A la hora de estudiar los anestésicos locales epidurales debemos de conocer los efectos clínicos que ejercen en el organismo vivo con el fin de buscar las mejores indicaciones terapéuticas de los anestésicos locales epidurales frente al dolor
Cabe reseñar :
1.-Los anestésicos locales epidurales producen una analgesia selectiva temporal, con afectación motora , vegetativa y sensorial. Por ello, y para obtener un control efectivo del dolor con la mínima afectación simpática y motora , se suele dar mucha importancia al nivel de punción epidural (técnica epidural cervical, técnica epidural torácica, técnica epidural lumbar, técnica epidural caudal ) ya que los efectos pueden variar según el sitio de punción.
Figura 1. Repercusiones de la analgesia epidural con anestésicos locales epidurales
Figura 2. Patrón del bloqueo epidural según el lugar de punción (modificado de 1 ) . Después del bloqueo epidural con anestésicos locales se produce una activación del sistema nervioso simpático mediada por reflejos en regiones no bloqueadas. Lado izquierdo, técnica epidural lumbar con anestésicos locales; lado derecho, técnica epidural torácica con anestésicos locales
2-Los anestésicos locales epidurales producen efectos sobre otros sistemas como
- Efectos hemodinámicos : Durante la anestesia neuroaxial se produce una vasodilatación venosa y arterial aosicada a una disminución del gasto cardíaco y las resistencias periféricas . Debido a la gran cantidad de sangre en el sistema venoso, predomina el efecto de la dilatación venosa. Este efecto puede ser beneficioso : 1) A nivel del corazón : a) por bradicardia que se asocia a) mejora el balance de 02 ; b) evitar una posible taquicardia que pueda originar una ruptura de una placa ateromatosa2; b) por dilatación vasos coronarios; c) por reducción de la respuesta neuroendocrina y , en consecuencia menor consumo de 023; d) por disminución de la tensión arterial , el gasto cardíaco y el índice de trabajo del ventrículo izquierdo ( LVSWI ) 4; 2) A nivel sistémico :a) por mejora de la pre (reduce precarga) y postcarga ( disminuye las resistencias vasculares sistémicas ) ; b) por mejora de la posible hipertensión pulmonar5 ; c) por disminución del riesgo de hipercoagulabilidad ( en condiciones normales aumenta en IQ Mayor , lo cual se relaciona con aparición angina e IAM 6 .A nivel práctico el uso de anestésicos locales epidurales puede : 1) mejorar el metabolismo y los parámetros electrofisiológicos del miocárdio isquémico (independietemente de los efectos hemodinámicos sistémicos ) 7, 8,9; 2) el efecto vasodilatador puede ser una ventaja en la cirugías como la vascular al producir un aumento del flujo sanguíneo a través de los injertos , además de facilitar el control de la hipertensión arterial que con frecuencia presentan estos pacientes10 .
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Efectos sobre el aparato respiratorio : 1) La capacidad vital (CV) y la capacidad residual funcional (CRF) tienen tendencia a recuperar los valores normales11,12 aunque la CV siempre persiste un déficit del 30-40 % y la CRF puede mejorar o permanecer invariable según el tipo de cirugía ; 2) Se acorta la duración de la hipoxemia postoperatoria comparándola con la analgesia sistémica con opiodes 13,Disminuye la incidencia de atelectasias, de infecciones respiratorias y puede mejorar la PaO214
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Efectos sobre el aparato digestivo :1) Disminuye el riesgo de dehiscencia de las suturas intestinales debido a: a) la menor incidencia de íleo paralítico postoperatorio15 (Esto puede ser debido a 2 factores : a ) la menor utilización de opioides en analgesia ; b ) la absorción sistémica de los anestésicos locales y el bloqueo de la inervación simpática intestinal (esto último ha sugerido la utilización de lidocaína iv como tto para íleo postIQ ) y ; b ) un aumento del flujo sanguíneo a nivel intestinal por bloqueo simpático16 . 2) Reduce la duración del íleo paralítico postoperatorio (al contrario que los opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio que no parece modificar el retraso )17 , 18[, 19
Desde el punto de vista clínico :
- Al igual que en los bloqueos nerviosos periféricos es la dosis total y no la concentración/volumen el principal determinante de los efectos clínicos
- Las características analgésicas de los anestésicos locales epidurales derivarán de sus características físicoquímicas , las cuales a su vez viene determinadas por su estructura química
- El perfil de instauración es diferente para las regiones torácica, lumbar y caudal ( ya sea debido al calibre de las raíces nerviosas de los nervios espinales , ya sea a la influencia que ejerce en la difusión del anestésico la mayor o menor negatividad de la presión peridural). Particularidades :
- A menudo existe una preservación anestésica de L5- S1 debido a su gran tamaño y, por consiguiente, a su resistencia relativa a la penetración del anestésico.
