo que proporciona información visual clara sobre la profundidad, lo que ayuda a evitar innecesarios trauma de aguja al paciente
• En esta proyección se avanza la aguja lentamente, de forma intermitente o continuamente comprobándose  si  hay  pérdida  de  resistencia  . La aguja  se debe avanzar justo ventral a la línea interlaminar ventral (aspecto ventral / base  de lámina).La pérdida de resistencia  se objetiva  cerca de la  línea interlaminar ventral (VILL)  . La punción dural se evita controlando profundidad de la aguja y utilizando la técnica de pérdida de resistencia.
• Esta proyección  se  debe  de  intercalar  con la  realización  de  la proyección  AP   durante el avance de la aguja para  evaluar  en una vista anteroposterior que la aguja permanece cerca de la línea media (pero permanece en el lado más sintomático).

Figura 7 Proyección oblicua contralateral (CLO) de la columna torácica en una técnica epidural interlaminar torácica a nivel de TVII- TVIII (modificado de 12). El óvalo dentro del canal representa el canal medular  . En esta proyección  el haz fluoroscópico se proyecta perpendicular a la aguja y paralelo a la lámina contralateral incluyendo su aspecto ventral (línea roja). La línea que conecta la lámina ventral adyacente representa la línea ventral interlaminar (VILL). La línea azul representa el aspecto dorsal de la lámina. En la  figura  se  visualiza   la aguja en contacto con la lámina subyacente. En esta proyección  la aguja se introduce en el espacio epidural posterior torácico cuando la punta de la aguja cruza la línea ventral interlaminar utilizando la técnica de pérdida de resistencia.  Hay que evitar perforar la duramadre circundante y la médula espina. Una punción dural se puede reconocer por el retorno de líquido cefalorraquídeo a través del conector de la aguja antes de inyectar el contraste.  Recordar :   la aguja epidural se acerca   paralela a las láminas

3.-Utilizando  ecografía 

• Una vez localizado el punto de punción y adoptadas las medidas de  esterilidad propias de la punción neuroaxial se introduce la aguja de Tuhoy  acoplada a una jeringa de baja resistencia en el mismo ángulo  con que se había visualizado.
• Esta aguja se introduce desde la parte caudal del transductor hacia la diana fijándonos en las marcas de la piel  introduciendo la  distancia previamente  calculada  

• Usar la ecografía en tiempo real viendo cómo pasa la aguja las estructuras y se introduce en el espacio epidural  es  complicada pero  factible 16

1.- Sin  técnicas de imagen 

• Existen diferentes  técnicas de identificación del espacio  epidural 17

1.-TÉCNICA DE LA PÉRDIDA DE RESISTENCIA: 

• Descrita en 1933  por Dogliotti18
• La técnica consiste en aplicar una presión constante al émbolo de una jeringa lubricada que contiene aproximadamente 3 ml de aire o suero salino a medida que se va introduciendo la aguja lentamente. Una vez introducido el bisel en el espacio epidural se produce una destacada pérdida de resistencia al desplazamiento del émbolo.

• Las sustancias utilizadas en la técnica de pérdida de resistencia son el aire y el suero fisiológico19. La elección depende de la preferencia y la experiencia del anestesiólogo. No obstante, parece ser que el suero salino ofrece ventajas con respecto al uso del aire20,21  . Las razones esgrimidas son :1) el aire utilizado para la detección  del espacio epidural puede ser responsable de alteraciones neurológicas, bien por su inyección en un vaso tributario de la médula provocando isquemia medular, bien por su paso a través de un agujero dural al espacio subaracnoideo provocando un neumoencéfalo  (especialmente peligroso en caso que se utilice protóxido para el mantenimiento anestésico )22, 23,24, 25, 26, 27 u otras complicaciones como compresión de raíces espinales28, 29, 30,31,32, 33  ; 2) la  técnica  del  mandril  gaseoso  puede generar anestesias parcelarias  que  no  34respetan  el  bloqueo  metamérico buscado 35, 36,37,38; 3) el aire puede producir un enfisema subcutáneo tras su migración a través de los agujeros intervertebrales y su ubicación  subcutánea39 , 40, 41,42  Este fenómeno puede exacerbarse  durante una  anestesia general  inhalatoria43; 4)  pueden producirse embolismos venosos44[; 5) el aire puede causar cefaleas postpución dural secundarias al neumoencéfalo45. Estas cefaleas suelen aparecer inmediatamente a la punción dural46,47  mejorar parcialmente en posición supina o con oxigenoterapia48 y resolverse en poco tiempo49; 6)  El suero salino puede tener un efecto protector positivo: se ha demostrado que la inyección de 10 ml de solución salina normal a través de la aguja epidural antes del paso del catéter disminuye la tasa de canulación venosa..50

