Técnica epidural torácica transforaminal

Última actualización el 11/12/2021

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Introducción

La  técnica epidural torácica transforaminal - también llamada bloqueo epidural torácico transforaminal  o  infiltración epidural torácico  transforaminal - es un bloqueo nervioso perimedular englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRAX  y  los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN

En este técnica la diana terapéutica es el espacio epidural torácico anterolateral Más específicamente el objetivo administrar sustancias epidurales   a nivel  del foramen intervertebral,  en la  cercanía  de los  nervios raquídeos torácicos afectados .

Figura  1 . Técnica epidural  torácica transforaminal .  La técnica epidural transforaminal torácica es una técnica epidural torácica  en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral  con el fin  de  administrar sustancias epidurales  en la cercanía de los nervios raquídeos torácicos (en la técnica epidural torácica interlaminar la punta de la aguja se coloca  se introduce en el espacio interespinoso entre las vértebras torácicas  y se  coloca la aguja en el espacio epidural posterior).  Existen 2 posibilidades: 1)  El  abordaje supraneural y 2) El abordaje infraneural.  En el primer caso, aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa del nervios raquídeos torácicos y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular  en el punto final. Por ello, para evitar una inyección vascular, el enfoque más inferior y posterior -  es decir , el  abordaje  infraneural -,   parece más apropiado.

 

Las ventajas ofrecidas  por la  realización  del  abordaje transforaminal son el maximizar la concentración de las sustancias epidurales  administradas, al tiempo que reduce el volumen necesario. Los inconveniente son la de ser una de las  técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor  asociadas a mayores complicaciones sobre todo asociadas a la adminstración de corticoides epidurales  particulados 

Esta  técnica  se  debe  diferenciar  de: 

1.-La técnica epidural torácica interlaminar. En este ultimo caso caso la punta de la aguja se coloca se introduce en el espacio interespinoso entre las vértebras torácicas  y se  coloca la aguja en el  espacio epidural posterior 

2.- El  bloqueo radicular selectivo de las raíces torácicas .  Aunque  los  términos  " bloqueo radicular  selectivo "  y "bloqueo epidural  transforaminal "  se utilizan   frecuentemente  con el mismo  fin , los  2 son procedimientos  con  diferente indicación.  Así :  1)  En el  caso  del  bloqueo  epidural  transforaminal :  este  procedimiento  se utiliza  para  tratar el  dolor radicular torácico. La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural anterolateral  , pudiendo  extenderse al  espacio  adyacente  al  nivel  realizado .   La imagen  radiológica  que aparece al administrar contraste  muestra el contorno de la  raíz nerviosa y  a veces  distribución   hacia  el espacio  epidural.  En  este  bloqueo , la información    diagnóstica  es limitada por la falta de especificad ,  al poder  distribuirse la medicación por  varios  niveles  vertebrales ;  2) En el  caso  del  bloqueo  radicular selectivo    este procedimiento  se puede  realizar  con  fines  diagnósticos ,  sobre una  raíz  determinada , como paso previo a la  cirugía  descompresiva, pudiendo  al mismo  tiempo  tener   una  función  terapéutica  , al  mejorar el dolor radicular  . 

Para poder  ubicar  el  territorio  inervado por los  nervios raquídeos torácicos  y saber el  bloqueo epidural torácico transforaminal   a  realizar es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (dermatomas )  y motora .

Figura 2. Dermatomas de de la  pared torácica. El nervio raquídeo cervical C5   inerva la piel a nivel de las clavículas y de la piel inferior inmediata.  Por  delante, el  dermatoma por debajo de  C5  es  el nervio raquídeo torácico T1 . Los dermatomas  de los  nervios raquídeos cervicales C6 y C7  se localizan en los  miembros superiores  y se representan sólo en la cara posterior del cuerpo, no en la anterior. Los  nervios intercostales T3 a T6 proporcionan la inervación  de la  pared  torácica anterior. Los ramos  anteriores de los nervios raquídeos torácicos T2-T12     no   forman parte  de  ningún plexo nervioso, por lo que no hay diferencias entre los dermatomas y las áreas de distribución periférica  del nervio intercostal  .

 

Es importante  reseñar   que :  1.-En  el  tórax las ramificaciones de los ramos ventrales de los  nervios   raquídeos no forman  plexos nerviosos  ; 2.-El  nervio intercostal T1   contribuye  a la  formación del plexo  braquial  ; 3.-El nervio intercostal T2   manda ramas nerviosas para formar el nervio intercostobraquial  ; 4.--El  nervio intercostal T12   se denomina nervio  subcostal ya que no discurre  entre  2  costillas ,  sino  a través de la pared  abdominal   por  debajo de la  12ª  costilla , mandando  fibras  nerviosas que ,  junto  el   primer  nervio lumbar , formarán los  nervios iliohipogástrico  e inguinal 

Palabras  clave  : 

  • bloqueo transforaminal (BTF) torácico
  • IEE  (inyección  esteroides  epidurales)  por vía TFT (Transforaminal torácico)
  • thoracic transforaminal epidural

Anatomía

Para  la  realización  de  este procedimiento  es  interesante  conocer  aspectos  anatómicos  relacionados  con : 

1.-La  columna dorsal  torácica  y el  espacio epidural torácico anterolateral

Figura  1. Columna torácica  (modificado de 1 ) 

 

1)  Hay  una curva leve cifótica TIII-TIX.