- Los reflejos espinales pueden ser útiles para comprobar el nivel del bloqueo : epigástrico (T7-T8) ; abdominal ( T9, T 12 ) , cremastérico ( L1 , L2 ) ; Plantar ( S1 , S2 ) ; rotuliano (L2 – L4 ) ; tobillo ( S1 , S2 )
- Carece de sentido comprobar el bloqueo de T1-T2 por encima de la línea de los pezones porque esta zona tiene una inervación doble por T1-T2 y C3-C4, y se conserva la sensibilidad normal , incluso cuando está bloqueado T1-T2. Por tanto , la actividad residual de los importantes nervios simpáticos cardíacos T1 y T2 se comprueba al verificar la sensación cutánea en la parte interna del brazo por encima del codo ( T2 ) y por debajo del codo ( T1 )
- El inicio del bloqueo se produce primero y es más intenso en el nivel de la inyección tras un período de latencia de 2 a 6 minutos. La analgesia cutánea que aparece ocupa 2 ó 3 segmentos, en la proximidad de la inyección, y se extiende progresivamente hacia las metámeras adyacentes. La diseminación del bloqueo se produce más rápidamente en una dirección cefálica que caudal. La diseminación es máxima a los 20-30 minutos.
- El nivel de bloqueo sobre el sistema nervioso simpático es normalmente dos segmentos más alto que el nivel de bloqueo sensltivo, mientras que el bloqueo motor es hasta dos segmentos más bajo que el bloqueo sensitivo.
- A diferencia de los anestésicos locales intradurales, se puede conseguir un bloqueo diferencial ( sensitivo / motor ). Ello se debe a la capacidad del anestésico local para bloquear determinadas fibras y respetar otras se puede realizar un bloqueo diferencial. Así, podemos bloquear la conducción de las fibras que transmiten el dolor (sin afectar otro tipo de fibras) ajustando la concentración del fármaco y el volumen inyectado. En este sentido, las fibras preganglionares simpáticas pequeñas y las fibras sensitivas se bloquean más fácilmente que las fibras motoras grandes, y la vasodilatación es un signo temprano del inicio del bloqueo, que suele manifestarse primero en las venas de los pies, con enrojecimiento y aumento del calor. El nivel de bloqueo simpático es normalmente dos segmentos más alto que el nivel de bloqueo sensorial, mientras que el bloqueo motor es hasta dos segmentos más bajo que el bloqueo sensorial.
- La utilización de anestésicos locales epidurales se asocia al alivio del dolor de reposo y movimiento una reducción de las complicaciones isquémicas, tromboembólicas y pérdidas hemáticas. También se relaciona con una recuperación más precoz de la motilidad intestinal en comparación a la analgesia sistémica y a una rehabilitación más eficaz. Los mecanismos involucrados hacen referencia al bloqueo del estrés quirúrgico. También es posible que la disminución del uso de opioides sistémicos preserve la inmunidad y disminuya las complicaciones asociadas a la analgesia opioide (depresión respiratoria, náuseas/vómitos, mareo y retraso en la recuperación de la función intestinal), en la línea de la "opioid-sparing analgesia". No obstante, en la actualidad , así como los beneficios de la analgesia respecto a la obtenida con opioides intravenosos es evidente , el efecto sobre otros resultados, como la morbilidad cardiovascular y respiratoria son objeto de escrutinio. En este sentido, los metaanálisis que concluyeron que los bloqueos neuroaxiales reducen significativamente las complicaciones graves y la mortalidad posoperatoria han sido puestos en duda por ser obsoletos y tener importantes defectos metodológicos. Hoy en día se considera que la adición de analgesia epidural a la anestesia general no reduce la morbimortalidad postoperatoria en la población quirúrgica general y que sus beneficios se limitan a una subpoblación de pacientes y procedimientos de alto riesgo, por lo que es poco probable que dicha evidencia aparezca en los próximos años porque la incidencia global de complicaciones disminuye con el tiempo. Además, los efectos beneficiosos de la analgesia epidural sobre la trombosis venosa profunda han disminuido con la tromboprofilaxis de rutina. Además, la tendencia actual de la cirugía moderna es hacia procedimientos menos invasivos, que se asocian con menos complicaciones, lo que disminuye aún más los beneficios potenciales de la analgesia epidural.
