Tramadol

Última actualización el 18/12/2023

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Introducción

El tramadol  es un agonista puro opioide  considerado como  opioide de potencia intermedia  en  funcion  de su potencia  analgésica 

A  continuación  se  proporciona   información  sobre  este   fármaco  analgésico

Cabe   reseñar : 

  • Es un  opioide con un mecanismo dual de acción
  • Es un análogo sintético de la codeína, con una menor afinidad que esta hacia los receptores opioides.
  • La OMS lo ubica en el segundo escalón de la escalera analgésica 1.
  • Se ha usado sola o en combinación con Antiinflamatorios No Esteroides (AINES) y paracetamol, tanto en adultos como en niños, en dolor agudo, crónico oncológico y no oncológico 
  • Comercializado por primera vez en Alemania en 1977 bajo patente de Grünenthal . Actualmente se encuentra disponible en más de setenta países , habiendo sido tratados durante estos años más de 40 millones de pacientes . En marzo de 1994  el tramadol obtuvo permiso de la Food and Drugs Administration ( FDA )  para ser comercializado en EEUU . Las recomendaciones de la OMS en cuanto a s utilización lo sitúan en el segfundo escalón  del tratamiento del dolor , donde se requiere el uso de opioides menores o menos potentes
  • Tiene menor incidencia de somnolencia, depresión respiratoria y cardiovascular que otros opoides a dosis equianalgésicas. Bajo  potencial de dependencia y produce pocos efectos psicoticomiméticos

Generalidades

El tramadol  es un agonista puro opioide  considerado como  opioide de potencia intermedia  en  funcion  de su potencia  analgésica 

A  continuación  se  proporciona   información  sobre  este   fármaco  analgésico

Cabe   reseñar : 

  • Es un  opioide con un mecanismo dual de acción
  • Es un análogo sintético de la codeína, con una menor afinidad que esta hacia los receptores opioides.
  • La OMS lo ubica en el segundo escalón de la escalera analgésica 1.
  • Se ha usado sola o en combinación con Antiinflamatorios No Esteroides (AINES) y paracetamol, tanto en adultos como en niños, en dolor agudo, crónico oncológico y no oncológico 
  • Comercializado por primera vez en Alemania en 1977 bajo patente de Grünenthal . Actualmente se encuentra disponible en más de setenta países , habiendo sido tratados durante estos años más de 40 millones de pacientes . En marzo de 1994  el tramadol obtuvo permiso de la Food and Drugs Administration ( FDA )  para ser comercializado en EEUU . Las recomendaciones de la OMS en cuanto a s utilización lo sitúan en el segfundo escalón  del tratamiento del dolor , donde se requiere el uso de opioides menores o menos potentes
  • Tiene menor incidencia de somnolencia, depresión respiratoria y cardiovascular que otros opoides a dosis equianalgésicas. Bajo  potencial de dependencia y produce pocos efectos psicoticomiméticos

Nombre comercial y forma farmacéutica

Para realizar una  búsqueda de medicamentos  y conocer las diferentes presentaciones  es útil la siguiente dirección :  El  buscador de medicamentos  de la  Agencia Española de medicamentos y productos sanitatior

Existen comercializadas  diferentes formas de administración oral : comprimidos retard, cápsulas, cápsulas retard, gotas y solución),

Preparados comerciales : 

I.- De liberación inmediata :  

 

Adolonta caps  50 mg ;

Adolonta solución oral   100mg / ml,    

*  Asociados a paracetamol: 

  • Zaldiar 37,5 mg/325 mg comprimidos recubiertos con película, Zaldiar 37,5 mg/325 mg comprimidos efervescentes
  • Captor 37,5 mg/325 mg comprimidos  EFG,  Captor 75 mg/650 mg comprimidos  EFG
  •  Diliban 75 mg/650 mg comprimidos   (  tienen una  ranura para para fraccionar y facilitar la deglución. En el caso de la dosis de 650 mg/75mg la ranura sirve además para dividir el comprimido en dos mitades, en caso de que fuera necesario administrar medias dosis), Diliban 75 mg/650 mg comprimidos efervescentes ; Paxiflas 37,5 mg/325 mg comprimidos bucodispersables EFG,
  • Pazital 37,5 mg/325 mg comprimidos recubiertos con película

* Asociados  a  dexketoprofeno : Enanplus 75 mg / 25 mg  comprimidos recubiertos con película ,Enanplus 75 mg / 25 mg  solución oral en sobre

II.- De liberación prolongada

Oral, formas retard administradas cada 12 horas 

  • Adolonta  Retard  comp 50mg ,  100 mg,  150 mg ,  200 mg
  • Gelotradol  cápsulas duras de liberación prolongada 50 mg , 100 mg, 150 mg, 200 mg 
  • Tradonal Retard  cápsulas duras de liberación prolongada 50 mg,  150 mg, 20 mg
  • Tionerd Retard 150 mg comprimidos de liberación prolongada
  • Zytram BID 75 mg comprimidos de liberación prolongada

Oral, formas retard administradas cada 24 horas

  • Zytram  comprimidos de liberación prolongada 150, 200, 300 , 400  mg  

:  

Características químicas

Es una fenilpiperidina ciclohexano que presenta cierta similitud  con la codeína

 

Figura 1. Tramadol

(1R,2R)-Tramadol

Es una mezcla racémica  de  sus dos enantiómeros ( + )  y  ( - ) .