• No obstante, la técnica con aire tiene ventajas: 1) evita fenómenos de adherencias del émbolo a la jeringa.Se teorizó que la utilización de gas en la técnica  de pérdida de resistencia se instauró debido al problema de la "jeringa pegajosa". Este fenómeno se observa cuando la solución salina moja una jeringa de vidrio, provocando la adherencia del pistón al vidrio  - este problema  no  ocurre  cuando se usa una  solución salina en una jeringa de plástico - . En tal caso, incluso una vez que se ingresa al espacio epidural, no se inyecta líquido, lo que conduce a una técnica falso negativa. El resultado final es una punción accidental de la duramadre. El uso de aire en la jeringa evitó el problema de adherencia  . 2) se consigue una mayor intensidad en el bloqueo y  disminuye la incidencia de analgesias insuficientes asociadas al  empleo de grandes cantidades de suero salino en la técnica de pérdida de resistencia51 ; 3) permite descartar más fácilmente la existencia  de punciones durales  (salida  dde LCR ) . Es importante resaltar que también 

• Es interesante reseñar  que la técnica convencional de "pérdida de resistencia"  puede tener una incidencia de falsos positivos de hasta un 30% y, aunque generalmente se considera  útil para verificar la correcta posición de la aguja , este signo clínico puede no ofrecer el mismo potencial para identificar el espacio epidural que  el proporcionado por una técnica de imagen -

2.-TÉCNICA DE LA GOTA PENDIENTE  ( el " hanging drop method" )52

• Se basa en el principio de que una gota de líquido colocada en el cono de la aguja epidural ( una vez ésta ha penetrado en el ligamento  amarillo ) se retraerá en la aguja cuando la punta de la misma penetre en el espacio epidural. No obstante, la retracción de la gota sólo ocurre en el 80 % de las veces ( debido a que la presión negativa de este espacio puede estar alterada por los cambios transmitidos de la presión intraabdominal e intratorácica ) , por lo que si se percibe un cambio de la distensibilidad mientras se avanza a través del ligamento  amarillo , debe verificarse mediante la técnica de la pérdida de resistencia
• En comparación con la pérdida de resistencia  :
  • Parece que la aguja Tuohy sobresale una distancia mayor en el espacio epidural, lo que puede asociarse a un mayor riesgo de perforar la duramadre espinal.
  • Se describe como benecio  que el operador agarra las alas de la aguja Tuohy con las dos manos, lo que confiere mayor estabilidad y control.

3.-NEUROESTIMULACIÓN 53

• Por otra parte , hay técnicas  que confirmar la localización peridural de la aguja y/o el  catéter  54