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A la hora de estudiar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales deben de conocerse los efectos clínicos que ejercen los anestésicos locales epidurales sobre el sistema nervioso central. En este sentido cabe reseñar que la administración de anestésicos locales epidurales disminuye el estado de consciencia 1,2, 3
A la hora de estudiar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales deben de conocerse los efectos clínicos que ejercen los anestésicos locales epidurales sobre el sistema nervioso periférico . Cabe reseñar : Los anestésicos locales epidurales bloquean la transmisión del impulso nervioso de una manera secuencial. Este bloqueo nervioso es pasajero y reversible --->Teniendo en cuenta las características de las fibras nerviosas, la secuencia del bloqueo será : 1º Bloqueo de las fibras orto y parasimpáticas: El efecto será la vasodilatación ( el paciente nota calor ), la cual explica en gran parte los efectos cardiovasculares de la anestesia epidural. 2º Bloqueo de la sensibilidad Bloqueo de las fibras C ( conducción dolorosa ) . Provocará analgesia. Bloqueo de las fibras de la sensibilidad térmica. Puede el paciente notar sensación de frío. Bloqueo de las fibras A delta( conducción dolorosa ). Habrá analgesia. Bloqueo de las fibras Aγ (propiocepción ) y A b ( tacto - presión ). Habrá bloqueo de la sensibilidad táctil y presión. Gracias a la capacidad de los anestésicos locales epidurales para bloquear determinadas fibras y respetar otras se puede realizar con el bloqueo epidural un bloqueo diferencial . Así, podemos bloquear la conducción de las fibras que transmiten el dolor (sin afectar otro tipo de fibras) ajustando la concentración del fármaco y el volumen inyectado. ---> La instauración de la anestesia y su extensión máxima se aprecian explorando con una aguja la sensibilidad al pinchazo, investigando la sensibilidad térmica ( con una compresa mojada con agua fría ), o mediante la propiocepción (hay un trabajo de Liu et al 1 que profundiza este tema y propone que la valoración del bloqueo sensitivo mediante el tacto es más adecuado que el método del pinchazo para valorar la anestesia quirúrgica ) . La evaluación de la extensión de la anestesia se basa en el conocimiento preciso de la distribución metamérica a nivel de la superficie cutánea. La intensidad del bloqueo motor se evalúa recurriendo a la clasificación de Bromage.Así, en la práctica clínica se puede evaluar el grado de bloqueo de las diferentes funciones de la siguiente manera : A.-Bloqueo del sistema nervioso simpático : temperatura B.-Bloqueo sensitivo : pinchazo en la piel. * Importante reseñar : en la evaluación del bloqueo epidural torácico : Carece de sentido comprobar el bloqueo de T1 - T2 por encima de la línea de los pezones porque esta zona tiene una inervación doble por T1- T2 y C3 – C4 , y se conserva la sensibilidad normal incluso cuando está bloqueado T1 - T2 . Por tanto , la actividad residual de los importantes nervios cardíacos T1 y T2 se comprueba al verificar la sensación cutánea en la parte interna del brazo por encima del codo ( T2 ) y por debajo del codo ( T1 ) . En un paciente con anestesia ligera , los reflejos espinales pueden ser útiles para comprobar el nivel del bloqueo : epigástrico ( T7 - T8 ) ; abdominal ( T9 , T12) , cremastérico ( L1, L2 ); plantar (S1, S2) ; rotuliano ( L2 - L4 ) y del tobillo ( S1 , S2 ) . *Una evaluación más fina para medir la integridad funcional de los nervios sensitivos de pequeño y gran diámetro es medir el umbral de percepción a corrientes cutáneas ( CPT ) = CPT2,3. Así, CPTs se define como la mínima cantidad de corriente aplicada transcutánemente que un individuo consciente percibe. Ejm artículos donde se ha aplicado esta evaluación4 , 5 C.-Bloqueo motor : escala de Bromage, que incluye 4 categorías : No bloqueo : moviliza MMII Bloqueo parcial : flexiona rodillas y resistencia a la gravedad . Pies normales . Bloqueo casi completo : sólo mueve pies Bloqueo completo : no mueve MMII ---> El nivel de bloqueo sobre el sistema nervioso simpático es normalmente dos segmentos más alto que el nivel de bloqueo sensltivo, mientras que el bloqueo motor es hasta dos segmentos más bajo que el bloqueo sensitivo. Clásicamente se admitió que la cronología del bloqueo diferencial se debía a que el grado de mielinización y el diámetro de las fibras nerviosas implicadas eran los principales factores determinantes de la cronología y la potencia de acción de un anestésico local. Se pensaba que la concentración de anestésico local necesario para bloquear la conducción del impulso nervioso era proporcional al diámetro de las fibras nerviosas y que la existencia de una vaina mielínica limitaba la capacidad de difusión de un anestésico local por el axón . Sin embargo: 1) el período de latencia de la lidocaína no varía por la presencia de una vaina mielínica6; 2) La idea que las fibras nerviosas más delgadas se bloquean con más facilidad que las gruesas se ha desechado al observar que las fibras mielinizadas se bloquean con mayor facilidad que las fibras nerviosas sin mielina debido a la necesidad de producir bloqueo sólo en los nódulos de Ranvier7, 8 La explicación de por qué bloqueo diferencial estriba en : 1.