  • Hay importantes diferencias desde el punto de vista bioquímico, farmacológico y metabólico entre ambos enantiómeros.
  • Cada enantiómero presenta una potencia diferente para unirse  a los receptores mu  y para inhibir  la captación  de aminas.  Cuando se combinan , provocan una acción complementaria  y sinérgica en relación con el efecto antiálgico ; en cambio , los enantiómeros ejercen efectos contrapuestos en lo que concierne a  la depresión respiratoria o a la actividad anticinética gastrointestinal , por lo que la combinación produce, en conjunto menor  depresión respiratoria  y anticinética que otros fármacos opioides

 

 

Farmacocinética

I.-POR VÍAS SISTÉMICAS

  • El tramadol se administra por vía oral, rectal, intramuscular e intravenosa. Después de su administración oral, el fármaco se absorbe rápidamente con una biodisponibilidad inicial del 68% que llega al 100% después de varias dosis. Este aumento de la biodisponibilidad se debe a que el tramadol experimenta una metabolización hepática de primer paso saturable. La biodisponibilidad aumenta con la edad y disminuye en los pacientes con insuficiencia renal o hepática. Después de la administración intramuscular o rectal, la biodisponibilidad es del 100% y 78%, respectivamente. La presencia de alimento en el estómago no afecta la absorción del tramadol. Las concentraciones máximas del metabolito activo del tramadol (M1) se obtienen a las 3 horas después de una dosis oral, aunque el fármaco nativo es detectable a los 15-45 minutos y alcanza su máximo a las 2 horas. El efecto analgésico máximo coincide con las máximas concentraciones en plasma del metabolito M1, y se mantiene durante unas 6 horas. Las concentraciones de equilibrio ("steady state") se alcanzan a los 2 días de iniciar el tratamiento con dosis múltiples. La unión a las proteínas del plasma es pequeña (20%). El fármaco atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna en un 0.1%
  • El tramadol experimenta un metabolismo hepático de primer paso significativo. En primer lugar se forman los metabolitos O-desmetilado y N-desmetilado. Este metabolismo es estereoselectivo experimentando el enantiómero (-) una O-desmetilación selectiva, mientras que el enantiómero (+) experimenta preferentemente una N-desmetilación. En una segunda fase, los metabolitos O-desmetilados son conjugados para su eliminación. De los 11 metabolitos identificados del tramadol sólo el metabolito M1 (O-desmetiltramadol) tiene actividad analgésica que es, según parece, crítica para la analgesia del tramadol. La desmetilación del tramadol para originar M1 depende el sistema enzimático del citocromo P450 CYP2D6 y, por lo tanto, aquellos fármacos que inhiban dicho sistema, reducirán la eficacia analgésica y aumentarán las reacciones secundarias propias del tramadol nativo (es decir, sin metabolizar). En los adultos normales, la semi-vida de eliminación del tramadol y de su metabolito M1 oscilan entre las 5 y 7 horas. Tanto el fármaco nativo como sus metabolitos se eliminan principalmente en la orina (90%) apareciendo en las heces tan solo el 10% de la dosis administrada
  • En los pacientes con disfunción renal o hepática son necesarias reducciones en las dosis. Cuando el aclaramiento de creatinina es < 80 ml/min, la semi-vida del tramadol aumenta 1.5 a 2 veces en comparación con los pacientes normales. De igual forma, en los pacientes con disfunción hepática o cirrosis, la semi-vida aumenta 2 o 3 veces.

II.-A TRAVÉS  DE VÍAS PERINEURALES 

  • En construcción 

Mecanismo de acción

El tramadol posee un mecanismo dual de acción farmacológica.   Además de activar los receptores opioides, tramadol inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina.

 

1) Sobre los receptores opioides : 

  • El tramadol  tiene una  moderada afinidad por los receptores opioides , más por los mu que por los delta o los kappa centrales2, con fuerte componente espinal  en detrimento del componente supraespinal  (ello puede explicar su capacidad de producir analgesia sin depresión respiratoria). No obstante, la  afinidad por los receptores mu opioides es aproximadamente  10  veces menos que la codeína , 60 veces menor que la del propoxifeno y  6000  veces menor que  la morfina3
  • No toda la acción  es antagonizable por la naloxona  . Se acepta   que en la acción participa algún otro mecanismo (  Ver punto  2 )
  • Sus dos enantiómeros presentan  una potencia diferente para unirse  a los receptores mu  y para inhibir  la captación  de aminas.  Cuando se combinan , provocan una acción complementaria  y sinérgica en relación con el efecto antiálgico ; en cambio , los enantiómeros ejercen efectos contrapuestos en lo que concierne a  la depresión respiratoria o a la actividad anticinética gastrointestinal , por lo que la combinación produce, en conjunto menor  depresión respiratoria  y anticinética que otros fármacos opioides(  Ejm  :  comparación  con  morfina4[, 5)
  • Importante : Uno de sus metabolitos ,  el O-desmetiltramadol  ( M1 ) tiene una semivida superior a la del tramadol ( 7-9 h  frente a 5- 6 h ) y tiene una afinidad hacia el receptor mu 4-200 veces mayor que el tramadol nativo.6

