Los corticoides son fármacos analgésicos que pueden administrarse a través de la vía epidural tras haberse evidenciado que la aplicación de los corticoides perimedulares producen analgesia a través de mecanismos espinales 1. En este caso, su administración por vía epidural permite depositar la medicación lo más cerca del área afectada disminuyendo el proceso inflamatorio responsable del dolor y evitando así los efectos indesables de los corticoides asociados a la su administración por vías sistémicas .
Al igual que los opioides epidurales el efecto analgésico no se asocia a un bloqueo del sistema nervioso simpático ni a una afectación motora y / o sensorial.
El uso de corticoides a través de la vía epidural se ha propuesto en el tratamiento del dolor postoperatorio pero sobre todo se indica en el tratamiento del dolor crónico en el tratamiento del dolor lumbar y el tratamiento del dolor cervical debido a lesiones del disco intervertebral o raíces de los nervios espinales
Es importante reseñar que debido a la aparición ocasional de complicaciones graves asociadas a la administración de corticoides por vía epidural - algunas de ellas con resultado de lesiones neurológicas irreversibles, accidentes cerebrales e incluso la muerte- , implicó que la FDA publicare una alerta en abril 2014 en la que se solicitaba un cambio en la ficha técnica de los corticoides para incluir un aviso sobre la posibilidad de complicaciones graves aunque poco frecuentes tras la administración de estos fármacos analgésicos. La respuesta de las compañías farmacéuticas fue la de incluir en la ficha técnica la contraindicación expresa para su administración por vía epidural (triancinolona) o en el espacio interlaminar (betametasona). Esto ha creado desconcierto entre los facultativos dedicados al que han estado utilizando estos fármacos durante años con escasas complicaciones.
Bibliografía importante a reseñar : 2, 3, 4, 5, 6
Bibliografía
- Antinociception induced by chronic glucocorticoid treatment is correlated to local modulation of spinal neurotransmitter content. , por Pinto-Ribeiro F, Moreira V, Pêgo JM, Leão P, Almeida A, Sousa N. en Mol Pain.. Vol. Jul 24;5 , en las páginas 41 , año 2009
- Safe Use of Epidural Corticosteroid Injections: Recommendations of the WIP Benelux Work Group. , por Van Boxem K, Rijsdijk M, Hans G, de Jong J, Kallewaard JW, Vissers K, van Kleef M, Rathmell JP, Van Zundert J. en Pain Pract. Vol. Jan;19(1) , en las páginas 61-92. , año 2019
- Epidural steroids - are we following the guidelines? , por Cheung CW. en Anaesthesia. Vol. Dec;74(12) , en las páginas 1500-1503. , año 2019
- Improving the safety of epidural steroid injections. , por Benzon HT, Huntoon MA, Rathmell JP. en JAMA. Vol. May 5;313(17) , en las páginas 1713-4 , año 2015
- Epidural steroid injections safety recommendations by the Multi-Society Pain Workgroup (MPW): more regulations without evidence or clarification. , por Manchikanti L, Falco FJ, Benyamin RM, Gharibo CG, Candido KD, Hirsch JA. en Pain Physician. Vol. Sep-Oct;17(5) , en las páginas E575-88. , año 2014
- Safeguards to prevent neurologic complications after epidural steroid injections: consensus opinions from a multidisciplinary working group and national organizations. , por Rathmell JP, Benzon HT, Dreyfuss P, Huntoon M, Wallace M, Baker R, Riew KD, Rosenquist RW, Aprill C, Rost NS, Buvanendran A, Kreiner DS, Bogduk N, Fourney DR, Fraifeld E, Horn S, Stone J, Vorenkamp K, Lawler G, Summers J, Kloth D, O'Brien D Jr, Tutton S. en Anesthesiology. Vol. May;122(5) , en las páginas 974-84. , año 2015
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Los Corticoides constituyen uno de los grupos farmacógicos más utilizados en el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR Su aplicación a través de la VÍA EPIDURAL implica justificar por qué usar estos fármacos analgésicos a través de esta VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS, conocer las ventajas asociadas a su administración por la VÍA EPIDURAL, enumerar los inconvenientes asociados al uso de este tipo de fármacos y comparar sus efectos analgésicos con otras SUSTANCIAS ADMINISTRADAS POR VÍA EPIDURAL
