Los  corticoides  son  los fármacos analgésicos   más  empleados  en las infiltraciones articulares

Este apartado proporciona información  relacionada con  los  corticoides intraarticulares

Cabe  reseñar :

  • Los corticoides intraarticulares se caracterizan por:1) ser relativamente insolubles para disminuir la absorción sistémica y mantener altas concentraciones en el espacio intrarticular; 2) proporcionar un  alivio  temporal; 3) administrarse de  forma repetitiva ;  4) ser adyuvantes de otros tratamientos
Los corticoides que se suelen emplear con esta intención son: acetato de hidrocortisona, tebutato de prednisolona y hexacetónido de triamcinolona (  =  se utilizan preparados  hidrosolubles o  cristalinos  en  ciclos  semanales  y  con una  frecuencia  máxima  de  4  semanas  )   
Al comparar distintos corticoides entre sí se ha observado que el dipropionato de betametasona tiene un efecto más duradero que el acetato de betametasona y que esta última preparación es superada en cuanto a eficacia y duración de acción por el hexacetónido de triamcinolona.
  • Su absorción puede ser muy variable.   . 
    • Saber que la concentración sérica máxima de triamcinolona después de inyecciones intraarticulares en las articulaciones facetarias lumbares se produce a las  24 horas. La  semivida de eliminación es de 213 horas, pero los niveles basales de cortisol se suprimen durante  4,4 días. Clínicamente, la vida media prolongada y los efectos endocrinos de la triamcinolona podrían aumentar el riesgo de interacciones medicamentosas graves en pacientes que toman medicamentos que inhiben el metabolismo de los corticosteroides1
  • En la actualidad existe poca información sobre sus mecanismos de acción, que se clasifican en biomecánicos, antiinflamatorios e inmunosupresores
    • Los corticoides, como antinflamatorios, actúan directamente sobre la inflamación existente en la articulación, frenando la producción de líquido sinovial y facilitando el drenaje del líquido existente . La inyección intraarticular  de corticoides reduce el flujo de sangre sinovial, disminuyendo los leucocitos locales y modulando la respuesta inflamatoria, con alteración de la síntesis local de colágeno. Estos efectos combinados reducen el dolor y la inflamación 
    • De entre los mecanismos reseñar: 1) actividad antilinfocítica ; 2.-disminución de la síntesis de eicosanoides; 3.-disminución de la sínt de colagenasa; 4.-disminución de la permeabilidad de la membrana sinovial; 5.-disminución de la síntesis de  hialuronato; 6.-Protección de la fibrilación del  cartílago ( triamcinolona ) 
  • Clínicamente : 
    • Favorecen el alivio del dolor y la impotencia funcional al disminuir los signos de inflamación  y los mecanismos de sensibilización periférica   en  el lugar aplicado
    • Proporcionan una reducción del dolor muy rápida - a las pocas horas -  que dura unas 2-3 semanas. e incluso puede perdurar meses

  • Gaffney publicó en 1995 un estudio efectuado en 298 pacientes tratados con infiltración con corticoides, en el que se encontró que el efecto es transitorio y dura una a cuatro semanas. Los principales beneficios se relacionaron con la disminución del dolor, pero no hubo grandes cambios en la funcionalidad. La respuesta fue mayor en presencia de derrame articular y cuando la infiltración se realizaba luego de la aspiración del mismo 2
  • La dosis depende del tipo de tejido y del tamaño y gravedad de la lesión

1)  la cantidad de hidrocortisona a infiltrar varía entre 10 y 25 mg en pequeñas articulaciones y tejidos blandos y 50 mg para las grandes.

2) La cantidad de  metilprednisolona va de dosis de 2 a 10 mg para tejidos blandos y pequeñas articulaciones a 10-80 mg para las grandes articulaciones.

3)  La  cantidad  de dexametasona va de dosis de 0,5 a 3 mg para tejidos blandos y pequeñas articulaciones a 2-4 mg para grandes articulaciones.

4) La  cantidad  de  betametasona va de  dosis de 1-3 mg en tejidos blandos y pequeñas articulaciones y 2-6 mg en grandes articulaciones.

Volumen  : Como  regla    a  utilizar  ,   la  cantidad de líquido a utilizar  dependerá  del  tamaño  de la articulación  :

-   Igual o menos de 0,5 ml  para las pequeñas articulaciones interfalángicas.