-MÁS QUE EL DIÁMETRO ES LA LONGITUD DE LA FIBRA NERVIOSA EL FACTOR DETERMINANTE DEL BLOQUEO 9 La interrupción del estímulo nervioso en un segmento de 2 mm de largo con una solución de anestésico local basta para bloquear las fibras nerviosas amielínicas y mielínicas de pequeño calibre10. Aplicando la misma concentración de anestésico local. sobre fibras mielínicas de gran diámetro se consigue un bloqueo si sólo la fibra expuesta tiene la longitud adecuada11 : para bloquear la conducción a través de una fibra mielínica , la solución de AL debe de interrumpir la transmisión del impulso en 3 nódulos de Ranvier consecutivos En la medida en que la distancia internodular aumenta con el diámetro de las fibras mielínicas, la solución de anestésico local debe de difundir una distancia mayor por las fibras más gruesas para bloquear la conducción. En términos generales, la concentración de anestésico local capaz de interrumpir la transmisión del impulso nervioso por las fibras mielínicas es inversamente proporcional al número de nódulos que están en contacto con la solución 12. Si se aplica este principio al fenómeno de la difusión, la necesidad de que las soluciones de anestésico local difundan a mayor distancia para interrumpir la conducción a través de las fibras nerviosas más gruesas explicaría el período de latencia necesario para bloquear las fibras motoras En la práctica clínica , como las raíces raquídeas de los nervios espinales en la proximidad de los manguitos de duramadre y en su trayecto en el espacio subaracnoideo son la principal diana sobre la que los anestésicos locales epidurales actúan a la hora de ejercer las acciones sobre el sistema nervioso periférico, es la longitud de las raíces raquídeas de los nervios espinales la que determina el bloqueo diferencial. En este sentido, debido a que la longitud de las raíces raquídeas de los nervios espinales expuestas a la solución de anestésico local va aumentando desde la región de la columna cervical hacia el sacro , se favorece la aparición de un bloqueo del sistema nervioso simpático y sensitivo , pero no motor , en las zonas lumbar superior torácica . En estos segmentos raquídeos la longitud de las raíces raquídeas de los nervios espinales expuestas al anestésico local es suficiente para interrumpir la conducción a través de las fibras sensitivas y simpáticas , pero no se llega a producir un bloqueo motor . Debido a ello , seproduce un bloqueo diferencial . Asimismo . el bloqueo desaparecerá tanto más rápidamente cuanto más cortas sean las raíces raquídeas de los nervios espinales en contacto con el anestésico local 2.-EL EMPAQUETAMIENTO EN HEBRAS SEPARABLES DE LAS RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES EN COMPARACIÓN CON LOS RAMOS ANTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES 13. Aunque los RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES de gran longitud son más impermeables a los anestésicos locales, la separación en paquetes crea una superficie de área mucho mayor para la penetración de los anestésicos locales en comparación a los RAMOS ANTERIORES DE LOS ERVIOS ESPINALES pequeños y separados. Este hallazgo anatómico puede explicar la mayor facilidad de bloqueo de los nervios sensitivos vs los motores. 3.-LA COMPARTIMENTACIÓN DEL LÍQUIDO CÉFALORRAQUÍDEO (LCR) DEBIDO A LA PRESENCIA DE MEMBRANAS La presencia eestas particiones pueden ayudar a concentrar los anestésicos locales cerca de las raíces nerviosas de los nervios espinales y aumentar el bloqueo intradural , pero también pueden impedir la comunicación del LCR entre las raíces nerviosas de los nervios espinales dorsal y ventral , lo que explica nuevamente la dificultad relativa de lograr el bloqueo motor14 A diferencia del bloqueo intradural con anestésicos locales intradurales , en el que se observa una disociación muy clara entre los niveles de supresión de la sensibilidad termoalgésica y de la sensibilidad al pinchazo ( habitualmente la abolición de la sensibilidad termoalgésica se extiende a tres o cuatro segmentos más allá de la analgesia al pinchazo ) , en el bloqueo epidural con anestésicos locales epidurales esta disociación es mucho menos clara ( puede aparecer al comienzo de la anestesia pero desaparece cuando el bloqueo alcanza su máxima extensión ). Esta diferencia entre bloqueo intradural y bloqueo epidural podría explicarse por una fijación del anestésico local en la médula espinal más o menos homogénea durante el bloqueo epidural( clásicamente se considera que la disociación de la sensibilidad es debida a una dilución pregresiva del fármaco en el líquido cefalorraquídeo, y que a nivel de la zona superior existe únicamente bloqueo de las fibras más sensitivas más finas ).