2) Sobre los receptores serotoninñergicos y noradrenérgicos  

  • Bibliografía  relacionada :7 , 89
  • Una importante contribución a los efectos analgésicos, pero también a sus efectos adversos, es el bloqueo de la recaptación de las aminas sinápticas, parecido al que ocasionan los inhibidores de la monoaminooxidasa. El tramadol inhibe la recaptación de la norepinefrina y de la serotonina en el sistema nervioso central y, de esta manera, impide la transmisión del dolor a través de la médula. Estos efectos son bastante significativos en el efecto analgésico global del tramadol ya que la naloxona no puede revertir completamente sus efectos analgésicos. La estereoquímica del tramadol también influye sobre su afinidad hacia los receptores opiáceos.
  • El enantiómero (+) tiene una mayor afinidad hacia el receptor opioides mu , inhibe la recaptación de la serotonina y estimula su liberación. El enantiómero (-) inhibe la recaptación de la noradrenalina estimulando los receptores alfa2-adrenérgicos.
  • Los efectos inhibitorios del tramadol (racemato) sobre la norepinefrina y la serotonina son unas 100-1000 veces menores que los de la imipramina.

Lugar de acción

  • Supraepinal, espinal y periférico 

Acciones farmacológicas

Efecto analgésico
  • Acción analgésica moderada (entre codeína y buprenorfina) Potencia similar a la petidina (pero con menos efectos secundarios)  y 100 veces menos potente que el fentanilo
  • Menos del  30 %  de su actividad  analgésicas después  de una dosis única  en humanos procede  de la activación de los receptores opioides
  • Acción dura 4 horas aunque existe debido  a las  formulaciones   su  efecto  puede  perdurar   12 horas y  24  horas 
  •  No  se ha podido  encontrar   la MEC  del tramadol  en  cuanto  a la  analgesia 10
  • No toda la acción es antagonizable por la naloxona ( activa otros receptores qu eno son opioides )
  • Recordar :  su metabolismo mediado por la enzima hepática CYP2D6 puede  experimentar gran variabilidad interindividual y sus efectos son difíciles de predecir. Los metabolizadores lentos experimentan principalmente los efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos (náuseas, vómitos, sequedad de boca, agitación, inquietud, temblor y rigidez muscular) y puede que no alcancen el efecto analgésico esperado. En cambio, los metabolizadores rápidos son más propensos a los efectos euforizantes, depresión respiratoria, dependencia, síndrome de abstinencia o sobredosis, incluso a dosis habituales
Otros efectos clínicos

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Posología y administración

I.-POR  VÍAS SISTÉMICAS

1) POR  VÍA  ORAL 

Generalidades : 

Especificaciones 

  • Tramadol  de liberación ráppida :
    • Dosis inicial  :  50-100 mg  /  6-8  horas .
    • Dosis mantenimiento :  50-100 mg /  6-8 horas
    • Intervalo para ajuste dosis :  4 días 
  • Tramadol de liberación  prolongada : 
    • Formas retard cada 12h: 50-200 mg/12 h

    • Formas retard cada 24 h: 100-300 mg/24 h

    • Formas retard BID: 75 mg/12 h 

  • Se pueden tomar las formas orales de tramadol tanto con el estómago lleno como vacío (antes, durante o después de las comidas). Las formas retard deberán ingerirse enteras, sin masticar. Las gotas orales se administrarán preferentemente fuera de las comidas.
  • Dosis máxima  :  400 mg / día 
  • En los pacientes con disfunción renal o hepática son necesarias reducciones en las dosis. Cuando el aclaramiento de creatinina es < 80 ml/min, la semi-vida del tramadol aumenta 1.5 a 2 veces en comparación con los pacientes normales. De igual forma, en los pacientes con disfunción hepática o cirrosis, la semi-vida aumenta 2 o 3 veces.
  • ¿ Como  tilular: para alivio del dolor crónico ?  Se puede iniciar con tramadol de liberación lenta, es mejor introducirlo poco a poco e ir aumentando 50 mg cada 12 horas para minimizar reacciones adversas, si aun así se producen, se puede iniciar en dosis menores de liberación rápida, en solución o  comprimidos de 37,5 mg (asociado a paracetamol)
    • Oral, formas liberación inmediata: dosis inicial, 50 a 100 mg; dosis de mantenimiento, 50 a 100 mg cada 6 a 8 horas.
    • Oral, formas retard administradas cada 12 horas: 50 a 200 mg cada 12 horas.
    • Oral, formas retard administradas cada 24 horas: inicial, 100 a 200 mg al día; si no se alivia el dolor, elevar la dosis hasta que remita, dosis máxima 400 mg al día

