Los bloqueos neuroaxiales son un conjunto de técnicas que permiten administrar dosis bajas de fármacos analgésicos cerca de los receptores de la médula espinal, con la consiguiente mejoría de la calidad analgésica y disminución de los efectos secundarios de las sustancias administradas.
Se dividen en dos grandes grupos: bloqueo epidural – administración de soluciones analgésicas en el espacio epidural – y bloqueo intradural -administración de soluciones analgésicas en el Espacio subaracnoideo espinal.
Figura 1. Bloqueos neuroaxiales
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El bloqueo epidural es un procedimiento que permite administrar sustancias en el espacio epidural espinal Este apartado proporciona información sobre el uso del bloqueo epidural en el tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio . Su conocimiento es especialmente relevante teniendo en cuenta que diversos factores como el impacto sobre la mortalidad y las complicaciones postoperatorias, la evolución de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y los programas de rehabilitación multimodal precoz han modificado las indicaciones del bloqueo epidural A pesar que el bloqueo epidural es un procedimiento ampliamente practicado en todo el mundo su utilización ha fluctuado entre períodos de gran popularidad y períodos de creciente preocupación con respecto a las posibles complicaciones asociadas a su empleo . En la actualidad : 1.-La analgesia epidural sigue siendo la primera opción para una serie de indicaciones, como cirugía abdominal, torácica. No obstante , diversos factores han modificado las indicaciones de la analgesia epidural como son : El ompacto sobre la mortalidad y las complicaciones postoperatorias La evolución de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas Los programas de rehabilitación multimodal precoz. 2.-La analgesia epidural ha sido sustituida por otros bloqueos nerviosos como las infiltraciones en el dolor postoperatorio y los bloqueos nerviosos periféricos en el dolor postoperatorio en la cirugía ortopédica, por la analgesia intravenosa en la laparoscopia y comparte indicación con el bloqueo paravertebral torácico en cirugía torácica Su empleo como medida terapéutica a adoptar tras la cirugía para el control eficaz del dolor postoperatorio depende de la colocación de catéteres nerviosos. Por ello, la elección de esta técnica perineural está condicionada por: 1) el tipo de procedimiento quirúrgico ( Ejm : son factibles de realización en las extremidades superiores e inferiores); 2) una serie de factores dependientes del paciente (ejm: la infección de la zona de punción, la presencia de alteraciones de la hemostasia - en caso presencia de un tratamiento antitrombótico es necesario seguir una serie de recomendaciones para la retirada/ reintroducción de los antiagregantes y/o anticoagulantes periprocedimiento - o la falta de conformidad del paciente ) ; 3) la elección en función de la experiencia del anestesista. Para obtener una analgesia epidural postoperatoria lo más habitual es emplear infusiones de anestésicos locales epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio . En estos casos se produce una analgesia selectiva, con afectación motora, vegetativa y sensorial debido a que los anestésicos locales actúan principalmente sobre las raíces del nervio espinal segmentario, aunque la difusión limitada a través de la duramadre espinal permite que algunos de estos efectos actúen directamente sobre la médula espinal. Otra opción terapéutica a considerar es la administración de opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio en base a que se unen a receptores específicos ubicados en el sistema nervioso central y reproducen los efectos de los péptidos opioides endógenos ( encefalinas y b endorfinas) que modulan en sentido inhibitorio la nocicepción . En este caso, los opioides producen analgesia a unas dosis mucho más pequeñas que las utilizadas por vías sistémicas . Este efecto no se asocia a un bloqueo simpático ni a una afectación motora y / o sensorial ( excepción meperidina ). En base a la bibliografía médica, la mejor opción para conseguir una analgesia epidural en el tratamiento del dolor postoperatorio es : (1) una solución administrada por vía epidural a baja concentración que contenga anestésicos locales epidurales asociados o no a opioides epidurales patra el tratamiento del dolor postoperatorio u otros coadyuvantes ; (2) colocar el catéter epidural a un nivel segmentario de la médula espinal apropiado para la entrada nociceptiva, y (3) combinar una infusión continua titulada con dosis de bolo epidural adicionales controladas por el paciente ( usar una analgesia controlada por el paciente )
