ANATOMÍA DEL PLEXO LUMBAR

El plexo lumbar es uno  de los  plexos nerviosos que surgen de los nervios espinales En este  apartado  se  detalla  el  origen  y trayecto  del PLEXO LUMBAR    .   En este sentido  es   interesante  reseñar  que se denomina plexo lumbar  al conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros  nervios raquídeos lumbares  (con ramos del  nervio raquídeo torácico T12 y  nervio raquídeo lumbare L5 ocasionalmente).  Figura 1 . Constitución del plexo lumbar    :  El plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4, con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el  nervio raquídeo torácico T12. Modo  de  formación :  Los ramos anteriores de los cuatro primeros  nervios raquídeos lumbares  ( L1, L2 , L3 y L4 )  se dividen en ramos ventrales y dorsales , los cuales  al  combinarse  originan :   La rama ventral  de  L1  recibe  una rama pequeña de T12  y originan   un  ramo  superior  que  se  divide en nervios  iliohipogástrico (N.iliohypogastricus; N.iliopubicus) e ilioinguinal (N.ilioinguinalis) , y  un  ramo inferior  que recibe un ramito  de L2 y  forman  el nervio genitofemoral .  Los  ramos dorsales de L2 , L3 y L4 se combinan y forman la llamada rama larga de la cual nace el nervio femoral  LOs  ramos dorsales de L2 y L3 forman la llamada rama corta , de la cual nace el nervio femorocutáneo anterior  o  femorocutaneo  lateral Los ramos ventrales de L2 , L3 y L4 forman el nervio obturador  De los  ramos  ventrales  de L3 y L4 nace el nervio obturador accesorio  Finalmente L4  participa en el tronco lumbosacro que  está formado por L4 y L5 ,  pero que se incorpora  al  plexo sacro Este plexo es de forma triangular, muy estrecho en su parte superior y progresivamente más ancho en su parte inferior. Esto debido a que los ramos comunicantes que unen los troncos nerviosos se alejan tanto más de la columna vertebral cuanto más inferior es su situación.

El  plexo lumbar se localiza en la pared posterior del abdomen en íntima relación con el músculo psoas mayor, a los lados de la columna lumbar y anterior a las apófisis transversas de las vértebras lumbares y el músculo cuadrado lumbar . Asimismo  el plexo lumbar está en íntima  relación  con el  plexo sacro  (la íntima relación entre el plexo lumbar y  plexo sacro hace que frecuentemente se afecten de forma conjunta y compartan etiología. Las causas principales de lesión de los plexos lumbar y  plexo sacro son traumatismos, neoplasias, hematomas, abscesos, aneurismas de la aorta abdominal, radioterapia, y la plexopatía lumbosacra diabética)  El  plexo lumbar se encuentra en el interior del  músculo psoas mayor, por delante de las apófisis transversas de las vértebras lumbares El plexo lumbar es adyacente al retroperitoneo y la cavidad peritoneal En el el bloqueo del compartimento del psoas o bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) - cuya  diana  es el  plexo lumbar-  la solución anestésica se inyecta  en un plano fascial dentro de la cara posterior del músculo psoas mayor Figura 1. Relaciones del plexo lumbar Los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1, L2 , L3 y L4  (con ramos del  nervio raquídeo torácico T12  y  nervio raquídeo lumbar L5  ocasionalmente)  que  se  anastomosan   para formar  este  plexo nervioso  emergen  del  espacio paravertebral lumbar  a  través  de los  agujeros de  conjunción  de la columna lumbar y se unen en el espesor del músculo psoas mayor para constituir el plexo lumbar.   Es por ello  que  el plexo lumbar se encuentra situado en el ángulo formado por los cuerpos vertebrales y las apófisis transversas de las vértebras lumbares, estando, por lo tanto, recubierto en su origen por el músculo psoas mayor.- se sitúa anteriormente a los procesos costales de las vértebras lumbares , entre los fascículos del músculo psoas mayo que nacen de los cuerpos vertebrales y los que se insertan en los procesos costales-   Esta circunstancia determina que muchas de las ramas del plexo tengan que atravesar esta masa muscular a diferentes niveles.   A este  nivel  el plexo se relacionan con numerosos vasos, destacando a este respecto las arterias lumbares, la gran vena lumbar ascendente y la vena ilio-lumbar .También es de resñar  que los ramos anteriores del plexo lumbar se comunican con el tronco simpático.  