  • Oral ,  gotas : Cada gota lleva 2,5 mg   
    • Cada pulsación equivale a 12,5 mg (5 gotas) .Dos,25 mg. Dosis ya eficaz cada 6 horas
    • -Puede mezclarse con líquidos.
    • Pueden utilizarse como rescate en el dolor episódico o incidental, llevando como base el tramadol  retardado.
    • También como comienzo en la titulación

2) POR  VÍA INTRAVENOSA

  • Adultos: 50?100 mg cada 4?6 horas sin exceder los 400 mg/día. La dosis más recomendada es la de 0.7 mg/kg por cada dosis sin sobrepasar los 5.6 mg/kg/día
  • En PCA : se han utilizado dosis inicio  de 100 mg seguidas de 20 mg adicionales según lo demande el paciente con paradas de 5 minutos hasta un máximo de 500 mg en cuatro horas durante el primer día de los post-operatorios. Otros regímenes descritos son una dosis de partida de 50-100 mg intravenosos seguidos de una infusión de 2.2 mg/hora con dosis sobre demanda de 18.5 mg i.v. y paradas de un minuto (dosis máxima en una hora 193 mg) o dosis sobre demanda de 9.6 mg con paradas de 1 minuto simultáneamente con una infusión a razón de 1.15 mg/hora con un máximo de 100 mg/hora después de una dosis de partida de 50-100 mg
  • Niños > 12 años: las dosis recomendadas son de 0.7 mg/kg/dosis hasta un máximo de 5.6 mg/kg/día.

3).-OTRAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN SISTÉMICAS  DE FÁRMACOS ANALGÉSICOS

 

Administración intramuscular

  • Adultos: 50?100 mg cada 6?8 horas. La dosis máxima diaria no debe exceder los 400 mg. En general las dosis recomendadas son de 0.7 mg/kg/dosis con un máximo de 5.6 mg/kg/día
  • Niños de > 12 años: las dosis recomendadas son de 0.7 mg/kg/dosis con un máximo de 5.6 mg/kg/día

Administración rectal

  • Adultos: 100 mg cada 6?8 horas. Las dosis recomendadas son de 1.4 mg/kg por cada dosis con un máximo de 5.6 mg/kg/día

II.-A TRAVÉS DE   VÍAS PERINEURALES

  • En construcción 

 

Efectos adversos

Generales 

  • Ver REACCIONES ADVERSAS DE LOS OPIOIDES
  • La incidencia y la intensidad de las reacciones adversas del tramadol dependen de la dosis, de la vía de administración y de la duración del tratamiento. La incidencia de reacciones adversas es mayor cuando el tramadol se utiliza en dosis de 200 mg al día en comparación con las dosis de 50 mg o 100 mg/día.
  • Presenta menos  efectos adveros que otros opiodes   debido a que el  efecto  analgésico  se  debe a la  acción  simultánea  y  complementaria  de sus  2  enantiómeros . En este  caso  los  2  enantiómeros  presentan acciones respiratorias  y  digestivas  que  se contraponen entre sí.

Específicos  

  • Las reacciones adversas más comunes son los mareos y el vértigo (entre el 26 y 36%), las náuseas/vómitos (entre el 24 y 40%) la constipación (24 al 46%), las cefaleas (18 al 32%), la letargia (16 al 25%), el prurito (8 al 11%), la astenia (6 al 12%), la diaforesis (6 al 9%), la dispepsia (5 al 13%), la xerostomía (5 al 10%) y la diarrea (5 al 10%). Las náuseas, vómitos y diaforesis son más frecuentes si la inyección intravenosa es muy rápida, recomendándose que la inyección se practique en 1-2 minutos. Para reducir la incidencia de la náuseas y vómitos se aconseja un aumento gradual de las dosis (p.ej. incrementos de 50 mg cada 3 días). También puede ser beneficiosa la administración de un antiemético durante los primeros días de tratamiento.
  •  A  las dosis recomendadas, el tramadol no tiene efectos depresores respiratorios significativos, siendo menor que los de otros agonistas opioides11, 12. Sin embargo en caso de sobredosis o cuando se asocia a otros fármacos como los anestésicos generales o el alcohol puede ocurrir una depresión respiratoria significativa. La dosis menor de tramadol asociada a una depresión respiratoria comunicada hasta ahora es de la 800 mg.
  • La incidencia de efectos cardiovasculares es baja siendo el más frecuente la vasodilatación (1-5%) con hipotensión, hipotensión ortostática y taquicardia sinusal (< 1%)

