Técnica epidural torácica interlaminar

Última actualización el 08/12/2021

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Introducción

La técnica epidural torácica interlaminar - también llamada bloqueo epidural torácica interlaminar o infiltración epidural torácica interlaminar- es un bloqueo nervioso perimedular  englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRAX y  los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN  . Asimismo, es una técnica que permite  administrar  opioides  epidurales    y ser útil  para  dolores en  otras localizaciones  como  el  dolor de  cabeza y cuello y dolor en  extremidades superiores.   

En esta técnica la diana terapéutica es el  espacio epidural posterior torácico  

Figura  1. Técnica epidural torácica interlaminar.La técnica epidural torácica interlaminar es una técnica epidural torácica en la que la punta de la aguja se introduce en el espacio interespinoso entre las vértebras torácicas y se coloca en el espacio epidural posterior (en la técnica epidural torácica transforaminal la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral). En todos los casos, ya sea a partir de un enfoque de línea media o paramedial, la aguja debe penetrar en el espacio epidural posterior  en la línea media, ya que el espacio es más ancho en este punto y es menor el riesgo de punción de las venas epidurales, las arterias raquídeas o los  nervios raquídeos torácicos  que se encuentran en la parte lateral del espacio epidural   

Esta técnica se debe diferenciar de la técnica epidural torácica transforaminal. En esta última técnica la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral en el espacio epidural anterolateral  con el fin de administrar sustancias epidurales   en la  cercanía  de los   nervios raquídeos torácicos

A  diferencia  del  bloqueo epidural torácico transforaminal  su  abordaje se considera técnicamente menos difícil y con menor tasa de   complicaciones 

Palabras clave :  

  •  IEE (inyección de esteroides epidurales  )  vía ILT  (interlaminar torácica)  
  • Thoracic Interlaminar Epidural Injection

Anatomía

  • Es  importante conocer : 

1.-En relación a la columna dorsal o torácica  .

Figura  1. Columna torácica  (modificado de 1 ) 

 

1)  Hay  una curva leve cifótica TIII-TIX.

2) La angulación de las apófisis espinosas varía dependiendo de la ubicación de la vértebra torácica. Así, el grado de solapamiento de las apófisis espinosas cambia desde la zona torácica alta o intermedia.

a) Las apófisis espinosas vertebrales torácicas TI y  TII  son casi horizontales

Figura  1.  Vista lateral  vértebras TI y  TII

b) Las apófisis espinosas vertebrales torácicas medias (TIII- TIV) son más estrechas, más próximas y  presentan una angulación mucho más brusca hacia abajo, de modo que el extremo de la apófisis espinosa superior yace sobre la lámina de la vértebra inferior, ocultando el espacio interlaminar y dificultando la localización  de los ligamentos interespinosos. Ello  implica que cuando se realiza un bloqueo epidural interlaminar a este nivel la aguja epidural debe dirigirse en una dirección más cefálica. 

Figura  2.  Vista lateral  vértebras torácicas medias ( TIII-TIX )  .  1)  el  espacio  entre  apófisis  es más  estrecho ; 2) el  borde inferior de la apófisis espinosa se encuentra justo encima de la lámina de la vértebra subyacente.

c) Las apófisis espinosas vertebrales torácicas inferiores  ( TX- TXII ) tienen una leve angulación hacia abajo

Figura  3.  Vista lateral  vértebras TX-TXII

3)  El  conducto vertebral se encuentra  más superficialmente en la zona torácica que en la  zona lumbar.

4) El  ligamento interespinoso de los pacientes mayores sufre con frecuencia cambios degenerativos que resultan en la formación de grandes cavidades. La entrada en estas cavidades puede dar  generar una  falsa pérdida de resistencia cuando  se realiza  la técnica  peidural interlaminar por la línea media .

2.-En relación  al espacio epidural posterior torácico  .

Figura  1.  Espacio epidural torácico . En la imagen  se  observa que  las dos mitades del ligamento amarillo en la línea media no están fusionadas. Tampoco hay separación del espacio epidural anterior de los espacios laterales por tabiques de tejido conectivo. Los ganglios de la raíz dorsal son visibles en los agujeros intervertebrales

  • En la región torácica , el espacio epidural posterior se estrecha progresivamente y puede medir escasos milímetros a nivel de las últimas vértebras cervicales para desaparecer casi por completo en las dos primeras vértebras.
  • En la región torácica media, independientemente si el abordaje es medial o paramedial, el espacio epidural es más estrecho (3-5 mm) que en la zona lumbar (5-6 mm). No obstante, la incidencia de punción dural accidental es paradójicamente  menor en el abordaje dorsal que en el lumbar  ya que el ángulo de la aguja epidural con la piel es de 45º lo que supone que la aguja tiene que atravesar una mayor distancia por el espacio epidural antes de alcanzar la dura 2. En este sentido ,  en una serie de 679 bloqueos epidurales realizados por Dawkins, la incidencia de punción dural fue del 2,6% con el abordaje lumbar y sólo del 1,6% con el abordaje torácico 3
  • Este  espacio presenta zonas con  un espacio  real  ocupado fundamentalmente por grasa  epidural  - el contenido de grasa  es  mayor en la línea media   y va disminutendo gradualmente   de medial a lateral hasta que el espacio aborda la el  neuroforamen o agujero inervertebral torácico   lateralmente -   y  venas  epidurales .  Asimismo  hay áreas en que la  duramadre espinal está en contacto directo con la lámina  vertebral  y hay un espacio epidural potencial en lugar de un espacio epidural real.
     
  • En la región torácica  es  evidente  una  presón  negativa  .  Este  hecho  tiene  gran importancia para la localización del espacio epidural en algunas técnicas, como la de la "gota pendiente" 4
    • Hay grandes variaciones individuales
    • Se  postula que la depresión es producida cuando la aguja roma empuja hacia adelante a la duramadre, levantando a ésta a modo de una tienda de campaña. Al aumentar la capacidad del espacio epidural, disminuye su presión. Odom encontró que el descenso de presión es tanto más intenso, cuanto más arqueado está el raquis del individuo cuando se intenta facilitar la penetración de la aguja5. Cuanto más se arquea la columna, y siendo que los ligamentos meningovertebrales de Giordanengo  tienden a mantener la duramadre en el mismo lugar, el espacio peridural se ensancha hacia la parte posterior, tanto más cuanto más flexibilidad tienen los ligamentos intervertebrales. Otra de las posibles causas es la transmisión de la presión negativa intrapleural, que en una inspiración profunda puede llegar a ser de 9-10 mm Hg por debajo de la atmosférica. Se ha comprobado que la depresión en el espacio epidural es mayor en el momento de la inspiración, y que el enfisema, la tos o la maniobra de Valsalva, que aumentan la presión intratorácica transmiten esta presión al espacio epidural. Este efecto va disminuyendo a medida que nos alejamos de la columna torácica hacia los extremos, y es el motivo por el que las técnicas que utilizan como referencia de la situación del espacio epidural esta disminución de la presión son menos fiables en la región lumbar que en la torácica, y que en los ancianos, en los que se ha encontrado que la transmisión de presión es casi inexistente, estas técnicas sean mucho menos fiables.  
    • Factores que influyen en la presión epidural son :

1) El nivel de punción y  la postura

  • Las presiones torácicas  y  abdominales , que  varían  con los movimientos ventilatorios y la posición del sujeto , influyen directamente en la presión epidural

1.-A nivel torácico

  • La  presión pleural media es negativa ( negatividad que aumenta con  la sedestación  y con la inspiración profunda ) . Esta presión se transmite :  1) al  canal raquídeo  a través de los  agujeros  de  conjunción;  2) al   sistema  venoso vertebral interno por sus anastomosis con las  venas cava superior  ey  superior.
  •  Esta presión  intratorácica negativa , al ser transmitida con facilidad  al espacio  epidural torácico por los agujeros  de conjunción  , ocasiona  que  sea precisamente  a  dicho nivel  que la  presión negativa peridural  es más neta
  • La  presión  epidural  negativa  se  ve  disminuída  en  sujetos  de  edad  y  enfisema .  En  ellos   la presión   peridural  será  débilmente  negativa  , incluso n ula  .

2.- A nivel lumbar .

  • La presión  epidural  es  débilmente negativa  , incluso  nula . Es  debida a latransmisión   de la presión intrabdominal  al  canal  raquídeo  a  través  de los  agujeros  de  conjunción    y  al sistema  venosos  vertebral interno  por sus  anastomosis  con las  cavas  superior  e inferior
  • A  diferencia  de las  regiones cervical  y  torácica (  en  donde la presiónb  epidural  es  negativa  en  sedestación    y  en  decúbito  )  ,  en la  región lumbar  esta  negatividad  sólo  existe  en un 87, 5 %  de los  casos 
  • Se puede obtener un  aumento  de la  presión negativa   peridural  colocando al paciente  en posición lateral y Trendelenbourg y pidiendo  que  relaje  los  músculos  abdominales . En posición proclive, la presión peridural lumbar es positiva

2) La edad : los niños tienen una presión del espacio epidural menor que los adultos6.

