EFECTOS CLÍNICOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES EPIDURALES

A la hora de estudiar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales deben de conocerse los efectos clínicos que  ejercen los anestésicos locales epidurales sobre el sistema nervioso central. En este sentido cabe  reseñar  que la administración de anestésicos locales epidurales   disminuye el  estado  de consciencia 1,2, 3  

A la hora  de  estudiar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales   deben  de conocerse  los  efectos clínicos  que  ejercen los  anestésicos locales epidurales   sobre el  sistema nervioso periférico  . Cabe  reseñar :  Los  anestésicos locales epidurales  bloquean la  transmisión del impulso nervioso  de una manera secuencial. Este bloqueo nervioso   es pasajero  y  reversible --->Teniendo en cuenta las características de las fibras nerviosas, la secuencia del bloqueo será : 1º Bloqueo de las fibras orto y parasimpáticas:  El efecto será la vasodilatación ( el paciente nota calor ), la cual explica en gran parte los efectos cardiovasculares de la anestesia epidural. 2º Bloqueo de la sensibilidad Bloqueo de las fibras C ( conducción dolorosa ) . Provocará  analgesia. Bloqueo de las fibras  de la sensibilidad térmica. Puede el paciente notar sensación de frío. Bloqueo  de las fibras A delta( conducción dolorosa ). Habrá analgesia. Bloqueo de las fibras  Aγ (propiocepción ) y A b ( tacto - presión ). Habrá bloqueo de la sensibilidad táctil y presión.    Gracias  a la  capacidad  de los  anestésicos locales epidurales  para  bloquear  determinadas  fibras  y  respetar  otras   se puede  realizar con el bloqueo epidural   un  bloqueo  diferencial  . Así, podemos bloquear la conducción de las fibras que transmiten el dolor (sin afectar otro tipo de fibras) ajustando la concentración del fármaco y el volumen inyectado. ---> La instauración de la anestesia y su extensión máxima se aprecian explorando con una aguja la sensibilidad al pinchazo, investigando la sensibilidad térmica ( con una compresa mojada con agua fría ), o mediante la propiocepción (hay un  trabajo de Liu et al 1  que profundiza este tema y propone  que la valoración del bloqueo sensitivo  mediante el tacto es más adecuado que el método del pinchazo  para valorar la anestesia quirúrgica ) . La evaluación de la extensión de la anestesia se basa en el conocimiento preciso de la distribución metamérica a nivel de la superficie cutánea. La intensidad del bloqueo motor se evalúa recurriendo a la clasificación de Bromage.Así, en la práctica clínica se puede evaluar el  grado de bloqueo  de las diferentes funciones de la siguiente manera : A.-Bloqueo del  sistema nervioso simpático : temperatura B.-Bloqueo sensitivo : pinchazo en la piel. *  Importante   reseñar :  en la  evaluación  del   bloqueo epidural torácico :  Carece  de  sentido  comprobar  el  bloqueo  de  T1 -  T2  por  encima  de la  línea  de los pezones  porque  esta  zona  tiene  una  inervación  doble  por  T1- T2  y  C3 – C4  ,  y  se conserva la  sensibilidad  normal  incluso  cuando  está  bloqueado  T1 - T2 . Por   tanto ,  la  actividad  residual  de los importantes  nervios  cardíacos  T1  y  T2  se  comprueba  al  verificar  la  sensación  cutánea  en la  parte  interna  del  brazo  por  encima  del  codo  (  T2  )   y por  debajo  del  codo  (  T1  ) .  En  un paciente   con  anestesia  ligera  , los  reflejos  espinales  pueden  ser  útiles  para  comprobar el nivel  del  bloqueo  :  epigástrico  (  T7 -  T8 )  ;  abdominal  (  T9 ,  T12) ,  cremastérico  ( L1, L2 );  plantar  (S1,  S2) ;  rotuliano  (  L2 -  L4  )  y  del  tobillo  (  S1  ,  S2  )   .  *Una evaluación   más  fina  para medir  la  integridad funcional  de  los  nervios  sensitivos  de  pequeño  y  gran  diámetro es  medir  el  umbral  de  percepción  a  corrientes  cutáneas  (  CPT )   =  CPT2,3. Así,  CPTs se  define  como la mínima   cantidad  de  corriente aplicada transcutánemente  que  un individuo  consciente percibe.  Ejm  artículos   donde  se ha  aplicado  esta  evaluación4 , 5 C.-Bloqueo motor : escala de Bromage, que incluye 4 categorías : No bloqueo : moviliza MMII Bloqueo parcial : flexiona rodillas  y resistencia a la gravedad . Pies normales . Bloqueo casi completo : sólo mueve pies Bloqueo completo : no mueve MMII ---> El nivel de bloqueo sobre el sistema nervioso simpático es normalmente dos segmentos más alto que el nivel de bloqueo sensltivo, mientras que el bloqueo motor es hasta dos segmentos más bajo que el bloqueo sensitivo.   Clásicamente    se  admitió  que la  cronología  del  bloqueo diferencial  se  debía  a  que el grado de mielinización  y  el diámetro de las  fibras nerviosas  implicadas  eran  los  principales  factores determinantes  de la  cronología  y la potencia  de  acción  de un  anestésico local.  Se pensaba  que la concentración  de  anestésico local  necesario  para  bloquear la  conducción del impulso  nervioso  era proporcional  al  diámetro  de las  fibras  nerviosas  y que la  existencia  de una  vaina mielínica  limitaba  la capacidad  de  difusión  de un anestésico local por  el  axón  . Sin  embargo:  1) el período de latencia  de la lidocaína  no  varía por la presencia  de una vaina  mielínica6;  2) La idea que las fibras nerviosas más delgadas se bloquean con más facilidad que las gruesas se ha desechado al observar que las fibras mielinizadas se bloquean con mayor facilidad que las fibras nerviosas sin mielina debido a la necesidad de producir bloqueo sólo en los nódulos de Ranvier7, 8 La  explicación  de por qué  bloqueo diferencial estriba  en   :  1.-MÁS  QUE EL  DIÁMETRO  ES LA  LONGITUD  DE LA  FIBRA  NERVIOSA  EL  FACTOR  DETERMINANTE  DEL  BLOQUEO 9 La interrupción  del  estímulo  nervioso  en un  segmento   de  2  mm  de  largo  con una  solución  de  anestésico local  basta para  bloquear  las  fibras  nerviosas  amielínicas  y mielínicas  de  pequeño  calibre10. Aplicando la misma  concentración de  anestésico local.   sobre  fibras mielínicas  de  gran  diámetro  se  consigue  un  bloqueo  si  sólo la  fibra  expuesta  tiene la longitud  adecuada11 : para  bloquear la  conducción a  través  de una fibra  mielínica  , la  solución  de  AL debe  de interrumpir la  transmisión   del impulso  en  3  nódulos  de  Ranvier  consecutivos En la medida en que la distancia internodular aumenta con el diámetro de las fibras mielínicas, la  solución de anestésico local debe de difundir una distancia mayor  por las  fibras más  gruesas  para  bloquear la  conducción. En  términos  generales,  la  concentración  de  anestésico local capaz  de interrumpir  la  transmisión del impulso  nervioso  por las  fibras mielínicas es inversamente proporcional al  número  de  nódulos que  están  en  contacto  con la solución 12. Si  se   aplica  este principio  al  fenómeno de la difusión, la  necesidad  de que las  soluciones  de  anestésico local   difundan  a  mayor  distancia para   interrumpir  la conducción  a  través   de las  fibras  nerviosas  más  gruesas  explicaría  el período  de  latencia  necesario para  bloquear