Los bloqueos radiculares selectivos lumbares vía transforaminal son aquellos bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares en los que la diana terapéutica son los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares a su salida por el agujero intervertebral (más específicamente se busca actuar sobre el ganglio de la raíz dorsal de estos nervios ) mediante un acceso percutáneo .
Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares son los nervios espinales que nacen de los segmentos homólogos de la médula espinal localizados entre las vértebras lumbares LI a LV . Cada uno de los nervios espinales sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura : La raíz L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las vértebras lumbares LI y LII; la raíz L2 sale entre las vértebras lumbares L2 y L3; la raíz L3 sale entre las vértebras lumbares L3 y L4; la raíz L4 sale entre las vértebras lumbares L4 y L5; la raíz L5 sale entre la vértebra lumbar L5 y el hueso sacro Característica : los ganglios sensitivos de los nervios espinales lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales (en el caso de los nervios raquídeos sacros , los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros (S1-S5) se hallan en el conducto sacro ) .
Figura 2. Foramen intervertebral o agujero de conjunción lumbar. El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica definida por: 1) por arriba y abajo por los pedículos, 2) por delante por la cara posterior del cuerpo vertebral y el anillo discal posterior; 3) por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo; 4) lateralmente por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar . Contenido : El agujero de conjunción permite el paso de las nervios raquídeos lumbares (presentan 2 zonas claramente diferenciadas : 1) las raíces nerviosas espinales -en la raíz dorsal se encuentra el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal - y 2) el nervio raquídeo espinal propiamente dicho ), la arteria espinal de la arteria segmentaria ) , la comunicación entre las venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales - estos ligamentos pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral. Tamaño y forma : El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho. Esta anchura aumenta progresivamente en dirección craneocaudal ( de 8,3 mm de LI-LII a 17, 8 mm de LV-SI ) El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1) Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos. pudiendo dar lugar a un dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares así como una técnica epidural transforaminal Recordar : 1) A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal. 2) El líquido cefalorraquídeo usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomeningocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más distales ; 3) A nivel lumbar las raíces nerviosas salen en un plano lateral, por debajo del pedículo y con un ángulo de 40-50º en dirección caudal , ocupando la zona superior del foramen; 4) El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.; 6) El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.
Figura 5. Localización del ganglio de la raíz dorsal lumbar. El ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD) de los nervios raquídeos lumbares se localiza en la parte superior del foramen intervertebral, debajo del pedículo intraforaminalmente. En la región lumbar alta (L1, L2 y L3) está localizado ligeramente más dorsal y medial mientras que en la región lumbar baja L4 y L5 el ganglio se localiza más anterior y lateral. Función: esta estructura es un factor importante en la modulación del impulso nociceptivo hacia áreas superiores ( ver transmisión del estímulo nociceptivo en la periferia .)
Estos bloqueos pueden ser útiles en el tratamiento conservador de los pacientes con dolor radicular lumbar ( Los pacientes con herniación del disco por el foramen, el compromiso de la raíz del nervio a la altura del foramen y la ausencia de estenosis del canal espinal son los que mayor alivio del dolor consiguen luego de dicho procedimiento)
Criterios de inclusión
- Dolor radicular lumbar con alteraciones menores sensoriales o motoras de grados mayores a M3 (de una escala de estiramiento muscular: M0=sin movimiento; M1, movimiento escaso; M2=puede mover después de eliminada la gravedad; M3=movimiento completo contra la gravedad pero no contra resistencia; M4=capacidad para oponerse a la gravedad y resistencia; M5= normal).
- Disponibilidad de una RMN lumbar de no más de 2 meses de antigüedad, antes del bloqueo nervioso.
Criterios de no relización
- Déficit motor importante M3 o menor, según el Medical Research Council of Great Britain
- Signos clínicos acompañados o no por signos en la RMN lumbar de mielopatía
- Cirugía previa en la columna lumbar
- Inyección en más de un agujero neural durante una sola sesión .
- Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares son un BLOQUEO DE LAS RAÍCES ESPINALES englobados dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAICES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX, los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA
- Cabe reseñar que en esta técnica la administración de anestésicos locales produce anestesia ipsilateral por un efecto directo del anestésico local sobre los nervios raquídeos lumbares y por extensión medial hacia el espacio epidural a través del agujero intervertebral en función del volumen utilizado
- Para poder saber sobre qué diana hay que actuar es importante ubicar el territorio inervado por el nervio raquídeo lumbar . Para ello es. útil conocer la distribución de la inervación del plexo lumbar r
Figura 3 . Distribución de la inervación del plexo lumbar . Este plexo nervioso es responsable de:
1.-La inervación de las extremidades inferiores . Este plexo provee sensibilidad y fuerza motora en la distribución de sus ramas terminales. Cuando se combina el bloqueo del plexo lumbar con el bloqueo del nervio ciático provee anestesia de toda la extremidad inferior.
