Cuando se clasifican los BLOQUEOS NERVIOSOS SEGÚN LA ESTRUCTURA EN LOS QUE SE APLICA se considera que existen BLOQUEOS NERVIOSOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CEREBROESPINAL versus BLOQUEOS NERVIOSOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO . En este apartado se abordan los bloqueos nerviosos que afectan a estructuras del SISTEMA NERVIOSO SOMÁTICO O DE RELACIÓN y de la MÉDULA ESPINAL con el fin de abolir la sensibilidad dolorosa .Su realización puede acompañarse de bloqueo del SN Vegetativo ( simpático ) de manera secundaria.
Son los bloqueos nerviosos más empleados en el dolor agudo
Figura 1. Bloqueos del sistema nervioso cerebroespinal
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La anestesia tópica es un procedimiento englobado dentro de los Bbloqueos nerviosos sobre el sistema nervioso cerebroespinal mediante el cual se aplican diversas fármacos analgésicos en mucosas (anestesia tópica en mucosas) o la piel (anestesia tópica en piel ) exactamente en el lugar en donde queremos que ejerza su acción en búsqueda de un efecto local. A diferencia de las vías sistémicas de administración de los analgésicos (ejm: vías de administración de fármacos analgésicos relacionados con la piel como la vía transcutánea o transdérmica o vías de administración de fármacos analgésicos relacionados con las mucosas como la vía transmucosa oral , la vía sublingual o la vía intranasal) , la anestesia tópica permite aplicar fármacos analgésicos cuya diana sea el sitio inmediatamente adyacente al sitio de administración y no la producción de un efecto analgésico a distancia. Para poder realizar una anestesia tópica es necesaria la aplicación tópica de la sustancia considerada administrar por vía tópica considerada mediante una crema, loción, gel, aerosol o parche en el lugar en donde queremos que ejerza la acción en búsqueda de un efecto local. Asimismo, se puede usar la iontoforesis para aumentar aumenta la rapidez de penetración de las sustancias administradas por vía tópica Los objetivos de la analgesia por vía tópica son : Que las moléculas de la sustancia adecuada alcancen las terminaciones nerviosas de los nociceptores . Que se consiga la cantidad apropiada de fármaco para producir el efecto anestésico Que esa cantidad se alcance en un tiempo mínimo Que el paso de la solución anestésica al torrente circulatorio sea mínimo para evitar efectos sistémicos , y para conseguir que la concentraciónb de anestésico sea máxima en el llugar de acción Como ventajas asociadas a esta técnica reseñar: 1)Obtener una mayor concentración local de las sustancias administradas por vía tópica en el sitio de inicio del dolor y niveles sistémicos de fármaco más bajos o insignificantes que producen menos o ningún efecto adverso del fármaco; 2) La falta de interacciones farmacológicas, 3) La falta de necesidad de ajustar las dosis a la tolerabilidad y, 4) la facilidad de uso. Como inconvenientes se citan: 1) La producción de un cierto grado de absorción sistémica especialmente con fármacos liposolubles. Esta absorción no se correlaciona con la cantidad del fármaco aplicado1, lo que hace muy difícil predecir las cantidades potencialmente tóxicas; 2) Los posibles efectos adversos locales (por ejemplo, reacciones cutáneas) ; 3) La necesidad de aplicaciones repetidas por día para cremas o geles 2 Sus acciones pueden estar relacionadas con una disminución de la respuesta inflamatoria (p. Ej., disminución de la producción de mediadores inflamatorios, bloqueo de la acción de mediadores inflamatorios) o la acción directa sobre los nociceptores (p. Ej., Generación de impulsos alterada a través de acciones sobre canales de sodio regulados al alza, acciones en receptores específicos sobre la neurona sensitiva para atenuar la activación de esa neurona). Se busca interrumpir mecanismos de transducción de la señal nociceptiva y de la sensibilización periférica 3 Figura 1. Tratamientos tópicos utilizados en el tratamiento del dolor ( modificado de 4) . Fármacos de aplicación tópica modulan los receptores correspondientes localizados en los nociceptores . Abreviaturas: Nav—canales de sodio voltajedependientes , TRPV1—receptores vaniloides tipo I, VGCCs—canaldes de calcio voltajedependientes-, NMDAR—receptores de glutamato NMDA-, α1-AR—receptores adrenérgicos α1 , α2-AR— receptores α2 adrenérgicos , GABAR— receptores gabaérgicos, CB—receptores cannabinoides CB, COX2 - ciclooxigenasa 2- , SNAP-25 - proteina 25 asociada al sinaptosoma, OR - receptores opioides - , TRPM8 - termorreceptor de potencial transitorio subfamilia melastatina número 8- Hasta la fecha: 1.-Hay un número limitado de SUSTANCIAS ADMINISTRADAS A TRAVÉS DE LA PIEL EN LA ANESTESIA TÓPICA por la dificultad de atravesar la piel intacta . De entre ellas reseñar los AINEs tópicos ,la capsaicina al 8% y la lidocaína al 5 % . Sin embargo, hay un gran interés en identificar nuevas dianas periféricas y en el desarrollo y formulación de este enfoque como una alternativa viable a las vías sistémicas de administración de los analgésicos . Es probable que en los próximos años estén disponibles varias modalidades alternativas para uso clínico. 