-   Entre 3 y 5  ml  para articulaciones de mediano tamaño  (codo, tobillo ).

-   5 y  10 ml  para las grandes articulaciones

Número de  administraciones : El número de administraciones de corticoides articulares, es un tema controvertido hoy en día. Se sabe que la infiltración repetida de este grupo de fármacos puede ocasionar osteonecrosis subcondral, por lo que se aconseja una espera de entre 4-6 semanas entre infiltraciones sobre la  misma articulación.

  • Hemos de tener en cuenta la  existencia  de  efectos indeseables. En este caso no dependen del preparado elegido ni de las dosis, sino de la duración del tratamiento.. Podemos distinguir  entre : 1)  Efectos locales ;  2)  Efectos sistémicos 
El efecto adverso más común de los corticoides tras las infiltraciones articulares es el enrojecimiento de la cara, reportado en el 40% de los pacientes 3

Efectos  locales

1.- Destrucción cartílago 

  • A nivel experimental  :1)  en conejos la inyección de betametasona acetato altera la conformación del condrocito y lleva a degeneración celular 4.; 2)  En caballos se ha observado que produce alteraciones en la síntesis de procolágeno tipo II, lo que puede provocar aceleración de la enfermedad 5 y en caballos sometidos a ejercicio, la inyección de metilprednisolona reduce la resistencia a la compresión y el grosor del cartílago articular con respecto al grupo control 6
  • En humanos :  1) En un estudio de seguimiento a largo plazo, los pacientes a los que se administró corticoides intraarticulares tuvieron mayor daño radiológico que los que no la recibieron 7; 2) Hay un estudio que  evidencia  que los pacientes  tratados con glucocorticoides intraarticulares (40 mg de triamcinolona) tienen una pérdida de volumen de cartílago significativamente mayor que aquellos que habían recibido solución salina intraarticular durante un período de 2 años (diferencia entre grupos - 0,11 mm; IC del 95%: -0,20 a -0,03 mm) 8. Este resultado es preocupante porque un aumento del 1% en la tasa de pérdida de cartílago tibial entre el inicio y los 2 años corresponde a un aumento de ~ 20% en el riesgo de someterse a una cirugía de reemplazo de rodilla a los 4 años y porque las altas tasas de pérdida de cartílago se han asociado directamente con mayor riesgo de someterse a una artroplastia9.  ; 3)   Hay una  revisión sobre  el efecto  intraarticular  del  corticoide  que  concluye  que los corticoides  tienen un efecto sobre el cartílago articular dependiente del tiempo y de la dosis , con efectos beneficiosos  a dosis y duraciones bajas y efectos perjudiciales a dosis y duraciones altas. Clínicamente, los efectos beneficiososrespaldan la administración IA, pero debe usarse la dosis eficaz más baja. 10
  • La acción por la cual los corticosteroides son condrotóxicos es complejo, pero parece afectar a las proteínas del cartílago (especialmente el agrecano, el colágeno tipo II y el  proteoglicano) al mediar producción y degradación de proteínas 11

2.- Infecciones 

  • Hay bibliografía que  sugiriere que la administración de inyecciones de glucocorticoides antes de la artroplastia total de rodilla podría aumentar el riesgo de infección posoperatoria1213
  • No obstante ,  el  riesgo  de infección articular protésica  alos que  se  administró  corticoide intraarticular en pacientes  con predisposición  como son los  diabéticos  14  , 15, no  aumenta161718

3.-  Otros  

  • Dolor, que suele aparecer a las 24-36 h de la inyección, a veces por la cristalización de la cortisona, hematomas, eritema local, infecciones en la zona de la infiltración (celulitis, abscesos, bursitis, artritis, ..)
  • En piel y tejidos  puede producir  atrofia dérmica19 y la aparición de púrpura. También pueden presentarse otros efectos como acné, hipertricosis, alopecia y estrías. También parece que puede aumentar la frecuencia de cáncer de piel pero no de melanoma. La reparación de las heridas asépticas es inhibida por los corticoides.
  • Despigmentación o hiperpigmentación de la piel, de aparición entre 6 y 12 semanas después de la inyección
  • Los corticoides inducen degradación de las proteínas en aminoácidos libres en los músculos, por lo que producen atrofi a y debilidad muscular, que suele ser proximal. El inicio de la miopatía suele ser insidioso. La electromiografía no suele detectar alteraciones y la biopsia muscular muestra atrofi a de fi bras no específica tipo II20.
  • Necrosis aséptica : generalmente afecta  a las articulaciones que soportan carga . Puede presentarse como consecuencia de repetidas infiltraciones sobre un misma articulación ,  aunque ocurre de forma  espontánea  en pacientes  con artritis erosiva
  • Roturas tendinosas2122 :  Inyecciones  repetidas se asocian  a roturas  tendinosas 