3) La compresión de la vena cava inferior ( compresión  abdominal , ascitis , neumoperitoneo , embarazo, obesidad ) .  En  estos  casoos aumenta la presión  epidural  al  distendese las  venas del  sistema  vertebral interno  ,  sobre todo en la  región lumbar

 Ejm  :  durante el parto 7 :  se han  medido las presiones peridurales lumbares durante el parto   en  decúbito lateral  y  dorsal   .  En posición lateral   , la presión peridural lumbar  aumenta  progresivamente  de  1 a  2  cm  de  agua  en  la  fase precoz  ,  hasta  11 o  12  cm  de  agua  cuando la  dilatación  es  casi  completa  .  El  cambio    de  decúbito lateral  a    supino ocasiona  un  aumento  de la presión peridural  de alrededor  del  14  %   ,  con una  disminución   correspondiente  de la presión  venosa  central

La extensión de la anestesia es tanto más importante cuanto más alta es la presión epidural ( con anestésicos locales)

3.-En relación al ligamento amarillo :

  • El ligamento amarillo es  de 3 a 5 mm de espesor y forma un arco de ángulo agudo en el línea media.
  • La  distancia  piel  -ligamento amarillo  suele  ser  de 3,5 a 5 cm 
  • El ligamentum amarillo no es tan grueso como el de la columna lumbar y, ocasionalmente, el espacio epidural  puede  entrar sin encontrar mucha resistencia

 

 

  • La técnica  varía  dependiendo  del nivel   en base  a la  angulación de las apófisis espinosas torácicas 
  • La técnica  se realiza en el espacio interlaminar a nivel de patología o un nivel segmentario caudal . No obstante, la anatomía radiográfica puede dictar el lugar de colocación óptimo.  En todos los casos, ya sea a partir de un enfoque de línea media o paramedial,  la aguja debe penetrar en el espacio epidural posterior  en la línea media, ya que el espacio es más ancho en este punto y es menor el riesgo de punción de las venas epidurales, las arterias raquídeas o las raíces torácicas  que se encuentran en la parte lateral del espacio epidural  

Figura 1. Espacio  interlaminar o interespinoso.

  • El objetivo diana a la hora de realizar un bloqueo epidural torácico interlaminar es el espacio epidural posterior  en la línea media.

Figura 2 .Objetivo diana a la  hora  de realizar un  bloqueo  epidural  torácico interlaminar . En todos los casos, ya sea a partir de un enfoque de línea media o paramedial,  la aguja debe penetrar en el espacio epidural posterior  en la línea media, ya que el espacio es más ancho en este punto y es menor el riesgo de punción de las venas epidurales, las arterias raquídeas o las raíces lumbares  que se encuentran en la parte lateral del espacio epidural   

 

  • Las  estructuras  atravesadas cuando  se  realiza una  técnica epidural  interlaminar torácica  son  :  

1)  En  caso  de realizarse por la línea media  :   1) La piel y los tejidos subcutáneos ; 2) El ligamento supraespinoso, que corre verticalmente entre los ápices de la apófisis  espinosas El ligamento supraespinoso ofrece algunos resistencia al avance de la aguja. Este ligamento es lo suficientemente denso para sostener una aguja en su posición incluso cuando se suelta la aguja. 3) El ligamento interespinoso: corre oblicuamente entre las apófisis espinosas, se encuentra a continuación, ofrece una resistencia adicional al avancede la aguja. Este ligamento interespinoso es contiguo al ligamento amarillo. A esta altura se puede piuede percibir una "falsa" pérdida de resistencia cuando la punta de la aguja entra en el  espacio entre el ligamento interespinoso y el ligamen tum flavum. Este fenómeno es más pronunciado en el región torácica que en la región lumbar como resultado de la ligamentos menos definidos 4) El ligamento amarillo: se aprecia  un  incremento  de  resistencia  al  avance  de la aguja  (se debe a que el ligamento está formado  casi en su totalidad de fibras de elastina ) 

2) En caso  de realizarse mediante un  abordaje paramedial: 1) La piel y los tejidos subcutáneos, 2) Músculo trapecio ;  3)  Músculo erector de la columna dorsal ;  4)  Ligamento  amarillo 

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición del paciente 

1.- Sin  técnicas de imagen 

  • Los pacientes pueden colocarse  en posición de sedestación o en decúbito lateral.
  1. En la posición de decúbito lateral
  • El paciente es colocado  con la columna vertebral horizontal y paralela al borde de la mesa o camilla. Las rodillas deben flexionarse hasta el tórax y la barbilla debe estar flexionada hacia abajo sobre el tórax para obtener la flexión máxima de la columna.
  • Conviene  optar  por  el  decúbito lateral  en los  pacientes  con  riesgo,  pero  también  cuando  no  puede  utilizarse la  posición  sedante   ( traumatología ,  anestesia  general )
  • Para  facilitar  la  localización  del  espacio  epidural  se  puede  acentuar la presión  negativa  del  mismo  utilizando  la  posición  de  Trendelenbourg  y  pidiendo  al paciente  que  relaje  la  musculatura  abdominal  

2.-En la posición de sedestación

  • La cabeza y los hombros se flexionan hacia abajo sobre el tronco, con los brazos en posición de Mayo. Es necesario disponer de un ayudante para estabilizar al paciente.
  • La sedestación es la posición más frecuente ya que permite una buena apertura de los espacios interespinosos y  el  mantenimiento    del  paralelismo  de las  caderas  y  los  hombros.  Favorece  también  una  distribución  uniforme  ,  bilateral   y  simétrica  de la  anestesia

 

Figura 1.  Paciente sentado .  Para la localización del espacio, el paciente debe estar en posición sentada, con la cabeza flexionada y las piernas flexionadas, preferiblemente colocadas en una silla. Siempre debemos tener un ayudante para la sujeción del paciente. Los brazos irán recogidos en el regazo. La elección del espacio a puncionar debe ser el centro del área que queremos bloquear. Puntos de referencia:Para localizar el nivel de punción  en la columna vertebral los puntos de referencia más importantes son:1) la última vértebra cervical (CVII) : tiene la  apófisis  más prominente debajo de la base del cuello ; 2) la espina de ambas escápulas : se corresponde con la vértebra torácica T III   3)   el borde inferior de la escápula  se corresponde con la con la vértebra torácica T VII.

2.-Si radioscopia

  • Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono.  

Figura  3.  Paciente en decúbito prono

 

3.-Si ecografía

  • Se puede  utilizar  en posición de sedestación,  en decúbito lateral o en decúbito prono.

Preparación del paciente :  

  • Desinfección de la piel con una solución antiséptica, uso de paños estériles, mascarilla  y guantes estériles
    • La esterilidad es esencial para la prevención de infecciones importantes como la meningitis y el absceso epidural. Por ello, las guías son muy estrictas y estipulan, además de las clásicas medidas preventivas de esterilidad, el uso de una bata quirúrgica estéril durante todos los procedimientos epidurales.89
    • En  relación  a  qué antiséptico utilizar  ha  habido  polémica.  En la  actualidad ,  basándose en la superioridad de la clorhexidina como agente antiséptico, se opta  por usar esta sustanica como primera opción la hora  de realizar bloqueos nerviosos perimedulares   10. No obstante, hay preocupación con respecto a la posibilidad que las soluciones de clorhexidina / alcohol, puedan causar aracnoiditis. Sin embargo, el vínculo causal no está claro. Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo en el que participaron más de 12.000 pacientes no logró demostrar un mayor riesgo de complicaciones neuroaxiales al usar clorhexidina como desinfectante de la piel. Además, un estudio in vitro ha mostrado que el uso de clorhexidina en concentraciones clínicas no era más citotóxico que povidona yodada, y esa posible clorhexidina residual (si se le daba tiempo para secarse) que alcanzaba el espacio epidural a través de la punta de la aguja se diluyó hasta 1: 145.000. 
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • No se utiliza  de rutina  profilaxis antibiótica  
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

 

 

Material

Equipamiento
  • Paños, gasas y guantes estériles
  • Set de punción epidural con aguja Tuhoy   y jeringa de baja resistencia. En caso de realizar la técnia de gota colgante se recomiendan aguas con alas para un mejor control de la aguja. 
  • Agujas subcutánea e intramuscular 
  • Jeringas de medicación 
  • Agujas de cargar 
  • Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas. 
  •  Rotulador de piel (opcional).
  • En  caso  de utilizar  ecografía   :   lo mas  habitual  es usar un  ecógrafo  con sonda lineal
  • En  caso  de utilizar  radioscopia :  arco en C
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Suero salino para  realización  de la  técnica de pérdida de resistencia
  • Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  en  caso  de  radioscopia
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar 

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas

Figura  1.  Anatomía vertebral torácica media (modificado  de 1 ) 

 

 .  

  • El bloqueo epidural torácico se realiza típicamente con un abordaje paramedial.  Ello  se debe  a la  dificultad de  realizar un  abordaje medial como resultado de la  angulación de las apófisis espinosas torácicas y su superposición -  especialmente   en la región  torácica media -. El abordaje paramedial en la columna torácica permite al médico "trabajar alrededor" de las apófisis de las vértebras torácicas    con el fin de  colocar la punta de la aguja en el espacio interlaminar.
El acceso medial es el más utilizado para la localización del  espacio epidural en la columna cervical  (  ver  técnica epidural cervical interlaminar ) y  en  la  columna lumbar (ver técnica epidural lumbar interlaminar y lumbar. A nivel dorsal, por las particularidades anatómicas de las vértebras con apófisis espinosas extremadamente oblicuas y sin capacidad de flexión, es más aconsejable el acceso por vía paramedial.