A la hora de estudiar los corticoides epidurales debemos de tener presente los eventos más signifcativos relacionados con au administración en el tratamiento del dolor a través de la vía epidural Cabe reseñar : Los primeros informes sobre el uso de esteroides epidurales para tratar los trastornos del dolor relacionados con la columna vertebral fueron en 1952 por Robecchi.1 El primer caso descrito en EEUU fue en 1960 por Goebert 2 , quien creyendo que los síndromes dolorosos por compresión de las raíces nerviosas se asociaban a inflamación y edema , y con la evidencia radiológica de que las sustancias que se inyectaban en el espacio epidural difundían por los forámenes intervertebrales siguiendo las raíces nerviosas , administró corticoides epidurales para que con su acción antiinflamatoria pudieran concentrarse en el lugar patológico
VER ORIGEN Y QUÍMICA DE LOS OPIOIDES
A la hora de estudiar los CORTICOIDES EPIDURALES debemos de conocer los procesos a los que son sometidos los Corticoidesdesde el momento en el que son administrados en el ESPACIO EPIDURAL hasta su total eliminación
A la hora de estudiar los corticoides epidurales debemos de conocer los mecanismos de acción por los que estos fármacos analgésicos son útiles para el tratamiento de dolor En este caso cabe destacar : 1) la poderosa acción antiinflamatoria, sea cual fuere la causa de la inflamación (infecciosa, química, física o inmunológica), pudiendo inhibir tanto las manifestaciones inmediatas de la inflamación (rubor, dolor, etc.) como tardías, entendiendo por tales ciertos procesos de cicatrización y proliferación celula : ver mecanismo de acción d elos corticoides 2) Acciones específicas de los corticoides cuando se administran por vía epidural A nivel epidural reducen mediadores inflamatorios, enlentecen la conducción nerviosa, diluyen las citoquinas y reducen la hiperalgesia térmica. Actúan sobre las hormonas implicadas en la lipogénesis y la lipolisis, lo que podrían explicar el efecto beneficioso que estas producen en situaciones de conflicto de espacio en estructuras anatómicas con alto contenido graso como es el epidural1. El mecanismo de acción aún no se conoce con claridad pero se especula que los corticoides epidurales cerca del área afectada disminuyen el proceso inflamatorio responsable del dolor
A la hora de estudiar los CORTICOIDES EPIDURALES debemos de tener en cuenta su lugar de acción
A la hora de estudiar los corticoides epidurales debemos de conocer los efectos que ejercen en el organismo vivo con el fin de buscar la mejor indicaciones terapéuticas de los corticoides epidurales frente al dolor 1
A la hora de estudiar los CORTICOIDES EPIDURALES debemos de tener presente : 1.-Sus efectos adversos . Estos efectos pueden estar asociados a la técnica o a la sustancia administrada Ver REACCIONES ADVERSAS DE LOS CORTICOIDES 2.- Complicaciones asociadas a su administración por vía epidural Las intrínsecas a la técnica epidural : ver COMPLICACIONES DEL BLOQUEO EPIDURAL Asociadas específicamente a la administración de corticoides epidurales : La bibliografía parece demostrar la seguridad de las inyecciones de CORTICOIDES EPIDURALES . Sin embargo, se han informado casos aislados de lesiones catastróficas del sistema nervioso central, como paraplejía, cuadriplejía, infarto medular, infarto cerebeloso y muerte después de su administración por vía epidural . Estas complicaciones han sido sobretodo al realizar una Técnica epidural cervical transforaminalAsí , Las inyecciones epidurales en el espacio epidural cervical, especialmente cuando se realizan mientras el paciente está bajo sedación y sin las medidas de precaución apropiadas, como la inyección de medio de contraste radiográfico bajo fluoroscopia, se han relacionado con lesiones de la médula espinal. Ello implica realizar una serie de medidas que prevengan las posibles complicaciones 1 2019: Aunque la bibliografía con las complicaciones más graves hacen referencia al uso de corticoides particulados no hay estudios que comparen la seguridad de los corticosteroides particulados versus corticoisteroides con mínima cantidad o sin material particulado. El asumir la seguridad de los corticosteroides con mínimo o ningún material particulado ignora el potencial de producir vasoespasmo de los vasos perirradiculares, si se introdujera a través del abordaje transforaminal o interlaminar
