Los  bloqueos radiculares selectivos de las  raíces lumbares  son un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES   englobados   dentro  de los   PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAICES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX, los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES  y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA

En estos procedimientos la  diana terapéutica son los  nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares.  en su  salida   por el  agujero  intervertebral  ( más  específicamente  se  busca  actuar  sobre el  ganglio  de la  raíz  dorsal  de  estos nervios ) 

Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares son los nervios espinales que nacen de los segmentos homólogos de  la médula espinal  localizados entre las vértebras lumbares LI  a  LV .  Cada uno de los  nervios espinales  sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura :  La raíz L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las   vértebras lumbares LI y LII; la raíz L2 sale entre las   vértebras lumbares L2 y L3; la raíz L3 sale entre las  vértebras lumbares L3 y L4; la raíz L4 sale entre las   vértebras lumbares L4 y L5; la raíz L5 sale entre la   vértebra lumbar L5 y el   hueso  sacro  Característica : los  ganglios sensitivos de los nervios espinales lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales  (  en el  caso  de  los nervios raquídeos sacros , los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros (S1-S5) se hallan en el conducto sacro  ) 

Figura 2. Foramen intervertebral o agujero de conjunción lumbar. El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica  definida por: 1)  por  arriba y  abajo por  los pedículos , 2) por  delante  por la cara posterior del cuerpo vertebral   y el anillo discal posterior;  3)   por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el  ligamento amarillo;  4) lateralmente  por los  pedículos y  la articulación zigapofisaria lumbar   . Contenido  : El agujero de conjunción permite el paso de las nervios raquídeos lumbares (presentan 2 zonas claramente  diferenciadas : 1)  las raíces nerviosas espinales  -en  la  raíz dorsal  se  encuentra  el soma neuronal en el  ganglio  de la  raíz  dorsal - y  2) el  nervio raquídeo espinal propiamente dicho ),   la arteria espinal de la arteria segmentaria )  , la comunicación entre las  venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay  tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.  Tamaño y forma :  El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho.   Esta  anchura aumenta progresivamente en dirección  craneocaudal   ( de 8,3  mm de  LI-LII  a  17, 8 mm  de  LV-SI   )    El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1)  Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos.  pudiendo dar lugar a un  dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares  así como  una técnica epidural transforaminal   Recordar :  1) A  medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal.  2)  El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  3)  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral ,  por  debajo  del pedículo  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal ,  ocupando la zona  superior  del foramen  ;  4)  El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.

Los nervios raquídeos lumbares son  responsables  de la inervación  de  diversas partes del cuerpo :

Figura 4.  Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas posteriores de los nervios espinales lumbares

 

Para poder ubicar el territorio inervado por los  nervios raquídeos  en esta zona y saber el tipo de BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES   a utilizar para el alivio  del   DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX ,  DOLOR EN EL CUELLO   ,  DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES  y/o  DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA a  realizar es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (  dermatomas )  y motora 

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar  Sensibilidad Motora Reflejos
L2 Cara anterior del muslo  Músculo Psoas  ---
L3 Región anterior de la rodilla Músculo cuadríceps  Rotuliano 
L4 Cara medial pierna y tobillo  Músculo tibial anterior Rotuliano
L5 Cara Anteroexterna y dorso pie Músculo extensor del 1º dedo  Gemelos , Tibial posterior

Tabla 2. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar 

Localización problema

( foramen afectado )  

Déficit sensitivo Déficit Motor Reflejo alterado
L4 LIV-LV Cara medial pierna y tobillo  Extensión de la rodilla Rotuliano
L5 LV-SI

Cara Anteroexterna y dorso pie

1º dedo

Dorsiflexión pie 

Extensión 1º dedo

 Puede afectar al reflejo aquíleo
( S1)   SI-SII

Cara posterior muslo y pierna 

5º dedo planta pie

Flexión plantar pie  Reflejo aquíleo

 

 Figura 5 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior. 

Figura 6. Distribución  de  la  inervación  sensitiva   en la zona  pelviperineal

Es interesante   reseñar  que  :

1.-Aunque  los  términos  "bloqueo  radicular  selectivo "  y " bloqueo epidural  transforaminal  "  se utilizan   frecuentemente  con el mismo  fin  , los  2 son procedimientos  con  diferente indicación  .  Así  :  1)  En el  caso  del  bloqueo epidural  transforamina:    este  procedimiento  se utiliza  para  tratar  dolores  radiculares (   ejm : el  Dolor radicular lumbar  . La  solución  se inyecta  a  nivel foraminal perirradicular  y  se  distribuye  al  espacio epidural anterolateral  , pudiendo  extenderse al  espacio  adyacente  al  nivel  realizado .   La imagen  radiológica  que aparece al administrar contraste   muestra el contorno de la  raíz nerviosa  y  a veces  distribución   hacia  el espacio  epidural  .  En  este  bloqueo , la información    diagnóstica  es limitada por la falta de especificidad  ,  al poder  distribuirse la medicación por  varios  niveles  vertebrales ;  2) En el  caso  del  bloqueo  radicular  selectivo   :   este procedimiento  se puede  realizar  con  fines  diagnósticos ,  sobre una  raíz  determinada , como paso previo a la  cirugía  descompresiva, pudiendo  al mismo  tiempo  tener   una  función  terapéutica  , al  mejorar el dolor radicular

