BLOQUEO DE RAMOS DEL PLEXO LUMBAR PARA EL ALIVIO DE DOLORES EN EXTREMIDADES INFERIORES
- Los bloqueos de ramos terminales del PLEXO LUMBAR son BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS que pueden englobarse dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES , PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN y PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBA, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX. Ello se debe a que el plexo lumbar inerva las extremidades inferiores , la pared anterolateral del abdomen y los genitales externos.
Figura 1 . Plexo lumbar y ramas principales que inervan la extremidad inferior . El plexo lumbar es un plexo formado por la unión que se establece entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbar L5 ocasionalmente) Las ramas principales de este plexo que inervan la extremidad inferior son el nervio femoral (con origen en las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L2-L3-L4), el nervio obturador (con origen en ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L2-L3-L4) y el nervio cutáneo femoral lateral ( con origen en ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L2-L3). Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor.
- En este apartado se describen diferentes BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS cuya diana son ramos terminales del PLEXO LUMBAR para el alivio del DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Figura 2. Distribución de la inervación del plexo lumbar en la extremidad inferior. Este plexo provee sensibilidad y fuerza motora en la distribución de sus ramas terminales. Cuando se combina el bloqueo del plexo lumbar con el bloqueo del nervio ciático provee anestesia de toda la extremidad inferior.
- Estas técnicas pueden ser suplidos con la realización de:
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El bloqueo del NERVIO FEMORAL es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Más específicamente , es uno de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES que suele indicarse para el tratamiento del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES INFERIORES . Ello se debe a que el bloqueo nervioso de este nervio provee anestesia y analgesia de la cara anteromedial de muslo y lapierna. Figura 1. Origen y trayecto del nervio femoral (imagen modificada de 1) El nervio femoral es uno de los nervios terminales del plexo lumbar . Más específicamente es un nervio mixto que nace de los los 3 ramos posteriores de la división de las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L2, L3 y L4 tras unirse en el espesor del músculo psoas mayor . Recorrrido : tras formarse 1º Aparece en el borde lateral del músculo psoas mayor y desciende por el surco comprendido entre este músculo y el músculo ilíaco, recubierto por su fascia y más profundamente por una delgada membrana fibrosa. 2º Cerca del ligamento inguinal, este surco desaparece y el nervio se sitúa anterior al músculo psoas mayor, se aplana y penetra en el muslo, pasando inferior al ligamento inguinal y lateral a la arteria femoral, de la cual esta separado por el arco iliopectíneo. 3º Inferiormente al ligamento inguinal el nervio se divide en sus cuatro ramos terminales . Ramos del nervio femoral : I) Ramos Colaterales . Nacen en su trayecto por la fosa iliaca: 1a) Ramos ilíacos, para el músculo ilíaco,; 2a) Ramos del músculo psoas mayor, que abordan el músculo psoas mayor por su cara posterior; 3a) Ramo de la arteria femoral, nace algo superior al ligamento inguinal y acompaña a la arteria hasta la parte media del muslo.; 4a) Ramo cutáneo femoral anterior lateral, es inconstante. Cuando está presente se comunica con el nervio cutáneo femoral lateral, al cual puede suplir . II ) Ramos Terminales Los ramos terminales están dispuestos dos planos, uno superficial y otro profundo. El plano superficial esta compuesto por los nervio cutáneo anterior lateral y nervio cutáneo anterior medial ; el plano profundo, por el nervio del músculo cuadríceps femoral y el nervio safeno Figura1. Distribución de la inervación del nervio femoral . El nervio femoral inerva los músculos psoasilíaco ( músculo psoas mayor, músculo psoas menor y Músculo ilíaco) ,sartorio, pectíneo y cuádriceps, y recoge la sensibilidad de la cara anteromedial de muslo y pierna. Por otra parte , es de reseñar que una de sus ramas , el nervio safeno - rama más voluminosa y larga del nervio femoral que se caracteriza por ser exclusivamente sensitiva - proporciona la sensibilidad de la piel