A la hora de estudiar los corticoides epidurales debemos de tener presente cuáles son sus representantes - Cabe reseñar : 1.-De los diferentes representantes de los corticoides sólo se utilizan algunos por vía epidural : triamcinolona acetónido (Trigon depot®), una mezcla de fosfato disódico de betametasona y acetato de betametasona (Celestone cronodose®), , dexametasona ( Fortecortin®) y acetato de metilprednisolona (Depo medrol®) . En España solo se comercializan los 3 primeros. Estos fármacos se emplean a unas dosis específicas ( Ejm : Pautas analgésicas de los corticoides a través de los bloqueos epidurales en dolor crónico ) * La formulación de betametasona es bastante particular dentro de este grupo, pues contiene una combinación de la forma esteroidea y de la composición sódica, proporcionando un mecanismo de acción dual, de rápido inicio de acción, y una duración prolongada de la actividad antiinflamatoria 2.-A menudo se diferencia entre corticoides particulados (ya que estas mezclas contienen partículas que son más grandes que los glóbulos rojos) y corticosteroides no particulados (si no contienen partículas)1 . Ello tiene su explicación : 1.-Los corticoides particulados ( no solubles ) Tenen un inicio de acción más lento con un efecto antiinflamatorio más prolongado que los corticoides no particulados Son suspensiones de moléculas tipo éster (triamcinolona, metilprednisolona y acetato de betametasona), Características son altamente insolubles en agua y con la particularidad de formar microcristales (particulados) en suspensión de tamaño variable y con una agregabilidad diferente para cada compuesto (La metilprednisolona tiene las partículas más grandes, la triamcinolona tiene un tamaño medio y la betametasona tiene las partículas más pequeñas2, 3, 4) Los corticoides particulados son insolubles en solución salina, anestésicos locales y agentes de contraste yodados5 Ventajas asociadas al uso de corticoides particulados: Debido a la absorción más lenta de los esteroides particulados en comparación con los no particulados, los esteroides particulados se consideraron formulaciones más potentes y han sido elegidos preferentemente por los médicos especialistas en tratamiento intervencionista del dolor. Inconvenientes asociados a los corticoides particulados : Se han asociado a una capacidad lesiva cuando se administran por vía epidural transforaminal. La hipótesis más aceptada en la actualidad para explicar esta acción es la relacionada con la posible obstrucción de los vasos sanguíneos por agregados de partículas, asociada de forma directa al diámetro del vaso y al tamano˜ del agregado. 2.- Los corticoides no particulados ( o solubles ) Tienen un inicio de acción más rápido pero tienen propiedades antiinflamatorias de acción mucho más breve que los corticoides particulados Representantes : el fosfato sódico de betametasona y la dexametasona ‹ La dexametasona es el corticoide no particulado utilizado con más frecuencia en las infiltraciones relacionadas con el manejo del dolor. Se presenta en ampollas de 4 mg/1 ml como fosfato disodico, preparado libre de ésteres, soluble en agua, con rápido inicio de acción, pero con una duración menor de su efecto Caracacterísticas : son solubles en todos los agentes. Los corticoides no particulados son solubles en solución salina, anestésicos locales y agentes de contraste yodados6 3.- Las presentaciones presentan en la Dilución conservantes que deben de ser considerados
En DOLOR AGUDO : Ver DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS EPIDURALES EN DOLOR AGUDO En DOLOR CRÓNICO : Ver DOSIS Y PAUTAS ANALGÉSICAS DE LOS FÁRMACOS ADMINISTRADOS A TRAVÉS DE LOS BLOQUEOS EPIDURALES EN DOLOR CRÓNICO
El uso de los CORTICOIDES EPIDURALES para el TRATAMIENTO DEL DOLOR se ha propuesto en diferentes situaciones
A la hora de estudiar los CORTICOIDES EPIDURALES debemos de tener presente sus contraindicaciones en el caso de quererlos emplear en el TRATAMIENTO DEL DOLOR
A la hora de estudiar los CORTICOIDES EPIDURALES debemos de tener presente su futuro en el TRATAMIENTO DEL DOLOR.