 

Figura 2 . Abordaje de los  espacios  interespinosos en la columna torácica   Los espacios  interespinosos  entre TIII y TIX son  difíciles de abordar mediante un abordaje medial debido al ángulo agudo hacia abajo de las apófisis espinosas. El bloqueo de estos espacios intermedios torácicos medios requiere el uso del abordaje paramedial del espacio epidural torácico

La distancia ligamento  amarillo  - duramadre espinal en la región torácica media, independientemente del abordaje, sea medial o paramedial, es menor  (3-5 mm) que a nivel lumbar (5-6 mm). No obstante , la incidencia de punción dural accidental es, sin embargo, menor en el abordaje dorsal ya que el ángulo de la aguja epidural con la piel es de 45º lo que supone que la aguja tiene que atravesar una mayor distancia por el espacio epidural antes de alcanzar la dura 2. En este sentido ,  en una serie de 679 bloqueos epidurales realizados por Dawkins, la incidencia de punción dural fue del 2,6% con el abordaje lumbar y sólo del 1,6% con el abordaje torácico 3
  • En este bloqueo  se  recomienda  realizar la punción  al  nivel segmentario de la médula espinal  apropiado para la entrada nociceptiva,  Para  ello : 1) es útil  conocer  la inervación  segmentaria  radicular  (dermatomas) ;  2)  es útil   conocer las referencias anatómicas que permiten establecer el lugar  idóneo de la punción, aunque no es infrecuente la desviación inadvertida en torno a 1 o 2 niveles vertebrales

Figura  3. Dermatomas de de la  pared torácica  y la pared abdominal  .1)  En relación  a la  pared torácica : La inervación  de la  pared torácica  proviene de los 6  primeros pares de  nervios raquídeos torácicos que se dividen en ramos anteriores y posteriores en cuanto salen por el agujero de conjunción   El nervio raquídeo cervical C5  inerva la piel a nivel de las  clavícula y de la piel inferior inmediata. Por  delante, el dermatoma por debajo de  C5 es  el   nervio raquídeo torácico T1 . Los dermatomas C6 y C7 se localizan en los  miembros superiores y se representan sólo en la cara posterior del cuerpo , no en la anterior, por lo que no hay diferencias entre los dermatomas y las áreas de distribución periférica  del nervio intercostal . 2En relación a la pared abdominal : La inervación de la pared anterolateral del abdomen  proviene  de  las porciones abdominales ,distales, de los ramos anteriores de los nervios raquídeos torácicos T6 a  T12  . También del ramo anterior  del  nervio raquídeo lumbar L1 )  Los dermatomas de referencia en la  pared anterolateral del abdomen son el dermatoma T10, que incluye el ombligo, y el dermatoma L1, que incluye el pliegue inguinal .

 

Figura 4. Puntos de referencia de la columna dorsal o torácica y localización del nivel vertebral (modificado de 11. Los puntos de referencia más importantes para localizar el nivel de punción en la columna torácica son :1) la última vértebra cervical (CVII) : es prominente; 2) lespina de la escápula: se corresponde con la vértebra torácica TIII -flecha blanca- ; 3) el borde inferior de la escápula : se corresponde con la vértebra torácica T VII.;  4)  El borde medial de la escápula (puntas de flecha) : está a la altura de  la vértebra torácica T II  a la vértebra torácica TVII  .  Es habitual contar las  apófisis espinosas de las vértebras torácicas  (marcas circulares en la línea media) desde la prominencia de la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII (flecha negra).  Por lo general, la primera  apófisis espinosa de la vértebra  torácica TI  es más prominente que la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII) .Trazando una línea  longitudinal  a un dedo de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las láminas de las vértebras torácicas y un poco más lateralmente las  articulaciones facetarias (flechas negras).Trazandon una línea longitudinal a dos dedos de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos  las  apófisis transversas de las vértebras torácicas  (flechas blancas) - Los márgenes superior e inferior de la costillas se palpan  más lateralmente  a la  línea  correspondiente a la localización de las apófisis transversas de las vértebras torácicas (puntas de flecha).  La línea punteada indica  que  las apófisis espinosas de las vértebras torácicas  se proyectan posteriormente en un ángulo inferior extremo, de modo que el borde inferior de la apófisis espinosa se superpone a la lámina vertebral y la apófisis transversa de la vértebra inferior

 

 

  • Con cualquiera de los dos abordajes  la inserción de un catéter epidural se hace con menos resistencia que a nivel lumbar
  • El espacio peridural torácico se comunica con el espacio paravertebral torácico a través de los forámenes intervertebrales. Por ello el grado de permeabilidad de los forámenes intervertebrales influye en el grado de extensión del bloqueo epidural al determinar el pasaje de anestésico local al espacio paravertebral (ejm:  al avanzar la edad, el aumento de tejido areolar produce un cierre del foramen, lo que explica el menor requerimiento de anestésico local para producir la misma  extensión de bloqueo epidural que en un paciente joven  ) 
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia
  • Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono. Se suele colocar una almohada debajo del abdomen para disminuir la lordosis fisiológica y  facilitar la apertura de los espacios interlaminares.  
  • En esta posición debe localizarse el espacio interlaminar en una proyección anteroposterior (AP) con ayuda de un marcador  radioopaco . Para ello  es útil  conocer las imágenes obtenidas mediante proyecciones de la columna torácica 
  • El   abordaje  varía  según  el nivel de punción  que  se vaya  a  realizar  :  

I. -En  caso  de  abordar el  espacio  interespinoso  TI-TII :  La entrada al espacio epidural posterior torácico se realiza de la misma manera que en la técnica epidural cervical interlaminar   ( Ver localización  del punto diana mediante radioscopia en la técnica epidural cervical interlaminar )

II:- En caso de abordar los espacios interespinosos de la región torácica media: 1)  El abordaje medial y  2)  El  abordaje paramedial .

  1)  El  abordaje medial :  NO  SE  REALIZA 

  2)  El  abordaje paramedial :

El bloqueo epidural torácico  - sobre todo cuando  se  abordan los  espacios interespinosos  entre  TIII  y TIX  - se realiza típicamente mediante un abordaje paramedial.  Ello se debe a la dificultad de realizar un abordaje medial debido al ángulo agudo hacia abajo de las apófisis espinosas y su superposición. El abordaje paramedial en la columna  torácica permite al médico evitar las apófisis espinosas y ?trabajar alrededor? para colocar la punta de la aguja en el espacio interlaminar.
  • El primer paso es identificar el espacio interlaminar adecuado  en una proyección anteroposterior  en la que se aprecie una  imagen clara de las vértebras torácicas  . Para ello  hay  que obliterar todas las placas terminales dobles, esto es hay que  mover el brazo en C en dirección craneosacra para que las ápófisis espinosas de las vértebras torácicas  estén equidistantes de los pedículos y que los bordes superiores e inferiores no tengan doble imagen. 
  • Posteriormente  el fluoroscopio se inclina  craneocaudalmente  para maximizar el espacio interlaminar y permitir la colocación de la aguja entre las láminas superpuestas y el proceso espinoso.
  • A continuación se oblicua el arco aproximadamente de 5 -15 grados hacia el lado más sintomático (es decir, el lado izquierdo, en  este caso). Este ángulo se utiliza para la entrada y la aguja debe apuntar hacia el espacio interespinoso  entre las apófisis espinosas superior e inferior (es decir, la línea media).
  • En  este abordaje : 1) La punta de la aguja no  "resbalará  " por las láminas.  Por ello, cuando  se realiza la punción es  necesario avanzar la aguja  verificando la profundidad  con otras proyecciones como la proyección lateral y la oblicua contralateral de la columna torácica  para evitar copplicaciones . 2)  La inclinación caudal se utiliza para abrir de manera óptima el espacio interlaminar (y no para alinear de manera óptima las placas terminales). La inclinación caudal también establece un ángulo de trayectoria ideal para entrar entre la lámina adyacente.; 3) La punta de la aguja se dirige lo más cerca posible de la línea media para evitar las venas epidurales.

Figura 1 .   Proyección oblicua  de la columna torácica  para localizar del punto diana en TVII-TVIII  para la realización  de  una  técnica  epidural torácica interlaminar  mediante un abordaje paramedial  (modificado  de 12).    En  la imagen   tener en cuenta  : 1)  que el intensificador de imágenes se ha inclinado caudalmente ;   2)   la aguja epidural ingresa al espacio epidural posterior  en visión túnel  ; 3) el ángulo de inclinación del brazo en C hace que la punta  del marcador utilizado  en  la localización  del  espacio  a  puncionar  parezca  provenir de la parte superior  de la pantalla. 

  • Es interesante  reseñar  que en una proyección  AP   el  espacio interlaminar se encuentra a la altura del pedículo vertebral en todas las vértebras torácicas 13 . Asimismo,  el punto de entrada en la piel  (círculo negro relleno en la figura 3)  coincide  con  la  intersección  de  una línea  trazada   de forma paralela  a la columna vertebral a la altura del pedículo y otra línea trazada en la parte inferior. borde del cuerpo vertebral inmediatamente inferior al  espacio interlaminar   objetivo  de la punción  .  Las direcciones de la aguja a  realizar en la punción serán las  que se muestran en la  figura  3 con filas blancas:  En primer lugar  se avanza ligeramente medialmente hasta hacer contacto con la lámina, y luego se va  redirigiendo  en una dirección más medial y cefálica  buscando   el espacio interlaminar  alrededor de la línea media de la vértebra  a la altura del pedículo

 

Figura 2. Representación de la vértebra torácica TVII en una proyección AP y lateral   El espacio interlaminar se ubica a la altura del pedículo vertebral  La letra a indica la distancia desde el borde inferior de  el pedículo hasta el borde caudal del espacio interlaminar. La letra b indica la longitud del pedículo.  La letra c indica la distancia desde el borde inferior de la vértebra al borde  caudal del espacio interlaminar . La letra  d indica la longitud de la vértebra.

 

Figura  3.  Localización  del  espacio  epidural   TVI-TVII

  • Las proyecciones que se usarán para conocer la profundidad de la aguja son la proyección lateral y la oblicua contralateral de la columna torácica  En  el  caso  de la  proyección lateral se visualiza la línea espinolaminar  y  en  la oblicua contralateral  la línea interlaminar ventral (VILL) 

1.- Proyección lateral de la  columna torácica

  • Esta proyección se utiliza para localizar la línea espinolaminar .
  • En la técnica epidural torácica interlaminar la proyección lateral permite visualizar la profundidad de la aguja en la mayoría de los casos. Sin embargo, hay ocasiones en las que la posición de la aguja y los puntos de referencia se visualizan de forma deficiente en una vista lateral debido a un gran hábito corporal, osteoporosis grave, presencia de gas intestinal  u otra anatomía atípica. En tales casos, se puede colimar la imagen lateral o usar el modo "boost =aumento" para una mayor penetración.
  • La aguja debe avanzar justo ventral a la línea espinolaminar (base de las apófisis espinosas vista en proyección lateral) .El espacio epidural posterior torácico es ventral a la línea espinolaminar.

