BLOQUEOS RADICULARES SELECTIVOS DE LAS RAÍCES CERVICALES

Los  bloqueos radiculares selectivos de las  raíces cervicales son un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES   englobado   dentro  de los   PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO   , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN CABEZA  los   PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES  y los   PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA ALIVIO DOLOR EN EL TÓRAX

En estos procedimientos la  diana terapéutica son los  nervios espinales cervicales.  en su  salida   por el  agujero  intervertebral  ( más  específicamente  se  busca  actuar  sobre el  ganglio  de la  raíz  dorsal  de  estos nervios ) 

Figura  1.  Nervios raquídeos cervicales . Los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales son 8 pares de  nervios espinales (C1-C8) que se nombran de acuerdo  al punto de  nacimiento  de la médula espinal    . Recorrido :  Tras nacer en la  médula espinal   ,  emergen  de la  columna vertebral cervical   por los  agujeros  de conjunción   (a  excepción del primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital )  y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos de la  cabeza, el cuello,  el hombro y la extremidad superior .  Función : Son  responsables  de la inervación  de  diversas partes del cuerpo :  A.-Los  ramos  ventrales :  I) De los  cuatro primeros nervios  espinales  forman  el  plexo  cervical  . Sus ramificaciones principalmente son nervios cutáneos que inervan la piel del área del cuello, el área de la oreja, la parte trasera de la cabeza y el hombro transmitiendo los impulsos sensoriales. También hay ramificaciones que suplen los músculos anteriores del cuello. Asimismo, de este plexo surge el nervio frénico -  es una  rama  descendende  de plexo cervical profundo con fibras mayoritariamente procedentes de  C3 y C4, que corre inferiormente a los largo del tórax para atender el diafragma, el músculo más importante en la respiración-    II)   De los ramos ventrales de los nervios espinales cervicales C5-C8  , junto  a la rama primaria anterior del  nervio raquídeo torácico T1 forman   el  plexo  braquial  . Sus ramificaciones  son  responsables de la inervación de los hombros y las  extremidades superiores ;  B.-Los ramos  dorsales  son  responsables  de  la  inervación  de las  facetas cervicales . También  de  estos  ramos  surgen  ramificaciones  que inervan  los  músculos  de la cabeza y los músculos de la región posterior del  cuello  o músculos de la nuca ,  así  como de la piel  comprendida entre el vértex y los hombros  (  ejemplo  :  el   tercer nervio occipital  y  el  nervio occipital mayor ) .  (*Importante: 1) los nervios  espinales cervicales  salen por encima  de la  vértebra cervical  respectiva  -excepto  el  nervio  C8  que  sale por debajo  de  la  vértebra cervical CVII -  y tienen un recorrido bastante horizontal   ;  2)     Los primeros nervios cervicales carecen de raíces posteriores en el 50 % de las personas.  

Figura  2 .   Foramen intervertebral cervical   (no  aplicable  a  C1-  el  primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital - ni  a  C2   - el  foramen  a  este nivel  no es completo  -  ).El techo y el suelo del  foramen intervertebral  cervical está formado por los pedículos de las vértebras  adyacentes.   Su pared posterolateral la constituye la  articulación  facetaria cervical  y  el proceso articular superior  de la vértebras  inferior. Su pared  anteromedial  la constituye la articulación  uncovertebral  y las porciones adyacentes de los vcuerpos vertebralea y el   disco intervertebral.    . Recordar   :  1)  por  este  agujero  salen los   nervios raquídeos  cervicales   ;  2)    Hay  variaciones  anatómicas  de las  arterias  a  este nivel .   Ello implica  :  a)  No existe una zona segura en el abordaje radicular debido a la existencia de alteraciones anatómicas y a las comunicaciones entre la A. Vertebral y la arteria espinal anterior  b) La utilización de corticoides con partículas es de alto riesgo  c)  Aunque no se utilicen corticoides se pueden producir disecciones de la arteria vertebral

Para poder ubicar el territorio inervado por los  nervios raquídeos  en  esta zona y saber el tipo de BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES   a utilizar para el alivio  del   DOLOR DE CABEZA ,  DOLOR EN EL CUELLO   ,  DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES  y/o  DOLOR TORÁCICO a  realizar es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (  dermatomas ) 

Figura 1 . Inervación cutánea segmentaria radicular de cabeza , cuello y extremidades superiores

Es interesante   reseñar  que  :

1.-aunque  los  términos  "bloqueo  radicular  selectivo "  y " bloqueo epidural  transforaminal  "  se utilizan   frecuentemente  con el mismo  fin  , los  2 son procedimientos  con  diferente indicación  .  Así  :  1)  En el  caso  del  bloqueo epidural  transforamina:    este  procedimiento  se utiliza  para  tratar  dolores  radiculares (   ejm : el  dolor radicular cervical  . La  solución  se inyecta  a  nivel foraminal perirradicular  y  se  distribuye  al  espacio epidural anterolateral  , pudiendo  extenderse al  espacio  adyacente  al  nivel  realizado .   La imagen  radiológica  que aparece al administrar contraste   muestra el contorno de la  raíz nerviosa  y  a veces  distribución   hacia  el espacio  epidural  .  En  este  bloqueo , la información    diagnóstica  es limitada por la falta de especificad  ,  al poder  distribuirse la medicación por  varios  niveles  vertebrales ;  2) En el  caso  del  bloqueo  radicular  selectivo   :   este procedimiento  se puede  realizar  con  fines  diagnósticos ,  sobre una  raíz  determinada , como paso previo a la  cirugía  descompresiva, pudiendo  al mismo  tiempo  tener   una  función  terapéutica  , al  mejorar el dolor radicular