  • El tramadol produce menos constipación que dosis equipotentes de paracetamol y codeína, sin afectar significati-vamente el esfínter de Oddi.
  • Se han comunicado efectos urogenitales en el 1?5% de pacientes, caracterizados por frecuencia urinaria, retención urinaria y síndromes menopaúsicos tales como sofocos.
  • La estimulación de sistema nervioso central se manifiesta por nerviosismo, ansiedad, agitación, temblores, espasticidad, euforia y alucinaciones que han sido observadas hasta en un 7% de los pacientes tratados con tramadol durante 7 días y en el 14% de los que fueron tratados durante 90 días. Otros efectos sobre el SNC, que afectan entre el 1 y 5% de los pacientes son confusión, deterioro de la coordinación, somnolencia, insomnio y alteraciones visuales. En menos de 1% en fármaco provoca amnesia.
  • La combinación de los fármacos inhibidores de la recaptación de la serotonina y el tramadol ha estado asociada al síndrome serotoninérgico y a un mayor riesgo de convulsiones.

Síndrome  serotoninérgico 13

  • El síndrome serotoninérgico es una condición inducida por medicamentos que resulta de la hiperactividad serotoninérgica, generalmente asociada con medicamentos antidepresivos
  • Mecanismo acció n :  La estimulación sináptica excesiva de los receptores 5-HT2A    en el sistema nervioso central y periférico conlleva a aberraciones autonómicas y neuromusculares, presentando consecuencias potencialmente mortales. 
  • Se caracteriza por una tríada clínica de alteración del status mental, trastornos disautonómicos y alteraciones neuromusculares, de presentación variable y no siempre completa 14, 1516
    • En los casos leves suele caracterizarse el aumento de presión, taquicardia, sin aumento variado de temperatura.4?
    • Posteriormente, en los casos moderados, es donde se encuentran modificaciones tales como fiebre, agitación, hiperreflexia, temblor, sudoración, enrojecimiento, dilatación pupilar y diarrea.1?4?
    • En casos severos, la temperatura puede superar los 41.1 °C. Cabe destacar que inclusive pueden presentarse convulsiones.
  • La gravedad del cuadro es variable, y la mayoría de los casos alcanzan la remisión completa con la suspensión de la droga asociada a medidas de soporte.
  • Sin embargo, algunos de los pacientes progresan a fallo multiorgánico y mueren.
  • Es un cuadro potencialmente fatal, pero reversible 17

 

  • En un estudio de vigilancia post-marketing en 10.916 pacientes, la administración de dosis terapéuticas normales no mostró ningún aumento del riesgo de convulsiones idiopáticas. Sin embargo, estas pueden aparecer en pacientes con historia de desórdenes convulsivos y bajo tratamiento con fármacos que reducen el umbral convulsivo tiene una mayor presdisposición para el desarrollo de convulsiones inducidas por tramadol. En los casos de sobredosis, la neurotoxicidad se debe más a un efecto del exceso de serotonina que a un efecto opiáceo
  • Al igual  que otros opioides puede inducir  hiperalgesia  18
  • Dependencia 
    • Se han comunicado dependencia física, reacciones de tolerancia y síndrome de la retirada durante el tratamiento con tramadol.
    • Ocasionalmente, se ha asociado a dependencia psicológica y los síntomas propios del síndrome de retirada se han observado en pacientes a los que se les administró naloxona.
    • En los pacientes con historia de drogo-dependencia, el tramadol puede reiniciar una dependencia física y lo mismo puede ocurrir en pacientes con tendencia al abuso de drogas. No se recomienda la utilización del tramadol en estos sujetos
  • Anafilaxia 
    • Se han comunicado en contadas ocasiones reacciones anafilácticas graves, siendo estas más probables en pacientes con alergia a la codeína.
    • Otras manifestaciones alérgicas son urticaria, rash inespecífico, síndrome de Stevens-Johson y necrólisis tóxica epidérmica.
  • Toxicidad: se ha observado un ligero, pero estadísticamente significativo, aumento en dos tumores murinos comunes, el pulmonar y el hepático, en un estudio de carcinogenicidad en ratones. Los ratones se trataron por vía oral con dosis de hasta 30 mg/kg (90 mg/m² o 0,36 veces la dosis humana diaria máxima ) durante aproximadamente dos años, aunque el estudio no se hizo con la dosis máxima tolerada. Este hallazgo no sugiere un riesgo para los seres humanos. Estos tumores no fueron observados en el estudio de carcinogénsis en ratas (dosis por vía oral de hasta 30 mg/kg, 180 mg/m², o 0,73 veces la dosis humana máxima diaria).
  • Sobredosis 
    • La sobredosis aguda con tramadol puede manifestarse por depresión respiratoria, somnolencia progresando a estupor o coma, flacidez muscular esquelética, piel fría y pegajosa, pupilas dilatadas, convulsiones, bradicardia, hipotensión, paro cardíaco y muerte. Se han reportado muertes por sobredosis por abuso y mal uso del tramadol. El riesgo de sobredosis mortal se incrementa aún más cuando el tramadol se abusa de forma concurrente con alcohol u otros depresores del SNC, incluyendo otros opiáceos.