1.- TEST DE LA ASPIRACIÓN 55

• Tras la inyección de 1 ó 2 ml de aire en el espacio epidural a través de la aguja, la aspiración no debe recoger nada ( ni aire, ni líquido cefalorraquídeo, ni sangre ).
• En caso de :
  1.  reflujo de líquido por la aguja de punción, es esencial  descartar : a) que se trate de líquido cefalorraquídeo, por punción de la duramadre ; b)que la aguja no esté en el espacio epidural, sino en los músculos espinales, y la solución anestésica refluye a partir de una colección intratisular ; y c)la aguja esté en el espacio epidural, pero la inyección ha sido demasiado rápida en el espacio poco elástico.
  2. Sangre, descartar   introcción  en  vena  epidural
• Es importante resaltar  que  este  test puede  ser  de ayuda  en el caso  de  salida  sustancias  ,  pero la  incidencia  de aspiraciones  falsas  negativas  es  alta  para  confiar  como única posibilidad  de  descarte56
• La  capacidad de aspiración para  detectar  la localización  iv  del catéter  depende del catéter utilizado . Cuando  se utilizan  catéteres uniperforados la aspitación  fracasa  como  test  en el  2,3 % , en cambio con los catéteres multiperforados  la  tasa  de fracasos  es menor  ( 0,6)  
• Se han propuesto diferentes tests para precisar la naturaleza del líquido refluído :

1.-La temperatura : el líquido cefalorraquídeo es , en principio, caliente, en tanto que la solución la la sustancia administrada está a temperatura ambiente.

2.-Tests químicos : investigación de glucosa con tirita reactiva que no es positiva sino para el líquido cefalorraquídeo.

• Inconveniente  del  test  de  aspiración    :  No  siempre  permite  afirmar  con  certeza  absoluta   que  la   posición  es la  correcta

1) Si  se  aspira  con  demasiada  fuerza  a  través  de  un  catéter  situado  en  el  interior  de un  vaso    se puede  correr  el  riesgo    de  colapsar  la  luz  vascular  y  obterner un  resultado  equívoco

2) Hay estudios de inyección intravascular que son  negativos al test de aspiración  . Una explicación de ello es que  la capacidad de aspiración puede depender del tipo de catéter utilizado ( ejm: pueden fallar los  catéteres con un único agujero . Otros afirman  que el test de aspiración  siempre detecta localización  iv  con catéteres multiagujereados57

• Su uso es discutido. Así,  se han publicado  casos  en los  que no sólo la dosis  test  no sirvió  para  detectar la colocación  correcta  sino que  además produjo  efectos  adversos serios58 , 59, 60

2.- LA DOSIS TEST (  útil  en el caso  uso  de anestésicos locales ) 

• Aunque  diversos  autores  refieren  que la dosis test no es imprescindible, sí  es  habitual  administrar  dosis  bajas  de anestésicos locales  ,  especialmente  en  analgesia obstétrica 61. Este  test   se  utiliza  habitualmente   como marcador  de localización  del  catéter epidural  en  el espacio  subdural  o  el subaracnoideo   (   en  búsqueda  de bloqueo motor  )    más  que   marcador  de colocación intravenosa  (  en  este  caso  no   existe unanimidad  respecto a qué fármaco  es el más  adecuado , principalmente por la incidencia  de falsos positivos  y negativos , y la dificultad  endetectar sus  efectos  en circunstancias concretas
• Técnica habitual  : Se administra una dosis de prueba del agente anestésico local a través de la aguja. (  lo más común   es  administrar   3 ml de anestésico local y adrenalina al 1: 200000 )

1) Si la  administración   es  en el espacio epidural :no se evidencia  efecto  clínico

2) Si se ha introducido en el líquido cefalorraquídeo se producirían rápidamente manifestaciones neurológicas del bloqueo espinal.

3) Si se ha inyectado en una vena epidural :típicamente  se observa un incremento de la frecuencia cardíaca del 20-30 % entre  20 y  40  segundos tras la inyección  

2.-Utilizando radioscopia 

• Se  realizan  mismas  técnicas   de identificación del espacio  epidural que las empleadas  en   técnica  epidural   interlaminar   sin imagen  (  ver   párrafo  anterior  ) 
• Cuando se logra la pérdida de  resistencia  en  cualquiera de las proyecciones  se puede  verificar la  correcta  colocación  de la  aguja  mediante una proyección  en  AP  verdadera .   La  aguja   debe  de  estar  cerca  de la línea media  .  

Figura 1 .   Proyección AP  de la columna torácica  para verificar  la  correcta  colocación  de la  aguja  cuando  el punto diana está en TVII-TVIII en la realización  de  una  técnica  epidural torácica interlaminar  mediante un abordaje paramedial izquierdo  (modificado  de 12).      La  aguja   debe  de  estar  cerca  de la línea media . 