2) La angulación de las apófisis espinosas varía dependiendo de la ubicación de la vértebra torácica. Así, el grado de solapamiento de las apófisis espinosas cambia desde la zona torácica alta o intermedia.

a) Las apófisis espinosas vertebrales torácicas TI y  TII  son casi horizontales

Figura  2.  Vista lateral  vértebras TI y  TII

b) Las apófisis espinosas vertebrales torácicas medias (TIII- TIV) son más estrechas, más próximas y  presentan una angulación mucho más brusca hacia abajo, de modo que el extremo de la apófisis espinosa superior yace sobre la lámina de la vértebra inferior, ocultando el espacio interlaminar y dificultando la localización  de los ligamentos interespinosos. Ello  implica que cuando se realiza un bloqueo epidural interlaminar a este nivel la aguja epidural debe dirigirse en una dirección más cefálica. 

Figura  3.  Anatomía de las vértebras torácicas medias ( TIII-TIX )  .  1)  el  espacio  entre  apófisis  es más  estrecho ; 2) el  borde inferior de la apófisis espinosa se encuentra justo encima de la lámina de la vértebra subyacente.

c) Las apófisis espinosas vertebrales torácicas inferiores  ( TX- TXII ) tienen una leve angulación hacia abajo

Figura  4.  Vista lateral  vértebras TX-TXII

 

 

2.-Las costillas  y  las  articulaciones  entre las costillas  y  las  vértebras  torácicas Estas  articulaciones van a dificultar el acceso al foramen intervertebral para llevar a cabo la infiltración, como también, van a interferir en su anatomía. Los cambios artrósicos y degenerativos que sufran estas articulaciones van a acabar produciendo alteraciones y estrechamientos, comprometiendo el espacio del foramen. 2 

Figura 5. Articulaciones costovertebral y costotransversa de una vértebra torácica típica. Las articulaciones costovertebrales son las articulaciones que se dan entre la cabeza de la costilla con la de los 2 cuerpos de las vértebras torácicas adyacentes y el disco intervertebral  existente entre ellos. Las articulaciones costotransversas son las articulaciones entre el tubérculo de la costilla con la apófisis transversa de la vértebra torácica  del mismo  número .  Gracias a  ellas  la  costilla se  desplaza (sube y  baja)  alrededor de un eje que  cruza la cabeza y el cuello de la  costilla. 

 

3.- El  foramen intervertebral torácico o  agujero  de  conjunción  a nivel torácico .   Por él emergen  los  nervios torácicos ( el nervio que sale corresponde  a la vértera superior,es decir, que  entre TIV y TV el nervio que   sale por el foramen es el nervio T4 ) 

Figura 6. Agujero intervertebral a nivel torácico. El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica  definida por: :1) superior e inferiormente por los pedículos de las 2 vértebras adyacentes, 2)  anteriormente por la cara posterior del   cuerpo vertebral, 3) posteriormente por la base de cada apófisis transversa . Forma  y  tamaño : El  foramen vertebral torácico es circular y más pequeño que en el foramen cervical y el foramen lumbar. El nervios torácicos emergen de estos forámenes  . Contenido El foramen contiene: 1) la raíz del nervio raquídeo torácico con sus vainas:  esta raíz espinal torácica se sitúa en la parte superior del foramen. La trayectoria de las raíces a su salida del foramen varía según el nivel torácico, siendo ascendente en los niveles torácicos superiores, horizontal en los medios y descendente en los inferiores  , 2)  el ganglio de la raíz dorsal , 3) de dos a 6 nervios sinuvertebrales  (son las  ramas  meníngeas de los nervios  espinales ) , 4)  la arteria espinal, 5)  conexiones venosas de los plexos venosos internos y externos, 6)  numerosos vasos linfáticos y tejido celular subcutáneo.  Relaciones 1 ) . Hacia medial con el canal medular ; 2) Hacia lateral con el espacio paravertebral torácico  ; 3)Por otra parte  el foramen intervertebral está delimitado por articulaciones:  I.-Articulaciones entre vértebras torácicas  :  Más específicamete  : 1)  articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de las vértebras torácicas   en la zona anterior. y 2) las  articulaciones de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) de las vértebras torácicas en la zona posterior. II.-Articulaciones entre las cabezas de las costillas  y las  vértebras torácicas : las  articulaciones costovertebrales, tanto en la zona superior como en la inferior. Recordar :  1) A  medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal.  2)  El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral.

 

El objetivo de las inyecciones transforaminales es colocar la punta de la aguja fuera del nervio raquídeo  torácico segmentario y el ganglio de la raíz dorsal   y evitar las estructuras vasculares.  