Por otra parte  ,  ramos del plexo lumbar discurren inferiormente por la cara anterior del músculo cuadrado lumbar .  Sus  ramas  emergen ,  ya  sea por el borde lateral  del   músculo psoas mayor , perforando  el   músculo psoas mayor  o por  el  borde  medial  del  mismo  Figura 2. Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral L4 (modificado de 1. ). Obsérvese el origen y la ramificación de la arteria lumbar. El músculo psoas mayor está envuelto por una vaina fibrosa, “la vaina del psoas”, que continúa lateralmente como la fascia que cubre el músculo cuadrado lumbar   A  saber:  1.-Los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares, después salir del agujero intervertebral entran en el espacio paravertebral lumbar  pero, en vez  de entrar en el músculo psoas mayor  en el mismo nivel vertebral, toman un curso caudal empinado y entran en la sustancia del músculo psoas mayor un nivel vertebral por debajo . Esto explica por qué el  nervio raquídeo  lumbar L3  del plexo lumbar se encuentra frente al agujero intervertebral L4 y la raíz nerviosa L4 . Figura 3. Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral L4 ( modificado de 2 ) . Se ha  realizado  justo inferior al proceso transverso de la vértebra lumbar LIV a nivel de la parte inferior del cuerpo vertebral de la vértebra lumbar LIV .   Este  corte    corresponde  al nivel donde  se  realiza  el abordaje  ecografíco mediante   un  corte  oblicuo  transversal paramediano  a través del espacio entre dos procesos transversos adyacentes. Obsérvese  que el nervio raquídeo lumbar L3  del plexo lumbar se encuentra en un compartimiento intramuscular (es decir, el compartimiento del psoas) entre la parte anterior carnosa y una parte posterior delgada del  músculo psoas mayor.Este    nervio raquídeo lumbar L3   del plexo lumbar se encuentra frente al agujero intervertebral L4 y la  raíz nerviosa del  nervio  raquído lumbar L4  Figura 4. Ubicación de las nervios raquídeos lumbares  dentro del músculo psoas mayor y su relación con las  apófisis transversas de las vértebras lumbares  (modificado de 3. )   Obsérvese  la formación del espacio paravertebral lumbar entre la parte anterior más grande (carnosa) del músculo psoas mayor, que se origina en la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales  lumbares , y la parte posterior más delgada (accesoria) del músculo psoas mayor, que se origina en la  superficie anterior de las apófisis transversas de las vértebras lumbares    -- >  El espacio paravertebral lumbar  (LPVS)    Figura 6. Espacio paravertebral lumbar Es un espacio  en forma de cuña cerca de los  forámenes intervertebrales o agujeros de conjunción por donde salen los nervios raquídeos lumbares   . Contiene los  nervios raquídeos lumbares, ramas de la arteria lumbar , y la venas lumbares ascendentes.  Está limitado : a) anterolateralmente por el músculo psoas mayor -  El músculo psoas mayor se compone de una parte anterior carnosa que forma la masa principal del músculo y una parte posterior accesoria delgada. Su mayor masa se origina en la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales y la parte accesoria se origina en la superficie anterior del proceso transverso .Las dos partes se fusionan para formar el músculo psoas mayor, excepto cerca de los cuerpos vertebrales, donde las dos partes están separadas por una delgada fascia dentro de la cual se encuentran las raíces de los nervios espinales lumbares y las venas lumbares ascendentes.   b) medialmente por los cuerpos vertebrales de las las vértebras lumbares , los discos intervertebrales y los forámenes intervertebrales o agujeros de conjunción con su contenido ; y c)  posteriormente por las apófisis transversas  las las vértebras lumbares   y los ligamentos que se interponen entre los procesos transversos contiguos. A diferencia del espacio paravertebral torácico, que contiene tejido adiposo, el espacio paravertebral lumbar   está ocupado principalmente por el músculo psoas mayor. El espacio paravertebral lumbar se continúa: a) lateralmente  : con el compartimento del psoas ;  b)  medialmente con el espacio epidural lumbar a través de los agujeros de conjunción  y con el espacio paravertebral contralateral a través de la fascia prevertebral 2.-En la mayoría de los individuos el plexo está ubicado en un plano fascial o compartimento dentro de la sustancia del músculo psoas mayor 4,5.  