Figura 1. Proyección lateral de la columna torácica en una técnica epidural interlaminar torácica a nivel de TVII- TVIII (modificado de 12). En la  figura  se aprecia el marcador  superiormente y la aguja epidural  acercándose al objetivo final. La aguja se introduce en el espacio epidural posterior torácico cuando la punta de la aguja cruza la línea espinolaminar utilizando la técnica de pérdida de resistencia.  Hay que evitar perforar la duramadre circundante y la médula espina. Una punción dural se puede reconocer por el retorno de líquido cefalorraquídeo a través del conector de la aguja antes de inyectar el contraste.

2.-Proyección  oblicua  contralateral  (CLO)  (  Si la punta de la aguja se encuentra perfectamente en la línea media, la vista oblicua  puede ser ipsilateral o contralateral ) 

  • Esta proyección se utiliza para localizar la línea interlaminar ventral (VILL) - es la línea que conecta el borde posterior del neuroforamen con el margen anterior de la lámina-  .El espacio epidural posterior torácico es ventral a la línea interlaminar ventral (VILL)
  • Esta proyección  se  considera  mejor que  la proyección lateral para visualizar la punta de la aguja  
  • Un ángulo inicial  a la  hora de colocar esta proyección  son 60º. 
  • Justificación  uso:  La vista lateral aprecia la unión donde interseccionan la lámina y la apófisis espinosa pero no muestra la parte  ventral de la lámina (queda oculta por el cuerpo de la lámina misma) .  En la proyección  CLO, las láminas se ven en la sección transversal, apareciendo densas y uniformemente elípticas.14.En esta vista, uno puede visualizar claramente las cortezas ventral y dorsal de cada lámina
  • Esta proyección  facilita  el  acceso epidural de la  aguja   cuando  tenemos   dificultades para reconocer o ingresar al espacio interlaminar en la vista AP o lateral.  Ello se  debe  a  que  en esta vista se puede apreciar si  la punta de la aguja se acerca (o entra en contacto) con la lámina superior o inferior al tiempo que proporciona información visual clara sobre la profundidad, lo que ayuda a evitar innecesarios trauma de aguja al paciente
  • En esta proyección se avanza la aguja lentamente, de forma intermitente o continuamente comprobándose  si  hay  pérdida  de  resistencia  . La aguja  se debe avanzar justo ventral a la
    línea interlaminar ventral (aspecto ventral / base  de lámina).La pérdida de resistencia  se objetiva  cerca de la  línea interlaminar ventral (VILL)  . La punción dural se evita controlando profundidad de la aguja y utilizando la técnica de pérdida de resistencia.
  • Esta proyección  se  debe  de  intercalar  con la  realización  de  la proyección  AP   durante el avance de la aguja para  evaluar  en una vista anteroposterior que la aguja permanece cerca de la línea media (pero permanece en el lado más sintomático).

Figura  3 .  Proyección oblicua  contralateral  (CLO)  de la columna torácica  en una técnica epidural interlaminar torácica a nivel de TVII- TVIII (modificado de 12). El óvalo dentro del canal representa el canal medular  . En esta proyección  el haz fluoroscópico se proyecta perpendicular a la aguja y paralelo a la lámina contralateral incluyendo su aspecto ventral (línea roja). La línea que conecta la lámina ventral adyacente representa la línea ventral interlaminar (VILL). La línea azul representa el aspecto dorsal de la lámina.  En la  figura  se  visualiza   la aguja en contacto con la lámina subyacente  .   En esta proyección  la aguja se introduce en el espacio epidural posterior torácico cuando la punta de la aguja cruza la línea ventral interlaminar utilizando la técnica de pérdida de resistencia.  Hay que evitar perforar la duramadre circundante y la médula espina. Una punción dural se puede reconocer por el retorno de líquido cefalorraquídeo a través del conector de la aguja antes de inyectar el contraste.  Recordar :   la aguja epidural se acerca   paralela a las láminas

 

III:- En  caso de abordar los espacios interespinosos en la región torácica TX-LI:  La entrada al espacio epidural posterior torácico se realiza de la misma manera que en la  técnica lumbar epidural  interlaminar. No obstante, tener en cuenta que debido a que las apófisis espinosas son más cortas que la de las  vértebras lumbares, el conducto vertebral se halla situado a menor profundidad    (   Ver   localización  del  punto diana  mediante radioscopia  en la  técnica  lumbar epidural  interlaminar  ) 

Mediante Ecografía

Generalidades

Especificaciones :

I.-Como guía prepunción viendo dónde está el espacio epidural posterior, a qué profundidad, hacer marcas en la piel y después realizar la punción epidural según la técnica habitual.

II.-Usar la ecografía en tiempo real viendo cómo pasa la aguja las estructuras y se introduce en el espacio epidural.

I.-Uso de la ecografía  como guía prepunción viendo dónde está el espacio epidural posterior15

1) Localizar  la linea media  de la columna  torácica

Figura 1. Corte transversal a nivel de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas Cuando se usa una sonda lineal se visualizan: 1)  La apófisis espinosa de la vértebra torácica ,2) La lámina de la vértebra torácica: se localiza lateral  a la apófisis espinosa y  se  visualiza como una línea hiperecoica. Por lo general se encuentra perpendicular a la apófisis espinosa a nivel torácico; y  3 ) La apófisis transversa de la vértebra torácica:  más lateral a  la lámina  Se aprecia como estructura de hueso continuo .Está apófisis transversa es menos profunda que la lámina  Si se emplea una sonda curva puede lograrse ver en la imagen la pleura  más lateralmente a las apófisis transversas  de las vértebras torácicas . Reseñar: 1)  Este corte es útil para conocer la profundidad de la lámina :  esta  distancia  es  muy importante  conocer  como guía prepunción en los  bloqueos epiduraltes torácicos interlaminares para saber  la profundidad a la que se encuentra el espacio epidural posterior; 2) La visualización de las apófisis transversa de la vértebra torácica utilizando  este corte  es clave cuando se realizan otros bloqueos como el  bloqueo paravertebral torácico ecoguiado en un plano transversal ) o el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block )

 2) Identificar el nivel de punción  en la columna  torácica 

  • Al igual que cuando se  realiza  un bloqueo paravertebral torácico  hay que contar las costillas  desde  las 12ª hacia arriba en el plano longitudinal paramedial hasta identificar el nivel vertebral que se considera objetivo  
  • El procedimiento es el siguiente: 

1.-Colocar la sonda en posición en longitud  paramedial , justo detrás del ángulo de la costilla (4-5 cm lateral a la línea media) para asegurarse de que la escápula no estorbe.

2.-A continuación, tras  localizar la   12ª costilla -  las   costillas tienen una  estructura  hiperecoica (brillante) con una pérdida completa de ultrasonido debajo de ella (sombra).   Su  apariencia es  más redondeada que las  apófisis transversas  de las vértebras torácicas  .   

Figura 2. Cómo contar   vértebras torácicas  . Hay  que  contar las costillas  desde  las  12º  hacia arriba  en el plano longitudinal  paramedial hasta identificar el nivel vertebral que  se considera  objetivo.  

 

*  Interesante:  El borde medial de la costilla se une con la apófisis transversa de la vértebra torácica del mismo número a través de la articulación costotransversa . Esta articulación costotransversa se puede identificar bajo control ecográfico haciendo un corte transversal de la columna torácica. En este corte la  ligera depresión entre la costilla y el apófisis transversa de la vértebra torácica- corresponde  a esta  articulación.

Figura 3. Articulación costotransversa en un corte transversal a nivel de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas. La articulación costotransversa es una de las articulaciones en las que están involucradas las costillas . Esta articulación se puede identificar bajo control ecográfico  haciendo un corte  transversal  a nivel de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas moviendo el trasductor lateralmente. En  este corte se aprecia una ligera depresión entre la apófisis transversa de la vértebra torácica y la costilla  (flechas)  que  corresponde  a  dicha  articulación .Reseñar: la  costilla  es más superficial que la pleura con una sombra acústica posterior que se ve debajo de ella y reemplaza el área de los músculos intercostales que se ven si se desplaza la sonda craneal o caudalmente (esta última proyección sería la utilizada para  realizar un  bloqueo paravertebral torácico ecoguiado en un plano transversal ) .

3) Buscar  el espacio interlaminar torácico entre 2 vértebras torácicas 

  • Para localizar el espacio interlaminar torácico lo ideal es realizar un corte longitudinal paramedial a nivel de las láminas de las vértebras  torácicas pero con proyección oblicua (es la denominada proyección paramedial oblicua  sagital) 

Figura 4. Corte longitudinal paramedial OBLICUO a nivel de las láminas de las vértebras  torácicas para localización  del espacio interlaminar torácico  Este  corte  se  realiza con la  sonda 1- 2 cm lateral a la línea media inclinando el haz hacia la línea media .La imagen de ultrasonido entre las láminas de las vértebras  torácicas revela un espacio con una línea un poco hiperecoica un poco más profunda. El centro del espacio interlaminar se marca en la piel (también puede ser útil marcar un  segundo espacio interlaminar como  alternativa en  caso de  dificultad de punción en el primer nivel)  La distancia interlaminar y la profundidad  laminar se miden utilizando la herramienta de calibre de ultrasonido.  La  aguja a la  hora  de  realizar la punción  de la técnica epidural  interlaminar torácica  debe apuntar haca  el espacio interlaminar.  Reseñar: 1)  En las vértebras torácicas superiores, la lámina se superpone haciento  que la ventana acústica entre las láminas para ver el  ligamento amarillo sea  muy pequeña   (no se visualiza  el  espacio epidural posterior torácico  ) .2)  En  caso  de visualizar entre las  lámina de la vértebra torácica el proceso articular  de la vértebra inferior  junto con las láminas correspondientes.oblicuar un  poco más 

4) A continuación se coloca la sonda de tal  forma  que  permita el abordaje del espacio interlaminar  de forma paramedial  oblicua  . 