 

Es importante  reseñar  que no existe una zona segura en el abordaje transforaminal debido a la existencia de  vasos  responsables  de la irrigación arterial de la médula espinal

Figura  3.  Vértebra torácica con segmento medular  y vascularización  ( modificado  de 3 ) 

 

 

 

Posición y Preparación del Paciente

Posición 

  • El paciente se sitúa en decúbito prono, con una almohada debajo del tórax  para flexionar la columna dorsal y favorecer la apertura de los espacios intervertebrales torácicos. 
  •  La cabeza se gira hacia lateral y los brazos se flexionan por encima de la cabeza.   

Preparación del paciente

  • Previo a la realización de la técnica se informará al paciente y se firmará el consentimiento informado.
  • Es adecuado que el paciente venga en ayunas, dado que el procedimiento emplea contraste radiológico, y acompañado por un adulto responsable.
  • El procedimiento debe realizarse bajo técnica aséptica. Se recomienda lavado con jabón con clorhexidina de la piel y posteriormente desinfección con clorhexidina al 2% para piel íntegra.
  • Debe de llevar un catéter intravenoso insertado.
  • Monitorización estándar.
  • Profilaxis  antibiótica  :  Debido a que el disco intervertebral  es avascular hay autores que  recomiendan antibióticos profilácticos por vía intravenosa 20 minutos antes del procedimiento.
  • Sedación  :  ajustar la dosis para establecer un nivel de sedación que permita al paciente estar familiarizado y receptivo tras la punción .
  • Deberán estar disponibles : 1 ) el O2 y equipo de ventilación con presión positiva y material de intubación ; 2 ) fármacos para proporcionar apoyo hemodinámico ( atropina, efedrina ).

 

Material

Equipamiento
  • Paños, gasas y guantes estériles
  • El tipo de aguja más frecuentemente utilizado es la aguja de 22 G con punta biselada  de 10 cm 
  • Agujas subcutánea e intramuscular 
  • Jeringas de medicación 
  • Agujas de cargar 
  • Alagardera venosa, con el fin de evitar manipulaciones innecesarias de la cánula cuando se administran diferentes agentes (ej salino,contraste, corticoides ) en diferentes jeringas. 
  •  Rotulador de piel (opcional).
Fármacos
  • Anestésicos locales  para infiltración  de la piel  (  ejm : lidocaína  1 % ) 
  • Suero salino para  realización  de la  técnica de pérdida de resistencia
  • Medio de contraste  para uso intratecal  (ej. Omnipaque o Isovue 300/370)  en  caso  de  radioscopia
  • Sedación o antibióticos no son obligatorios.
  • Solución  analgésica :   Ver  más  adelante en el partado de sustancias  a  administrar

Descripción del Procedimiento

Perlas Clínicas
  • Las guías de práctica recomiendan encarecidamente que, al igual  que  otros  bloqueos nerviosos perimedulares , se lleve a cabo con una técnica aséptica meticulosa en un entorno que proporcione un nivel adecuado de asepsia, como un quirófano o una sala de procedimientos estériles, con equipos de monitorización e instalaciones adecuados para la reanimación y el cuidado posterior al procedimiento. 
  • La  técnica epidural torácica transforaminal  es una  de las técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor  asociada a mayores  complicaciones  
  • El objetivo de la técnica epidural transforaminal torácica es colocar la punta de la aguja fuera del nervio raquídeo torácico segmentario y el ganglio de la raíz dorsal evitando las estructuras vasculares.  Para poder  poder ubicar  el  territorio  inervado por los  nervios raquídeos torácicos  y saber el lugar de punción del  bloqueo epidural torácico transforaminal a realizar:  1) es útil  conocer  la inervación  segmentaria  radicular  (dermatomas) ;  2)  es útil   conocer las referencias anatómicas que permiten establecer el lugar  idóneo de la punción, aunque no es infrecuente la desviación inadvertida en torno a 1 o 2 niveles vertebrales

Figura 1. Dermatomas de de la  pared torácica. El nervio raquídeo cervical C5   inerva la piel a nivel de las clavículas y de la piel inferior inmediata  .  Por  delante,  el  dermatoma por debajo de  C5  es  el nervio raquídeo torácico T1 . Los dermatomas  de los  nervios raquídeos cervicales C6 y C7  se localizan en los  miembros superiores  y se representan sólo en la cara posterior del cuerpo, no en la anterior  . Los nervios intercostales T3 a T6   proporcionan la inervación  de la  pared  torácica  anterior   . Los  ramos  anteriores de los nervios raquídeos torácicos T2-T12     no   forman parte  de  ningún plexo nervioso , por lo que no hay diferencias entre los dermatomas y las áreas de distribución periférica  del nervio intercostal  .