las  fibras   motoras En la  práctica  clínica ,  como   las raíces raquídeas de los nervios espinales en la proximidad de los manguitos de duramadre y en su trayecto en el espacio subaracnoideo  son la principal diana sobre la que los anestésicos locales epidurales actúan  a la hora de ejercer las acciones sobre el  sistema nervioso periférico,  es la  longitud  de las raíces raquídeas de los nervios espinales la que determina el bloqueo  diferencial. En este  sentido,  debido  a  que la longitud  de las   raíces raquídeas de los nervios espinales  expuestas a la solución  de  anestésico local  va aumentando  desde la  región  de la  columna cervical  hacia el   sacro ,  se  favorece la  aparición  de un  bloqueo del  sistema nervioso simpático    y  sensitivo , pero  no motor  ,  en las  zonas lumbar  superior  torácica .  En  estos  segmentos raquídeos  la  longitud  de las   raíces raquídeas de los nervios espinales expuestas  al   anestésico local  es  suficiente  para interrumpir la conducción    a  través  de las  fibras  sensitivas  y  simpáticas , pero  no  se  llega  a producir un  bloqueo  motor  .  Debido  a  ello ,  seproduce   un  bloqueo  diferencial  .   Asimismo . el  bloqueo  desaparecerá  tanto  más  rápidamente  cuanto  más  cortas sean las  raíces raquídeas de los nervios espinales  en  contacto  con  el  anestésico local 2.-EL EMPAQUETAMIENTO  EN  HEBRAS SEPARABLES DE LAS  RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES   EN  COMPARACIÓN  CON LOS  RAMOS ANTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES 13.  Aunque   los RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES   de  gran  longitud  son  más  impermeables  a los   anestésicos locales,  la separación  en paquetes   crea  una  superficie  de  área   mucho  mayor para la penetración  de los  anestésicos locales  en  comparación  a  los RAMOS ANTERIORES DE LOS ERVIOS ESPINALES  pequeños  y   separados.  Este  hallazgo  anatómico  puede  explicar  la  mayor  facilidad  de  bloqueo  de los  nervios  sensitivos  vs  los  motores. 3.-LA COMPARTIMENTACIÓN DEL LÍQUIDO CÉFALORRAQUÍDEO (LCR)  DEBIDO  A LA PRESENCIA DE MEMBRANAS   La presencia  eestas particiones pueden ayudar a concentrar los  anestésicos locales cerca de las raíces nerviosas de los nervios espinales  y aumentar el bloqueo intradural , pero también pueden impedir la comunicación del LCR entre las raíces nerviosas de los nervios espinales dorsal y ventral  , lo que explica nuevamente la dificultad relativa de lograr el bloqueo motor14   A diferencia del bloqueo intradural   con  anestésicos locales intradurales ,  en el que se observa una disociación muy clara entre los niveles de supresión de la sensibilidad termoalgésica y de la sensibilidad al pinchazo ( habitualmente la abolición de la sensibilidad  termoalgésica se extiende a tres o cuatro segmentos más allá de la analgesia al pinchazo ) , en el  bloqueo epidural con anestésicos locales epidurales  esta disociación es mucho menos clara ( puede aparecer al comienzo de la anestesia pero desaparece cuando el bloqueo alcanza su máxima extensión ). Esta diferencia entre   bloqueo intradural  y  bloqueo epidural podría explicarse por una fijación  del anestésico local  en la médula espinal  más o menos homogénea  durante el  bloqueo epidural( clásicamente se considera que  la  disociación de la sensibilidad es debida  a una dilución pregresiva del fármaco en el líquido cefalorraquídeo, y que a nivel de la zona superior existe únicamente bloqueo de las fibras más sensitivas más finas ).  