• Es  esencial  inyectar contraste para confirmar la colocación epidural. Para ello se conecta cuidadosamente una pieza en T (llave de tres pasos) con alargadera venosa  . Esta pieza en T permite aspiración e inyección de medicación sin necesidad de mover la aguja..  A continuación  :

1º  .- Se realiza aspiración  cuidadosa para descartar la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) o sangre.

• Las punciones durales accidentales pueden ocurrir aun en las manos más experimentadas y se debe observar cuidadosamente que no haya salida de LCR. Si se observara salida de LCR se podría intentar realizar el bloqueo en un nivel diferente. Ante esta situación se deben ajustar las dosis de medicación ya que puede haber migración subaracnoidea de los fármacos a través del agujero de la duramadre.
• La aspiración de sangre puede producirse como resultado del daño de las venas epidurales durante la inserción de la aguja en el espacio epidural o, menos comúnmente, a la localización i.v. de la aguja. Si se aspira sangre, se debería rotar ligeramente la aguja y repetir el test de aspiración. Si no se aspira sangre, se pueden administrar dosis crecientes de anestésicos y otros fármacos mientras se monitoriza cuidadosamente al paciente en búsqueda de signos de toxicidad por anestésicos locales o reacciones a los otros medicamentos. El dolor, el entumecimiento y otros síntomas de alarma durante la inyección pueden indicar compresión medular y es preferible suspender la administración de fármacos.

2º.-  SE  ADMINISTRAN  1-3 ML  DE  CONTRASTE  COMPATIBLE PARA ADMINISTRACIÓN INTRADURAL  Y SE OBSERVA  EL PATRÓN  DE DISTRIBUCIÓN  EN TIEMPO REAL  . 

• La extensión del material de contraste revela un patron  caracerístico  :

1) En proyección  AP  . La mayor parte del contraste debe fluir hacia el lado sintomático con la técnica paramedial. .  El contraste sigue un patrón  asimétrico grueso y a menudo se visualizan burbujas de grasa epidural  y  distribución de  contraste hacia raíces nerviosas. El contraste debe extenderse cefálica y caudalmente durante
uno a dos niveles, aunque esto puede estar limitado en el presencia de estenosis central.

2)  En proyección lateral  y/o oblicua contralateral    se aprecia  un flujo uniforme ventral a la línea espinolaminar  en la vista lateral y / o  ventral al VILL en la proyección  oblicua  contralateral

• También puede revelar la propagación de la solución por vía intratecal o en los vasos sanguíneos (arterias o venas). En estos casos se objetiva  un  aclaramiento rápido del material de contraste no iónico .   No  se  debe  de administrar la solución  analgésica  .
• Si el médico encuentra una diseminación que no se comprende completamente, como una "gota", o se identifica una captación intravascular, entonces el procedimiento debe interrumpirse o la aguja debe reposicionarse. 

Figura 2.  Propagación del medio de  contraste en un bloqueo  epidural torácico interlaminar.  Suele usarse 2-3 ml  un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y usar imágenes en tiempo real mientras se inyecta para descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular.

3.-Utilizando  ecografía 

• Difícil aplicación a este nivel

Generalidades 

• Ver  sustancias administradas por vía epidural 

Especificaciones 

1.- En dolor  agudo 

• Las sustancias a utilizar  varían  en  función de por qué  se  realiza  el bloqueo epidural en dolor agudo . Así, por ejemplo, para conseguir una analgesia epidural en el dolor postoperatorio  se emplean  anestésicos locales epidurales  asociados o no a opioides epidurales patra el tratamiento del dolor postoperatorio u otros otros analgésicos utilizados por vía epidural para el tratamiento dle dolor postoperatorio 
• Para saber dosis  ver  DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS EPIDURALES EN DOLOR AGUDO

2.- En dolor crónico 

1.- Corticoides epidurales  

• Bibliografía importante : 62

• .En la actualidad se pueden utilizar en la infiltración epidurla interlaminar  corticosteroides particulados ( triamcinolona, betametasona ) o no  particulados (dexametasona) en base a que para la inyección interlaminar no se han informado de complicaciones vasculares . Si es necesario, se puede utilizar NaCl al 0,9% o lidocaína al 1% al 2% para la dilución.