Figura 1. Técnica epidural lumbar transforaminal. La  técnica epidural lumbar transforaminal es una técnica epidural lumbar en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral  con el fin  de  administrar sustancias epidurales  en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares (en la técnica epidural lumbar interlaminar la punta de la aguja se coloca  se introduce en el espacio interespinoso entre las vértebras lumbares  y se  coloca la aguja en el  espacio epidural posterior  ).

2.- Con  este nombre  no  se  engloban   aquellos  procedimientos  realizados   específicemente  sobre  los  ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares como  son  : 

3.- A este nivel hay que tener en cuenta la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares con el fin de evitar complicaciones . Así,  aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final  . Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior  de la punción  parece más apropiado.1

La   presencia  de  arterias   medulares   en el  foramen  intervertebral  ha  hecho   variar  la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen  propuesta  como  método estándar en los libros de texto   ( esta   posición  evita el traumatismo accidental de la raíz nerviosa )  ya que  tiene la  inconveniente  de  una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final  

Figura  3.  Distribución de las  arterias medulares radiculares  intraforaminalmente  . En el 97% de los casos, la arteria de Adamkiewicz se encuentra en la mitad superior del neuroforamen2

--->Las  arterias  lumbares segmentarias se originan en la parte posterior de la aorta y  siguen un trayecto  posterior  alrededor  de los cuerpos vertebrales   de las  vértebras lumbares  hasta los  forámenes  intervertebrales .   Al llegar  ahí  se  dividen  en ramas lateral  y medial .  Las  ramas mediales  dan  lugar  a las  ramas  radiculares , que  acompañan  a los nervios  segmentarios  en los forámenes intervertebrales  y  se dividen  en arterias radiculares ventrales y  dorsales para vascularizar  los  2  tercios laterales  de la  raíz nerviosa

 

Figura 4. Vascularización arterial de la columna vertebral lumbar 

--->En un pequeño porcentaje de  casos (especialmente en la región torácica inferior / lumbar  superior   del lado izquierdo  )  una  arteria  radicular  ventral muy  grande   ( la  arteria radicularis  magna o  arteria  de  Adamkiewicz )   es  responsable  de la  vascularización  de los  2 /  3 inferiores  de la médula  espinal 3 .  ESTA  ARTERIA NO   SE  DEBE LESIONAR 

  • La arteria de  Adamkiewicz  es el principal suministro arterial de la arteria espinal anterior de la médula espinal toracolumbar.( ver  irrigación arterial de la médula espinal) .
  • Esta arteria se encuentra a la izquierda aproximadamente el 80% de las veces, y se sabe que el origen es de T9-L2 en la gran mayoría de los casos
  • Esta arteria discurre medialmente a través de la porción rostral o media de un foramen, y se encuentra muy cerca del complejo ganglio de la raíz dorsal-raíz ventral.
  • Las ramas de la arteria de Adamkiewicz se encuentran dentro y alrededor de cada foramen e irrigan varias estructuras, incluido el nervio raquídeo lumbar y las raíces dorsal y ventral, y continúan anastamosándose con vasos que surgen del cono medular.
  • Se ha propuesto que su lesión o la generación de de microémbolos secundarios la inyección de corticoides epidurales particulados es causa de paraplejía y otras secuelas neurológicas asociadas con los procedimientos de inyección transforaminal4.

Para  la  realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX como   la   RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX -  la   FLUOROSCOPIA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX  ,    la   ecografía  (Ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares )  o  el   TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX    

Los  bloqueos radiculares selectivos de la  raíces lumbares pueden  ser útiles   en el tratamiento conservador de los pacientes con Dolor radicular lumbar (  Los pacientes con herniación del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento) 

Criterios de inclusión

  • Dolor radicular lumbar con alteraciones menores sensoriales o motoras de grados mayores a M3 (de una escala de estiramiento muscular: M0=sin movimiento; M1, movimiento escaso; M2=puede mover después de eliminada la gravedad; M3=movimiento completo contra la gravedad pero no contra resistencia; M4=capacidad para oponerse a la gravedad y resistencia; M5= normal).
  • Disponibilidad de una  RMN lumbar de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso.

Criterios de no  relización 

  •  Déficit motor importante M3 o menor, según el Medical Research Council of Great Britain 
  • Signos clínicos acompañados o no por signos en la RMN lumbar     de mielopatía 
  • Cirugía previa en la columna lumbar
  •  Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión .

 

Palabras  clave   :  Lumbar Selective Nerve Root Block,   Bloqueo de la raíz del nervio lumbar ( BRNL ) 

 

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