A la hora  de  estudiar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales   deben  de conocerse  los  efectos clínicos  que  ejercen los  anestésicos locales epidurales   ejercen sobre el  sistema cardiovascular .  Así,  durante el  bloqueo epidural  con   anestésicos locales epidurales l se produce una vasodilatación venosa y arterial asoicada a una  disminución del gasto cardíaco y  las resistencias periféricas  .   Debido a la gran cantidad de sangre en el sistema venoso, predomina el efecto de la dilatación venosa.   Cabe  reseñar :  La administración epidural de anestésicos locales epidurales  implica obligatoriamente la aparición de bloqueo del  sistema nervioso simpático asociado o no a bloqueo sensitivo y/o motor, lo que determina la mayor parte de los efectos cardiovasculares asociados. Los efectos del bloqueo simpático pueden clasificarse como: I.- Bloqueo del   sistema nervioso simpático inferior a D4 Provoca vasodilatación del territorio esplácnico (D6-L1), pélvico y de extremidades inferiores (L1–L2), lo que genera disminución del retorno venoso, del gasto cardíaco y de la presión arterial. Los individuos sanos compensan esta situación mediante activación simpática por encima del nivel bloqueado, en este caso activación D1–D4, que se manifiesta por vasoconstricción en extremidades superiores y en la cabeza y, sobre todo, por activación simpática cardíaca con aumento de la frecuencia y de la contractilidad miocárdica, lo que previene la hipotensión arterial. II.- Bloqueo del sistema nervioso simpático superior a D4 En general, el bloqueo selectivo de la inervación simpática cardíaca (D1–D4) se asocia a disminución de la frecuencia cardíaca, del volumen sistólico y del gasto cardíaco, además de inducir vasodilatación de arterias coronarias epicárdicas. Todo ello parece suponer un beneficio para el balance aporte/consumo de O 2 coronario, que define el «efecto cardioprotector» del bloqueo epidural torácico. Ahora bien, dicho efecto cardioprotector no siempre se obtiene con la práctica del bloqueo epidural asociado a la anestesia general, ya que la hipotensión arterial provocada por los anestésicos generales y la ventilación mecánica puede comprometer el balance de O 2 miocárdico, sobre todo si se asocia a bloqueo epidural extenso inferior a D4. La hipovolemia agrava estos efectos, pudiendo provocar bradicardia extrema por disminución del retorno venoso y activación parasimpática asociada.  Este efecto puede  ser beneficioso  a la  hora  de  realizar una  técnica epidural torácica  : 1) A nivel del  corazón  :  a) por  bradicardia  que  se  asocia   a) mejora  el  balance   de  02 ; b)  evitar  una posible  taquicardia  que  pueda  originar  una  ruptura  de una placa  ateromatosa1; b) por  dilatación  vasos coronarios; c)  por reducción de la  respuesta  neuroendocrina y , en consecuencia  menor  consumo  de  022; d)  por disminución de la tensión arterial , el gasto cardíaco y   el  índice  de  trabajo  del  ventrículo  izquierdo  ( LVSWI ) 3;  2)  A nivel sistémico :a) por mejora  de  la pre (reduce  precarga)  y postcarga ( disminuye las resistencias vasculares sistémicas ) ; b) por mejora de  la  posible  hipertensión pulmonar4 ; c)  por  disminución del riesgo de hipercoagulabilidad ( en condiciones normales   aumenta en IQ Mayor , lo cual se  relaciona con aparición angina e IAM   5 .A nivel práctico  el  uso de anestésicos locales  epidurales   puede : 1)  mejorar el metabolismo  y  los parámetros  electrofisiológicos del miocárdio isquémico (independietemente de los efectos  hemodinámicos  sistémicos  ) 6, 7,8; 2) el  efecto  vasodilatador  puede ser una ventaja  en  la cirugías como la vascular al producir un aumento del flujo sanguíneo a través de los injertos , además de facilitar el control de la hipertensión arterial que con frecuencia presentan estos pacientes9  .  Como se ve, la hipotensión es la alteración más frecuente que se observa tras el bloqueo epidural  con  anestésicos locales epidurales, pudiendo ser el resultado de una disminución del gasto cardíaco, de las resistencias periféricas, o de ambos. Cuando la hipotensión es el resultado de la vasodilatación y no se acompaña de reducción del gasto cardíaco, fácilmente será compensada con un tratamiento adecuado. Sin embargo, la hipotensión que resulta del bloqueo simpático en pacientes hipovolémicos puede tener consecuencias nefastas. Otra causa de hipotensión sería por reacción vagal, que puede estar desencadenada por un descenso brusco de la presión de la aurícula derecha.Lo más común es que la hipotensión se produzca cuando el bloqueo del sistema nervioso simpático supere a la vasoconstricción compensadora a nivel de los segmentos no bloqueados. Esta situación se da con mucha más frecuencia en los bloqueos epidurales torácicos  que los bloqueos epidurales lumbares. Si además existe un bloqueo de la inervación simpática del corazón ( T1-T4), éste será incapaz de adaptarse a los cambios de la tensión arterial. Sin embargo, como los bloqueos torácicos altos raramente son utilizados en la práctica clínica, esta complicación sólo se producirá en bloqueos altos accidentales.  