2.- Es una técnica muy empleada a través de las mucosas. En este caso , de las SUSTANCIAS ADMINISTRADAS A TRAVÉS DE LAS MUCOSAS EN LA ANESTESIA TÓPICA destaca el uso los anestésicos locales a concentraciones relativamente elevadas ( ejm : anestésicos locales en la anestesia tópica para el tratamiento del dolor postoperatorio ) Tabla 1. Características de la anestesia tópica La anestesia tópica es una opción terapéutica muy atractiva para el abordaje del dolor inflamatorio y el dolor neuropático periférico 5, 6
Las infiltraciones son bloqueos nerviosos sobre el sistema nervioso cerebroespinal mediante las cuales se aplican diversos fármacos analgésicos en la proximidad de los nervios periféricos de manera inespecífica con el fin de disminuir la actividad del nociceptor y la transmisión del estímulo nóxico. En este caso, a diferencia de la administración de fármacos analgésicos a través de vías de administración sistémicas se busca producir un efecto local . Cabe reseñar : La diana son los nervios periféricos. Se busca disminuir la actividad del nociceptor y la transmisión del estímulo nóxico. Las técnicas de infiltración varían de un procedimiento a otro, lo que requiere conocimiento de la anatomía y el origen del dolor Es necesaria aplicar la sustancia considerada a administrar en las infiltraciones considerada mediante la punción en el lugar en donde queremos que ejerza la acción en búsqueda de un efecto local. En la actualidad los anestésicos locales son las sustancias de elección cuando se realizan las infiltraciones a.- Se prefiere utilizar anestésicos locales de tipo amida b.-Sus acciones son interrumpir mecanismos de transducción de la señal nociceptiva y de la sensibilización periférica 1, 2. . Asimismo , es interesante mencionar que los anestésicos locales poseen además propiedades antiinflamatorias potentes y duraderas3, 4 así como. también propiedes antimicrobianeas5 ( en este último caso se describe diferencia de eficacia de inhibición bacteriana de los anestésicos locales : por ejm parece que es más potente la prilocaína que la bupivacaína6 ) c.-Para conseguir el efecto deseado se utilizan habitualmente grandes volúmenes y concentraciones pequeñas de anestésico local en las que se deben de tener en cuenta cuáles son las dosis máximas recomendadas Tabla 1. Dosis máximas de anestésicos locales a usar en las infiltraciones SIMPLE + ADRENALINA 2-Cloroprocaína 800 mg (11 mg/kg) 1000 mg (14 mg/kg) Lidocaína 300 mg (4-5 mg/kg) 500 mg (7 mg/kg) Prilocaína 500 mg (7 mg/kg) 600 mg (8.5 mg/kg) Mepivacaína 350 mg (5 mg/kg) 500 mg (7 mg/kg) Bupivacaína 150 (2 mg/kg) 175 mg (2,5 mg/kg) Levobupivacaína 225 mg (3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg) Ropivacaína 150mg (2-2,5 mg/kg) 175 mg ( 2,5 mg / kg) La infiltración puede ser de dos tipos, según el lugar en que se realice la aplicación del agente anestésico : 1) Infiltraciones extravasculares o 2) Infiltraciones intravasculares - es la denominada anestesia regional intravenosa ( RIVA ) * En caso de infiltraciones musculares : El fundamento de las infiltraciones musculares consiste en depositar un alto volumen de anestésico local en el interior de compartimentos aponeuróticos limitados por estructuras musculares . Teóricamente, grandes volúmenes de anestésicos locales consiguen difundir a lo largo del compartimenteo , alcanzando los nervios que se pretenden bloquear * En caso de infiltraciones articulares : La infiltración consiste en la inyección, intrarticular o en elementos no articulares, de sustancias con efecto antiinflamatorio y analgésico que tratan de alcanzar efectos perecederos o definitivos en la mejoría de procesos que afectan al aparato locomotor. Las infiltraciones pueden emplearse dentro de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO y las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Dentro de bloqueos nerviosos sobre el sistema nervioso cerebroespinal se consideran bloqueos nerviosos periféricos a los procedimientos mediante los cuales se aplican diversas fármacos analgésicos en las proximidades del nervio periférico. En este sentido ,requieren la identificación de un nervio con tanta precisión como sea posible. Así, se depositará un volumen mínimo de la solución anestésica. Como ventajas asociadas reseñar: 1) pueden provee una analgesia superior comparada con otras POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS PARA EL ALIVIO SINTOMÁTICO DEL DOLOR; 2) evitan los efectos indeseables asociados a los bloqueos neuroaxiales -hipotensión, bloqueo motor con reducida movilidad y pérdida de la propiocepción, hematomas y abscesos perimedulares; 3) reducen la cantidad de opioides sistémicos.