Es importante  reseñar   que :  1.-En  el  tórax las ramificaciones de los ramos ventrales de los  nervios   raquídeos no forman  plexos nerviosos  ; 2.-El  nervio intercostal T1   contribuye  a la  formación del plexo  braquial  ; 3.-El nervio intercostal T2   manda ramas nerviosas para formar el nervio intercostobraquial  ; 4.--El  nervio intercostal T12   se denomina nervio  subcostal ya que no discurre  entre  2  costillas ,  sino  a través de la pared  abdominal   por  debajo de la  12ª  costilla , mandando  fibras  nerviosas que ,  junto  el   primer  nervio lumbar , formarán los  nervios iliohipogástrico  e inguinal 

Figura 2. Puntos de referencia de la columna dorsal o torácica y localización del nivel vertebral (modificado de 4) . Los puntos de referencia más importantes para localizar el nivel de punción en la columna torácica son :1) la última vértebra cervical (CVII) : es prominente; 2) lespina de la escápula: se corresponde con la vértebra torácica TIII -flecha blanca- ; 3) el borde inferior de la escápula : se corresponde con la vértebra torácica T VII.;  4)  El borde medial de la escápula (puntas de flecha) : está a la altura de  la vértebra torácica T II  a la vértebra torácica TVII  .  Es habitual contar las  apófisis espinosas de las vértebras torácicas  (marcas circulares en la línea media) desde la prominencia de la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII (flecha negra).  Por lo general, la primera  apófisis espinosa de la vértebra  torácica TI  es más prominente que la apófisis espinosa de la vértebra cervical CVII) .Trazando una línea  longitudinal  a un dedo de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos las láminas de las vértebras torácicas y un poco más lateralmente las  articulaciones facetarias (flechas negras).Trazandon una línea longitudinal a dos dedos de ancho lateralmente desde la línea media, localizamos  las  apófisis transversas de las vértebras torácicas  (flechas blancas) - Los márgenes superior e inferior de la costillas se palpan  más lateralmente  a la  línea  correspondiente a la localización de las apófisis transversas de las vértebras torácicas (puntas de flecha).  La línea punteada indica  que  las apófisis espinosas de las vértebras torácicas  se proyectan posteriormente en un ángulo inferior extremo, de modo que el borde inferior de la apófisis espinosa se superpone a la lámina vertebral y la apófisis transversa de la vértebra inferior

  • Evaluar previamente las pruebas de imagen del paciente, analizando espacio epidural en target
  • Es fundamental: 

1) Realizar el procedimiento mediante técnicas de imagen (ejm:uso de radioscopia y contraste en vivo) ; 2) No usar corticoides particulados debido  al riesgo  de lesiones  neurológicas ;  3) No realizar  la  técnica bajo  sedación profunda;  4)  Usar alargadera en todas las epidurales transforaminales;  5) Limitar el volumen de la  solución  a como máximo 4 ml e inyectar lentamente (  El volumen a utilizar  a nivel transforaminal es mucho menor que el utilizado  en  la  técnica epidural interlaminar ) 

  1. Durante todo el procedimiento debemos tener controlada la punta de la aguja, para evitar la punción de estructuras nobles como la duramadre, la raíz espinal y el pulmón.
  2. Se prefiere el  abordaje transforaminal infraneural para  evitar la presencia de las  arterias radiculares.  La punta de la aguja irá dirigida al tercio inferior del foramen, en dirección ligeramente craneocaudal, sin profundizar más allá de la mitad del mismo, evitando puncionar el disco intervertebral y la propia raíz así como la duramadre
  3. Si la distribución del contraste no es la adecuada, se debe retirar la aguja y reintroducirla, sin administrar la medicación.
  4. Si la imagen es sugerente de estructura vascular, no se debe administrar la medicación.
Localización del punto diana
Mediante Radioscopia

Para la punción guiada con escopia se debe colocar al paciente en decúbito prono. Se suele colocar una almohada debajo del tórax  para flexionar la columna dorsal y favorecer la apertura de los espacios intervertebrales torácicos

En esta posición  se  coloca el brazo del intensificador  en una proyección anteroposterior (AP). Para ello es útil conocer las imágenes obtenidas mediante proyecciones de la columna torácica . Posteriormente,  se ajusta la imagen  para  enderezar las vértebras torácicas   hasta que tengan una forma cuadrada y conseguir una buena  alineación  de  las articulaciones costovertebrales. Para ello :  

  • Si se van  a abordar los  forámentes intervertebrales  de las vértebras torácicas TI-TVI:  se angula  el haz en una dirección  ligeramente craneal
  • Si se  va  a abordar los  foámentes intervertebrales  de las vértebras torácicas TVII-TXII     :  se angula  el haz en una dirección  ligeramente caudal 
El primer  paso  para localizar  el punto  de punción  para  realizar una  técnica  torácica transforaminal  es  obliterar todas las placas terminales dobles en una  proyección AP , esto es hay que mover el brazo en C en dirección craneosacra para que las ápófisis espinosas de las vértebras torácicas  estén equidistantes de los pedículos y que los bordes superiores e inferiores no tengan doble imagen. 
Si no se pueden todas las placas terminales , se debe dar preferencia al platillo vertebral superior.
Se busca que los pedículos se superpongan al espacio discal.