A la hora  de  estudiar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales   deben  de conocerse  los  efectos clínicos  que  ejercen los  anestésicos locales epidurales   sobre el  aparato respiratorio Cabe  reseñar :  La capacidad vital (CV) y la capacidad residual funcional (CRF) tienen tendencia a  recuperar los valores normales1,2 aunque la CV siempre persiste un déficit del 30-40 % y la CRF puede mejorar o permanecer invariable según el tipo de cirugía  Se necesita un bloqueo epidural completo  o la  realización  de una  técnica epidural cervical para producir una parálisis del  diafragma   (la inervación  del  diafragma depende de nervios  espinales cervicales  C3-C5).Lo que sí hay que resaltar es que  la cirugía de abdomen superior  y  torácica induce una disfunción diafragmática que es responsable de la disminución que se observa en los volúmenes  pulmonares (la  causa  es   la  inhibición  refleja  del   nervio  frénico    ( ver  más   en   complicaciones respiratorias asociadas al dolor postoperatorio ) . Losmúsculos intercostales (participan en la inspiración y la espiración) se bloquean si se realiza un bloqueo epidural torácico o   si  sube mucho la extensión de un bloqueo epidural lumbar . Los músculos abdominales anteriores ( participan en la espiración ) se bloquean siempre. --> El bloqueo eferente y aferente de las raíces de los nervios intercostales afecta a la función de los músculos respiratorios accesorios de la pared torácica, llegando a disminuir la respuesta ventilatoria al aumento de CO 2 . Sin embargo, este efecto es de poca trascendencia clínica y se neutraliza por la abolición del dolor  ( ejemplo: el alivio del dolor postoperatorio obtenido mediante analgesia epidural en el alivio del dolor postoperatorio, que facilita la tos y los movimientos respiratorios, mejora las capacidades vital y residual funcional postoperatorias)  . Asimismo, en  situaciones  como   la cirugía torácica y abdominal se induce un reflejo inhibitorio frénico, que se asocia a disfunción diafragmática postoperatoria. La administración de  anestésicos locales epidurales   mediante  un  bloqueo epidural torácico parece interrumpir este reflejo y mejorar también la función diafragmática en el período postoperatorio. Los bloqueos epidurales por encima de T4 producen un síndrome pulmonar restrictivo (Ejm con un bloqueo epidural cervical3 o un bloqueo epidural torácico 4 .Así, hay una reducción en la capacidad vital (CV)   y volumen espiratorio forzado  durante el primer segundo  (FEV1) . También se ha  comunicado la reducción de la capacidad pulmonar total  (TLC)  y flujo máximo medio espiratorio  (MMF) . El  flujo medio espiratorio máximo instantáneo (PEFR ) de hecho puede estar aumentado en pacientes sanos y en sujetos con neumopatía subyacente , siempre que  los  músculos abdominales anteriores se preserven del bloqueo Casi todos los estudios realizados en sujetos sanos con bloqueos epidurales por debajo de T4 no muestran cambios importantes en los volúmenes pulmonares ni en las gasometrías. La aparición de apnea se debe generalmente a un bloqueo del sistema simpático extenso, con disminución del gasto cardíaco y del aporte de oxígeno al sistema nervioso central. Otras :  Los anestésicos locales administrados epiduralmente producen un incremento en  la respuesta ventilatoria al CO2 debido a la estimulación central5, 6. No obstante,  a  nivel práctico,   no  se  realiza  una  afirmación  tan  radical   y lo  que  sí  se   dice es que la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y a la  hipoxia con bloqueo epidural lumbar o bloqueo epidural torácico no  se  ve   perjudicada7 Datos  experimentales  sugieren  que la  vasoconstricción   pulmonar  hipóxica  está   intensificada  en un bloqueo epidural lo cual  es  debido  probablemente a  una  modulación  relacionada con  los  adrenorreceptroes que  modulan  el  tono vascular8 Este  efecto podría  mejorar   el  intercambio  de  gases -  Se acorta la duración de la hipoxemia postoperatoria comparándola con la analgesia sistémica con opiodes 9 -  pero la  importancia  clínica  de  este  fenómeno  no  está  clara. El bloqueo epidural torácico  parece  reducir  la  incidencia  del  broncoespasmo  en pacientes  asmáticos  que  se somenten  a una intervención quirúrgica.   Disminuye la incidencia  de atelectasias,  de infecciones respiratorias  y puede  mejorar la  PaO210