• No hay datos que sugieran que algún corticoide funcione mejor que otro. a dosis equipotentes  (Ejm: hay pacientes que reciben inyecciones epidurales  con triamcinolona o metilprednisolona sin diferencia en la eficacia entre los dos esteroides63). No obstante :

1. Se prefieren soluciones de corticoides depot: las formulaciones depot de esteroides (Depo-Medrol) proporcionan una reducción significativa en las puntuaciones de dolor y las puntuaciones de OSDI a las 4 semanas en comparación  a la preparación acuosa de betametasona .64
2. Se ha postulado que el uso de esteroides no particulados es más seguro que los esteroides que contienen partículas al realizar  la   epidural  cervical transforaminal . 

• Los estudios que investigan la dosis de los corticoides epidurales  no muestran una dependencia de la dosis en el efecto analgésico en el dolor lumbar crónico o el dolor radicular torácico
• El efecto de los diluyentes sobre el tamaño de partícula de los esteroides es real. Se sabe que el tamaño de partículas y agregados puede verse afectado por agentes de dilución. Por ejemplo, la dilución de metilprednisolona con solución salina aumenta la proporción de partículas más grandes, mientras que la mezcla de betametasona combinada con lidocaína reduce el número65. Un aumento en el tamaño de las partículas y los agregados puede aumentar potencialmente los riesgos de embolización y oclusión de las arteriolas terminales, la causa potencial de incidentes neurológicos graves. Los hallazgos de este estudio revelan un aumento en el tamaño de las partículas después de mezclar con clorhidrato de bupivacaína o cloruro de sodio al 0.9%. Los autores concluyen que debe considerarse la interrupción de la inyección de estas mezclas en el espacio epidural.  .  Sin embargo, esto puede no ser factible ya que a veces es inevitable que los medicamentos esteroides deban diluirse a un cierto volumen para lograr una mejor propagación, especialmente para la inyección epidural interlaminar. Se pueden considerar dosis más altas de esteroides con un volumen mayor sin dilución, pero generalmente se recomienda la dosis efectiva más baja de corticosteroide para inyección epidural. Además, uno de los objetivos de la dilución de esteroides con anestésicos locales es proporcionar un alivio inmediato del dolor con fines diagnósticos62. El anestésico local también puede ayudar a reducir el malestar o el dolor que surgen de los efectos de presión o volumen en los tejidos sensibles dentro de la médula espinal. Las preparaciones de corticosteroides también pueden contener excipientes como polietilenglicol (un vehículo farmacéutico) o alcohol bencílico (un conservante) que pueden resultar tóxicos. Los diluyentes pueden servir para disminuir la concentración de esos excipientes, aunque es poco probable que la concentración actual de excipientes en las preparaciones de esteroides cause neurotoxicidad si el inyectado se administra correctamente en el espacio epidural.
• Para saber dosis  ver  Pautas analgésicas de los corticoides a través de los bloqueos epidurales en dolor crónico

2.- Anestésicos locales epidurales

Volumen

• 5 a 7 ml de solucin para inyectar en región torácica superior
• de 8 a 10 ml de solución para inyectado en la región torácica inferior

Número  e intervalo de inyecciones 

• No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  de Corticoides epidurales Numerosas guías clínicas determinan que no hay base para realizar una serie de inyecciones repetidas sin observar primero la respuesta, por tanto el número de inyecciones se debe individualizar a la respuesta clínica
• Se ha llegado a un consenso de que los tratamientos adicionales sólo se pueden administrar después de un intervalo de 2 semanas para permitir una evaluación adecuada y minimizar los efectos secundarios endocrinos66 
• Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea ? 50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente5.