    • En el tratamiento de la sobredosis de tramadol, la atención primaria se debe consistir en el restablecimiento de una vía aérea permeable y la institución de la ventilación asistida o controlada. Las medidas de apoyo (incluyendo oxígeno y vasopresores) deben ser empleados en el tratamiento del shock circulatorio y edema pulmonar. Las arritmias o el paro cardíaco pueden requerir masaje cardíaco o desfibrilación.

    • La naloxona puede revertir algunos, pero no todos, los síntomas causados por la sobredosis de tramadol. Sin embargo, el riesgo de convulsiones es también aumentacon la administración de naloxona. En animales, las convulsiones tras la administración de dosis tóxicas de tramadol fueron suprimidas con barbitúricos o benzodiazepinas pero se incrementaron con la naloxona. La administración de naloxona no cambió la letalidad de una sobredosis en ratones. La hemodiálisis es poco útil l en una sobredosis, ya que elimina menos del 7% de la dosis administrada en un periodo de diálisis de 4 horas.

       

Interacciones

El tramadol es metabolizado sobre todo por la isoenzima del citocromo P450 CYP 2D6 y por lo tanto, se requieren dosis más altas cuando se administra con agentes inductores de esta enzima. Algunos fármacos que son inductores de la isoenzima CYP2D5 son la carbamazepina, el fenobarbital, la fenitoína y la rifampina. Así, por ejemplo, en un paciente tratado crónicamente con carbamazepina, las dosis de tramadol necesarias para una analgesia aceptable pueden ser superiores a 800 mg/día, es decir más del doble de las dosis normales.

Los anticomiciales pueden contribuir a la depresión del sistema nervioso central ocasionada por el tramadol. Además, el tramadol puede disminuir el umbral convulsivo de los pacientes epilépticos interfiriendo con el efecto de estos fármacos. La administración de tramadol aumenta el riesgo de convulsiones en los pacientes tratados con fármacos que disminuyen el umbral convulsivo como algunos antipsicóticos, el bupropión, la cocaína, la naloxona y algunos psicoestimulantes.

Dado que el tramadol es metabolizado por la isoenzima CYP 2D6, todos los agentes que inhiban este sistema enzimático reducirán el metabolismo del tramadol dismnuyendo los niveles del metabolito M1 y en consecuencia la eficacia analgésica. Además, los niveles del tramadol nativo permanecerán elevados durante más tiempo siendo más probables la aparición de efectos indeseables debidos al mismo. Algunos fármacos que inhiben la CYP 2D6 son la amiodarona, cimetidina, clomipramina, desipramina, flufenazina, haloperidol, mibefradil, propafenona, quinidina, ritonavir, y tioridazina. Así, por ejemplo, el ritonavir aumenta la AUC del tramadol nativo en 1.5 a 3 veces en comparación con la monoterapia. En otros casos, la interacción no tiene importancia clínica como en el caso de la cimetidina que aumenta las semi-vidas plasmáticas del tramadol y de M1 y aumenta la eliminación urinaria del tramadol nativo reduciendo la del M1. De igual forma, los antidepresivos tricíclicos y otros fármacos emparentados (ciclobenzaprina o fenotiazinas) inhiben el metabolismo del tramadol nativo pero también disminuyen el umbral convulsivo, aumentando el riesgo de convulsiones.

El tramadol no se debe utilizar en los pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs). Entre estos se incluyen la furazolidona, linezolid y la procarbazina. Las recomendaciones internacionales contraindican el uso simultáneo de tramadol e IMAOs e incluso recomiendan discontinuar los IMAOs al menos dos semanas antes de iniciar un tratamiento con tramadol.

La combinación de los fármacos inhibidores de la recaptación de la serotonina y el tramadol ha estado asociada al síndrome serotoninérgico y a un mayor riesgo de convulsiones. Se han descritos varios casos del síndrome serotoninérgico cuando se administraron al mismo tiempo sertralina o paroxetina y tramadol. Estos efectos se deben a que los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina impiden la formación del metabolito M1 al inhibir el sistema enzimático CYP2D6. Además de reducir la eficacia analgésica, las concentraciones plasmáticas del tramadol nativo (que es más serotoninérgico que su metabolito) aumentan considerablemente.

Aunque no hay datos clínicos, otras medicaciones que aumentan los niveles de serotonina (por impedir su recaptación o por otros mecanismos) podrían ocasionar estos efectos en los pacientes tratados con tramadol.

 

El tramadol puede ocasionar unos efectos depresores del sistema nervioso central que pueden ser aditivos con los de otros fármacos que deprimen el sistema nervioso central, debiéndose tomar precauciones extremas. Se recomiendas reducir la dosis de tramadol en pacientes que sean tratados con barbitúricos, fenotiazinas, benzodiazepinas u otros tranquilizantes, sedantes o hipnóticos.

Mientras que la depresión respiratoria es poco frecuente en el caso del tramadol, su incidencia aumenta considerablemente cuando este fármaco se utiliza concomitantemente con otras medicaciones que también producen depresión respiratoria como es el caso de los anestésicos generales y del alcohol.