Figura  3 .  Técnica epidural cervical transforaminal  . La  técnica epidural cervical transforaminal es una  TÉCNICA EPIDURAL CERVICAL  en la que  la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral cervical  en el espacio epidural anteriolateral con el  fin  de  administrar  sustancias  por vía  epidural     en la  cercanía  de los nervios raquídeos  cervicales  

2.- Con  este nombre  no  se  engloban   aquellos  procedimientos  realizados   específicemente  sobre  los  ramos posteriores  de los nervios espinales cervicales.   -   estos  ramos  son  responsables  de  la  inervación  de las  facetas cervicales . También  de  estos  ramos  surgen  ramificaciones  que inervan  los  músculos  de la cabeza y los músculos de la región posterior del  cuello  o músculos de la nuca ,  así  como de la piel  comprendida entre el vértex y los hombros  (  ejemplo  :  el   tercer nervio occipital  y  el  nervio occipital mayor ) -     Ejm   de procedimientos   en los que  la diana son los ramos posteriores  de los nervios espinales cervicales son  :1)   BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES   mediante  el   BLOQUEO DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES CERVICALES ;   2)    el  BLOQUEO DEL TERCER NERVIO OCCIPITAL o TON BLOCK    -  y   3)  el  BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR O NERVIO DE ARNOLD o GON BLOCK

3.-   A este nivel hay que tener en cuenta la presencia de  ramas  de   la  arteria vertebral ,   y  de la arteria  cervical  ascendente   que pasan a través del  agujero  intervertebral  a nivel  cervical .   Su presencia  puede complicar las  TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO

Figura 6  .   Relación del  nervio  espinal  cervical  con  la  arteria vertebral     y  las  ramas espinales  de la  arteria  cervical  ascendente   ( modificado  de  1 )   Las  arterias vertebrales   son  arterias del cuello que  se originan en la arteria subclavia  y que, junto a las  arterias carótidas internas ,  constituyen el  sistema arterial cerebral .  La arteria cervical ascendente es una arteria que se origina como rama colateral del tronco tirocervical, que es una de las cuatro ramas colaterales de la subclavia.   Esta última  arteria  da pequeñas ramas hacia los músculos del cuello, que se anastomosan con ramas de la arteria vertebra, y envía una o dos ramas espinales hacia el canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales que se distribuyen hacia la médula espinal ,  las meninges espinales    y hacia los cuerpos vertebrales, del mismo modo que las ramas espinales de la arteria vertebral.

Para  la  realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN EL CUELLO como   la  radiografía de la columna cervical   -  radioscopia columna cervical     ,    la   ecografía  (Ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales cervicales )  o  el   TAC  cervical  2

Los  bloqueos radiculares selectivos de las  raíces cervicales  pueden  ser útilies   en el tratamiento conservador de los pacientes con dolor radicular cervical (  Los pacientes con herniación del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento) 3

Criterios de inclusión

• Dolor cervical radicular con alteraciones menores sensoriales o motoras de grados mayores a M3 (de una escala de estiramiento muscular: M0=sin movimiento; M1, movimiento escaso; M2=puede mover después de eliminada la gravedad; M3=movimiento completo contra la gravedad pero no contra resistencia; M4=capacidad para oponerse a la gravedad y resistencia; M5= normal).
• Disponibilidad de una  resonancia magnética  cervical dl de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso.

Criterios de no  relización 

•  Déficit motor importante M3 o menor, según el Medical Research Council of Great Britain 
• Signos clínicos acompañados o no por signos en la resonancia magnética  cervical de mielopatía 
• Cirugía previa en la columna cervical
•  Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión .

Vídeo  :    bloqueos radiculares selectivos de las  raíces cervicales

Palabras  clave   :  Cervical Selective Nerve Root Block,   Bloqueo de la raíz del nervio cervical ( BRNC ) 

Bibliografía

1. Ultrasound-Guided Cervical Nerve Root Block , por Narouze S ,   Peng P en Ultrasound for Interventional Pain Management . Editores :  Peng P ,Finlayson, ., Lee S.H, Bhatia A. . Editorial Springer , año 2020
2. Computed Tomography Fluoroscopy-Guided SelectiveNerve Root Block for Acute Cervical Disc Herniation , por Sang Soo Eun, Won Sok Chang, Sang Jin Bae,Sang-Ho Lee , Dong Yeob Lee en J Korean Neurosurg Soc Vol. 48 , en las páginas 419-422, , año 2010
3. . . Cervical nerve root blocks: indications and role of MR imaging. , por Strobel K, Pfirrmann CW, Schmid M, Hodler J, Boos N, Zanetti M. en Radiology. Vol. Oct;233(1) , en las páginas 87-92 , año 2004