Los bloqueos paravertebrales son bloqueos nerviosos sobre el sistema nervioso cerebroespinal mediante los cuales se aplican diversos fármacos analgésicos en el espacio paravertebral, justo donde salen los nervios espinales por el agujero intervertebral . Cabe reseñar : Su diana es el espacio paravertebral. A este nivel la analgesia se debe a: 1) la acción directa del anestésico local (AL) o de otros fármacos analgésicos sobre las raíces de los nervios espinales a su salida por el agujero intervertebral lo que va a impedir la transmisión del estímulo doloroso al sistema nervioso central ( SNC ) ; 2) la acción por difusión de la solución administrada desde el espacio paravertebral diana pues este espacio no está completamente cerrado. En este sentido, el efecto clínico obtenido depende del efecto de la solución administrada sobre los nervios raquídeos contiguos por encima y por debajo al nivel de la inyección, los ganglios del tronco simpático a ese nivel y su difusión hacia zonas adyacentes (ejm en el bloqueo parevertebral torácico los espacios intercostales). El resultado es un bloqueo combinado somático y simpático unilateral de varios dermatomas . Asimismo, el producto inyectado puede a veces: 1) difundir hacia delante del cuerpo vertebral, hasta el espacio paravertebral contralateral o 2) puede difundir al espacio epidural espinal situado medialmente 1,2. Figura 1. Espacio paravertebral torácico. El espacio paravertebral torácico es un espacio de forma triangular a ambos lados de la columna dorsal o torácica . Este espacio está limitado por: 1) La pared posterior: está formada por el ligamento costotransverso superior (que une el cuello de la costilla a la apófisis transversa de la vértebra torácica subyacente) y la articulación costotransversa. 2) La pared medial está formada por el cuerpo y pedículo vertebrales de la vértebra torácica, el disco intervertebral y la cabeza de la costilla. 3) la pared anterior: constituida por la pleura parietal.4) Lateralmente, el espacio paravertebral se prolonga por el espacio intercostal . El espacio paravertebral contiene las raíces medulares de los nervios raquídeos torácicos con su paquete vascular (arteria y vena intercostales), los ganglios simpáticos de la cadena simpática torácica y la fascia endotorácica Existen diferentes posibilidades en función de la topografía : 1) el BLOQUEO PARAVERTEBRAL CERVICAL ; 2) el BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO ; 3) el BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR.; 4) el BLOQUEO PARAVERTEBRAL SACRO Estos procedimientos se pueden considerar infiltraciones extravasculares y se emplean dentro de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO y las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR La incorporación de la ultrasonografía como herramienta de trabajo ha permitdo aumentar la eficacia de estos bloqueos y su seguridad al poder identificar y evitar lesionar estructuras adyacentes
Dentro de bloqueos nerviosos sobre el sistema nervioso cerebroespinal se consideran bloqueos de las raíces espinales o bloqueos radiculares selectivos a los procedimientos mediante los cuales se aplican diversas fármacos analgésicos en la cercanía del ganglio de la raíz dorsal (GRD) de los nervios espinales o nervios raquídeos . De esta manera se administran de dosis bajas de sustancias en el principal foco de implusos ectópicos en pacientes con dolor radicular . Figura 1. Nervios espinales . Los nervios espinales o nervios raquídeos son un conjunto de nervios pertenecientes al SISTEMA NERVIOSO SOMÁTICO O DE RELACIÓN que nacen de la médula espinal . Más específicamente, son un total de 31 pares de nervios cuya función es inervar todo el cuerpo excepto la cabeza y algunas zonas del cuello (en esta última hay que reseñar el papel del nervio trigémino y del plexo cervical superficial) mediante una raíz sensitiva, que es la responsable de la sensibilidad de la zona que inervan y una raíz motora, que permite la contracción de los músculos de control automático. Estos nervios, tras nacer en la médula espinal, emergen de la columna vertebral por los agujeros de conjunción (a excepción del primer nervio espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del hueso occipital) y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos del tronco y las extremidades . La porción demédula espinall de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales constituye un segmento de la médula espinal que se corresponde con los nervios espinales que surgen de él. Los segmentos de la médula espinal se numeran por los puntos de salida de sus nervios espinales asociados ( * Recordar: 1) No necesariamente existe una correlación numérica con el elemento esqueletico asociado ; 2) Las raíces espinales ventrales y dorsales