  • Para ello  se  mueve la parte distal  de la sonda 2 cm lateral  de la apófisis espinosa inferior para visualizar la  correspondientes procesos transversos de la vértebra torácica , que aparecen como sucesivos domos hiperecoicos   Reseñar:  1)  Al igual  que  cuando  se  realiza una   técnica epidural lumbar interlaminar bajo control ecográfico  la lámina de la vértebra torácica es hiperecoica ;  2)  La ventana acústica a través de la cual se  accede   al  espacio epidural posterior torácico   es  muy  pequeña ;  3) Para que la duramadre posterior -  esturctura hiperecoica-   y el complejo anterior - estructura hiperecoica -   sean visibles  a través del espacio interlaminar son necesarios movimientos  de  inclinación y  recolocación para optimizar la visualización;  4)  

Figura 5.    Abordaje   paramedial  mediante  ecografía  en  técnica epidural  torácica interlaminar     

2.-Usar la ecografía en tiempo real viendo cómo pasa la aguja las estructuras y se introduce en el espacio epidural.

  • En construcción

  • Bibliografía   interesante :  16

Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.- Sin  técnicas de imagen 

  • Tras palpar referencias óseas en la anatomía de la columna torácica  y localizar el espacio intervertebral a puncionar  se practica un habón intradérmico con anestésico local en el espacio intervertebral elegido.
  • Existen  2  tipos  de abordajes:  1)  El  abordaje medial   y  2)  El  abordaje paramedial 

Figura  1 .  Vías  de abordaje  de  la   técnica epidural torácica interlaminar

 

1)  Abordaje medial  

  • Es aplicable, sobre todo, en la punción epidural dorsal alta (D1 a D4) y en punciones dorsolumbares (D8 a D12). Habitualmente, se precisa mayor angulación de la aguja en punciones en la región dorsal media e inferior, mientras que en la región dorsal alta, la dirección puede ser prácticamente perpendicular a la piel.

Figura  2. Bloqueo epidural torácico mediante abordaje medial. La aguja se avanza en la línea media en el espacio interespinoso hasta atravesar el ligamento amarillo y encontrar el espacio epidural posterior torácico

  • En términos generales:
    •  La técnica no difiere de la descrita para la  técnica epidural lumbar interlaminar  , excepto en que se encuentra menor resistencia al avance de la aguja hasta el ligamento amarillo, que a su vez ofrece menor resistencia que en el espacio lumbar.
    • Se inserta la aguja en ángulo recto con la piel entre dos espacios intervertebrales, por el borde inferior de la apófisis espinosa de la vértebra superior. Se progresa lentamente hasta encontrar el borde superior de la apófisis espinosa de la vértebra inferior. Posteriormente, se redirige la aguja en sentido craneal con el ángulo en paralelo a la apófisis espinosa, avanzando lentamente hasta encontrar el ligamento amarillo
    • Para controlar el avance de la aguja epidural  se utilizan la proyección lateral o contralateral oblicua  .  En  este  caso   es poco  útil  la imagen ofrecida por la proyección  de sólo AP
    • Para la localización del espacio epidural puede utilizarse indistintamente la técnica con jeringa de pérdida de resistencia o la técnica de «gota colgante». Esta última parece especialmente útil en el caso de punciones dorsales altas (D1 a D4), ya que proporciona un mayor control en el avance de la aguja al utilizar las dos manos y, a este nivel, la mayor presión negativa del espacio epidural otorga mayor fiabilidad a la técnica

2)  Abordaje paramedial 

  • Utilizado, preferentemente, en punción epidural dorsal media (TIV?TVIII).

 

Figura  3. Bloqueo epidural torácico mediante abordaje paramedial. La aguja se avanza hacia la línea media mediante un abordahe paramedial hasta atravesar el ligamento amarillo y encontrar el espacio epidural posterior torácico  en la línea media .  El espacio epidural normal es de 3 a 5 mm de ancho (desde el ligamento flavum hasta el duramadre en el plano axial). Tener en cuenta la proximidad de la médula espinal  a la hora de realizar la punción .

Figura 4. Técnica epidural torácica interlaminar mediante abordaje paramedial (modificado  de 1 ). Tras palpar las apófisis espinosas se  realiza  punción a  1 cm lateral al borde inferior de la apófisis espinosa de la vértebra torácica   elegida   La primera estructura rígida que encuentra la punta de la aguja  con dirección  10º  hacia línea media   es la lámina. Esto proporciona una idea sobre la profundidad del espacio.  Posteriormente  inclinación  de 35  º respecto al plano sagital resblando por la lámina  para entrar en el espacio interespinoso  y  perforar  ligamento  amarillo . El ligamento amarillo  es algo más delgado en la región torácica que en la región lumbar y en las personas mayores puede ser más suave, por lo que se debe tener cuidado a la  hora de avanzar la aguja .

  • Para su realización:

1.- Se palpan las apófisis espinosas y se hace un habón con anestésico local 1 cm, lateral al borde inferior de la apófisis espinosa elegida -. Recordar:  El borde inferior de la apófisis espinosa se enfrenta a la lámina de la vértebra dorsal inmediatamente inferior-  

El  lugar de inserción de la aguja se sitúa 1 cm caudal y 1 cm lateral a la punta de la apófisis espinosa más cefálica.

2.- Utilizando una aguja de anestesia espinal 22 G, se profundiza perpendicularmente a la piel hasta localizar la lámina ósea, se infiltra con anestésico local y se retira la aguja, tomando la referencia de la distancia a la lámina (esta distancia es igual a la profundidad a la que se encuentra el ligamento amarillo). 

La primera estructura rígida que encuentra la punta de la aguja en un abordaje paramedial es la lámina. La distancia  entre la piel  y  el choque  con el hueso proporciona una idea sobre la profundidad del espacio epidural posterior torácico.

3.-Después, la aguja epidural se reorienta con  una inclinación de unos 10° en sentido cefálico y de 10° hacia la línea media y  con unos  50 -60 grados de angulación craneal en relación al plano axial. . Si la aguja choca con hueso, la vamos angulando más hasta que sentimos que pasa el reborde superior de la lámina, atraviesa el ligamento amarillo y tenemos la pérdida de resistencia al entrar en el espacio epidural posterior torácico.Recordar :1) para los cambios de orientación  es necesario retirar la aguja cerca de la piel previo al cambio en el ángulo. 2)  La aguja debe avanzar lenta y cuidadosamente para evitar pinchazos o traumatismos subaracnoideos a la médula espinal.

 

Tras haber contacacto con la lámina la aguja debe retirarse  y redirigirse un poco más medialmente hasta que entre en contacto con la transición de la lámina y la apófisis espinosa a menor profundidad . Posteriormente debe de  redirigirse ligeramente cefálicamente para resbalar por  la lámina  hasta que la aguja atraviesa el  ligamento  amarillo - se aprecia  por obtención de  la pérdida de resistencia al entrar en el  espacio epidural posterior torácico- .

 

Figura 5. Posición y ángulo de entrada de la aguja para la inyección epidural interlaminar torácica mediante abordaje paramedial  .  Comenzando  más o menos 1 cm por debajo del interespacio elegido para abordaje del espacio epidural posterior torácico y 1 cm lateral a las apófisis espinosas,  la  aguja se avanza  con una inclinación de  10 a 15 grados hacia la línea media y  con unos  50 -60 grados de angulación craneal en relación al plano axial.

 

 

 

  • La inserción de la aguja excesivamente lateral a la apófisis espinosa, o tomando como referencia el borde superior palpable de ésta, puede provocar el contacto con las facetas articulares, de abundante inervación, lo que provoca un dolor súbito, muy intenso, similar al dolor radicular, que puede irradiarse aunque de forma difusa e incluso ocasionar espasmo de los músculos paravertebrales.

2.-Utilizando radioscopia 

  • Tras localizar el espacio donde se va a realizar el procedimiento en una visión oblicua e insertar la  aguja de Tuhoy en dirección al espacio epidural posterior torácico  bajo visión  túnel se cambia  la proyección del  rayo  a una proyección  lateral  o  CLO  para  avanzar la  aguja  en profundidad  manteniendo la estabilidad de la aguja con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante y apoyando el resto de la mano sobre la espalda para dar estabilidad siguiendo la técnica de la pérdida de resistencia (   En  ningún  caso la aguja se debe avanzar  en la proyección   AP   o  en la  visión oblicua 

--->  En la proyección  lateral : La proyección  lateral  valora  la proximidad de la punta de la aguja al canal espinal dorsal. En esta proyección la aguja  debe avanzar justo ventral a la línea espinolaminar (base de las apófisis espinosas vista en proyección lateral).   Cuidado  :  si la proyección de la aguja no está directamente en la línea media, la punta de la aguja puede aparecer falsamente demasiado profunda. En esta situación debemos  redirigir la aguja comenzando  del  principio  o usar la vista CLO.

Figura 6. Proyección lateral de la  columna torácica  en una técnica epidural interlaminar torácica   a nivel de TVII- TVIII (modificado  de 12).)  En la  figura  se aprecia el marcador  superiormente y la aguja epidural  acercándose al objetivo final. La aguja se introduce en el espacio epidural posterior torácico cuando la punta de la aguja cruza la línea espinolaminar utilizando la técnica de pérdida de resistencia.  Hay que evitar perforar la duramadre circundante y la médula espina. Una punción dural se puede reconocer por el retorno de líquido cefalorraquídeo a través del conector de la aguja antes de inyectar el contraste.

 

--->  En la proyección  CLO  . 