A la hora de estudiar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales deben de conocerse los efectos clínicos que ejercen los  anestésicos locales epidurales   sobre el  aparato digestivo Cabe reseñar : La realización de una técnica epidural torácica o una técnica epidural lumbar alta con anestésicos locales epidurales  mejoran  la función gastrointestinal en comparación con la analgesia a base de opioides1 ,2. por el bloqueo  del  sistema nervioso simpático que producen Figura 1. Inervación simpática del  tracto  gastrointestinal y potenciales efectos del bloqueo epidural. En la  inervación simpática del  tracto  gastrointestinal reseñar el papel de los nervios esplácnicos abdominopélvicos  , el plexo celíaco, el  plexo intermesentérico . El bloqueo epidural con  anestésicos locales epidurales  ,además  de proporcionar una analgesia eficaz, parece mejora actividad gastrointestinal  debido  al  bloqueo  del  sistema nervioso simpático que producen Razones por las que la técnica epidural torácica o una técnica epidural lumbar alta con anestésicos locales epidurales  mejoran  la función gastrointestinal   I.-La inhibición de respuesta eferente del sistema nervioso simpático  al intestino y la inhibición de la respuesta de estrés generalizada ocasionada  ante una noxa  como puede ser  la cirugía3 A.- Incrementa la motilidad intestinal: este bloqueo es útil para aumentar el tránsito intestinal al aumentar el peristaltismo a nivel del estómago, intestino delgado y parte proximal del colon por predominio vagal (  es debido  al  bloqueo de las aferencias  nociceptivas y  aferencias simpáticas  lumbares y torácicas ).4,  5, 6 B.- Mejora el flujo sanguíneo de la mucosa intestinal incluso bajo condiciones de reducción de la presión de perfusión.   En  este  caso   puede  asociarse  a una  menor incidencia  de dehiscencia de suturas.7 II.-Inhibición de la nocicepción aferente somática y visceral. A.-  Se  asocia  a una  reducción de los requisitos de opioides perioperatorios B.- Depresión de los arcos reflejos que median el íleo posoperatorio C.-  Mejora de la movilización del paciente después de la operación. III.-Efectos de los  anestésicos locales sistémicos (  saber que los  anestésicos locales  por vía intravenosa  son  una de   Mmedidas farmaclógicas para minimizar el uso de opioides intraoperatoriamente  )  A.-Depresión de los arcos reflejos que median el íleo posoperatorio B. Posibles efectos ahorradores de opioides de la actividad sistémica     Los  anestésicos locales epidurales  disminuyen el riesgo de dehiscencia de las suturas intestinales debido a: 1)  la menor incidencia de íleo paralítico postoperatorio8 (Esto puede ser debido a 2 factores : a ) la menor utilización  de opioides en analgesia ; b ) la absorción sistémica de los anestésicos locales y el bloqueo  de la inervación  simpática intestinal (esto último  ha sugerido la utilización de  lidocaína iv  como tto para íleo postIQ ) y ; b ) un aumento del flujo sanguíneo a nivel intestinal por bloqueo simpático9  . 2) la reducción de la  duración  del íleo paralítico  postoperatorio  (al  contrario  que los opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio que  no parecen  modificar  el  retraso )10 , 11[, 12 Por otra parte, un bloqueo epidural selectivo que preserve la inervación parasimpática intestinal de origen sacro estimulará la motilidad intestinal, previniendo el íleo paralítico, probablemente en relación con predominio parasimpático.    