Se ha comunicado un aumento de la toxicidad de la digoxina cuanto este fármaco y el tramadol se utilizaron simultáneamente.

De igual forma se ha comunicado un aumento del INR en pacientes previamente estabilizados con warfarina al iniciarse un tratamiento con tramadol. Se desconoce el mecanismo de esta interacción ya que el tramadol no se une fuertemente a las proteínas plasmáticas ni tampoco interfiere con las enzimas que metabolizan la warfarina. En cualquier caso, se recomienda vigilar estrechamente los pacientes anticoagulados tratados con tramadol.

 

Indicaciones

Generales 

Especificaciones 

  • La OMS lo ubica en el segundo escalón de la escalera analgésica 19. Se ha usado sola o en combinación con Antiinflamatorios No Esteroides (AINES) y paracetamol, tanto en adultos como en niños, en dolor agudo, crónico oncológico y no oncológico.
  • Su mecanismo  dual     hace  que  sea una  sustancia   que   se  emplee  , no sólo en los sdmes dolorosos por exceso de nocicepción  , sino también  en los sdmes dolorosos neuropáticos

Contraindicaciones

Generales 

Especificaciones 

  • No se recomienda el uso de formas orales de tramadol en niños menores de 12 año
  • El uso del tramadol está contraindicado en el caso de intoxicación aguda por alcohol o con otros agonistas opiáceos, hipnóticos, analgésicos de acción central y psicótropos.
  • Se han observado reacciones anafilácticas después de la dosis inicial de tramadol, especialmente en pacientes con historia de hipersensibilidad a la codeína. El tramadol está contraindicado en pacientes que tengan hipersensibilidad al fármaco o a cualquiera de sus componentes y en los pacientes que hayan mostrado una hipersensibilidad previa a la codeína o a otros fármacos opiáceos.
  • El tramadol se debe administrar con precaución en los pacientes con depresión respiratoria. Esta depresión es posible cuando se administran grandes dosis del fármaco o cuando este se utiliza concomitantemente con otras fármacos que causan una depresión de la respiración. En el caso de que apareciera una depresión respiratoria, tratar como en un caso de sobredosis pero administrando la naloxona con precaución debido al posible riesgo de convulsiones.
  • También se debe usar el tramadol con precaución en los pacientes con riesgo de convulsiones como los pacientes con historia de epilepsia, o bajo tratamiento con otros fármacos que rebajan el umbral convulsivo o bajo ciertas condiciones (infecciones, aumento de la presión intracraneal, etc). Además, es importante tener en cuenta que el tramadol puede enmascarar los síntomas de un trauma craneal o aumento de la presión intracraneal al reducir el dolor y provocar miosis.
  • Puede ser difícil evaluar el estado de un paciente con una condición gastrointestinal si se encuentra bajo tratamiento con tramadol
  • Tampoco es recomendable la administración del tramadol a pacientes con historia de drogodependencia o abuso de fármacos. Se ha comprobado que la administración de tramadol puede re-iniciar una dependencia física en pacientes que han sido drogadictos. Aunque es pequeño y parecido al de la codeína, el tramadol tiene un cierto potencial para inducir dependencia debido a la acción de su metabolito M1 sobre los receptores µ-opioides. Por esta misma razón, después de un tratamiento crónico con tramadol, su retirada debe ser gradual.
  • El tramadol se debe administrar con precaución a los pacientes con insuficiencia renal. La insuficiencia renal afecta el grado de eliminación del tramadol nativo y de su metabolito M1. Se recomienda una reducción de la dosis cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min. Hay que tener en cuenta que pueden ser necesarios varios días antes de que se manifieste una toxicidad por aumento de las concentraciones plasmáticas. Lo mismo ocurre en los casos de insuficiencia hepática.
  • Los pacientes mayores de 75 años suelen mostrar una disminución de sus funciones renal y hepática, mostrando unas concentraciones algo mayores y unas semi-vidas algo más largas que los pacientes más jóvenes, por lo que requieren dosis menores de tramadol.
  • El tramadol se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han llegado a realizar estudios controlados en el hombre durante el embarazo. Los estudios en animales han mostrado que en dosis elevadas este fármaco es embriotóxico y fetotóxico, aunque no se han detectado efectos teratogénicos. Todos estos efectos tienen lugar con dosis más altas que las que ocasionan en la madre un toxicidad más grave. El tramadol atraviesa la barrera placentaria, desconociéndose en el ser humano como puede afectar el desarrollo fetal. No se recomienda administrar el tramadol antes o durante el parto, aunque se ha utilizado ocasionalmente para aliviar los dolores del parto, sin haberse observado ninguna depresión respiratoria del neonato diferente de la observada con la morfina o la meperidina.
  • Se han detectado cantidades pequeñas de tramadol en la leche materna, aunque se desconoce la extensión de esta excreción ni de que manera puede afectar al lactante. Se aconsejan otras alternativas analgésicas durante la lactancia.