  • Esta proyección se utiliza para localizar la línea interlaminar ventral (VILL) - es la línea que conecta el borde posterior del neuroforamen con el margen anterior de la lámina-  .El espacio epidural posterior torácico es ventral a la línea interlaminar ventral (VILL)
  • Esta proyección  se  considera  mejor que  la proyección lateral para visualizar la punta de la aguja  
  • Un ángulo inicial  a la  hora de colocar esta proyección  son 60º. 
  • Justificación  uso:  La vista lateral aprecia la unión donde interseccionan la lámina y la apófisis espinosa pero no muestra la parte  ventral de la lámina (queda oculta por el cuerpo de la lámina misma) .  En la proyección  CLO, las láminas se ven en la sección transversal, apareciendo densas y uniformemente elípticas.14.En esta vista, uno puede visualizar claramente las cortezas ventral y dorsal de cada lámina
  • Esta proyección  facilita  el  acceso epidural de la  aguja   cuando  tenemos   dificultades para reconocer o ingresar al espacio interlaminar en la vista AP o lateral.  Ello se  debe  a  que  en esta vista se puede apreciar si  la punta de la aguja se acerca (o entra en contacto) con la lámina superior o inferior al tiempo que proporciona información visual clara sobre la profundidad, lo que ayuda a evitar innecesarios trauma de aguja al paciente
  • En esta proyección se avanza la aguja lentamente, de forma intermitente o continuamente comprobándose  si  hay  pérdida  de  resistencia  . La aguja  se debe avanzar justo ventral a la línea interlaminar ventral (aspecto ventral / base  de lámina).La pérdida de resistencia  se objetiva  cerca de la  línea interlaminar ventral (VILL)  . La punción dural se evita controlando profundidad de la aguja y utilizando la técnica de pérdida de resistencia.
  • Esta proyección  se  debe  de  intercalar  con la  realización  de  la proyección  AP   durante el avance de la aguja para  evaluar  en una vista anteroposterior que la aguja permanece cerca de la línea media (pero permanece en el lado más sintomático).

Figura 7 Proyección oblicua contralateral (CLO) de la columna torácica en una técnica epidural interlaminar torácica a nivel de TVII- TVIII (modificado de 12). El óvalo dentro del canal representa el canal medular  . En esta proyección  el haz fluoroscópico se proyecta perpendicular a la aguja y paralelo a la lámina contralateral incluyendo su aspecto ventral (línea roja). La línea que conecta la lámina ventral adyacente representa la línea ventral interlaminar (VILL). La línea azul representa el aspecto dorsal de la lámina. En la  figura  se  visualiza   la aguja en contacto con la lámina subyacente. En esta proyección  la aguja se introduce en el espacio epidural posterior torácico cuando la punta de la aguja cruza la línea ventral interlaminar utilizando la técnica de pérdida de resistencia.  Hay que evitar perforar la duramadre circundante y la médula espina. Una punción dural se puede reconocer por el retorno de líquido cefalorraquídeo a través del conector de la aguja antes de inyectar el contraste.  Recordar :   la aguja epidural se acerca   paralela a las láminas

 

3.-Utilizando  ecografía 

  • Una vez localizado el punto de punción y adoptadas las medidas de  esterilidad propias de la punción neuroaxial se introduce la aguja de Tuhoy  acoplada a una jeringa de baja resistencia en el mismo ángulo  con que se había visualizado.
  • Esta aguja se introduce desde la parte caudal del transductor hacia la diana fijándonos en las marcas de la piel  introduciendo la  distancia previamente  calculada  

 

  • Usar la ecografía en tiempo real viendo cómo pasa la aguja las estructuras y se introduce en el espacio epidural  es  complicada pero  factible 16
Verificación de la correcta posición de la aguja

1.- Sin  técnicas de imagen 

  • Existen diferentes  técnicas de identificación del espacio  epidural 17

1.-TÉCNICA DE LA PÉRDIDA DE RESISTENCIA: 

     Se prefiere   el uso de  solución salina a una técnica de solo aire para evitar una convulsión o compresión del cordón por una inyección subaracnoidea inadvertida de aire. 
  • Descrita en 1933  por Dogliotti18
  • La técnica consiste en aplicar una presión constante al émbolo de una jeringa lubricada que contiene aproximadamente 3 ml de aire o suero salino a medida que se va introduciendo la aguja lentamente. Una vez introducido el bisel en el espacio epidural se produce una destacada pérdida de resistencia al desplazamiento del émbolo.
  • Las sustancias utilizadas en la técnica de pérdida de resistencia son el aire y el suero fisiológico19. La elección depende de la preferencia y la experiencia del anestesiólogo. No obstante, parece ser que el suero salino ofrece ventajas con respecto al uso del aire20,21  . Las razones esgrimidas son :1) el aire utilizado para la detección  del espacio epidural puede ser responsable de alteraciones neurológicas, bien por su inyección en un vaso tributario de la médula provocando isquemia medular, bien por su paso a través de un agujero dural al espacio subaracnoideo provocando un neumoencéfalo  (especialmente peligroso en caso que se utilice protóxido para el mantenimiento anestésico )2223,24252627 u otras complicaciones como compresión de raíces espinales282930,31,3233  ; 2) la  técnica  del  mandril  gaseoso  puede generar anestesias parcelarias  que  no  34respetan  el  bloqueo  metamérico buscado 3536,37,38; 3) el aire puede producir un enfisema subcutáneo tras su migración a través de los agujeros intervertebrales y su ubicación  subcutánea39 , 4041,42  Este fenómeno puede exacerbarse  durante una  anestesia general  inhalatoria43; 4)  pueden producirse embolismos venosos44[; 5) el aire puede causar cefaleas postpución dural secundarias al neumoencéfalo45. Estas cefaleas suelen aparecer inmediatamente a la punción dural46,47  mejorar parcialmente en posición supina o con oxigenoterapia48 y resolverse en poco tiempo49; 6)  El suero salino puede tener un efecto protector positivo: se ha demostrado que la inyección de 10 ml de solución salina normal a través de la aguja epidural antes del paso del catéter disminuye la tasa de canulación venosa..50

  • No obstante, la técnica con aire tiene ventajas: 1) evita fenómenos de adherencias del émbolo a la jeringa.Se teorizó que la utilización de gas en la técnica  de pérdida de resistencia se instauró debido al problema de la "jeringa pegajosa". Este fenómeno se observa cuando la solución salina moja una jeringa de vidrio, provocando la adherencia del pistón al vidrio  - este problema  no  ocurre  cuando se usa una  solución salina en una jeringa de plástico - . En tal caso, incluso una vez que se ingresa al espacio epidural, no se inyecta líquido, lo que conduce a una técnica falso negativa. El resultado final es una punción accidental de la duramadre. El uso de aire en la jeringa evitó el problema de adherencia  . 2) se consigue una mayor intensidad en el bloqueo y  disminuye la incidencia de analgesias insuficientes asociadas al  empleo de grandes cantidades de suero salino en la técnica de pérdida de resistencia51 ; 3) permite descartar más fácilmente la existencia  de punciones durales  (salida  dde LCR ) . Es importante resaltar que también 

  • Es interesante reseñar  que la técnica convencional de "pérdida de resistencia"  puede tener una incidencia de falsos positivos de hasta un 30% y, aunque generalmente se considera  útil para verificar la correcta posición de la aguja , este signo clínico puede no ofrecer el mismo potencial para identificar el espacio epidural que  el proporcionado por una técnica de imagen -

2.-TÉCNICA DE LA GOTA PENDIENTE  ( el " hanging drop method" )52

  • Se basa en el principio de que una gota de líquido colocada en el cono de la aguja epidural ( una vez ésta ha penetrado en el ligamento  amarillo ) se retraerá en la aguja cuando la punta de la misma penetre en el espacio epidural. No obstante, la retracción de la gota sólo ocurre en el 80 % de las veces ( debido a que la presión negativa de este espacio puede estar alterada por los cambios transmitidos de la presión intraabdominal e intratorácica ) , por lo que si se percibe un cambio de la distensibilidad mientras se avanza a través del ligamento  amarillo , debe verificarse mediante la técnica de la pérdida de resistencia
  • En comparación con la pérdida de resistencia  :
    • Parece que la aguja Tuohy sobresale una distancia mayor en el espacio epidural, lo que puede asociarse a un mayor riesgo de perforar la duramadre espinal.
    • Se describe como benecio  que el operador agarra las alas de la aguja Tuohy con las dos manos, lo que confiere mayor estabilidad y control.

3.-NEUROESTIMULACIÓN 53

 

  • Por otra parte , hay técnicas  que confirmar la localización peridural de la aguja y/o el  catéter  54

1.- TEST DE LA ASPIRACIÓN 55

  • Tras la inyección de 1 ó 2 ml de aire en el espacio epidural a través de la aguja, la aspiración no debe recoger nada ( ni aire, ni líquido cefalorraquídeo, ni sangre ).
  • En caso de :
    1.  reflujo de líquido por la aguja de punción, es esencial  descartar : a) que se trate de líquido cefalorraquídeo, por punción de la duramadre ; b)que la aguja no esté en el espacio epidural, sino en los músculos espinales, y la solución anestésica refluye a partir de una colección intratisular ; y c)la aguja esté en el espacio epidural, pero la inyección ha sido demasiado rápida en el espacio poco elástico.
    2. Sangre, descartar   introcción  en  vena  epidural
  • Es importante resaltar  que  este  test puede  ser  de ayuda  en el caso  de  salida  sustancias  ,  pero la  incidencia  de aspiraciones  falsas  negativas  es  alta  para  confiar  como única posibilidad  de  descarte56
  • La  capacidad de aspiración para  detectar  la localización  iv  del catéter  depende del catéter utilizado . Cuando  se utilizan  catéteres uniperforados la aspitación  fracasa  como  test  en el  2,3 % , en cambio con los catéteres multiperforados  la  tasa  de fracasos  es menor  ( 0,6)  
  • Se han propuesto diferentes tests para precisar la naturaleza del líquido refluído :

1.-La temperatura : el líquido cefalorraquídeo es , en principio, caliente, en tanto que la solución la la sustancia administrada está a temperatura ambiente.