anterior, antero-medial y posteromedial de la pierna, desde la rodilla hasta el tobillo, llegando en algunos casos a la articulación metatarsofalángica ( esta rama se puede bloquear de forma aislada mediate el bloqueo del nervio safeno interno ). Este bloqueo nervioso es considerado una de las técnicas básicas de bloqueo de nervios periféricos debido a que es relativamente fácil de realizar, conlleva un riesgo de complicaciones bajo, y con una alta tasa de éxito. Cuando se usa solo, bloqueo del NERVIO FEMORAL es muy adecuado para la cirugía en la cara anterior del muslo y para el tratamiento del dolor postoperatorio después de la cirugía de fémur y la rodilla. Sin embargo, cuando se combina con un BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO, se puede lograr la anestesia de casi todo el miembro inferior desde el nivel de la mitad del muslo El bloqueo del NERVIO FEMORAL puede ser suplido con la realización de otros tipos de bloqueos nerviosos como son : Los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES. No obstante, valorar su realización porque esta opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo . El BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR
El bloqueo del nervio obturador es un bloqueo nervioso periférico englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES. Más específicamente es uno de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES que suele indicarse para el tratamiento del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES INFERIORES y como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Ello se debe a que el bloqueo nervioso de este nervio provee anestesia y analgesia de la cara interna del muslo En este procedimiento la diana es el nervio obturador Figura 1. Origen y trayecto del nervio obturador (imagen modificada de 1). El nervio obturador es uno de los nervios terminales del plexo lumbar . Más específicamente es un nervio mixto que nace de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L2, L3 y L4 tras unirse en el espesor del músculo psoas mayor a la altura de la apófisis costal de la vertébra lumbar LV. Recorrrido : 1º Desciende posterior y sale por el borde medial al músculo psoas mayor. 2º Cruza la articulación sacroilíaca y pasa a la cavidad pélvica. 3º En la pelvis el nervio se dirige inferior y medialmente, paralelo a la abertura superior de la pelvis y aplicado a la fascia del músculo obturador interno superiormente a los vasos obturadores. 4º Penetra en el conducto obturador acompañado de los vasos sanguíneos que se sitúan medialmente a él. En este conducto el nervio se divide en dos ramos terminales . 5º.- Tras pasar el conducto obturador entra en el muslo para inervar los músculos y la piel de la parte interna del muslo . Ramos del nervio obturador : I) Colaterales : 1) Ramos articulares: nacen a nivel del conducto obturador, son generalmente dos para la articulación coxofemoral. 2) Ramo del músculo obturador externo: nace en el conducto obturador para el músculo externo , pueden ser dos filetes.II.-Terminales : Pasado el agujero obturador el nervio obturador se divide en 2 ramas terminales: 1) una rama anterior o superficial : Desciende entre los músculos aductor largo y aductor corto hacia la arteria femoral, desprendiendo ramas al músculo aductor largo, aductor corto y grácil. En casos raros, también desprende una rama al músculo pectíneo. Luego perfora la fascia lata para convertirse en la rama cutánea del nervio obturador. Inerva los músculos aproximadores anteriores y la cadera antes de acabar en la cara medial de la piel de la parte alta del muslo ; 2) una rama profunda o posterior: Desciende a través del músculo obturador externo antes de pasar anterior al aductor mayor y de dar ramas para abastecerlo. Inerva los aproximadores profundos y emite una rama articular para la rodilla . *En 30% de los casos hay un nervio obturador accesorio2 . Este nervio deriva de los nervios raquídeos lumbares L3 y L4 Sigue el mismo trayecto que el nervio obturador corriendo a lo largo de la parte posterior de la arteria ilíaca externa , pero cruza el ramo superior del pubis, dando ramas a la articulación de la cadera y al músculo pectíneo.3 Figura 2. Distribución de la inervación del nervio obturador . I.-Funciones motora : inerva todos los músculos en el compartimiento intermedio del muslo excepto la parte del tendón del aductor mayor, que es inervado por el nervio tibial. Se conocen colectivamente como aductores de la cadera: : 1) Aductor largo: aduce el muslo ; 2) Aductor corto: aduce el muslo ; 3) Aductor mayor: : Parte aductora: aduce y flexiona el muslo . Parte de los isquiotibiales: extiende el muslo ; 4) Grácil: aduce el muslo ; 5) Obturador externo: rota lateralmente el muslo . II.