de cada segmento medular se unen distalmente al ganglio, antes de salir en un único paquete (el nervio espinal) por los agujeros de conjunción correspondientes. Hasta la vértebra cervical CVII salen por el agujero de conjunción superior a su vértebra, y por debajo de la vértebra cervical CVII salen los nervios C8 y, por ello, ya a nivel dorsal y lumbar cada nervio sale por debajo de la vértebra que le da nombre). Para poder ubicar el territorio inervado por las ramas terminales y saber el tipo de BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES a utilizar es útil conocer la anatomía de superficie y los dermatomas , es decir las áreas cutáneas iinervadas por un nervio espinal . Figura 2. Nervios espinales y segmentos corporales inervados por ellos (dermatoma). El área de piel inervada por un solo nervio raquideo y su ganglio espinal. Los patrones dermatómicos segmentarios están bien conservados en la pared torácica pero no en las extremidades a causa de la rotación embriológica de los miembros a medida que crecen desde el tronco. Es interesante reseñar que los dermatomas se superponen, por lo que para que exista una zona de anestesia completa deben lesionarse más de un nervio espinal. Esta superposición es aún mayor para la sensibilidad termoalgésica que para la táctil, por lo que el área de pérdida de sensibilidad táctil es mayor que el de la termoalgésica para una misma afectación nerviosa espinal. POr otra parte los dermatomas se distribuyen de forma horizontal descendente a lo largo del tronco y de forma longitudinal en las extremidades. Es interesante reseñar que aunque los términos "bloqueo radicular selectivo " y " bloqueo epidural transforaminal " se utilizan frecuentemente con el mismo fin , los 2 son procedimientos con diferente indicación . Así : 1) En el caso del bloqueo epidural transforamina: este procedimiento se utiliza para tratar dolores radiculares ( ejm : el dolor radicular cervical . La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural anterolateral , pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel realizado . La imagen radiológica que aparece al administrar contraste muestra el contorno de la raíz nerviosa y a veces distribución hacia el espacio epidural . En este bloqueo , la información diagnóstica es limitada por la falta de especificad , al poder distribuirse la medicación por varios niveles vertebrales ; 2) En el caso del bloqueo radicular selectivo : este procedimiento se puede realizar con fines diagnósticos , sobre una raíz determinada , como paso previo a la cirugía descompresiva, pudiendo al mismo tiempo tener una función terapéutica , al mejorar el dolor radicular Estas técnicas suelen realizarse en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO
Dentro de bloqueos nerviosos sobre el sistema nervioso cerebroespinal se consideran bloqueos nerviosos perimedulares o bloqueos neuroaxiales a los procedimientos mediante los cuales se aplican diversas fármacos analgésicos en la cercanía de la médula espinal ( desde el espacio epidural y/o el espacio subaracnoideo espinal ) . Estas técnicas permiten la administración de dosis bajas de sustancias cerca de los receptores de la médula espinal, con la consiguiente mejoría de la calidad analgésica y de la disminución de los efectos secundarios propios de las sustancias administradas. Los bloqueos nerviosos perimedulares pueden ser también indicados como bloqueos nerviosos sobre el sistema nervioso autónomo Figura 1. Bloqueos perimedulares . Son el conjunto de técnicas (bloqueo intradural, bloqueo epidural , bloqueo intradural-epidural) que permiten la administración de dosis bajas de sustancias cerca de los receptores de la médula espinall Para guiar la correcta la ubicación del nivel de punción es útil conocer los puntos de referencia más importantes de la columna vertebral Figura 2. Puntos de referencia de la columna vertebral. Los puntos de referencia más importantes son :1) la última vértebra cervical (CVII) : la más prominente; 2) la espina de ambas escápulas : se corresponde con la vértebra torácica T III 3) el borde inferior de la escápula se corresponde con la con la vértebra torácica T VII., 4) A nivel lumbar, la línea que une los puntos más altos de ambas crestas ilíacas: pasa por la apófisis transversa de la cuarta vértebra de la columna lumbar (LIV) , siendo el espacio interespinoso inmediatamente superior el correspondiente a L3-L4, donde habitualmente se realiza el bloqueo intradural . Sin embargo, además de existir casos en que el cono medular se sitúa por debajo de vértebra lumbar LI , en pacientes con un importante panículo adiposo la línea que une ambas crestas ilíacas puede llevar a espacios más altos con el consiguiente riesgo de lesión de la médula espinal al realizar la punción .