2.-Tests químicos : investigación de glucosa con tirita reactiva que no es positiva sino para el líquido cefalorraquídeo.

  • Inconveniente  del  test  de  aspiración    :  No  siempre  permite  afirmar  con  certeza  absoluta   que  la   posición  es la  correcta

1) Si  se  aspira  con  demasiada  fuerza  a  través  de  un  catéter  situado  en  el  interior  de un  vaso    se puede  correr  el  riesgo    de  colapsar  la  luz  vascular  y  obterner un  resultado  equívoco

2) Hay estudios de inyección intravascular que son  negativos al test de aspiración  . Una explicación de ello es que  la capacidad de aspiración puede depender del tipo de catéter utilizado ( ejm: pueden fallar los  catéteres con un único agujero . Otros afirman  que el test de aspiración  siempre detecta localización  iv  con catéteres multiagujereados57

  • Su uso es discutido. Así,  se han publicado  casos  en los  que no sólo la dosis  test  no sirvió  para  detectar la colocación  correcta  sino que  además produjo  efectos  adversos serios58 , 5960

2.- LA DOSIS TEST (  útil  en el caso  uso  de anestésicos locales ) 

  • Aunque  diversos  autores  refieren  que la dosis test no es imprescindible, sí  es  habitual  administrar  dosis  bajas  de anestésicos locales  ,  especialmente  en  analgesia obstétrica 61. Este  test   se  utiliza  habitualmente   como marcador  de localización  del  catéter epidural  en  el espacio  subdural  o  el subaracnoideo   (   en  búsqueda  de bloqueo motor  )    más  que   marcador  de colocación intravenosa  (  en  este  caso  no   existe unanimidad  respecto a qué fármaco  es el más  adecuado , principalmente por la incidencia  de falsos positivos  y negativos , y la dificultad  endetectar sus  efectos  en circunstancias concretas
  • Técnica habitual  : Se administra una dosis de prueba del agente anestésico local a través de la aguja. (  lo más común   es  administrar   3 ml de anestésico local y adrenalina al 1: 200000 )

1) Si la  administración   es  en el espacio epidural :no se evidencia  efecto  clínico

2) Si se ha introducido en el líquido cefalorraquídeo se producirían rápidamente manifestaciones neurológicas del bloqueo espinal.

3) Si se ha inyectado en una vena epidural :típicamente  se observa un incremento de la frecuencia cardíaca del 20-30 % entre  20 y  40  segundos tras la inyección  

2.-Utilizando radioscopia 

  • Se  realizan  mismas  técnicas   de identificación del espacio  epidural que las empleadas  en   técnica  epidural   interlaminar   sin imagen  (  ver   párrafo  anterior  ) 
  • Cuando se logra la pérdida de  resistencia  en  cualquiera de las proyecciones  se puede  verificar la  correcta  colocación  de la  aguja  mediante una proyección  en  AP  verdadera  La  aguja   debe  de  estar  cerca  de la línea media  .  

Figura 1 .   Proyección AP  de la columna torácica  para verificar  la  correcta  colocación  de la  aguja  cuando  el punto diana está en TVII-TVIII en la realización  de  una  técnica  epidural torácica interlaminar  mediante un abordaje paramedial izquierdo  (modificado  de 12).      La  aguja   debe  de  estar  cerca  de la línea media . 

Recordar :   La vista AP se utiliza para confirmar que la trayectoria  de la  aguja  es paramediana. El avance en profundidad  de la aguja  se realiza  en  las proyecciones   CLO y / o vistas laterales
  • Es  esencial  inyectar contraste para confirmar la colocación epidural. Para ello se conecta cuidadosamente una pieza en T (llave de tres pasos) con alargadera venosa  . Esta pieza en T permite aspiración e inyección de medicación sin necesidad de mover la aguja..  A continuación  :

1º  .- Se realiza aspiración  cuidadosa para descartar la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) o sangre.

  • Las punciones durales accidentales pueden ocurrir aun en las manos más experimentadas y se debe observar cuidadosamente que no haya salida de LCR. Si se observara salida de LCR se podría intentar realizar el bloqueo en un nivel diferente. Ante esta situación se deben ajustar las dosis de medicación ya que puede haber migración subaracnoidea de los fármacos a través del agujero de la duramadre.
  • La aspiración de sangre puede producirse como resultado del daño de las venas epidurales durante la inserción de la aguja en el espacio epidural o, menos comúnmente, a la localización i.v. de la aguja. Si se aspira sangre, se debería rotar ligeramente la aguja y repetir el test de aspiración. Si no se aspira sangre, se pueden administrar dosis crecientes de anestésicos y otros fármacos mientras se monitoriza cuidadosamente al paciente en búsqueda de signos de toxicidad por anestésicos locales o reacciones a los otros medicamentos. El dolor, el entumecimiento y otros síntomas de alarma durante la inyección pueden indicar compresión medular y es preferible suspender la administración de fármacos.

2º.-  SE  ADMINISTRAN  1-3 ML  DE  CONTRASTE  COMPATIBLE PARA ADMINISTRACIÓN INTRADURAL  Y SE OBSERVA  EL PATRÓN  DE DISTRIBUCIÓN  EN TIEMPO REAL  . 

  • La extensión del material de contraste revela un patron  caracerístico  :

1) En proyección  AP  . La mayor parte del contraste debe fluir hacia el lado sintomático con la técnica paramedial. .  El contraste sigue un patrón  asimétrico grueso y a menudo se visualizan burbujas de grasa epidural  y  distribución de  contraste hacia raíces nerviosas. El contraste debe extenderse cefálica y caudalmente durante
uno a dos niveles, aunque esto puede estar limitado en el presencia de estenosis central.

2)  En proyección lateral  y/o oblicua contralateral    se aprecia  un flujo uniforme ventral a la línea espinolaminar  en la vista lateral y / o  ventral al VILL en la proyección  oblicua  contralateral

  • También puede revelar la propagación de la solución por vía intratecal o en los vasos sanguíneos (arterias o venas). En estos casos se objetiva  un  aclaramiento rápido del material de contraste no iónico .   No  se  debe  de administrar la solución  analgésica  .
  • Si el médico encuentra una diseminación que no se comprende completamente, como una "gota", o se identifica una captación intravascular, entonces el procedimiento debe interrumpirse o la aguja debe reposicionarse. 

Figura 2.  Propagación del medio de  contraste en un bloqueo  epidural torácico interlaminar.  Suele usarse 2-3 ml  un medio de contraste no iónico de Iohexol (Omnipaque 300) para confirmar la colocación precisa de la punta de la aguja y usar imágenes en tiempo real mientras se inyecta para descartar la colocación intratecal, subdural o intravascular.

3.-Utilizando  ecografía 

  • Difícil aplicación a este nivel
Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar

Generalidades 

Especificaciones 

1.- En dolor  agudo 

2.- En dolor crónico 

1.- Corticoides epidurales  

  • Bibliografía importante : 62
  • .En la actualidad se pueden utilizar en la infiltración epidurla interlaminar  corticosteroides particulados ( triamcinolona, betametasona ) o no  particulados (dexametasona) en base a que para la inyección interlaminar no se han informado de complicaciones vasculares . Si es necesario, se puede utilizar NaCl al 0,9% o lidocaína al 1% al 2% para la dilución.

  • No hay datos que sugieran que algún corticoide funcione mejor que otro. a dosis equipotentes  (Ejm: hay pacientes que reciben inyecciones epidurales  con triamcinolona o metilprednisolona sin diferencia en la eficacia entre los dos esteroides63). No obstante :

1. Se prefieren soluciones de corticoides depot: las formulaciones depot de esteroides (Depo-Medrol) proporcionan una reducción significativa en las puntuaciones de dolor y las puntuaciones de OSDI a las 4 semanas en comparación  a la preparación acuosa de betametasona .64
2. Se ha postulado que el uso de esteroides no particulados es más seguro que los esteroides que contienen partículas al realizar  la   epidural  cervical transforaminal . 

  • Los estudios que investigan la dosis de los corticoides epidurales  no muestran una dependencia de la dosis en el efecto analgésico en el dolor lumbar crónico o el dolor radicular torácico
  • El efecto de los diluyentes sobre el tamaño de partícula de los esteroides es real. Se sabe que el tamaño de partículas y agregados puede verse afectado por agentes de dilución. Por ejemplo, la dilución de metilprednisolona con solución salina aumenta la proporción de partículas más grandes, mientras que la mezcla de betametasona combinada con lidocaína reduce el número65. Un aumento en el tamaño de las partículas y los agregados puede aumentar potencialmente los riesgos de embolización y oclusión de las arteriolas terminales, la causa potencial de incidentes neurológicos graves. Los hallazgos de este estudio revelan un aumento en el tamaño de las partículas después de mezclar con clorhidrato de bupivacaína o cloruro de sodio al 0.9%. Los autores concluyen que debe considerarse la interrupción de la inyección de estas mezclas en el espacio epidural.  .  Sin embargo, esto puede no ser factible ya que a veces es inevitable que los medicamentos esteroides deban diluirse a un cierto volumen para lograr una mejor propagación, especialmente para la inyección epidural interlaminar. Se pueden considerar dosis más altas de esteroides con un volumen mayor sin dilución, pero generalmente se recomienda la dosis efectiva más baja de corticosteroide para inyección epidural. Además, uno de los objetivos de la dilución de esteroides con anestésicos locales es proporcionar un alivio inmediato del dolor con fines diagnósticos62. El anestésico local también puede ayudar a reducir el malestar o el dolor que surgen de los efectos de presión o volumen en los tejidos sensibles dentro de la médula espinal. Las preparaciones de corticosteroides también pueden contener excipientes como polietilenglicol (un vehículo farmacéutico) o alcohol bencílico (un conservante) que pueden resultar tóxicos. Los diluyentes pueden servir para disminuir la concentración de esos excipientes, aunque es poco probable que la concentración actual de excipientes en las preparaciones de esteroides cause neurotoxicidad si el inyectado se administra correctamente en el espacio epidural.
  • Para saber dosis  ver  Pautas analgésicas de los corticoides a través de los bloqueos epidurales en dolor crónico

2.- Anestésicos locales epidurales

 

Volumen

  • 5 a 7 ml de solucin para inyectar en región torácica superior
  • de 8 a 10 ml de solución para inyectado en la región torácica inferior

Número  e intervalo de inyecciones 

  • No existen estudios clínicos que examinen el número ideal de  inyecciones  de Corticoides epidurales Numerosas guías clínicas determinan que no hay base para realizar una serie de inyecciones repetidas sin observar primero la respuesta, por tanto el número de inyecciones se debe individualizar a la respuesta clínica
  • Se ha llegado a un consenso de que los tratamientos adicionales sólo se pueden administrar después de un intervalo de 2 semanas para permitir una evaluación adecuada y minimizar los efectos secundarios endocrinos66 
  • Se recomienda que el intervalo entre las infi ltraciones sea de al menos 2 meses, siempre que el alivio del dolor a las 6 semanas sea ? 50%. Si las infi ltraciones se realizan en diferentes regiones, se debe guardar un intervalo entre 1 y 2 semanas, mientras que si es en la misma región debería de ser de 2 meses. No se recomienda realizar más de 6 infi ltraciones al año salvo que haya una lesión recurrente5.

