Los métodos utilizados para realizar una neuroestimulación para el tratamiento del dolor se suelen dividir en 2 grandes grupos: 1) Estimulación intraespinal para el tratamiento del dolor y 2) Estimulación extraespinal para el tratamiento del dolor . A su vez, en el caso de la estimulación intraespinal para el tratamiento del dolor los procedimientos se pueden clasificar dependiendo si se realiza estimulación sobre estructuras encefálicas o estimulación medular ( EM O SCS )
Este apartado da información sobre la ESTIMULACIÓN SOBRE ESTRUCTURAS ENCEFÁLICAS. Para ello desglosa diferentes métodos COMO SON LA ESTIMULACIÓN CORTICAL (MCS) , ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA (DBS) Y LA NEUROESTIMULACIÓN TRANSCRANEA
SUBCATEGORÍAS
Con el término de estimulación transcraneal se denominan a una serie de técnicas de estimulación intraespinal para el tratamiento del dolor Más específicamente son técnicas de neuroestimulación para el tratamiento del dolor no invasivas dirigidas a la estimulación cortical mediante la aplicación en el cuero cabelludo, por encima de una región cortical específica, de la bobina de un estimulador magnético.1 Cabe reseñar : 1. La frecuencia y el número total de pulsos suministrados es variable. Una sola sesión debe durar al menos 20 minutos y debe incluir al menos 1.000 pulsos. Las sesiones diarias pueden ser repetidas durante una o varias semanas. No induce dolor y no requiere estancia hospitalaria durante el tratamiento 2.-Se piensa que la estimulación activa algunas fibras que se ejecutan a través de la corteza motora y de sus proyecciones, a estructuras remotas involucradas en algunos aspectos del procesamiento del dolor neuropático (componentes emocionales o sensoriales discriminativos). 3.-Como los efectos clínicos son más bien moderados y de corta duración, este método no debe ser considerado como un método terapéutico sino más bien de diagnóstico y no debe usarse como el único tratamiento en el dolor neuropático crónico. Se puede indicar para intentar aliviar dolores duraderos o para identificar a los candidatos adecuados para una estimulación medular ( EM O SCS ) De entre las técnicas específicas considerar : La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) . Consiste en la aplicación repetida de pulsos magnéticos mediante la colocación sobre el cuero cabelludo de una bobina. La bobina a través del flujo de corriente eléctrica generado en su interior induce un campo magnético. Este campo magnético induce un campo eléctrico a nivel cortical. Esta estimulación puede ser de baja frecuencia (≤ 1 Hz) o de alta frecuencia (> 1Hz). Los trenes de pulsos magnéticos –cuando tengan duración e intensidad suficientes- permiten aumentar (altas frecuencias) o disminuir (bajas frecuencias) la actividad neuronal. En los últimos años diferentes protocolos de estimulación magnética transcraneal se han propuesto para mejorar la eficiencia de la estimulación (ej. theta Burst, paired associative stimulation, Quadripulse, etc.). La estimulación transcraneal con corriente directa ( tDCS ) consiste en la aplicación de un flujo de corriente continua mediante la colocación de dos electrodos (ánodo y cátodo) sobre el cuero cabelludo. Se ha demostrado mediante experimentos de neurofisiología que las neuronas responden a campos eléctricos (DC) modificando su tasa de disparo, incrementándose cuando se encuentran cerca del ánodo y disminuyendo en el caso del cátodo. Para facilitar el flujo de corriente hacia la corteza, los electrodos se incluyen en unas fundas impregnadas en solución salina. Como en el caso de la técnica anterior, en función del modo de montaje y colocación de los electrodos podemos realizar distintos tipos de estimulación dependiendo del objetivo a conseguir. El montaje más utilizado consiste en la colocación de un electrodo en el área de la corteza motora primaria y el segundo en el área supraorbital contralateral. En los últimos años diferentes protocolos de estimulación eléctrica se han propuesto para mejorar la eficiencia de la estimulación (ej. alternating current, noise stimulation, etc.). --->Ambas técnicas tienen en común el presentar la ventaja de ser técnicas no invasivas, que permiten aplicarse a patologías como depresión, dolor neuropático, enfermedad de Parkinson, trastornos psiquiátricos, además de ser importantes herramientas en el campo de la investigación en neurociencia.