El  segundo paso  es señalar  con un marcador radioopaco la  diana   en función  del  tipo de  abordaje  que  se  vaya  a  realizar  

Existen  2  abordajes :    1)  El  abordaje supraneural   y  2)  El  abordaje infraneural

1) En caso de  abordaje supraneural  (también conocida como  técnica subpedicular o retroneural).

  • La diana es la parte craneal del neuroforamen.
  • Para ello,  tras haber  alineado  el  cuerpo de  las vértebras torácicas , se coloca el rayo en posición  oblicua ipsilateral ( 20-30º )  hacia el lado afecto  ( en este  caso el lado derecho )  de manera que la apófisis articular superior se sitúe en la unión del tercio distal del ancho del cuerpo vertebral con los dos tercios mediales o hasta que se abra el foramen. Con ello  se pretende obtener una trayectoria óptima para la colocación de la aguja  evitando toparse con el nervio raquídeo torácico El punto diana está debajo del pedículo de la vértebra torácica.5
  • En  este  abordaje :  1.-La aguja se coloca por debajo del pedículo en visión oblícua . Posteriormente  se introducirá la aguja sin superar la linea media del foramen intervertebral en la visión lateral.  2.- La  diana  es  la  parte inferomedial de la apófisis transversa de la vértebra  torácica en su unión con la  lámina lateral de la vértebra  torácica       ( = El objetivo está debajo de la cara inferolateral del pedículo a las 5 en punto para un acceso por el lado derecho  y 7 en punto para acceso a la izquierda ) 6 .  La raíz del nervio raquídeo torácico se sitúa directamente ventral y craneal a esta marca,

Figura  1,   Diana a la hora de realizar una técnica epidural torácica transforaminal supraneural ( modificado de 6  )  Tras oblicuar  el rayo ?el punto de entrada se marca en el foramen que se visualiza debajo del pedículo, que sería el sitio de salida de la raíz del nervio raquídeo torácico.   En esta imagen se aprecian también las costillas   y las articulaciones costovertebrales. . 

 

 

2 ) El abordaje  infraneural. (  también   llamado  pregangliónico o abordaje retrodiscal  7 ) 

 

Es el abordaje preferido  para  evitar la punción de las  arterias radiculares.  La punta de la aguja irá dirigida al tercio inferior del foramen, en dirección ligeramente craneocaudal, sin profundizar más allá de la mitad del mismo, evitando puncionar el disco intervertebral y la propia raíz así como la duramadre
  • Este abordaje pretende evitar lesionar  la arteria espinal de la arteria segmentaria Sin embargo,  se ha demostrado que también  puede existir  vascularizaciónen en esta región .
  • La diana es la parte caudal del neuroforamen. 
  • Para ello,  tras haber  alineado  el  cuerpo de  las vértebras torácicas , se coloca el rayo en posición  oblicua ipsilateral ( 20-30º )  hacia el lado afecto  (es decir,  hacia el lado  derecho  en  este caso )  .  Con  ello  se pretende  obtener  una trayectoria óptima para la colocación de la aguja  evitando toparse con el nervio raquídeo torácico
  • En  este  abordaje : 1) La punta de la aguja irá dirigida al tercio inferior del foramen, en dirección ligeramente craneocaudal, sin profundizar más allá de la mitad del mismo, evitando puncionar el disco intervertebral y la propia raíz así como la duramadre.  2)  La diana  es la unión del  proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior.  

 

Figura 3. RX de  columna torácica en proyección oblicua ipsiltaeral ( 20-30º)  Permite una visualización adecuada del punto objetivo - la diana  es la unión del  proceso articular superior y la placa terminal superior del cuerpo vertebral inferior -  y, por lo tanto, una trayectoria óptima para la colocación de la aguja infraneural evitando toparse con el nervio raquídeo torácico

 

 

 

 

 

Realización técnica propiamente dicha
Punción

1.- Sin  técnicas de imagen 

  • NO  REALIZAR

2.-Utilizando radioscopia 

  • Varía  según  realicemos : 1)  Un  abordaje supraneural  (también conocida como  técnica subpedicular o retroneural) ; 2) Un abordaje infraneural ( también conocida  como  técnica  retrodiscal o pregangliónica).

I.-En caso de  abordaje supraneural  (también conocida como  técnica subpedicular o retroneural).