A la hora de estudiar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales deben de conocerse los efectos clínicos que ejercen los anestésicos locales epidurales ejercen sobre el sistema cardiovascular . Así, durante el bloqueo epidural con anestésicos locales epidurales l se produce una vasodilatación venosa y arterial asoicada a una disminución del gasto cardíaco y las resistencias periféricas . Debido a la gran cantidad de sangre en el sistema venoso, predomina el efecto de la dilatación venosa. Cabe reseñar : La administración epidural de anestésicos locales epidurales implica obligatoriamente la aparición de bloqueo del sistema nervioso simpático asociado o no a bloqueo sensitivo y/o motor, lo que determina la mayor parte de los efectos cardiovasculares asociados. Los efectos del bloqueo simpático pueden clasificarse como: I.- Bloqueo del sistema nervioso simpático inferior a D4 Provoca vasodilatación del territorio esplácnico (D6-L1), pélvico y de extremidades inferiores (L1–L2), lo que genera disminución del retorno venoso, del gasto cardíaco y de la presión arterial. Los individuos sanos compensan esta situación mediante activación simpática por encima del nivel bloqueado, en este caso activación D1–D4, que se manifiesta por vasoconstricción en extremidades superiores y en la cabeza y, sobre todo, por activación simpática cardíaca con aumento de la frecuencia y de la contractilidad miocárdica, lo que previene la hipotensión arterial. II.- Bloqueo del sistema nervioso simpático superior a D4 En general, el bloqueo selectivo de la inervación simpática cardíaca (D1–D4) se asocia a disminución de la frecuencia cardíaca, del volumen sistólico y del gasto cardíaco, además de inducir vasodilatación de arterias coronarias epicárdicas. Todo ello parece suponer un beneficio para el balance aporte/consumo de O 2 coronario, que define el «efecto cardioprotector» del bloqueo epidural torácico. Ahora bien, dicho efecto cardioprotector no siempre se obtiene con la práctica del bloqueo epidural asociado a la anestesia general, ya que la hipotensión arterial provocada por los anestésicos generales y la ventilación mecánica puede comprometer el balance de O 2 miocárdico, sobre todo si se asocia a bloqueo epidural extenso inferior a D4. La hipovolemia agrava estos efectos, pudiendo provocar bradicardia extrema por disminución del retorno venoso y activación parasimpática asociada. Este efecto puede ser beneficioso a la hora de realizar una técnica epidural torácica : 1) A nivel del corazón : a) por bradicardia que se asocia a) mejora el balance de 02 ; b) evitar una posible taquicardia que pueda originar una ruptura de una placa ateromatosa1; b) por dilatación vasos coronarios; c) por reducción de la respuesta neuroendocrina y , en consecuencia menor consumo de 022; d) por disminución de la tensión arterial , el gasto cardíaco y el índice de trabajo del ventrículo izquierdo ( LVSWI ) 3; 2) A nivel sistémico :a) por mejora de la pre (reduce precarga) y postcarga ( disminuye las resistencias vasculares sistémicas ) ; b) por mejora de la posible hipertensión pulmonar4 ; c) por disminución del riesgo de hipercoagulabilidad ( en condiciones normales aumenta en IQ Mayor , lo cual se relaciona con aparición angina e IAM 5 .A nivel práctico el uso de anestésicos locales epidurales puede : 1) mejorar el metabolismo y los parámetros electrofisiológicos del miocárdio isquémico (independietemente de los efectos hemodinámicos sistémicos ) 6, 7,8; 2) el efecto vasodilatador puede ser una ventaja en la cirugías como la vascular al producir un aumento del flujo sanguíneo a través de los injertos , además de facilitar el control de la hipertensión arterial que con frecuencia presentan estos pacientes9 . Como se ve, la hipotensión es la alteración más frecuente que se observa tras el bloqueo epidural con anestésicos locales epidurales, pudiendo ser el resultado de una disminución del gasto cardíaco, de las resistencias periféricas, o de ambos. Cuando la hipotensión es el resultado de la vasodilatación y no se acompaña de reducción del gasto cardíaco, fácilmente será compensada con un tratamiento adecuado. Sin embargo, la hipotensión que resulta del bloqueo simpático en pacientes hipovolémicos puede tener consecuencias nefastas. Otra causa de hipotensión sería por reacción vagal, que puede estar desencadenada por un descenso brusco de la presión de la aurícula derecha.Lo más común es que la hipotensión se produzca cuando el bloqueo del sistema nervioso simpático supere a la vasoconstricción compensadora a nivel de los segmentos no bloqueados. Esta situación se da con mucha más frecuencia en los bloqueos epidurales torácicos que los bloqueos epidurales lumbares. Si además existe un bloqueo de la inervación simpática del corazón ( T1-T4), éste será incapaz de adaptarse a los cambios de la tensión arterial. Sin embargo, como los bloqueos torácicos altos raramente son utilizados en la práctica clínica, esta complicación sólo se producirá en bloqueos altos accidentales.
