ACCIONES DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES SOBRE EL SISTEMA RESPIRATORIO

A la hora  de  estudiar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales   deben  de conocerse  los  efectos clínicos  que  ejercen los  anestésicos locales epidurales   sobre el  aparato respiratorio

Cabe  reseñar : 

• La capacidad vital (CV) y la capacidad residual funcional (CRF) tienen tendencia a  recuperar los valores normales1,2 aunque la CV siempre persiste un déficit del 30-40 % y la CRF puede mejorar o permanecer invariable según el tipo de cirugía 
• Se necesita un bloqueo epidural completo  o la  realización  de una  técnica epidural cervical para producir una parálisis del  diafragma   (la inervación  del  diafragma depende de nervios  espinales cervicales  C3-C5).Lo que sí hay que resaltar es que  la cirugía de abdomen superior  y  torácica induce una disfunción diafragmática que es responsable de la disminución que se observa en los volúmenes  pulmonares (la  causa  es   la  inhibición  refleja  del   nervio  frénico    ( ver  más   en   complicaciones respiratorias asociadas al dolor postoperatorio ) .
• Losmúsculos intercostales (participan en la inspiración y la espiración) se bloquean si se realiza un bloqueo epidural torácico o   si  sube mucho la extensión de un bloqueo epidural lumbar . Los músculos abdominales anteriores ( participan en la espiración ) se bloquean siempre.

--> El bloqueo eferente y aferente de las raíces de los nervios intercostales afecta a la función de los músculos respiratorios accesorios de la pared torácica, llegando a disminuir la respuesta ventilatoria al aumento de CO 2 . Sin embargo, este efecto es de poca trascendencia clínica y se neutraliza por la abolición del dolor  ( ejemplo: el alivio del dolor postoperatorio obtenido mediante analgesia epidural en el alivio del dolor postoperatorio, que facilita la tos y los movimientos respiratorios, mejora las capacidades vital y residual funcional postoperatorias)  . Asimismo, en  situaciones  como   la cirugía torácica y abdominal se induce un reflejo inhibitorio frénico, que se asocia a disfunción diafragmática postoperatoria. La administración de  anestésicos locales epidurales   mediante  un  bloqueo epidural torácico parece interrumpir este reflejo y mejorar también la función diafragmática en el período postoperatorio.

• Los bloqueos epidurales por encima de T4 producen un síndrome pulmonar restrictivo (Ejm con un bloqueo epidural cervical3 o un bloqueo epidural torácico 4 .Así, hay una reducción en la capacidad vital (CV)   y volumen espiratorio forzado  durante el primer segundo  (FEV1) . También se ha  comunicado la reducción de la capacidad pulmonar total  (TLC)  y flujo máximo medio espiratorio  (MMF) . El  flujo medio espiratorio máximo instantáneo (PEFR ) de hecho puede estar aumentado en pacientes sanos y en sujetos con neumopatía subyacente , siempre que  los  músculos abdominales anteriores se preserven del bloqueo
• Casi todos los estudios realizados en sujetos sanos con bloqueos epidurales por debajo de T4 no muestran cambios importantes en los volúmenes pulmonares ni en las gasometrías.
• La aparición de apnea se debe generalmente a un bloqueo del sistema simpático extenso, con disminución del gasto cardíaco y del aporte de oxígeno al sistema nervioso central.
• Otras : 

1. Los anestésicos locales administrados epiduralmente producen un incremento en  la respuesta ventilatoria al CO2 debido a la estimulación central5, 6. No obstante,  a  nivel práctico,   no  se  realiza  una  afirmación  tan  radical   y lo  que  sí  se   dice es que la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y a la  hipoxia con bloqueo epidural lumbar o bloqueo epidural torácico no  se  ve   perjudicada7
2. Datos  experimentales  sugieren  que la  vasoconstricción   pulmonar  hipóxica  está   intensificada  en un bloqueo epidural lo cual  es  debido  probablemente a  una  modulación  relacionada con  los  adrenorreceptroes que  modulan  el  tono vascular8 Este  efecto podría  mejorar   el  intercambio  de  gases -  Se acorta la duración de la hipoxemia postoperatoria comparándola con la analgesia sistémica con opiodes 9 -  pero la  importancia  clínica  de  este  fenómeno  no  está  clara.
3. El bloqueo epidural torácico  parece  reducir  la  incidencia  del  broncoespasmo  en pacientes  asmáticos  que  se somenten  a una intervención quirúrgica.  
4. Disminuye la incidencia  de atelectasias,  de infecciones respiratorias  y puede  mejorar la  PaO210

Bibliografía

1. Respiratory effects of extradural analgesia after lower abdominal surgery. , por Drummond GB, Littlewood DG. en Br J Anaesth. Vol. Oct;49(10) , en las páginas 999-1004. , año 1977
2. Epidural analgesia enhances functional exercise capacity and health-related quality of life after colonic surgery: results of a randomized trial. , por Carli F, Mayo N, Klubien K, Schricker T, Trudel J, Belliveau P. en Anesthesiology. Vol. Sep;97(3) , en las páginas 540-9 , año 2002
3. Hemodynamic and respiratory changes in cervical epidural anesthesia . , por Santanche G , Goedecke A . en Reg Anesth Vol. 12 , en las páginas 110 -116 , año 1989
4. Use of thoracic epidural anaesthesia for thoracic surgery and its effect on pulmonary function , por Thomas Hachenberg en Baillière’s Clinical Anaesthesiology Vol. Vol. 13, No. 1, , en las páginas 57–72 , año 1999
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6. Ventilation and ventilatory response to carbon dioxide during caudal anaesthesia with lidocaine or bupivacaine in sedated children. , por Takayasi M . en Acta Anaesthesiol Scand Vol. 32 , en las páginas 218-221 , año 1988 ;
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8. Sympathetic modulation of hypoxic pulmonary vasoconstriction in intact dogs . , por Brimioulle S , Vachiery JL , Brichant JF , et al . en Cardiovasc Res Vol. 34 , en las páginas 384 - 392 , año 1997
9. Early extubation after coronary artery surgery in efficiently rewarmed patients: a postoperative comparison of opioid anesthesia versus inhalational anesthesia and thoracic epidural analgesia. , por Joachimsson PO, Nyström SO, Tydén H. en J Cardiothorac Anesth. Vol. Aug;3(4) , en las páginas 444-54 , año 1989
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