  • Tras localizar el punto diana por debajo del pedículo de la vértebra torácica  -la diana es la parte craneal del neuroforamen  - se  introduce la  aguja  en visión túnel  y se avanza hacia la región media o posterior del foramen  en una proyección lateral 

Figura 1. Diana a la hora de realizar una técnica epidural torácica transforaminal supraneural .  La  aguja  irá  medial a la  costilla  y a  la articulación costovertebral. y lateral el borde de la lámina de la vértebra torácica8. Hay que avanzar la aguja despacio, con cuidado de no puncionar la raíz nerviosa ni la duramadre

 

  • Hay  autores que  recomiendan incidir  en el  extremo superior del pilar articular de la vértebra torácica en el ángulo  costovertebral . Cuando  se ha llegado  a hueso  se debe  de separar la aguja cin suavidad la aguja  lateralmente  para posteriormente deslizarse en el foramen intervertebral 

 

--->Importante  : 

1) En la vista AP, la punta de la aguja debe estar lateral a la parte  medial del pedículo para evitar perforar el manguito  de la duramadre espinal

2)  Una trayectoria más oblicua da como resultado una posición final de la punta de la aguja más medial (en la visión AP)  y una posición final de la punta de la aguja menos ventral (en la vista lateral). Este enfoque puede facilitar el acceso al  foramen en individuos con estenosis foraminal

Una colocación final de la punta de la aguja más medial requiere un abordaje más oblicuo. 

3) En una columna escoliótica, alinear la parte superior del cuerpo vertebral  puede no dar como resultado una trayectoria óptima de la aguja. En estos  casos  puede ser necesario ajustar la inclinación del fluoroscopio cefálica o caudalmente  para optimizar la visualización de  la trayectoria de la aguja 

4) La aguja no se avanza completamente en la  parte craneal del foramen hacia la cara ventral del cuerpo vertebral. Evitar el cuerpo vertebral teóricamente reduce la probabilidad de inyección vascular  - sobretodo  de   canular la  arteria de Adamkiewicz para niveles  igual o superior a L3-  Aún así, el compromiso vascular  puede ocurrir. 

  • Conforme introducimos la aguja  debemos apoyarnos con el uso de imágenes multiplanares. Así, se deben  de utilizar la proyección  AP  y  lateral  " verdadera " para confirmar la correcta dirección de la punta de la aguja .

1): En la vista AP, la punta de la aguja no debe de estar más medial de la  6:00 con respecto al pedículo de la vértebra torácica para evitar perforar el manguito  de la duramadre espinal  =  Evitar avanzar la aguja demasiado medialmente  para evitar la penetración en el  manguito  de la duramadre espinal

2)  En visión lateral, la punta de la aguja no debe sobrepasar la mitad del ancho del foramen vertebral. 

 

2) En caso de  abordaje infraneural ( también conocida  como  técnica  retrodiscal o pregangliónica)

  • Primero se debe obtener una proyección AP, en la que visualizaremos los cuerpos vertebrales con apariencia de caja, centrando la imagen en el nivel correspondiente con la raíz a infiltrar. Se debe oblicuar el brazo de escopia, en dirección craneo - caudal, para conseguir eliminar el doble contorno del los límites vertebrales superior e inferior. Si no se pueden cuadrar ambos, se debe dar preferencia al platillo vertebral superior. 9  .
  • A continuación, oblicuar en sentido lateral el brazo de escopia hacia el lado a tratar, hasta que la apófisis articular superior se sitúe justo en la mitad del cuerpo vertebral. El punto diana se encuentra en un rectángulo delimitado por la costilla en su margen lateral, la apófisis articular superior en su margen medial, el platillo vertebral inferior en su margen superior y el platillo vertebral superior en su margen inferior.

  • Ir avanzando la aguja 22G, en visión túnel, controlando su profundidad. En AP veremos que la punta de la aguja se situa en el borde inferior del cuerpo vertebral. Para evitar la punción del disco, se le puede dar a la aguja una orientación un poco superior. Además, en esta visión, la punta de la aguja no debe sobrepasar las 12 en punto del pedículo inferior o la linea media pedicular.
  • En visión lateral, el objetivo es que la punta de la aguja no sobrepase las 6 en punto del foramen intervertebral.

 

 

2.-Utilizando ecografía 

Verificación de la correcta posición de la aguja

1.-Utilizando radioscopia 

  • Tanto en la técnica infraneural como en la supraneural, en la visión AP la punta de la aguja no debe sobrepasar la linea media del pedículo y en la visión lateral, no debe sobrepasar la linea media del foramen vertebral.

 

 

  • Se administrará contraste en volumen de 1 ml aproximadamente, en visión radiológica continua para confirmar que la imagen radioscópica que se forma es compatible con la de raíz nerviosa y espacio epidural. Inmediatamente después se volverá a dar una imagen radioscópica para confirmar que el contraste permanece, para descartar punción vascular (descartar que se "lava" el contraste). 
  • Ejm : 

Mediante  un ACCESO TRASFORAMINAL TORÁCICO INFRANEURAL. Al administrar el contraste, veremos la imagen compatible con raíz nerviosa e incluso su distribución hacia el espacio epidural anterior.10

2.-Utilizando  ecografía 

 

Dosis  test   :  Debido a que los anestésicos locales disminuyen el dolor y tienen un efecto de dilución sobre posibles sustancias neurotóxicas en las mezclas de corticosteroides, es una práctica común inyectar primero anestésicos locales. No está claro en qué medida una dosis de prueba con un anestésico local puede detectar una inyección intravascular o intratecal accidental  .  No obstante   se recomienda la inyección de un anestésico local antes de una inyección de corticosteroides transforaminales 11 . Esté atento a los síntomas neurológicos durante los minutos posteriores a la inyección. El valor exacto de estos para detectar la inyección accidental intravascular o intratecal a nivel lumbar no está claro.