Efectos sistémicos de los corticoides : La administrción de corticoides intraarticulares puede asociarse a la aparición de  reacciones adversas de los corticoides  . En este  sentido cabe reseñar la  hiperglucemia transitoria  - en especial  en pacientes con diabetes mellitus -  los  3 primeros días tras la  la inyección2324

 

  • Indicaciones :  No existe suficiente respaldo con respecto a su utilidad clínica, de modo que su aplicación sólo está avalada por la práctica y experiencia personal.

1) Como  estrategia analgésica en el control del dolor agudo 

  • Ejm:   en  las  artroscopias de rodilla 2526

2) Como  estrategia analgésica en el control del dolor crónico 

  1. En sinovitis inflamatoria: Especialmente cuando  una o pocas articulaciones son las afectadas . Además de las artritis reumatoides su uso se recomienda en las artritis reactivas ( sdme de Reiter ) , enfermedades inflamatorias  del  tejido conjuntivo (  LED , artritis psoriásica  y otras espondiloartropatías inflamatorias. También  en las fases inflamatorias de la osteoartrosis que cursan con inflamación.
  2. En osteoartritis 27

1.- EN la  INFILTRACIÓN INTRAARTICULAR DE LA RODILLA

  • En la gonartrosis, los corticoides intrarticulares sobre todo están indicados en casos en que se quiera retrasar la cirugía  o en caso de pacientes con artrosis de rodilla sin afectación de otras articulaciones, asociada o no a múltiples comorbilidades,

Tabla 1.  Corticoides intaarticulares en el tratamiento  de  la osteoartritis de la rodilla *

Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos -AAOS-  (2013) 28

Sociedad Internacional de Investigación sobre Osteoartritis-OARSI- ( 2019) 29

Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención - NICE-  (2014) 30

Colegio Americano de Reumatología -ACR- (2012) 31

Guías  australianas

( 2018) 32

Resultados no concluyentes 

Recomendación condicionada

Recomendados

Recomendados

Recomendación condicionada
  • Las  guías  proporcionadas  en 2013 por la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) concluyen que  no hay  evidencia convincente para apoyar el uso de glucocorticoides para el tratamiento de la osteoartritis33. Así ,  el  equilibrio  entre los beneficios y los daños potenciales de este tratamiento no  está claro . Esta conclusión se formó sobre la base de la calidad y la generalización de una serie de estudios incluidos determinada de antemano mediante un esquema de codificación automatizado   Cuatro de estos estudios  fueron ensayos controlados con placebo que evaluaron el dolor durante al menos 4 semanas34353637 Los resultados de estos estudios no fueron  concluyentes  y todos incluyeron una o más fallos en su diseño. A ello  se   sumó   la  existencia  de otros estudios que sugirieron que las inyecciones de glucocorticoides podrían ser menos eficaces  a las inyecciones de  ácido hialurónico  intraarticular 38 . * Guías clínicas seleccionadas publicadas en los últimos 10 años.
  • Las directrices publicadas en 2014 Sociedad Internacional de Investigación sobre Osteoartritis (OARSI)( 39   emitieron una recomendación más favorable que la AAOS, y concluyeron que las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides eran 'apropiadas' y que la calidad de la evidencia era 'buena'. Estas conclusiones fueron apoyadas. por los resultados de dos revisiones sistemáticas publicadas en 2009 y 2006  40 , 41? .Sin embargo, una inspección minuciosa de los datos junto con los datos actuales sugiere que las directrices de la OARSI podrían haber sobrestimado la eficacia terapéutica de las inyecciones de glucocorticoides 42 . Los autores de la revisión sistemática de 2009 concluyeron que los glucocorticoides proporcionaron beneficios sobre el ácido hialurónico a las 2 semanas, pero no a las 4, 8, 12 o 26 semanas.43Los autores de la revisión sistemática de 2006, que se publicó en la base de datos Cochrane, también tomaron una opinión favorable sobre la eficacia de los glucocorticoides.44 Sin embargo, un metanálisis Cochrane actualizado publicado en 2015 mostró que, aunque los glucocorticoides parecían ofrecer beneficios pequeños a moderados sobre el placebo durante hasta 6 semanas (diferencia de medias estandarizada (DME) −0,41; IC del 95%: −0,61 a −0,21 ), no estaba claro si la diferencia era clínicamente importante. Los autores también señalaron efectos de tratamiento inconsistentes y altamente variables, estimaciones agrupadas imprecisas que no descartaron efectos clínicos potencialmente relevantes, un riesgo de sesgo de alto a poco claro, heterogeneidad considerable entre los ensayos y evidencia de efectos de estudios pequeños45  
  •  Las guías  del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención - NICE-  ( 2014) 46 y  por  el Colegio Americano de Reumatología - ACR-  ( 2012)47 recomiendan las  inyecciones intraarticulares de glucocorticoides  para pacientes con artrosis de rodilla. Sin embargo, ambos grupos dan un apoyo débil a sus recomendaciones. NICE recomendó que las inyecciones de glucocorticoides se consideren un complemento de los tratamientos básicos para el alivio del dolor moderado a intenso en personas con osteoartritis sobre la base de la capacidad de los glucocorticoides para proporcionar alivio del dolor a corto plazo (1 a 4 semanas )48 , pero su recomendación se basó en la revisión obsoleta de la base de datos Cochrane de 2006 49?que también fue referenciada en las guías de OARSI 50 y no consideró ninguna literatura publicada entre 2006 y 2014. Las guías de ACR recomendaban 'fuertemente' inyecciones de glucocorticoides para pacientes que no responden a la dosis completa de paracetamol (acetaminofén), pero no proporcionó referencias de apoyo para justificar esta recomendación51
  • Las Guías  Australianas  señaln que  Puede ser apropiado ofrecer una inyección intraarticular  de corticosteroides para algunas personas con rodilla   para aliviar el dolor a corto plazo Los médicos deben tener cuidado con los posibles daños uso repetido

2.-  En  la epicondilitis  52

3.-En  dolor  facetario .   Como ejemplo   reseñar  el  dolor facetario lumbar : los esteroides juegan un papel doble en el manejo del dolor en la osteoartrosis, ya que interrumpen las entradas nociceptivas a nivel central y periférico y mitigan el entorno proinflamatorio presente en las articulaciones afectadas53 (  ver más en Bloqueo de la articulación cigoapofisaria lumbar de forma intraarticular )  .

 

  • En cuanto a la contraindicación de administrar  corticoides intraarticulares : 
  • Generalidades :  Ver   CONTRAINDICACIONES DE LAS INFILTRACIONES ARTICULARES
  • Especificaciones : Las infiltraciones de corticosteriodes están contraindicadas cuando existe hipersensibilidad a los fármacos o cuando hay antecedentes de reacciones adversas, en casos de fracturas, cuando hay riesgo de rotura tendinosa o ante la presencia de infecciones concomitantes. Tampoco están indicados si no existe un diagnóstico preciso, si la lesión es muy reciente, durante la competición o en ausencia de consentimiento informado. Además, hay que tener precaución cuando el paciente tiene una diabetes, HTA mal controladas, osteoporosis, antecedentes de necrosis avascular, trastornos de la coagulación, trombocitopenia o prótesis articulares en el lugar de la infiltración.

 

  • No está bien definido si existen factores predictivos de respuesta a la infiltración con corticoides. Ni el dolor, ni la presencia de sinovitis o de derrame articular, ni la gravedad de la afectación, ni el tiempo de evolución del proceso, ni el tipo ni la dosis de corticoides utilizados, ni el uso de ecografía para realizar la artrocentesis han sido factores predictivos de respuesta a la infiltración con corticoides. La escasez de estudios, la insuficiente potencia de estos, la heterogeneidad, y lo poco que se han estudiado los factores de predicción pueden ser las causas de que no estén definidos (grado de recomendación C) 54

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