A la hora de estudiar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales deben de conocerse los efectos clínicos que ejercen los anestésicos locales epidurales sobre el aparato respiratorio Cabe reseñar : La capacidad vital (CV) y la capacidad residual funcional (CRF) tienen tendencia a recuperar los valores normales1,2 aunque la CV siempre persiste un déficit del 30-40 % y la CRF puede mejorar o permanecer invariable según el tipo de cirugía Se necesita un bloqueo epidural completo o la realización de una técnica epidural cervical para producir una parálisis del diafragma (la inervación del diafragma depende de nervios espinales cervicales C3-C5).Lo que sí hay que resaltar es que la cirugía de abdomen superior y torácica induce una disfunción diafragmática que es responsable de la disminución que se observa en los volúmenes pulmonares (la causa es la inhibición refleja del nervio frénico ( ver más en complicaciones respiratorias asociadas al dolor postoperatorio ) . Losmúsculos intercostales (participan en la inspiración y la espiración) se bloquean si se realiza un bloqueo epidural torácico o si sube mucho la extensión de un bloqueo epidural lumbar . Los músculos abdominales anteriores ( participan en la espiración ) se bloquean siempre. --> El bloqueo eferente y aferente de las raíces de los nervios intercostales afecta a la función de los músculos respiratorios accesorios de la pared torácica, llegando a disminuir la respuesta ventilatoria al aumento de CO 2 . Sin embargo, este efecto es de poca trascendencia clínica y se neutraliza por la abolición del dolor ( ejemplo: el alivio del dolor postoperatorio obtenido mediante analgesia epidural en el alivio del dolor postoperatorio, que facilita la tos y los movimientos respiratorios, mejora las capacidades vital y residual funcional postoperatorias) . Asimismo, en situaciones como la cirugía torácica y abdominal se induce un reflejo inhibitorio frénico, que se asocia a disfunción diafragmática postoperatoria. La administración de anestésicos locales epidurales mediante un bloqueo epidural torácico parece interrumpir este reflejo y mejorar también la función diafragmática en el período postoperatorio. Los bloqueos epidurales por encima de T4 producen un síndrome pulmonar restrictivo (Ejm con un bloqueo epidural cervical3 o un bloqueo epidural torácico 4 .Así, hay una reducción en la capacidad vital (CV) y volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (FEV1) . También se ha comunicado la reducción de la capacidad pulmonar total (TLC) y flujo máximo medio espiratorio (MMF) . El flujo medio espiratorio máximo instantáneo (PEFR ) de hecho puede estar aumentado en pacientes sanos y en sujetos con neumopatía subyacente , siempre que los músculos abdominales anteriores se preserven del bloqueo Casi todos los estudios realizados en sujetos sanos con bloqueos epidurales por debajo de T4 no muestran cambios importantes en los volúmenes pulmonares ni en las gasometrías. La aparición de apnea se debe generalmente a un bloqueo del sistema simpático extenso, con disminución del gasto cardíaco y del aporte de oxígeno al sistema nervioso central. Otras : Los anestésicos locales administrados epiduralmente producen un incremento en la respuesta ventilatoria al CO2 debido a la estimulación central5, 6. No obstante, a nivel práctico, no se realiza una afirmación tan radical y lo que sí se dice es que la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y a la hipoxia con bloqueo epidural lumbar o bloqueo epidural torácico no se ve perjudicada7 Datos experimentales sugieren que la vasoconstricción pulmonar hipóxica está intensificada en un bloqueo epidural lo cual es debido probablemente a una modulación relacionada con los adrenorreceptroes que modulan el tono vascular8 Este efecto podría mejorar el intercambio de gases - Se acorta la duración de la hipoxemia postoperatoria comparándola con la analgesia sistémica con opiodes 9 - pero la importancia clínica de este fenómeno no está clara. El bloqueo epidural torácico parece reducir la incidencia del broncoespasmo en pacientes asmáticos que se somenten a una intervención quirúrgica. Disminuye la incidencia de atelectasias, de infecciones respiratorias y puede mejorar la PaO210
A la hora de estudiar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales deben de conocerse los efectos clínicos que ejercen los anestésicos locales epidurales sobre el aparato digestivo Cabe reseñar : La realización de una técnica epidural torácica o una técnica epidural lumbar alta con anestésicos locales epidurales mejoran la función gastrointestinal en comparación con la analgesia a base de opioides1 ,2. por el bloqueo del sistema nervioso simpático que producen Figura 1. Inervación simpática del tracto gastrointestinal y potenciales efectos del bloqueo epidural. En la inervación simpática del tracto gastrointestinal reseñar el papel de los nervios esplácnicos abdominopélvicos , el plexo celíaco, el plexo intermesentérico . El bloqueo epidural con anestésicos locales epidurales ,además de proporcionar una analgesia eficaz, parece mejora actividad gastrointestinal debido al bloqueo del sistema nervioso simpático que producen Razones por las que la técnica epidural torácica o una técnica epidural lumbar alta con anestésicos locales epidurales mejoran la función gastrointestinal I.