Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) son fármacos anticoagulantes administrados por vía oral que inhiben sus dianas terapéuticas (la trombina o el factor Xa) directamente, en lugar de a través de un cofactor u otros mecanismos indirectos lo que hace que se denominen anticoagulantes directos1, 2 , 3, 4
Los fármacos disponibles actualmente en nuestro país son dabigatrán, rivaroxabán , apixabán y edoxabán
Tabla 1. Características farmacológicas y farmacocinéticas de los anticoagulantes directos
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Diana |
Factor IIa |
Factor Xa |
Factor Xa |
Factor Xa |
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Peso molecular (Da) |
628 |
436 |
460 |
548 |
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Biodisponibilidad oral (%) |
6,5 |
80-100* |
66 |
50 |
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Fijación a proteínas plasmáticas (%) |
35 |
95 |
87 |
40-59 |
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Dosis** |
Fija, dos veces al día |
Fija, una vez al día |
Fija, dos veces al día |
Fija, una vez al día |
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Profármaco |
Sí |
No |
No |
No |
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Vida media (h) |
12-17 |
5-13 |
9-14 |
10-14 |
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Tmax (h) |
2 |
3 |
3 |
1-2 |
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Necesidad de Monitorización |
No |
No |
No |
No |
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Eliminación renal (%) |
80 |
33 |
27 |
50 |
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Dializable |
Sí |
No |
No |
No |
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Metabolismo CYP |
No |
30% (CYP3A4, CYP2J2) |
15% CYP3A4 |
< 4% CYP3A4 |
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Transporte de Gp-P |
Sí |
Sí |
Sí |
Sí |
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Interacciones potenciales con fármacos |
Rifampicina, quinidina, amiodarona, inhibidores potentes Gp-P† |
Inhibidores potentes del CYP3A4 y Gp-P † |
Inhibidores potentes del CYP3A4 |
Inhibidores potentes del CYP3A4 |
Tmax: tiempo hasta la concentración máxima. CYP: citocromo p450 isoenzimas. Gp-P: glucoproteína P. * Máxima biodisponibilidad si se ingiere con las comidas. **Para la indicación en prevención de ictus y embolia sistémica en fibrilación auricular no valvular. † Incluyen antimicóticos azólicos (ketoconazol, itraconazol, etc.) e inhibidores de la proteasa para el tratamiento del VIH, como el ritonavir.
Tabla 2. Otras características relevantes de los anticoagulantes directos
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Forma farmacéutica |
Cápsula dura |
Comprimidos recubiertos con película |
Comprimidos recubiertos con película |
Comprimidos recubiertos con película |
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Efecto con los alimentos |
No |
Sí (se debe administrar |
No |
No |
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Forma de administración |
Tragar enteras con |
Enteros, triturados o |
Enteros, triturados o |
Tragar enteras con |
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Condiciones especiales |
Si No sacar del blíster hasta administración |
No | No | No |
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Contiene lactosa |
No | Sí | Sí | No |
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Antídoto |
Si (idarucizumab) | Si (andexanet alfa**) | No (en proceso de aprobación) |
No (en proceso de aprobación) |
Como características a reseñar :
- Tienen una acción directa sin precisar de antitrombina como mediador para obtener el efecto anticoagulante.
- Presentan menos interacciones tanto farmacológicas como con alimentos, en comparación con los fármacos antagonistas de la vitamina K
- No requieren de monitorización ya que su acción es más estable que la de los fármacos antagonistas de la vitamina K, por lo que su dosis no precisa modificaciones
- En comparación con warfarina, la instauración del efecto anticoagulante y descenso del mismo es más rápido tras su administración y suspensión respectivamente.
- Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) se diferencian entre sí por su mecanismo de acción y características farmacocinéticas
- Dado que su eliminación se produce principalmente por vía renal (principalmente dabigatrán, en menor medida el resto), este será un dato fundamental que determinará en qué momento habrá que suspender el tratamiento anticoagulante previo a una intervención
- El riesgo hemorrágico con estos fármacos no se correlaciona con las pruebas de coagulación de las que disponemos (tiempos de coagulación) ni existen antídotos específicos que reviertan su acción
Para conocer las dosis a emplear ver las Dosis y pautas de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)
Para conocer las indicaciones ver las INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS ANTICOAGULANTES
Para conocer las contraindicaciones ver las CONTRAINDICACIONES DE LOS ANTICOAGULANTES
Para conocer las interacciones ver las INTERACCIONES DE LOS ANTICOAGULANTES
Al igual que con los antiagregantes plaquetarios , es fundamental realizar una valoración de retirada en pacientes a los que se les van a realizar técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor o procedimientos invasivos
Bibliografía
- Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. , por Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators. en N Engl J Med. Vol. Sep 17;361(12) , en las páginas 1139-51 , año 2009
- Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. , por Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investigators. en N Engl J Med. Vol. Sep 8;365(10). , en las páginas 883-91 , año 2011
- Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. , por Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J en N Engl J Med. Vol. Sep 15;365(11) , en las páginas 981-92 , año 2011
- Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. , por Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, Waldo AL, Ezekowitz MD, Weitz JI, Špinar J, Ruzyllo W, Ruda M, Koretsune Y, Betcher J, Shi M, Grip LT, Patel SP, Patel I, Hanyok JJ, Mercuri M, Antman EM; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigat en N Engl J Med. Vol. Nov 28;369(22) , en las páginas 2093-104 , año 2013