Neuroestimulación  : Si se emplea una aguja con capacidad de estimulación, se podrá comprobar que hay estimulación sensitiva  y motora  en la  distribución metamérica  del nervio raquídeo torácico  en cuestión , así como la impedancia correspondientes.

Sustancias a administrar o Protocolo a Utilizar
  • Después de confirmar la posición extravascular de la agujase  realiza  la administración  de la solución 
  • Sustancias  a  administrar  :  

1.-  ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES

  • Los anestésicos más usados son: lidocaina 1% - 2% o bupivacaina 0,125% - 0,50%.

2.-    CORTICOIDES EPIDURALES   12

  • Se recomienda utilizar un corticoide no particulado  (  ejm :  dexametasona )   
2019:  Aunque la bibliografía con las complicaciones más graves hacen referencia al  uso de corticoides particulados no hay estudios que comparen la seguridad de los corticosteroides particulados versus corticoisteroides con mínima cantidad o sin material particulado. El asumir la seguridad de los corticosteroides con mínimo o ningún material particulado ignora el potencial de producir vasoespasmo de los vasos perirradiculares, si se introdujera a través del abordaje transforaminal o interlaminar.

Volumen  :  Normalmente se inyecta  una solución de  anestésico local seguido y corticoides no particulados.  Para procedimientos puramente diagnósticos, se debería usar un menor volumen de anestésico (0,5 - 1,0 ml) para aumentar la especificidad diagnóstica. Se debe tener cuidado de no inyectar contra resistencia.  En todo  caso limitar el  volumen  a  4 ml  12

-->  Estudios   experimentales y clínicos en animales  hablan  del fenómeno del edema endoneural con isquemia secundaria y desviaciones electromiográficas en caso de tracción / presión en la raíz nerviosa1314. Si después de la colocación correcta de la punta de la aguja todavía se produce una exacerbación durante la inyección epidural de anestésicos locales y / o corticoesteroides, se recomienda inyectar  un volumen  controlado de forma  lenta o intermitentemente. Es posible que esto implique un volumen máximo inyectado cervicalmente o una isquemia de la raíz nerviosa secundaria a aumentos de presión. En ciertas circunstancias, puede ser necesario reducir el volumen.

 

Como tratamiento, se puede administrar 1 ml bupi o ropi 0,2% y corticoide no particulado, por ejemplo dexametasona 2-4 mg.

 

Cuidados Posteriores

 

  • El paciente debería monitorizarse por unos 30-45 minutos después del procedimiento, siempre por personal cualificado.
  • Se debe vigilar el estado neurológico -movilidad y sensibilidad de zona torácica y abdominal  y los signos vitales.
Después de haber realizado una técnica   epidural   la vigilancia se orienta fundamentalmente al estado cardiovascular y la ventilación
  • Se les debe  de pedir a los pacientes que califiquen su alivio del dolor mientras intentan provocar su sintomatología. El alivio significativo del dolor (75-100%) con una duración igual o superior a la duración esperada de la anestesia sugiere una respuesta positiva
  • No  se  debe  de  dar de alta  hasta que  nos aseguremos que el paciente pueda  deambular  para comprobar la estabilidad de la marcha y  tolerar por vía oral.
  •  Las instrucciones al alta deben incluir los números de contacto de emergencias y una cita de seguimiento.
  •  Se le debe indicar a los pacientes para que se pongan en contacto con la unidad si el procedimiento empeoró el dolor o presentan entumecimiento, debilidad, fiebre, escalofríos u otros síntomas de nueva aparición.
  • Se debe de advertir  al paciente del  dolor  residual  , que puede durar  dos  semanas.  Habitualmente responde bien  al tto  con AINEs 
  • En ningún caso el paciente se marchará conduciendo a casa y debe de irse acompañado.
  • El día de la infiltración el paciente guardará reposo relativo y al día siguiente podrá hacer vida normal.

Indicaciones

Generalidades  

  • El bloqueo epidural torácico transforaminal se puede realizar con fines diagnósticos, sobre una raíz determinada, como paso previo a la cirugía descompresiva, y al mismo tiempo tener una función terapéutica, al mejorar el dolor radicular
  • Gracias a lo selectivo de la técnica, es útil sobre todo en casos de discopatías en varios niveles vertebrales, en los que la electromiografía muestra lesiones que afectan a varias raíces nerviosas, con la intención de localizar cual es la raíz causante del dolor.