La estimulación cerebral profunda ( en inglés denominada Deep Brain Stimulation -DBS-) es una técnica de estimulación intraespinal para el tratamiento del dolor Más específicamente es una técnica de neuroestimulación para el tratamiento del dolor dirigida a la estimulación estructuras cerebrales subcorticales mediante la aplicación de electrodos estereotáxicamente insertados bajo anestesia local. Posteriormente, los electrodos se conectan a un generador de impulsos subcutáneo colocado en el tórax Cabe reseñar : 1.-Los objetivos son estructuras cerebrales profundas que incluyen la parte sensorial del tálamo (lateral, ventral y posterior, VPL), sustancia gris periventricular (PVG) y la sustancia gris periacueductal (PAG) contralateral. Para la localización del punto diana se utiliza la resonancia magnética nuclear, la tomografía computerizada estereotáxica y un atlas cerebral. 2.-Los mecanismos de acción para el alivio del dolor son poco claros. Los estudios en animales han demostrado que la estimulación talámica suprime el dolor por desaferentación, probablemente a través de las vías descendentes talamo-corticales descendentes. Actualmente, se cree que la estimulación ventral de la PVG involucra vías dependientes de la analgesia no opioide, mientras que estimulación dorsal de PVG implica analgesia relacionada con los opioides con efectos autonómicos asociados 3.-Los candidatos a DBS son pacientes con dolor refractario neuropático periférico, dolor neuropático trigeminal y / o disestesia dolorosa, dolor fantasma de las extremidades y los síndromes de dolor central. Sin embargo, los resultados en pacientes con síndromes de dolor central no son favorables. 1, 2, 3 4.-La técnica de DBS se ha utilizado desde la década de los años 50. Su papel actual es como terapia de última oportunidad en pacientes en los que todos los procedimientos menos invasivos han fracasado, ya que conlleva un pequeño pero serio riesgo de hemorragia intracraneal (1-5%).
La estimulación de la corteza motora (en inglés denominada Motor Cortex Stimulation -MCS-) es una técnica de estimulación intraespinal para el tratamiento del dolor . Más específicamente es una técnica de neuroestimulación para el tratamiento del dolor invasiva dirigida a la estimulación estructuras corticales cerebrales mediante la aplicación de electrodos epidurales sobre el área del cerebro central a través de una craneotomía fronto-parietal. Uno o dos electrodos se colocan sobre la representación de motor de la zona dolorosa, ya sea paralela o perpendicular al surco central. El electrodo está conectado a un generador de impulsos subcutáneo colocado en el tórax También se la denomina estimulación epidural invasiva de la corteza motora cerebral (EMCS) Cabe reseñar : En esta técnica los electrodos epidurales se implantan sobre el área del cerebro central a través de una craneotomía fronto-parietal. Uno o dos electrodos se colocan sobre la representación de motor de la zona dolorosa, ya sea paralela o perpendicular al surco central. El electrodo está conectado a un generador de impulsos subcutáneo. La estimulación epidural invasiva de la corteza motora cerebral (EMCS) para el tratamiento del dolor se ha desarrollado después de la estimulación medular (EM O SCS ) y de la estimulación cerebral profunda (DBS). En los primeros años 90, se publicaron buenos resultados y posteriormente se desarrolló la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS), una técnica no invasiva . La estimulación eléctrica transcraneal se retomó entonces y ahora está en expansión con la estimulación con corriente directa transcraneal (tDCS) Con los abordajes transcraneales, la diana preferente es la corteza motora primaria (M1), aunque se investigan otras áreas corticales1 El mecanismo de acción de MCS sigue siendo desconocido. Existe alguna evidencia de que MTS no activa significativamente la corteza sensorial y motora, mientras que se observa una fuerte activación focal en el tálamo, ínsula, la corteza cingulada orbito-frontal y en el tronco cerebral, lo que sugiere que puede estar relacionado con la activación de los sistemas descendentes inhibitorios que van, desde la corteza motora al tálamo hasta los núcleos del tronco cerebral de motor, así como a la influencia en las reacciones afectivas al dolor, a través de la activación de la corteza cingulada órbito-fronto-perigenual. El hecho de que muchas de las regiones activadas por MCS contengan altos niveles de receptores opioides, sugiere que los efectos analgésicos mantenidos de MCS pueden ser debidos a la secreción de opiáceos endógenos. Indicaciones en las que se ha empleado son el dolor del miembro fantasma y el dolor postictus