El bloqueo intradural es un procedimiento que permite administrar sustancias en el espacio subaracnoideo espinal Este apartado proporciona información sobre el uso del bloqueo intradural en el tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio. Su conocimiento es especialmente relevante teniendo en cuenta que diversos factores como el impacto sobre la mortalidad y las complicaciones postoperatorias, la evolución de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y los programas de rehabilitación multimodal precoz han modificado las indicaciones del bloqueo intradural. El bloqueo intradural o raquianestesia se usa para procedimientos quirúrgicos que involucran el abdomen, el periné, y las extremidades inferiores. En la actualidad, la administración de sustancias en el espacio subaracnoideo espinal es la alternativa terapéutica que proporciona la mejor calidad en el tto del dolor agudo intenso. No obstante , la mayor calidad analgésica se ve contrarrestada por la más alta frecuencia de efectos indeseables( Ejm : en relación con la analgesia epidural existe con la intradural más índice de depresión respiratoria , retención urinaria , náuseas y vómitos y prurito) . En consecuencia , en el tratamiento del dolor postoperatorio se utiliza preferentemente la analgesia epidural, con o sin bomba de infusión externa (por el contrario, en el dolor crónico, principalmente en el no maligno , el bloqueo intradural o raquianestesia ocupa un lugar prioritario). La posibilidad de empleo del bloqueo intradural como medida terapéutica a adoptar tras la cirugía para el control eficaz del dolor postoperatorio durante al menos 24 horas puede ser posible de 2 maneras : 1.-Cateterizando el espacio subaracnoideo espinal El bloqueo subaracnoideo continuo está indicado en aquellos pacientes con patología concomitante grave. Se puede utilizar tanto en analgesia de breve duración tanto como en analgesia de larga duración. Los fármacos administrados son los anestésicos locales intradurales y los opioides intradurales (para saber los fármacos que se utilizan y las dosis recomendadas ver dosis y pautas analgésicas de los fármacos administrados a través del bloqueo intradural en dolor agudo) Se debe recordar que, en primer lugar se debe restringir los preparados a altas concentraciones (en particular lidocaína 5%) para evitar el síndrome de cauda equina y en segundo lugar, que la velocidad de instauración sea baja para ir valorando la respuesta obtenida - El bloqueo excesivo se puede evitar con una titulación cuidadosa de los fármacos administrados a través del catéter. Con un bloqueo más restringido, existe un riesgo menor de complicaciones cardiovasculares como hipotensión y bradicardia-. Respecto a la duración de la perfusión, debería ser la menor posible, fijando el límite en 96 horas y teniendo en cuenta que tanto la administración de fármacos como la manipulación debe ser bajo condiciones de estricta asepsia . La elección de esta técnica perineural está condicionada por: 1) el tipo de procedimiento quirúrgico ( Ejm : son factibles de realización en las extremidades inferiores); 2) una serie de factores dependientes del paciente (ejm: la infección de la zona de punción, la presencia de alteraciones de la hemostasia - en caso presencia de un tratamiento antitrombótico es necesario seguir una serie de recomendaciones para la retirada/ reintroducción de los antiagregantes y/o anticoagulantes periprocedimiento - o la falta de conformidad del paciente ) ; 3) la elección en función de la experiencia del anestesista. Como inconvenientes asociados a esta técnica citar los efectos indeseables de las sustancias administradas y la cefalea postpunción dural ( este riesgo ha disminuído con la utilización de nuevas agujas atraumáticas y microcatéteres ) Las limitaciones de la analgesia subaracnoidea continua están en relación a la morbilidad potencial del déficit neurológico , ya sea por infección , por daño directo medular del catéter , por daño vascular medular con riesgo de isquemia medular o de hematoma o bien por neurotoxicidad ocasionada por los productos inyectados en el espacio subaracnoideo ( adrenalina , glucosa , anestésico local ) . Por ello el tiempo de permanencia del catéter en el espacio subaracnoideo se limita a 24 h , margen de seguridad en relación a la posible colonización de microorganismos . Ahora bien , existen estudios en los que su empleo durante períodos de hasta 96 horas no se han asociado a infecciones locales o espinales . Por otra parte , se han mantenido catéteres en esta situación hasta 7 meses sin complicaciones importantes 2.-Administrando en la inducción anestésica opioides de larga duración: esta opción ha sido eficaz para el tratamiento del dolor postoperatorio tras cirugía abdominal alta , torácica, traumatológica y máxilofacial. En estos casos se eligen los opiodes menos liposolubles – la morfina es la referencia - por tener una duración de acción mayor al permanecer más tiempo en el líquido cefalorraquídeo Como ventajas asociadas a usar la técnica del bloqueo intradural en el tratamiento del dolor postoperatorio citar : 1) La facilidad realización (técnica más fácil que la del técnica del bloqueo epidural ); 2) Mínimas dosis de las sustancias empleadas . 3) Posee un inicio deacción más rápido. 4) Reducción de costes en la analgesia postoperatoria Si empleamos catéter intradural : permite la administración de las sustancias analgésicas de manera lenta y gradual ( ejm: de anestésicos locales intradurales ) , evitando así cambios hemodinámicos bruscos y manteniendo la integridad de la función respiratoria.