2.-La inervación de la pared abdominal:
a) En la pared anterolateral del abdomen (imagen modificada de1). El plexo lumbar proporciona inervación en la pared anterolateral del abdomen a través de algunas de las ramas colaterales y terminales del plexo lumbar Por ejemplo, los nervios abdominogenitales (nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal) inervan la zona de la pared anterolateral del abdomen comprendida entre la parte inferior de la fosa ilíaca, la región inguinal y la parte externa de los órganos genitales. Más específicamente: a) El nervio abdominogenital mayor, o iliohipogástrico es un nervio mixto responsable de: a) la inervación sensitiva de la piel de la región glútea postero lateral, y del hipogastrio; b) la inervación motora del músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen .; 2) El nervio ilioinguinal es un nervio mixto responsable de : 1) la inervación sensitiva del pubis, la piel sobre el monte de Venus y parte superomedial del muslo escroto y labios mayores; 2) La inervación motora del músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen. Por otra parte, la rama motora del nervio iliohipogástrico alcanza la parte inferior del recto y el músculo piramidal (pared abdominal), mientras que la del nervio ilioinguinal termina en los músculos laterales;
b) En la pared posterior del abdomen (modificado de2). El plexo lumbar inerva el músculo psoas mayor (a través de ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 , L2 y L3), el músculo psoas menor (a través de ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 y L2 ), el músculo ilíaco ( inervado por el nervio femoral - con raíces que provienen de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L2 y L3- y el músculo cuadrado lumbar (inervado por el nervio subcostal -rama anterior del nervio raquídeo torácico T12 - y por las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3 . .
3.-El nervio genitofemoral contribuye a la inervación sensitiva de la raíz de los órganos genitales, siendo el nervio motor del cremáster.
*( Recordar :1) El nervio genitofemoral contribuye a la inervación sensitiva de la raíz de los órganos genitales, siendo el nervio motor del cremáster.; 2) El nervio cutáneo femoral lateral no contribuye a la inervación superficial de la pared abdominal)
Tabla 1. Valoración neurológica correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
| Nervio raquídeo lumbar | Sensibilidad | Motora | Reflejos |
| L1 | Pliegue inguinal | Músculo Psoas | --- |
| L2 | Cara anterior del muslo | Músculo Psoas | --- |
| L3 | Región anterior de la rodilla | Músculo cuadríceps | Rotuliano |
| L4 | Cara medial pierna y tobillo | Músculo tibial anterior | Rotuliano |
| L5 | Cara Anteroexterna y dorso pie | Músculo extensor del 1º dedo | Gemelos , Tibial posterior |
Tabla 2. Síntomas de afectación radicular correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
| Nervio raquídeo lumbar |
Localización problema ( foramen afectado ) |
Déficit sensitivo | Déficit Motor | Reflejo alterado |
| L4 | LIV-LV | Cara medial pierna y tobillo | Extensión de la rodilla | Rotuliano |
| L5 | LV-SI |
Cara Anteroexterna y dorso pie 1º dedo |
Dorsiflexión pie Extensión 1º dedo |
Puede afectar al reflejo aquíleo |
| ( S1) | SI-SII |
Cara posterior muslo y pierna 5º dedo planta pie |
Flexión plantar pie | Reflejo aquíleo |
Es interesante reseñar que :
1.-Aunque los términos "bloqueo radicular selectivo " y " bloqueo epidural transforaminal " se utilizan frecuentemente con el mismo fin, los 2 son procedimientos con diferente indicación . Así: 1) En el caso del bloqueo epidural transforaminal : este procedimiento se utiliza para tratar el dolor radicular lumbar . La solución se inyecta a nivel foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural anterolateral, pudiendo extenderse al espacio adyacente al nivel realizado. La imagen radiológica que aparece al administrar contraste muestra el contorno de la raíz nerviosa y a veces distribución hacia el espacio epidural . En este bloqueo , la información diagnóstica es limitada por la falta de especificidad, al poder distribuirse la medicación por varios niveles vertebrales ; 2) En el caso del bloqueo radicular selectivo : este procedimiento se suele realizar con fines diagnósticos, sobre una raíz determinada , como paso previo a la cirugía descompresiva, pudiendo al mismo tiempo tener una función terapéutica , al mejorar el dolor radicular
Figura 4. Técnica epidural lumbar transforaminal. La técnica epidural lumbar transforaminal es una técnica epidural lumbar en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral con el fin de administrar sustancias epidurales en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares (en la técnica epidural lumbar interlaminar la punta de la aguja se coloca se introduce en el espacio interespinoso entre las vértebras lumbares y se coloca la aguja en el espacio epidural posterior ).
2.- Con este nombre no se engloban
I.- aquellos procedimientos realizados específicemente sobre los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares como son :
- Los bloqueos facetarios lumbares : más específicamente : bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares
- El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block )
II.-El denominado bloqueo del compartimento del psoas o bloqueo del plexo lumbar por vía posterior
Para la realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX como la RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX - la FLUOROSCOPIA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX , la ecografía (Ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares ) o el TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX
Este bloqueo puede ser suplido: con la realización de bloqueos radiculares selectivos lumbares vía transforaminal. Asimismo puede considerarse la realización de: 1) un bloqueo perimedular o neuroaxial.- opción asociada a un cierto grado de bloqueo simpático con el peligro de ocasionar un hematoma perimedular-; 2) un bloqueo del compartimento del psoas o bloqueo del plexo lumbar por vía posterior; 3) diversos bloqueos de ramos del plexo lumbar para el alivio de dolores en extremidades inferiores;4) bloqueos fasciales realizados en la pared abdominal posterior
Palabras clave : Lumbar Selective Nerve Root Block, Bloqueo de la raíz del nervio lumbar ( BRNL )
Bibliografía
- PROMETHEUS. ATLAS DE ANATOMIA (2ª ED) , por Anne M. Gilroy / Brian R. MacPherson / Lawrence M. Ross / Michael Schünke / Erik Schulte / Udo Schumacher / Markus Voll / Karl Wesker en Editorial PANAMERICANA Vol. 2ª edición , año 2013
- Atlas de Anatomía , por Netter , FH en Editorial Elsevier . Masson , año 2011