 

Referencias bibliográficas del artículo

  1. Evaluación de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud en su 20º aniversario. , por Colleau, S. en Cancer Pain Release. Vol. 19 , en las páginas 2. , año 2006
  2. Opioid and nonopioid components independently contribute to the mechanism of action of tramadol, an 'atypical' opioid analgesic. , por Raffa RB, Friderichs E, Reimann W, Shank RP, Codd EE, Vaught JL. en J Pharmacol Exp Ther. Vol. Jan;260(1) , en las páginas 275-85 , año 1992
  3. Opioid and nonopioid components independently contribute to the mechanism of action of tramadol, an 'atypical' opioid analgesic. , por Raffa RB, Friderichs E, Reimann W, Shank RP, Codd EE, Vaught JL. en J Pharmacol Exp Ther. Vol. Jan;260(1) , en las páginas 275-85. , año 1992
  4. Efficacy and safety of tramadol versus morphine for moderate and severe postoperative pain with special regard to respiratory depression. , por Houmes RJ, Voets MA, Verkaaik A, Erdmann W, Lachmann B. en Anesth Analg. Vol. Apr;74(4) , en las páginas 510-4 , año 1992
  5. A comparison of epidural tramadol and epidural morphine for postoperative analgesia. , por Baraka A, Jabbour S, Ghabash M, Nader A, Khoury G, Sibai A. en Can J Anaesth. Vol. Apr;40(4) , en las páginas 308-13. , año 1993
  6. Receptor binding, analgesic and antitussive potency of tramadol and other selected opioids. , por Hennies HH, Friderichs E, Schneider J. en Arzneimittelforschung. Vol. Jul;38(7) , en las páginas 877-80 , año 1988
  7. Opioid and nonopioid components independently contribute to the mechanism of action of tramadol, an 'atypical' opioid analgesic. , por Raffa RB, Friderichs E, Reimann W, Shank RP, Codd EE, Vaught JL. en J Pharmacol Exp Ther. Vol. Jan;260(1) , en las páginas 275-85 , año 1992
  8. Inhibition of spinal noradrenaline uptake in rats by the centrally acting analgesic tramadol. , por Reimann W, Hennies HH. en Biochem Pharmacol. Vol. Jun 15;47(12) , en las páginas 2289-93. , año 1994
  9. Interaction of the central analgesic, tramadol, with the uptake and release of 5-hydroxytryptamine in the rat brain in vitro. , por Driessen B, Reimann W. en Br J Pharmacol. Vol. Jan;105(1) , en las páginas 147-51. , año 1992
  10. ehmann KA, Kratzenberg U, Schroeder-Bark B, Horrichs-Haermeyer G. Postoperative patient-controlled analgesia with tramadol: analgesic efficacy and minimum effective concentrations. , en Clin J Pain. Vol. Sep;6(3) , en las páginas 212-20 , año 1990
  11. Tramadol: pain relief by an opioid without depression of respiration. , por Vickers MD, O'Flaherty D, Szekely SM, Read M, Yoshizumi J. en Anaesthesia. Vol. Apr;47(4) , en las páginas 291-6 , año 1992
  12. Efficacy and safety of tramadol versus morphine for moderate and severe postoperative pain with special regard to respiratory depression. , por Houmes RJ, Voets MA, Verkaaik A, Erdmann W, Lachmann B. en Anesth Analg. Vol. Apr;74(4): , en las páginas 510-4 , año 1992
  13. The Serotonin Syndrome: From Molecular Mechanisms to Clinical Practice. , por Francescangeli J, Karamchandani K, Powell M, Bonavia A. en Int J Mol Sci. Vol. May 9;20(9) , en las páginas 2288 , año 2019
  14. Serotonin syndrome: a brief review. , por Birmes P, Coppin D, Schmitt L, Lauque D. en CMAJ. Vol. May 27;168(11) , en las páginas 1439-42 , año 2003
  15. The serotonin syndrome. , por Boyer EW, Shannon M. en N Engl J Med Vol. 352 , en las páginas 1112-20 , año 2005
  16. Serotonin syndrome. , por Volpi-Abadie J, Kaye AM, Kaye AD. en Ochsner J. Vol. Winter;13(4) , en las páginas 533-40. , año 2013
  17. Serotonin syndrome and other serotonergic disorders. , por Ener RA, Meglathery SB, Van Decker WA, Gallagher RM. en Pain Med. 2003 Vol. 4(1) , en las páginas 63-74. , año Mar
  18. Tramadol induced paradoxical hyperalgesia. , por Lee SH, Cho SY, Lee HG, Choi JI, Yoon MH, Kim WM. en Pain Physician. Vol. Jan;16(1) , en las páginas 41-4. , año 2013
  19. Evaluación de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud en su 20º aniversario. , por Colleau, S. en Cancer Pain Release. Vol. 19 , en las páginas 2. , año 2006

Última actualización el 18/12/2023

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