BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TÓRAX

El bloqueo de los nervios intercostales  es un BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO EN EL TÓRAX  englobado dentro de los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRAX   Y LOS  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAMOS TERMINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN   .  Ello  se debe  a que  son responsables de la sensibilidad cutánea de las glándulas mamarias, de la pared torácica  y  de la pared abdominal  Figura  1. Origen y trayecto de los  nervios intercostales.Los  nervios intercostales  Una vez la rama anterior  del nervio  dorsal o torácicos  (n. intercostal) cruza el espacio paravertebral torácico  sigue un trayecto lateral por detrás de la pleura parietal y de la fascia endotorácica. Seguidamente se dirige hacia el borde inferior de la  costilla, acompañado de los vasos homónimos, y alcanza el espacio intercostal   -  es  el  espacio  comprendido entre los  músculos intercostales íntimo e interno- .En ese punto, próximo al ángulo de la costilla, suele dividirse en una rama colateral que desciende para situarse en el borde superior de la  costilla inferior. Posteriormente  transcurre  por el espacio intercostal  hasta  terminar en la rama perforante  cutánea  anterior la cual  :  1.- En los 6  nervios  intercostales superiores : termina en el  esternón y  sus  ramificaciones  inervan la piel de la pared  anterior torácica  (después de  atravesar los  músculos intercostales externo  y los músculos pectorales (  músculo pectoral menor  y músculo pectoral mayor )  2.-En los 6 nervios intercostales inferiores: discurren bajo el reborde costal e inervan los  músculos de la pared abdominal anterolateral   y la piel .  En  este  caso :  1)  los   nervios  intercostales  T7-T11  se  suelen  denominar   nervios toracoabdominales  Estos nervios  viajan anteriormente entre músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen  , ramificándose en la línea media. Proporcionan tanto inervación motora como sensitiva. a los músculos de la pared abdominal anterolateral   y la piel . Los nervios T7-T11 se dividen en dos ramas. Una de las ramas recorre a lo largo del margen costal cartilaginoso y termina en la pared del tórax inervando el espacio intercostal interno. Estas ramas intercostales están relativamente bien protegidas por debajo de los márgenes condrocostales. La otra rama abdominal atraviesa el margen costal cartilaginoso y penetra en el espacio entre el oblicuo menor y el transverso.  Cuando los nervios se acercan a la línea semilunar, atraviesan la vaina posterior del músculo recto abdominal levemente medial a su margen lateral para inervar el músculo recto.  2) el nervio  intercostal  T12  recibe el nombre  de nervio subcostal  por estar situado  inferior a la última costilla . Tiene  un curso  semejante a los nervios toracoabdominales Inerva el  músculo piramidal (pared abdominal)  .  Este  nervio  mandan  fibras  nerviosas que ,  junto  el   primer  nervio lumbar , formarán los  nervios iliohipogástrico  e inguinal  .     Figura 2 . Distribución de la inervación de los nervios intercostales .   Los nervios  intercostales   son responsables de la sensibilidad cutánea de las glándulas mamarias, de la pared torácica  , de la pared abdominal    Como los ramos anteriores de los  nervios raquídeos torácicos T2-T12 no participan en la formación del plexos nerviosos, en esta región no hay diferencia entre los dermatomas y las zonas de distribución periférica de los nervios. El dermatoma T4 incluye el pezón; el dermatoma T10 incluye el ombligo.         En  este  procedimiento  se  consigue el  BLOQUEO NERVIOSO tras  administrar  los FÁRMACOS ANALGÉSICOS  en el espacio intercostal  Figura  1.  Bloqueo de los nervios intercostales . Los  nervios intercostales pueden bloquearse en cualquier punto de su trayecto por el espacio intercostal , siendo preferible  a nivel del ángulo de la costilla ( = vía posterior).  Con una sonda lineal colocada de forma perpendicular al eje longitudinal de un arco costal, en el sonograma se observan dos líneas muy hiperecogénicas que se corresponden con dos arcos costales adyacentes. Entre los dos arcos se encuentra una línea menos hiperecogénica que es la pleura y por debajo de ella se observa una imagen no homogénea que se corresponde con el parénquima pulmonar. Para realizar la punción, la aguja se introduce en “eje largo” y se hace avanzar la punta de la aguja hasta el borde inferior interno de la costilla. Tras un test de aspiración negativo para sangre se inyecta el agente analgésico escogido La diferencia más importante con el BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO es su mecanismo de acción. Así, el bloqueo intercostal sólo afecta al ramo anterior de los  12 nervios  dorsales o torácicos   y a los ramos comunicantes grises y blancos. Sin embargo , el bloqueo paravertebral afecta tambien a la cadena simpática. Como  ventajas asociadas  al uso   de  este  bloqueo  nervioso ,   además de las  ventajas generales de los bloqueos regionales en el tratamiento del dolor  cabe citar  : 1)  Sencillez ;  2) .Mejoría de la función respiratoria en el postoperatorio: aunque la práctica de un bloqueo intercostal bilateral y amplio ,en sujetos sanos , se asocia a una alteración de la mecánica respiratoria(una disminución del 7% en la capacidad vital ,del 8% en la capacidad residual funcional y del 20% en la presión máxima espiratoria en las vías aéreas ).Su realización en cirugías toraco-abdominales conlleva una mejoría en el "peak-flow" espiratorio y en la gasometría arterial debido a una analgesia óptima.; 3)  No produce bloqueo en las extremidades inferiores , a diferencia de los bloqueos neuroaxiales , permitiendo una deambulación precoz. Como  inconvenientes    al  uso  de  este  bloqueo   reseñar  :  1.La breve duración analgésica( salvo si se emplea catéter);  2.Eficacia parcial de la técnica : no controla el dolor generado por la irritación de los tubos de drenaje sobre las pleuras ni la sección de músculos de la cintura escapular. ;  3) Complicaciones: Neumotórax  ;  toxicidad sistémica  El  bloqueo del  BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES puede ser suplido con la realización de otros  tipos  de  bloqueos nerviosos como son :  El  bloqueo parevertebral torácico Diferentes  modalidades  de  infiltraciones de la pared torácica.  Entre  ellas  cabe  mencionar  los   bloqueos fasciales en la pared torácica  (   ejm   : el    bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block )  ) , el   bloqueo interpleural y la Iinfiltración de la herida quirúrgica en cirugía torácica  Las  TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRA  y las  TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN Las TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL TÓRAX y las TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN

Aunque  la  inervación  de  la  pared   torácica  depende   sobre todo  de  los   LOS NERVIOS INTERCOSTALES  y , por tanto   , dentro  de     los  BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TÓRAX se considera el   BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES     la  principal  TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR    ,   existen   otros   BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS  cuyo fin  es  abolir  el  dolor  en algunas  zonas no  cubiertas   por   dichos  nervios  . En  este   sentido   ,   cabe    incluir    dentro   de  los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TÓRAX   el   BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR   -    BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO que   se   relaciona más  con el   BLOQUEO DEL HOMBRO - , ya   que  es un procedimiento   que puede  ser útil   para  alivio  de  dolor  en la  escápula . Figura 1 . Distribución anatómica del dolor en la lesión del nervio supraescapular .   El nervio suprascapular proporciona inervación sensorial al 70% de la articulación del hombro, especialmente la porción posterior y superior de la articulación y la cápsula. En caso de lesión  aparece dolor agudo y profundo, difusamente localizado en la parte postero-superior del hombro y de la escápula (omóplato)  que puede exacerbarse con el movimiento de la cintura escapular, particularmente con la adducción cruzando la línea media con el brazo extendido.. Para  más información    ir  a  BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR   -     

Aunque  la  inervación  de  la  pared   torácica  depende   sobre todo  de  los   LOS NERVIOS INTERCOSTALES  y , por tanto   , dentro  de     los  BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TÓRAX se considera el   BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES     la  principal  TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR    ,   existen   otros   BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS  cuyo fin  es  abolir  el  dolor  en algunas  zonas no  cubiertas   por   dichos  nervios  . En  este   sentido   ,   cabe    incluir    dentro   de  los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TÓRAX   el   BLOQUEO DEL NERVIO SUPRACLAVICULAR    ya   que  es un procedimiento   que puede  ser útil   para  anestesiar  la piel por encima de la clavícula, de la parte superior del hombro y la de los dos primeros espacios intercostales.  Asimismo   ,  la rama lateral participa en la inervación de la articulación acromioclavicular. Figura 1 . Nervio supraclavicular  .    Es un  nervio    procedente  del  PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL cuyo origen se sitúa en  los  nervios raquídeos cervicales  C3 y C4.    Este nervio transcurre profundo a la fascia cervical profunda y emerge en el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, en el denominado punto de Erb. Forma tres divisiones mayores que dan inervación cutánea al cuello y hombro: ramas medial, intermedia y lateral. Para  más información    ir  a    BLOQUEO DEL NERVIO SUPRACLAVICULAR