 

Cuidados Posteriores

  • Advertir al paciente sobre las parestesias transitorias  y la debilidad de la extremidad por el anestésico local .
  • El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado. 
  • Se debe vigilar el estado neurológico y los signos vitales.
Después de haber realizado una técnica   epidural   la vigilancia se orienta fundamentalmente al estado cardiovascular y la ventilación
  • Se les debe  de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
  • No  se  debe  de  dar de alta  hasta que  nos aseguremos que el paciente  se puede manejar bien
  •  Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
  •  Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
  • Se debe de advertir  al paciente del  dolor  residual  , que puede durar  dos  semanas.  Habitualmente responde bien  al tto  con AINEs 

 

Indicaciones

1)  En  dolor agudo

  • Generalidades   Ver  bloqueo epidural en dolor agudo
  • Especificaciones  : Se emplea generalmente en anestesia combinada con anestesia general o como técnica analgésica postoperatoria. A continuación enumeramos algunas situaciones en las que es de utilidad la AET:
    • Analgesia
      • Fracturas costales múltiples
      • Herpes zóster agudo
      • Pancreatitis
    • Cirugía cardíaca

      • Bypass coronario
    • Cirugía torácica
      • Toracotomía: resecciones pulmonares, trasplante, pleurectomía
      • Pectus
      • Reconstrucciones mamarias
      • Aneurisma aorta torácica descendente
      • Timectomía
      • Implantación de desfibrilador automático (DAI)
    • Cirugía abdominal alta (T5-T6)
      • Esofaguectomía
      • Gastrectomía
      • Pancreatectomía
      • Resección hepática
      • Aneurisma aorta abdominal suprarrenal
    • Cirugía abdominal baja (T8-T9)
      • Colecistectomía
      • Aneurisma aorta abdominal suprarrenal
      • Resecciones intestinales
      • Resección abdominoperitoneal

 

2) En dolor crónico

  • Generalidades  :
    • Ver  bloqueo epidural en dolor crónico
    • Sus indicaciones  son  más  raras debido  a que el dolor de origen espinal en la zona torácica es menos frecuente que en la zona lumbar o cervical. 
    • La IEE interlaminar ( inyección  esteroides  epidurales )  vía  ILT  (interlaminar  torácica )  está específicamente indicada en el dolor radicular torácico   causado por una protuberancia de disco o estenosis del canal central, foramen intervertebral o receso lateral. Estas inyecciones también se pueden usar con menos frecuencia para el tratamiento de la radiculopatía como resultado de una enfermedad degenerativa del disco, fracturas por compresión, herpes zóster agudo o neuralgia posherpética. Existe un nivel alto de evidencia en la  IEE en el herpes zoster agudo para prevenir la NPH. Una sola revisión indica una evidencia favorable en el dolor discogénica y en el secundario a hernia discal 67
    • Debido a que la solución  administrada  se dispersa en un área más grande con la inyección epidural interlaminar que con técnica epidural torácica transforaminal, este procedimiento se usa típicamente para  dolores  bilaterales o síntomas multinivel.

 

  • Especificaciones :   

1)  En neuralgia postherpética

  • Dos estudios controlados aleatorizados (ECA) sugieren que los bloqueos epidurales con anestésicos locales combinados con esteroides poco después de la aparición del herpes zóster pueden producir una disminución del dolor y la alodinia.6869 . 
  • Por otra parte  hay un estudio  que compara esta técnica con el bloqueo paravertebral torácico  y evidencia  que  la  técnica epidural  torácica con anestésicos locales y esteroides mejora el dolor del herpes zóster. aunque  con  menor  eficacia   que   la proporcionada  por el bloqueo paravertebral torácico 70. Así, una sola inyección epidural de metilprednisolona y bupivacaína proporciona un beneficio modesto al cabo de 1 mes (48% con dolor en el grupo de esteroides epidurales versus 58% con terapia estándar)  .   Por otra parte  las infiltraciones  mediante un bloqueo paravertebral torácico cada 48 horas durante 1 semana se asocian aun beneficio mayor (13% con dolor en el grupo de inyecciones paravertebrales frente al 45% con la terapia estándar). A los 3, 6 y 12 meses después de la terapia, la incidencia de NPH continuó siendo significativamente más baja en el grupo paravertebral que en el grupo de terapia estándar.
  • Los estudios  que  valoran  esta técnica en el herpes zóster varían en el número, frecuencia y duración de los bloqueos y, por lo tanto, son difíciles de interpretar con respecto al número óptimo y la frecuencia de los procedimientos. La evidencia disponible indica que los eventos adversos graves en estos estudios son poco comunes. Los resultados de los ECA son consistentes con los resultados de varios estudios observacionales y de cohortes de anestésicos locales epidurales solos o combinados con esteroides en el herpes zoster. Consideradas en conjunto, la  moderada  evidencia proporciona la base para una recomendación débil para el bloqueo de los nervios con anestésicos locales epidurales o paravertebrales y esteroides como tratamiento sintomático para el alivio del dolor agudo asociado con el herpes zóster. Los autores sugieren reservar los bloqueos nerviosos para los pacientes que fracasan en la farmacoterapia oral agresiva, aunque no hay evidencia de que tengan eficacia en estos pacientes específicos; El número de procedimientos y el intervalo entre ellos debe estar guiado por la respuesta clínica del paciente.71
  •  

2)  Hernia discal

  •  Hay un estudio  que  concluye  qye  esta técnica  es   eficaz para el  alivio de l  dolor discogénico y  el secundario a hernia discal 72

 

 

Contraindicaciones

Complicaciones

Generalidades 

Especificaciones 

 

I.-Problemas técnicos

            Dificultad para emplazar el catéter

  • Por dificultades anatómicas se considera una incidencia de imposibilidad de colocar el catéter epidural torácico en 1 de cada 100  técnicas (1,1%).

 

Traumatismo medular directo

  • A pesar del temor generalizado, se desconoce la incidencia real de lesiones sobre la médula espinal por punción directa. Se considera muy baja en manos experimentadas, aunque debemos estar atentos ante cualquier parestesia o disestesia durante la punción que nos puedan hacer pensar en la posibilidad de lesión.

          Punción dural accidental

  • La incidencia de punción dural accidental es menor en el abordaje torácico, ya que el ángulo de la aguja con la piel es de 45º.
  • La incidencia de punción de duramadre a nivel torácico oscila entre 0,7% - 1,6%, según los estudios. La frecuencia aumenta cuanto más caudal: de T3-T7 es del 0,4%; de T7-T9 se estima en un 0,9% y de T9-T12 es de un 3,9%.

                      

            Punción pleural

  • Se han descrito casos de esta complicación con el abordaje paramedial. Como consecuencia aparece riesgo de neumotórax y hemotórax.

            Migración del catéter

  • El desplazamiento de los catéteres se produce en todos los planos,  pudiendo producirse una salida accidental del catéter o  deslizamiento al espacio intravascular o intratecal. La tunelización del recorrido en el tejido celular subcutáneo reduce la migración externa del catéter.

 

            Sangrado

  •  La aparición de hematoma epidural se estima en algo menos de 1:150000 y parece estar íntimamente relacionada con el perfil del paciente: edad, sexo, insuficiencia renal, terapias antiagregantes o anticoagulantes.
  • Generalmente los síntomas aparecen en las siguientes 24-48h de la realización de la punción o de la retirada del catéter.

            Infección

  • La colonización de los catéteres epidurales se sitúa en un 28%, generalmente por estafilococos. Sin embargo, la incidencia de abscesos epidurales es baja, 1/24000, siendo el Staphylococcus aureus el más frecuentemente implicado. Aún menor es la incidencia de meningitis, en la que se encuentra implicado el Streptococcus.
  • El riesgo de infección se relaciona directamente con el tiempo de permanencia del catéter, incrementando de forma exponencial a partir del 2º día. Otros factores de riesgo involucrados son inmunosupresión, solución de continuidad de los tejidos circundantes a la médula espinal o la existencia de un foco infeccioso (respiratorio, urinario o de tejidos blandos). Por la gravedad de las consecuencias, con posibilidad de lesión neurológica permanente, debemos sospechar la formación de un absceso epidural en todo paciente con factores de riesgo y presencia de catéter de dos o más días de antigüedad, que comienza con cuadro febril y dolor de espalda. 

II.-Complicaciones asociadas con la  administración de la solución 

III.-Inyección subaracnoidea inadvertida

IV.-Inyección subdural 

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

Referencias bibliográficas del artículo

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Última actualización el 08/12/2021

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