Este compartimento fascial intramuscular se denomina compartimiento del psoas. Anatómicamente, el " compartimiento del psoas " está ubicado entre los dos tercios anteriores carnosos del  músculo psoas mayor - esta parte anterior (carnosa) más voluminosa del músculo psoas se origina en la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales  de las  vértebras lumbares y su disco intervertebral-  y el tercio posterior del  músculo psoas mayor - esta parte posterior más delgada  (accesoria) del músculo se origina en la cara anterior  de las apófisis transversas de las vértebras lumbares-.   Contenido :  1 ) El plexo lumbar .  Este plexo  está muy relacionado con las apófisis transversas de las vértebras lumbares  y  la cadena simpática lumbar   . En el interior de músculo psoas mayor  surgen del del  plexo lumbar las ramas colaterales y terminales del plexo lumbar   (Los tres nervios principales son  el nervio femoral, nervio obturador y nervio cutáneo femoral lateral . Estos  3  nervios   se sitúan paralelamente, el  nervio cutáneo femoral lateral en la parte más lateral,  el nervio femoral en el centro y el nervio obturador en la parte medial, este último puede quedar separado en la zona más anteromedial y con ello dificultar su bloqueo.6 Figura 5 . Posición  de las ramas colaterales y terminales del plexo lumbar   ( modificado de 7 )   Posición de (1) el nervio cutáneo femoral lateral, (2) el nervio femoral y (3) el  nervio obturador en el compartimiento del psoas. Tenga en cuenta que mientras que la posición de 1 y 2 son bastante consistentes, la posición de 3 puede variar e incluso puede estar en un pliegue intramuscular separado (D) o en un compartimiento separado del compartimiento del psoas (C )   . .2) Una red de arterias y venas 3.-Es importante conocer las relaciones del  plexo lumbar  con estructuras anatómicas cercanas que pueden ser el origen de complicaciones  a la hora  de realizar un   BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR : 1.-Espacio epidural: es posible una difusión cefálica del anestésico local y consecuentemente un bloqueo epidural. Se ha descrito en un 9-16% de los casos, pudiendo producir hipotensión y bloqueo motor bilateral. Más frecuente tras técnicas continuas. 2.- Duramadre espinal: hay casos descritos de bloqueo espinal total tras la realización de la técnica. El mecanismo no está del todo claro, posiblemente tras la punción directa de un tronco nervioso lumbar se produzca una difusión retrógrada subdural, o tras punción dural directa. 3.-Polo renal o uréter : especialmente el derecho que se encuentra en una posición más caudal debido a la presencia del hígado. Su punción podría producir hematomas, entre otras complicaciones. Figura  2.  Trayecto  de los  nervios  del  plexo lumbar  en relación con el  riñón  (  modificado  de  8).  Entre la  fascia renal  en la zona del polo inferior y los músculos de la pared abdominal posterior se encuentra el trayecto de los  nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal procedentes  del   plexo lumbar , que  son  responsables  de la inervación sensitiva de la ingle .  Más superior en la cara posterior  de los  riñones  se encuentran los  nervios intercostales T11  y  T12  ( este  último   llamado  nervio subcostal ) . El nervio genitofemoral  discurre  más inferior y no ocntacta  con el  riñón ,  sino  con el uréter  RECORDAR :  el  estrecho  contacto  entre el  riñón  y  los  nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal  explica por qué las  enfermedades renales, como la inflamación  de la pelvis renal  o  el  enclavamiento de un cálculo  en esta  región  pueden ocasionar un dolor  referido  a la  región inguinal  4.-Vena lumbar ascendente: sigue el mismo recorrido que el plexo lumbar, en el interior del compartimento del  músculo psoas mayor. Origen de hematomas compresivos, especialmente en enfermos con coagulopatías. 5.- Vasos ilíacos: la vena y arteria ilíacas se encuentran situadas sobre la cara anterior del psoas y recubiertos por su aponeurosis. Los hematomas retroperitoneales son una complicación grave e infrecuente, pero posible. 6.-Peritoneo parietal: su punción puede producir hemoperitoneo o perforación de víscera hueca. El plexo lumbar   se comunica con el  plexo sacro por el ramo que entrega el cuarto nervio lumbar al tronco lumbosacro.    

El  PLEXO LUMBAR da origen a ramos colaterales y ramos terminales. Los ramos colaterales: son pequeños ramos destinados a los músculo cuadrado lumbar y músculo psoas mayor. Los nervios del músculo cuadrado lumbar nacen de los los ramos anteriores de los dos primeros  nervios raquídeos lumbares ; los del músculo psoas mayor nacen de los los ramos anteriores de los cuatro primeros  nervios raquídeos lumbares. Los ramos terminales: el  nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal,el nervio genitofemoral el nervio cutáneo femoral lateral, el  nervio obturador y el nervio femoral.  Figura 1. Ramas colaterales y terminales  del  plexo lumbar  Tabla 1. Ramas colaterales y terminales  del  plexo lumbar  Ramos  del plexo lumbar Origen Segmento medular Inervación motora  Inervación cutánea Ramos articulares   Músculos inervados     Respuesta a la neuroestimulación  Nervio iliohipogástrico Ramo  anterior  de  nervios raquídeos  T12, L1 T12, L1 Músculo oblicuo interno del abdomen Músculo transverso del abdomen Pared abdominal anterior Región glútea posterolateral e hipogastrio No  Nervio ilioinguinal Ramo  anterior  de  nervios raquídeos   L1 L1 Cara superomedial del muslo, raíz del pene y escroto anterior (en el hombre ), monte de Venus y labios mayores (en la mujer) No  Nervio genitofemoral Ramo  anterior  de  nervios raquídeos   L1 y L2 L1 y L2 Músculo cremáster (en el hombre)   * Ramo genital: Escroto anterior (en el hombre‚), monte de Venus y labios mayores (en la mujer) *Ramo femoral: región superior y anterior del muslo No Nervio cutáneo femoral lateral Ramo  anterior  de  nervios raquídeos  L2 y L3 L2 y L3 No No Cara anterolateral y posterior del muslo, hasta la rodilla No Nervio obturador Ramo  anterior  de  nervios raquídeos  L2 , L3 y L4 L2 ,L3, L4 Obturador externo Pectíneo Aductor largo Aductor mayor Grácil Aducción del muslo con rotación lateral de la cadera Cara medial del muslo Cara medial rodilla ( variable) Cadera y rodilla Nervio femoral Ramo  anterior  de  nervios raquídeos  L2 , L3 y L4 L2 ,L3 L4 Músculo psoas mayor, Músculo ilíaco Pectíneo Sartorio Cuádriceps •Extensión de la rodilla , ascensión patelar •Cara medial del muslo inferior •Aducción del muslo Cara anterior del muslo, Cara medial de la pierna desde la tibia a la cara medial del pie (  nervio safeno ) Cadera y rodilla Ramas directas   T12 a L4 Músculo psoas menor Psoas-ilíaco (en sus porciones Músculo psoas mayor, Músculo ilíaco) Músculo cuadrado lumbar Músculos intertransversos     No