Cuando se estudian los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales deben de conocerse los efectos clínicos que ejercen los  anestésicos locales epidurales  sobre la micción al  interferir en la inervación de la vejiga  y, por tanto en el papel del sistema nervioso autónomo  en la continencia urinaria  Cabe reseñar : Un porcentaje muy elevado de los pacientes a los que se les administran  anestésicos locales epidurales para el tratamiento del dolor experimentan una retención urinaria.  Esta  retención está relacionada con el nivel dermatomérico conseguido con el bloqueo epidural,la medicación epidural y el procedimiento quirúrgico I.-En relación  al  nivel  dermatomérico.  Los estudios que evalúan la incidencia de retención urinaria cuando se emplea  la  analgesia epidural se han centrado en pacientes con el bloqueo epidural lumbar   en la analgesia epidural para el alivio del dolor obstétrico  o el control del dolor en cirugía de las extremidades inferiores 1. Weiniger y col. 2 informó que 83% de las mujeres con analgesia epidural para el alivio del dolor obstétrico requirió cateterismo vesical. Capdevila y col . 3 reportaron 53% de retención urinaria en el  postoperatorio temprano en pacientes cuando  se emplea analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) después de una  artroplastia de rodilla. La incidencia de retención urinaria en pacientes que reciben un bloqueo epidural torácico en cirugía intraabdominal es menor, con un rango  entre el 9% y el 43%. Así ,  George y col. (1994)4 compararon la  PCEA torácica con analgesia intravenosa controlada por el paciente  (PCA) en pacientes sometidos a cirugía abdominal superior  y encontró una incidencia similar (30%) en ambos grupos.  A esta misma conclusión llega Salima  y col  5  por lo que indica que a menos que se requiera para otros propósitos, los sondajes  urinarios pueden ser retirados entre 12 y 48 h tras la cirugía en  caso  de uso  de bloqueo epidural torácico II.- La medicación epidural  :  El  uso  de  coadyvantes  como  los  opioides epidurales El tipo  de anestésico local epidural  empleado:  los residuos posmiccionales son significativamente menores cuando se emplea en el  bloqueo epidural torácico la ropivacaína en comparación con la bupivacaína   (  hay  un menor deterioro de la función del detrusor con ropivacaína ) 6 III.-El procedimiento quirúrgico  Varios estudios indican que el procedimiento quirúrgico y la anestesia de más de 60 min se asocian con retencion. El bloqueo segmentario D5–D12 deja intactas las eferencias y aferencias vesicales, preservando su función. Por otra parte, la analgesia obtenida por el bloqueo previene la activación de una vía refleja D12-L1 de hiperactividad simpática, que provocaría el cierre del esfínter y favorecería la retención urinaria. El bloqueo de las metámeras sacras S2- S4 produce una atonía vesical que da lugar a una retención urinaria, por lo que se realiza el sondaje vesical siempre que sea necesario.