-La inhibición de respuesta eferente del sistema nervioso simpático al intestino y la inhibición de la respuesta de estrés generalizada ocasionada ante una noxa como puede ser la cirugía3 A.- Incrementa la motilidad intestinal: este bloqueo es útil para aumentar el tránsito intestinal al aumentar el peristaltismo a nivel del estómago, intestino delgado y parte proximal del colon por predominio vagal ( es debido al bloqueo de las aferencias nociceptivas y aferencias simpáticas lumbares y torácicas ).4, 5, 6 B.- Mejora el flujo sanguíneo de la mucosa intestinal incluso bajo condiciones de reducción de la presión de perfusión. En este caso puede asociarse a una menor incidencia de dehiscencia de suturas.7 II.-Inhibición de la nocicepción aferente somática y visceral. A.- Se asocia a una reducción de los requisitos de opioides perioperatorios B.- Depresión de los arcos reflejos que median el íleo posoperatorio C.- Mejora de la movilización del paciente después de la operación. III.-Efectos de los anestésicos locales sistémicos ( saber que los anestésicos locales por vía intravenosa son una de Mmedidas farmaclógicas para minimizar el uso de opioides intraoperatoriamente ) A.-Depresión de los arcos reflejos que median el íleo posoperatorio B. Posibles efectos ahorradores de opioides de la actividad sistémica Los anestésicos locales epidurales disminuyen el riesgo de dehiscencia de las suturas intestinales debido a: 1) la menor incidencia de íleo paralítico postoperatorio8 (Esto puede ser debido a 2 factores : a ) la menor utilización de opioides en analgesia ; b ) la absorción sistémica de los anestésicos locales y el bloqueo de la inervación simpática intestinal (esto último ha sugerido la utilización de lidocaína iv como tto para íleo postIQ ) y ; b ) un aumento del flujo sanguíneo a nivel intestinal por bloqueo simpático9 . 2) la reducción de la duración del íleo paralítico postoperatorio (al contrario que los opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio que no parecen modificar el retraso )10 , 11[, 12 Por otra parte, un bloqueo epidural selectivo que preserve la inervación parasimpática intestinal de origen sacro estimulará la motilidad intestinal, previniendo el íleo paralítico, probablemente en relación con predominio parasimpático.
Cuando se estudian los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales deben de conocerse los efectos clínicos que ejercen los anestésicos locales epidurales sobre la micción al interferir en la inervación de la vejiga y, por tanto en el papel del sistema nervioso autónomo en la continencia urinaria Cabe reseñar : Un porcentaje muy elevado de los pacientes a los que se les administran anestésicos locales epidurales para el tratamiento del dolor experimentan una retención urinaria. Esta retención está relacionada con el nivel dermatomérico conseguido con el bloqueo epidural,la medicación epidural y el procedimiento quirúrgico I.-En relación al nivel dermatomérico. Los estudios que evalúan la incidencia de retención urinaria cuando se emplea la analgesia epidural se han centrado en pacientes con el bloqueo epidural lumbar en la analgesia epidural para el alivio del dolor obstétrico o el control del dolor en cirugía de las extremidades inferiores 1. Weiniger y col. 2 informó que 83% de las mujeres con analgesia epidural para el alivio del dolor obstétrico requirió cateterismo vesical. Capdevila y col . 3 reportaron 53% de retención urinaria en el postoperatorio temprano en pacientes cuando se emplea analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) después de una artroplastia de rodilla. La incidencia de retención urinaria en pacientes que reciben un bloqueo epidural torácico en cirugía intraabdominal es menor, con un rango entre el 9% y el 43%. Así , George y col. (1994)4 compararon la PCEA torácica con analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCA) en pacientes sometidos a cirugía abdominal superior y encontró una incidencia similar (30%) en ambos grupos. A esta misma conclusión llega Salima y col 5 por lo que indica que a menos que se requiera para otros propósitos, los sondajes urinarios pueden ser retirados entre 12 y 48 h tras la cirugía en caso de uso de bloqueo epidural torácico II.- La medicación epidural : El uso de coadyvantes como los opioides epidurales El tipo de anestésico local epidural empleado: los residuos posmiccionales son significativamente menores cuando se emplea en el bloqueo epidural torácico la ropivacaína en comparación con la bupivacaína ( hay un menor deterioro de la función del detrusor con ropivacaína ) 6 III.-El procedimiento quirúrgico Varios estudios indican que el procedimiento quirúrgico y la anestesia de más de 60 min se asocian con retencion. El bloqueo segmentario D5–D12 deja intactas las eferencias y aferencias vesicales, preservando su función. Por otra parte, la analgesia obtenida por el bloqueo previene la activación de una vía refleja D12-L1 de hiperactividad simpática, que provocaría el cierre del esfínter y favorecería la retención urinaria. El bloqueo de las metámeras sacras S2- S4 produce una atonía vesical que da lugar a una retención urinaria, por lo que se realiza el sondaje vesical siempre que sea necesario.