Especificaciones :

  1. Dolor radicular torácico secundario a: discopatía degenerativa, estenosis de canal o foraminal, neuropatía por herpes zóster.
  2.  Dolor crónico secundario a traumatismo torácico.
  3.  Dolor crónico secundario a angina refractaria.
  4. Dolor crónico secundario a pancreatitis crónica.
  5. Dolor crónico oncológico torácico.

Contraindicaciones

Generalidades  

Especificaciones : 

  • Las contraindicaciones de la infiltración epidural transforaminal son las comunes al resto de técnicas intervencionistas en dolor:
    • Coagulopatía.
    • Infección local o sistémica.
    • Alergia a la medicación usada: corticoides, anestésicos locales y contrastes radiológicos.
    • Falta de cooperación del paciente y enfermedad psiquiátrica grave descompensada.

Complicaciones

- Punción húmeda por perforación accidental de la duramadre.

- Neuropatía por punción de la raíz.

- Lesión nerviosa por punción medular.

- Hematoma epidural.

- Inyección subdural.

- Inyección intradural.

- Pneumotórax por punción pleural. Esto ocurre cuando la aguja se inserta en dirección lateral y muy profunda .  Usualmente los síntomas aparecen de forma tardía ( horas ) con dismea y dolor ipsilateral al sitio de punción .

- Lesión de la arteria de Adamkievick. Hay que tener extremo cuidado al realizar la infiltración en los forámenes de T8 a L2 en el lado izquierdo, por ser la zona de entrada de esta arteria magna.

- Inyección intravascular.

- Infección del punto de punción.

- Alergia a alguna de las sustancias inyectadas o a los componentes de la aguja.

- Síncope vasovagal.

- Hipotensión.

- Parada cardiopulmonar.

Anexo

Actitud  frente antiagregación - anticoagulación  

Consentimiento informado 

CI BLOQ EPIDURAL TORÁCICA TRANSFORAM.pdf

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Bloqueo epidural , por David L Brown en Brown . Atlas de Anestesia Regional . 5ª edición Vol. 45 , en las páginas 279-290 , año 2017
  2. Clinical anatomy and significance of the thoracic intervertebral foramen: A cadaveric study and review of the literature , Vol. Volume : 7, Issue : 4 , en las páginas 228-235 , año 2016
  3. Neurologic complications of aortic disease and surgery , en Aminoff's Neurology and General Medicine , año 2014
  4. Ultrasound-Guided Intervention in Thoracic Spine , por Sang Ho Moon, Song Lee, Jae Il Lee, en J Korean Orthop Assoc. Vol. Apr;50(2): , en las páginas 93-106. , año 2015
  5. Guidelines to Imaging Landmarks for Interventional Spine Procedures: Fluoroscopy and CT Anatom , por Cianfoni A, Boulter DJ, Rumboldt Z, Zapton T, Bonaldi G en Neurographics Vol. 1 , en las páginas 38-47 , año 2011
  6. Guidelines to Imaging Landmarks for Interventional Spine Procedures: Fluoroscopy and CT Anatomy , por Cianfoni, Alessandro; Boulter, Daniel J.; Rumboldt, Zoran; Zapton, Tyler; Bonaldi, Giuseppe en Neurographics, Vol. 1 ( 1) , en las páginas 39-48(10) , año 2011
  7. Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures , por Bogduk N en International Spine Intervention Society , en las páginas 265-282 , año 2013
  8. Manual de Dolor Intervencionista , por Abejón D, Gómez Armenta F et al , año 2015
  9. Atlas of Image-Guided Spinal Procedures , por Furman MB , año 2018
  10. Preliminary study on contrast flow analysis of thoracic transforaminal epidural block , por Hong JH, Noh KM, Park KB en Korean Journal of Pain Vol. 31 (2) , en las páginas 125-131 , año 2018
  11. Safe Use of Epidural Corticosteroid Injections: Recommendations of the WIP Benelux Work Group. , por Van Boxem K, Rijsdijk M Hans G, de Jong J, Kallewaard JW, Vissers K, van Kleef M, Rathmell JP, Van Zundert J. en Pain Pract. Vol. Jan;19(1) , en las páginas 61-92. , año 2019
  12. Safe Use of Epidural Corticosteroid Injections: Recommendations of the WIP Benelux Work Group. , por Van Boxem K, Rijsdijk M, Hans G, de Jong J, Kallewaard JW, Vissers K, van Kleef M, Rathmell JP,, Van Zundert J. en Pain Pract. Vol. Jan;19(1) , en las páginas 61-92. , año 2019
  13. Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression. , por Rydevik B, Brown MD, Lundborg G. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Jan-Feb;9(1) , en las páginas 7-15. , año 1984
  14. Changes in nerve root motion and intraradicular blood flow during an intraoperative straight-leg-raising test. , por Kobayashi S, Shizu N, Suzuki Y, Asai T, Yoshizawa H. en Spine (Phila Pa 1976). Vol. Jul 1;28(13) , en las páginas 1427-34. , año 2003

Última actualización el 11/12/2021

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Créditos

Encarnación María Belén Aranda Zamora

Especialista en Anestesiología y Reanimación