Cuando se estudian los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales deben de conocerse los efectos clínicos que ejercen los  anestésicos locales epidurales  sobre la termorregulación Cabe reseñar: Los  anestésicos locales epidurales  producen   hipotermia central   por 1 , 2 , 3: Redistribución   del  calor  central  hacia la periferia debido a la vasodilatación  tras el  bloqueo del sistema simpáticoo Este efecto es máximo durante los primeros 30 -  60  minutos  Disminuye la temperatura central en  1-2ºC El  descenso  de la  temperatura  depende de la  extensión  del  bloqueo  sensitivo  y  de la  edad  del paciente4 Pérdida de la  termorregulación  debido a  la  disminución  de    temblor  y  la  vasoconstricción   durante la  anstesia  perimedular El bloqueo del sistema simpático , la relajación muscular y un bloqueo sensitivo de los receptores térmicos inhiben las respuestas compensadoras a la hipotermia cuando hay una exposición a un ambiente frío La  no  aparición  de  mecanismos  compensadores  a la  hipotermia  se  asocia   a la  sensación  subjetiva  de  calor a  consecuencia  de la  simpatectomía.  (  aumenta  temperatura  superficie  corporal )5 * El centro hipotalámico regulador se mantiene intacto. En  caso  de  realizar el  bloqueo epidural   la reducción de la temperatura corporal se produce lentamente La  hipotermia resultante  no  explica  el inicio de los temblores inmediatamente después de la inyección del anestésico local en el espacio epi o intradural 6      

A la  hora de estudiar los anestésicos locales epidurales  debemos de conocer los efectos que ejercen sobre la respuesta endocrina frente al dolor   y la  respuesta inmunitaria frente al dolor con el fin de  buscar  las  mejores indicaciones terapéuticas de los  anestésicos locales epidurales frente al dolor  Cabe  reseñar :  A  diferencia de la  anestesia  general ,  en la  que  la  respuesta del  sistema endocrino al dolor  así  como la  respuesta inmunitaria frente al dolor  no  se   previene 1,  el  empleo  de  anestésicos locales epidurales   con una extensión  adecuada    suprime  la  respuesta frente a un estímulo nóxico2 , 3,4, 5 Ejm : 1)  El  bloqueo  epidural   con  anestésicos locales epidurales   desde  T4  a  S5   realizado  antes  de la  IQ  previene  el   incremento  del  cortisol  y las  concentraciones  de  glucosa  en  respuesta  a  la  histerectomía  6E;  2) La  técnica epidural torácica con  anestésicos locales epidurales en cirugía torácica suprime la liberación  de  catecolaminas   7, 8, 9, 10 El mecanismo de  acción  es :  a)   Bloqueo  de  la  conducción  de los  estímulos   aferentes  nociceptivos al  sistema nervioso central  y  al    eje  hipotalámico  hipofisario ;  b  )  bloqueo  de los  estímulos   eferentes  del  sistema nervioso autónomo  hacia  hígado  y  médula  suparrenal  lo que  se  asocia  a    abolición  de    la  respuesta  adrenocortical    e  hiperglucémica Es  fundamental  la   adecuada  extensión   del   bloqueo   nervioso   sobre la  zona   lesionada  para  el  control  de la  respuesta  endocrina e inmunológica. Aunque el bloqueo epidural  durante la intervención modifique la respuesta al estrés, sólo se consigue una reducción sustancial de ésta prolongando la analgesia epidural durante las primeras 24-48 horas del postoperatorio11

A la hora  de  estudiar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales   que los  anestésicos locales epidurales  tienen un efecto antitrombótico   ( previene la agregación  plaquetaria 1 y  aumenta  la fibrinólisis2  , 3, 4 .    Como   resultado  su  empleo  se  asocia  a una  disminución de  la incidencia de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar5, 6 , 7.   Cabe  citar :