Cuando se estudian los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales deben de conocerse los efectos clínicos que ejercen los anestésicos locales epidurales sobre la termorregulación Cabe reseñar: Los anestésicos locales epidurales producen hipotermia central por 1 , 2 , 3: Redistribución del calor central hacia la periferia debido a la vasodilatación tras el bloqueo del sistema simpáticoo Este efecto es máximo durante los primeros 30 - 60 minutos Disminuye la temperatura central en 1-2ºC El descenso de la temperatura depende de la extensión del bloqueo sensitivo y de la edad del paciente4 Pérdida de la termorregulación debido a la disminución de temblor y la vasoconstricción durante la anstesia perimedular El bloqueo del sistema simpático , la relajación muscular y un bloqueo sensitivo de los receptores térmicos inhiben las respuestas compensadoras a la hipotermia cuando hay una exposición a un ambiente frío La no aparición de mecanismos compensadores a la hipotermia se asocia a la sensación subjetiva de calor a consecuencia de la simpatectomía. ( aumenta temperatura superficie corporal )5 * El centro hipotalámico regulador se mantiene intacto. En caso de realizar el bloqueo epidural la reducción de la temperatura corporal se produce lentamente La hipotermia resultante no explica el inicio de los temblores inmediatamente después de la inyección del anestésico local en el espacio epi o intradural 6
A la hora de estudiar los anestésicos locales epidurales debemos de conocer los efectos que ejercen sobre la respuesta endocrina frente al dolor y la respuesta inmunitaria frente al dolor con el fin de buscar las mejores indicaciones terapéuticas de los anestésicos locales epidurales frente al dolor Cabe reseñar : A diferencia de la anestesia general , en la que la respuesta del sistema endocrino al dolor así como la respuesta inmunitaria frente al dolor no se previene 1, el empleo de anestésicos locales epidurales con una extensión adecuada suprime la respuesta frente a un estímulo nóxico2 , 3,4, 5 Ejm : 1) El bloqueo epidural con anestésicos locales epidurales desde T4 a S5 realizado antes de la IQ previene el incremento del cortisol y las concentraciones de glucosa en respuesta a la histerectomía 6E; 2) La técnica epidural torácica con anestésicos locales epidurales en cirugía torácica suprime la liberación de catecolaminas 7, 8, 9, 10 El mecanismo de acción es : a) Bloqueo de la conducción de los estímulos aferentes nociceptivos al sistema nervioso central y al eje hipotalámico hipofisario ; b ) bloqueo de los estímulos eferentes del sistema nervioso autónomo hacia hígado y médula suparrenal lo que se asocia a abolición de la respuesta adrenocortical e hiperglucémica Es fundamental la adecuada extensión del bloqueo nervioso sobre la zona lesionada para el control de la respuesta endocrina e inmunológica. Aunque el bloqueo epidural durante la intervención modifique la respuesta al estrés, sólo se consigue una reducción sustancial de ésta prolongando la analgesia epidural durante las primeras 24-48 horas del postoperatorio11
A la hora de estudiar los efectos clínicos de los anestésicos locales epidurales que los anestésicos locales epidurales tienen un efecto antitrombótico ( previene la agregación plaquetaria 1 y aumenta la fibrinólisis2 , 3, 4 . Como resultado su empleo se asocia a una disminución de la incidencia de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar5, 6 , 7. Cabe citar :