Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares son un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES englobados dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAICES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX, los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA
En estos procedimientos la diana terapéutica son los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares en su salida por el agujero intervertebral (más específicamente se busca actuar sobre el ganglio de la raíz dorsal de estos nervios) .
Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares son los nervios espinales que nacen de los segmentos homólogos de la médula espinal localizados entre las vértebras lumbares LI a LV . Cada uno de los nervios espinales sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura : La raíz L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las vértebras lumbares LI y LII; la raíz L2 sale entre las vértebras lumbares L2 y L3; la raíz L3 sale entre las vértebras lumbares L3 y L4; la raíz L4 sale entre las vértebras lumbares L4 y L5; la raíz L5 sale entre la vértebra lumbar L5 y el hueso sacro Característica : los ganglios sensitivos de los nervios espinales lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales ( en el caso de los nervios raquídeos sacros , los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros (S1-S5) se hallan en el conducto sacro )
Figura 2. Foramen intervertebral o agujero de conjunción lumbar. El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica definida por: 1) por arriba y abajo por los pedículos , 2) por delante por la cara posterior del cuerpo vertebral y el anillo discal posterior; 3) por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo; 4) lateralmente por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar . Contenido : El agujero de conjunción permite el paso de las nervios raquídeos lumbares (presentan 2 zonas claramente diferenciadas : 1) las raíces nerviosas espinales -en la raíz dorsal se encuentra el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal - y 2) el nervio raquídeo espinal propiamente dicho ), la arteria espinal de la arteria segmentaria ) , la comunicación entre las venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales - estos ligamentos pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral. Tamaño y forma : El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho. Esta anchura aumenta progresivamente en dirección craneocaudal ( de 8,3 mm de LI-LII a 17, 8 mm de LV-SI ) El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1) Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos. pudiendo dar lugar a un dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares así como una técnica epidural transforaminal Recordar : 1) A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal. 2) El líquido cefalorraquídeo usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomeningocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más distales ; 3) A nivel lumbar las raíces nerviosas salen en un plano lateral , por debajo del pedículo y con un ángulo de 40-50º en dirección caudal , ocupando la zona superior del foramen ; 4) El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.; 6) El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.
Los nervios raquídeos lumbares son responsables de la inervación de diversas partes del cuerpo :
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Los ramos ventrales de los cuatro primeros nervios espinales lumbares forman el plexo lumbar . Este es el plexo nervioso es el conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbares L5 ocasionalmente). Las ramas principales de este plexo nervioso son el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el nervio obturador y el nervio femoral.
Figura 3 . Constitución del plexo lumbar : El plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4, con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el nervio raquídeo torácico T12. De él surgen RAMAS COLATERALES Y TERMINALES DEL PLEXO LUMBAR . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor.
- Los ramos dorsales se dirigen hacia atrás y se dividen en: 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos - reseñar el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos ; b) así como las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior ( ver más en facetas lumbares : inervación ) ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - )
Figura 4. Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas posteriores de los nervios espinales lumbares
Para poder ubicar el territorio inervado por los nervios raquídeos en esta zona y saber el tipo de BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES a utilizar es útil conocer conocer la inervación segmentaria radicular ( dermatomas ) y motora
Tabla 1. Valoración neurológica correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
| Nervio raquídeo lumbar | Sensibilidad | Motora | Reflejos |
| L2 | Cara anterior del muslo | Músculo Psoas | --- |
| L3 | Región anterior de la rodilla | Músculo cuadríceps | Rotuliano |
| L4 | Cara medial pierna y tobillo | Músculo tibial anterior | Rotuliano |
| L5 | Cara Anteroexterna y dorso pie | Músculo extensor del 1º dedo | Gemelos , Tibial posterior |
Tabla 2. Síntomas de afectación radicular correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
| Nervio raquídeo lumbar |
Localización problema ( foramen afectado ) |
Déficit sensitivo | Déficit Motor | Reflejo alterado |
| L4 | LIV-LV | Cara medial pierna y tobillo | Extensión de la rodilla | Rotuliano |
| L5 | LV-SI |
Cara Anteroexterna y dorso pie 1º dedo |
Dorsiflexión pie Extensión 1º dedo |
Puede afectar al reflejo aquíleo |
| ( S1) | SI-SII |
Cara posterior muslo y pierna 5º dedo planta pie |
Flexión plantar pie | Reflejo aquíleo |
Figura 5 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior.
Figura 6. Distribución de la inervación sensitiva en la zona pelviperineal
Los bloqueos radiculares selectivos de la raíces lumbares pueden ser útiles en el tratamiento conservador de los pacientes con dolor radicular lumbar (los pacientes con herniación del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento)
Criterios de inclusión
- Dolor radicular lumbar con alteraciones menores sensoriales o motoras de grados mayores a M3 (de una escala de estiramiento muscular: M0=sin movimiento; M1, movimiento escaso; M2=puede mover después de eliminada la gravedad; M3=movimiento completo contra la gravedad pero no contra resistencia; M4=capacidad para oponerse a la gravedad y resistencia; M5= normal).
- Disponibilidad de una RMN lumbar de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso.
Criterios de no relización
- Déficit motor importante M3 o menor, según el Medical Research Council of Great Britain
- Signos clínicos acompañados o no por signos en la RMN lumbar de mielopatía
- Cirugía previa en la columna lumbar
- Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión .
Palabras clave : Lumbar Selective Nerve Root Block, Bloqueo de la raíz del nervio lumbar ( BRNL )