-Funciones sensitiva : proporciona inervación sensorial a la mayor parte de la porción medial del muslo. Algunas de sus ramas inervan al músculo obturador externo, al músculo grácil y a los aductores. La rama posterior del nervio suministra una rama articular a la articulación de la rodilla. Es responsable de la inervación de los músculos que ayudan a la adducción del muslo ,y en menor grado en su rotación externa , y, recoge la sensibilidad de la cara interna del muslo El bloqueo del nervio obturador es un tema controvertido dentro del conjunto de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES ya que muchos autores lo consideran innecesario. A pesar de ello , si se pretende una anestesia completa del miembro inferior y específicamente de la rodilla, el bloqueo selectivo del nervio obturador se convierte en una técnica obligada a realizar dentro de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES El bloqueo del nervio obturador puede ser suplido con la realización de otros tipos de bloqueos nerviosos como son : Los bloqueos perimedulares. No obstante, valorar su realización porque esta opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo . El bloqueo del plexo lumbar Palabras clave : Obturator nerve block (ONB) Anexos Actitud frente antiagregación - anticoagulación ​Consentimiento informado
El bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES .Más específicamente, es uno de los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES que podría indicarse como complemento del DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE EXTREMIDADES INFERIORES en zonas dependientes del nervio aunque su ondicación prínceps es como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICA INTERVENCIONISTA EN LAS EXTREMIDADES INFERIORE en la meralgia parestésica. Ello se debe a que el bloqueo nervioso de este nervio provee anestesia y analgesia a la cara anterolateral del muslo hasta la rodilla y a la cara póstero- externa del muslo . Figura 1. Origen y trayecto del nervio cutáneo femoral lateral (imagen modificada de 1) El nervio cutáneo femoral lateral , también conocido como nervio cutáneo lateral del muslo o nervio femorocutáneo, es uno ramo terminales del plexo lumbar del plexo lumbar Nace de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L2 y L3 . El recorrido del nervio cutáneo femoral lateral es el siguiente: se dirige inferior y lateralmente . 1º Atraviesa el músculo psoas mayor y emerge de dicho músculo a lo largo de su borde lateral. 2º Desciende luego oblicuamente en sentido lateral, anterior e inferior hacia la espina iliaca anterosuperior. En este tramo discurre anterior al extremo inferior del músculo cuadrado lumbar para luego cruzar en forma oblicua la cara anterior del músculo ilíaco, en un desdoblamiento de su fascia. 3º El nervio emerge de la pared anterolateral del abdomeny pasa inferior al ligamento inguinal y medial al músculo sartorio a la altura de la escotadura que separa las dos espinas iliacas anteriores. Inferiormente al ligamento inguinal el nervio esta contenido en la fascia del músculo iliopsoas. 4º El nervio penetra en el espesor de la fascia lata y cruza por anterior el músculo sartorio. 5º Por ultimo el nervio atraviesa la fascia lata y se hace superficial.Ramos del nervio cutáneo femoral lateral : al hacerse superficial de divide en dos ramas terminales. 1) Ramo glúteo: se dirige hacia el trocánter mayor y se pierde en los tegumentos de la nalga y en la cara posterior del muslo. 2) Ramo femoral: se subdivide en varios ramos que descienden hasta la rodilla y se distribuyen en la región anterolateral del muslo. Este nervio puede estar ausente, en estos casos es compensado por el nervio cutáneo anterolateral, ramo del nervio femoral. Figura 2 .-Territorio de inervación del nervio cutáneo femoral lateral . El nervio cutáneo femoral lateral es un nervio puramente sensitivo que inerva 1) la región anterolateral del muslo, y 2) los tegumentos de la nalga y en la cara posterior del muslo El bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral puede ser suplido con la realización de otros tipos de bloqueos nerviosos como son : Los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES. No obstante, valorar su realización porque esta opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo . El BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR