ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

.Los  antiagregantes  son fármacos  que se utilizan en la prevención de la trombosis arterial Su aplicación  implica  conocer los  fenómenos  de hemostasia  de la  sangre ,  las  ventajas asociadas  a su administración  así  como los  inconvenientes asociados  al uso  de  este  fármaco.     

A la  hora  de  estudiar los ANTIAGREGANTES debemos de conocer su origen y química .

Los antiagregantes  son fármacos que  actúan inhibiendo alguno de los procesos implicados en la activación y en la agregación plaquetaria    La  forma  cómo  actúan  es  diversa   debido  a la  gran  variedad  de receptores de superficie tipo integrinas, familia rica en leucina, receptores acoplados a proteínas G y receptores de tirosincinasa, así como moléculas intraplaquetarias que  desencadenan y regulan el proceso de activación/agregación plaquetaria1 Figura 1. Mecanismos de activación y agregación plaquetarias y posibles dianas terapéuticas (modificado  de 2 ) La interacción del difosfato de adenosina (ADP) o trombina con sus receptores plaquetarios y la activación de la fosfolipasa A2 (PLA2), con la consiguiente formación de tromboxano A2 (TXA2), derivan en la activación de señalización intraplaquetaria y en incremento del calcio intracelular, que desencadenan la activación de la glucoproteína IIb/IIIa, receptor plaquetario clave en la agregación plaquetaria. Se han desarrollado diversos fármacos capaces de bloquear los receptores diana y la síntesis de TXA2. AAS: ácido acetilsalicílico AA: ácido araquidónico; AC: adenilato ciclasa; ADP: adenosindifosfato; AMP: adenosinmonofosfato; ATP: adenosintrifosfato; COX: ciclooxigenasa; DAG: diacilglicerol; FvW: factor de von Willebrand; GMP: guanidil monofosfato; IP3: 1,4,5-trifosfato; PAR: receptor activado por proteasas; PDE: fosfodiesterasas; PG: prostaglandina; PI3K: fosfatidil-inositol trifosfato; PIP2: fosfoinositol 2; PKA: proteincinasa A; PLA: fosfolipasa A2; PLC: fosfolipasa C; TP: receptor del tromboxano; TXA2: tromboxano A2.      

A la  hora  de  estudiar  los ANTIAGREGANTES debemos de conocer  los procesos a los que son sometidos a través de su paso por el organismo.

A la  hora  de  estudiar  los  ANTIAGREGANTES debemos de tener en cuenta  su lugar de acción  .

A la  hora  de  estudiar los ANTIAGREGANTES debemos de conocer los efectos que ejercen en el organismo vivo  

Los antiagregantes  son fármacos que actúan inhibiendo alguno de los procesos implicados en la activación y en la agregación plaquetaria      Un buen fármaco antiagregante plaquetario será aquel que inhiba las vías de activación plaquetaria, estimule las de inhibición o, lo más aproximado a lo ideal, ambas cosas a la vez. El fármaco antiplaquetario ideal debería ser efectivo por vía oral, tener buena potencia antitrombótica y estar desprovisto de toxicidad sistémica y de riesgo de hemorragia significativo. Ninguno de los inhibidores plaquetarios disponibles satisfacen esos requisitos En función del  mecanismo de acción de los antiagregantes   se clasifican en: Tabla  1.  Antiagregantes utilizados en la práctica clínica  ( modificado de 1 )  Grupo Fármaco antiagregante Nombre comercial Vía Dosis carga Dosis mantenimiento Vida media Tiempo máximo de inhibición Tiempo retirada preprocedimiento Inhibidores de la ciclooxigenasa Irreversible Ácido acetilsalicílico (AAS) Adiro® , Tromalyt® oral 150-325 mg 75-100 mg 0,3 h 0,5h-4-5h ( retard ) 3-5 días  Triflusal Disgrén® oral   300-600 mg     3-5 días Reversibles Ditazol Ageroplas® oral   400 mg/8-12 h   1-3 h 24h AINEs Varios oral , intravenosa   Variable Variable Variable 2 vidas medias Inhibidores de la tromboxano sintetasa  Ridogrel    No utilizado en la práctica clínica    Antagonistas del receptor P2Y12 Irreversible  Ticloplidina Tiklid® oral 250 mg (×2) 250 mg (×2) 24-33 h 3-5 días 10 días Clopidogrel Plavix®, Iscover®, Duoplavix® [Clopidogrel 75 + aspirina 100] oral 600-900 mg 75 mg 8h 4-8 h 3-5 días Prasugrel Effient® oral 60 mg 10 mg 7,4 h 2 h 5-7 días(a)  Reversible Ticagrelor Brilique® oral 180 mg 90 mg (×2) 7-8,5 h 1-2 h 3-5 días (a)  Cangrelor   Kengreal® en los EE.UU. y Kengrexal® en Europa intravenosa 30  mg/kg/min 4 mg/kg/min 2-5 min 15 min 1h Elinogrel  No comercializado oral     12-14h    1 día  intravenosa     50 min    2 horas Fármacos que incrementan al AMP cíclico Activadores adenilciclasa Epoprostenol Flolan®, Veletri ® intravenosa   2-4 ng/kg/min 2-3 min 10-20 min 1h Iloprost Ilocit®, Ilomedin® intravenosa   0,5 ng/kg/min 2-3 min 10-20 min 1h Inhibidores de la fosfodiesterasa Dipiridamol Persantin® oral   200 mg (×2) 10 h   2 días Cilostazol Pletal®, Ekistol® oral   100 mg (×2) 11 h   2 días Antagonistas del receptor de glicoproteína IIb/IIIa Irreversibles Abciximab Reopro® intravenosa 0,25  mg/kg/min 0,125  mg/kg/min 10-30 min 10 min 24-48h Reversibles Tirofibán Agrasta® intravenosa 10-25  mg/kg/min 0,1  mg/kg/min 2h 10-15 min 4-6h Eptifibatida Integrilin® intravenosa 180  mg/kg/min 2  mg/kg/min 2,5h 10-15 min 4-6h Antagonistas dela trombina Vorapaxar Zontivity® oral   2,5 mg 6-12 días   > 3 semanas (a) El tiempo de interrupción puede ser menor en situaciones de urgencia diferida o en casos de alto riesgo trombótico     Además de las diferencias que existen entre los  antiagregantes plaquetarios en cuanto a las características y el efecto inhibidor plaquetario, existe una variabilidad interindividual en la magnitud y duración del efecto antiagregante 2, 3 --->  Existen  diversas pruebas para monitorizar  la  agregación  :   ver en  Pruebas de laboratorio y dolor    

Los ANTIAGREGANTES puede  administrarse  a través de diferentes VÍAS  DE  ADMINISTRACIÓN 

Ver Dosis y pautas de los antiagregantes empleados en la práctica clínica

A la  hora  de  estudiar los ANTIAGREGANTES debemos de tener presente sus efectos adversos 

El uso de los antiagregantes plaquetarios se han propuesto  en :. I.-  Prevención primaria->  EN LA  ACTUALIDAD   NO  ESTÁ RECOMENDADO EL USO  DE ANTIAGREGACIÓN 1 Paciente de alto riesgo coronario: DM, HTA, DLP, fumador. En mayores de 50 años asintomáticos sin factores de riesgo (FR) valorar riesgo-beneficio.   Fibrilación auricular sin factores de riesgo (con FR: de elección anticoagulación; en caso de recurrencia añadir antiagregantes). II.-Prevención secundaria   :   En la  actualidad   su uso  se ha incrementado  como prevención secundaria de la enfermedad ateroesclerótica y debido a una mayor tasa de intervenciones coronarias percutáneas (ICP) e implante de stents2, 3, 4, 5   Los  antiagregantes plaquetarios , ya sea tanto en monoterapia como en combinación, tienen un papel clave  en el tratamiento como en la profilaxis secundaria de la trombosis arterial coronaria, cerebral y periférica6, 7,8  . Su papel en la profilaxis primaria (presencia de varios factores de riesgo sin evento vascular previo) es motivo de continua discusión científica9, 10     Tabla 1.  Indicaciones de los  antiagregantes plaquetarios  en la  prevención secundaria   Entidades Causa  cardiológica Enfermedad coronaria estable: sólo aspirina (clopidrogrel en intolerantes a aspirina). Angina inestable o IAM sin elevación de ST que no necesitan coronariografía: DA entre 1 y 12 meses. IAM   con o sin elevación de ST: doble antiagregación (DA)  :    aspirina más clopidogrel (o prasugrel o ticagrelor), durante 12 meses Stent coronarios:  Colocación de stent metálico: DA hasta 12 meses.  Colocación de stent recubierto de fármacos antiproliferativos: DA durante 12 meses.  Tras fibrinólisis : hasta 12 meses IAM que no han sido sometidos a tratamiento de reperfusión (por lo menos 1 mes e idealmente hasta 12 meses). ACxFA Cirugía coronaria Algunas valvulopatías Causa neurológica ACVA AIT Angioplastia carotídea con STENT Estenosis carotídea Endarterectomía carotídea Prevención ACVA sin cardiopatía embolígena Otras Prótesis vasculares Arteropatía periférica Anticuerpos antifosfolípidos positivos Prevención primaria en presencia de FRCV  Para   ver las  dosis  utilizadas  ir  a   Dosis y pautas de los antiagregantes empleados en la práctica clínica   Es importante señalar que en algunas de estas indicaciones, en función del tiempo de evolución y del riesgo trombótico asociado, estaría recomendada la administración de un fármaco anticoagulante y no de un fármaco antiagregante plaquetario  *   Doble terapia: ¿cuándo se puede pasar a monoterapia con un antiagregante (AAS)?  a)  4 semanas: STENT intracraneal. b)  4-6 semanas: STENT convencional coronario. c)  4 meses: STENT carotídeo. d)  STENT coronario: duración variable en función de tipo de stent. Los stent de nueva generación permiten suspender la doble antiagregación en 3, 6 o 12 meses (se recomienda consultar con cardiología intervencionista el tipo de stent que se ha colocado). Por norma general se suspende la doble antiagregación pasados 12 meses. La  antiagregación plaquetaria   es un pilar esencial en la prevención y tratamiento de eventos cardiovasculares, como IAM y ACV. --> Las plaquetas juegan un rol esencial en los procesos de trombosis y hemostasia. Estas células sanguíneas son la primera línea de defensa frente a una injuria vascular, formando un coágulo plaquetario mediante la agregación y adhesión plaquetaria. Cuando una placa ateroesclerótica inestable se rompe, el desarrollo de un coágulo plaquetario en el sitio dañado provoca eventos trombóticos arteriales, isquemia y necrosis en los tejidos afectados.     

A la  hora  de  estudiar los ANTIAGREGANTES debemos de tener presente sus contraindicaciones  

A la  hora  de  estudiar los antiagregantes debemos de tener presente su futuro