Cuando se estudia la etiopatogenia del dolor lumbar es interesante conocer las fuentes generadoras del dolor lumbar así como los factores que contribuyen a la aparición, desarrollo y mantenimiento del dolor lumbar
Este apartado da información sobre las fuentes generadores del dolor lumbar intrínsecas relacionadas con estructuras anatómicas de la columna lumbar (en contraposición del dolor lumbar referido de estructuras viscerales) teniendo en cuenta que es frecuente que pueden coexistir varios focos simultáneamente en la columna lumbar. En este sentido, es interesante resaltar la importancia que tienen algunas estructuras como el anillo fibroso del disco intervertebral, las articulaciones zigoapofisarias y sus cápsulas , el envoltorio de la duramadre espinal, que cubre los nervios raquídeos lumbares - las raíces nerviosas espinales y los ganglios de la raíz dorsal - , los cuerpos vertebrales de las vértebras lumbares la articulación sacroilíaca , los ligamentos de la columna vertebral -ejm el ligamento longitudinal posterior,el ligamento longitudinal anterior y la musculatura asociada. (ejm: los músculos propios de la espalda , el músculo cuadrado lumbar, el Músculo psoas mayor , el Músculo piramidal )
- La columna vertebral está sostenida por ligamentos de la columna vertebral y músculos propios de la espalda . Estos músculos estabilizadores intrínsecos “ están localizados profundamente en el tronco y trabajan juntos para dar estabilidad a la columna vertebral y la pared pélvica . Protegen de todos los movimientos actuando como sustentadores y receptores de la posición , controlando los movimientos excesivos y potencialmente dañinos entre las articulaciones de las vértebras y la pelvis . Asimismo, es fundamental el papel de las fascias especialmente el de la fascia toracolumbar
- Estos músculos a modo de “ corsé “ lumbar o músculos del “ core “ incluyen los músculos propios de la espalda , el músculo cuadrado lumbar y el músculo psoas mayor
Figura 1. Fuentes generadoras de dolor lumbar Desconocemos la etiología de la mayor parte de los casos de dolor lumbar. La mayor frecuencia de las lesiones de los discos intervertebrales L4-L5 y L5-S1 se debe a que son los segmentos sometidos a mayor movilidad y presión. Se añade que la lordosis lumbar conlleva angulación de los discos, que el ligamento vertebral común posterior es más estrecho y que los movimientos de torsión afecten especialmente a estos discos lumbares, lo que explicaría la mayor susceptibilidad de esta región anatómica a sufrir un síndrome doloroso Asimismo , puede relacionarse en algunos casos con la estimulación de los nervios del ligamento vertebral posterior y del anillo fibroso dependientes del ramo meníngeo de los nervios raquídeos lumbares comprimidos por el núcleo pulposo. La ciática no sería más que el dolor radicular debido a compresión de la nervios raquídeos lumbares por una hernia discal lumbar
Figura 2. Fisiología articular lumbar. 1. Facetas lumbares: Realiza la función de "punto de apoyo"; 2.-Disco intervertebral: Amortigua las fuerzas compresivas de forma pasiva y directa; 3) Músculos propios de la espalda y ligamentos de la columna vertebral : Amortiguan las fuerzas compresivas de forma pasiva y directa.
Cabe reseñar :
1.-Cualquier estructura espinal está inervada y por tanto puede ser una causa potencial de dolor. Por ello se deben tener nociones muy precisas de la anatomía de la región lumbar para poder identificar las posibles fuentes responsables de los distintos síndromes dolorosos. Además, los conocimientos anatómicos de la zona posibilitarán la realización de las diferentes técnicas intervencionistas con un elevado grado de fiabilidad
Figura 3. Estructuras nerviosas alrededor de la vértebra lumbar . Los nervios raquídeos lumbares presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1) las raíces nerviosas y 2) el nervio raquídeo o espinal propiamente dicho . Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD) las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior: 1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos : Son una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral; 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático . Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive (Reseñar: del tronco simpático se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo sus fibras nerviosas carecen de mielina. Este ramo conecta con el nervio espinal y es más proximal que el ramo comincante blanco. Las fibras del ramo comunicante gris son las que se distribuyen por medio del nervio raquídeo hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores de los pelos - es decir, son vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - ); 3) Los ramos posteriores , más pequeños que losl ramos anteriores, a la salida del foramen se dirigen hacia atrás y se dividen en : 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos- reseñar: el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos -; b) las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior (ver más en facetas lumbares : inervación) y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ; 4) Los ramos anteriores , gruesos, se inclinan hacia abajo y delante formando el plexo lumbar de donde parten los nervios periféricos que se dirigen mayoriatiamente a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis.
Información nociceptiva de la columna lumbar |
1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos : Junto a los ramos comunicantes que vinculan el nervio espinal y el tronco simpático, Es un nervio sensitivo con participación del sistema nervioso autónomo ( Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática ) Este nervio sale del tronco común fuera del agujero de conjunción, pero se dirige hacia dentro otra vez e inerva la cara posterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento vertebral común posterior y las Dcapas más perifércas del anillo fifroso del disco intervertebal . Junto al tronco simpático aporta la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral -->Clínica de la afectación de los nervios sinuvertebrales lumbares
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2) Los ramos comunicantes establecen conexión con la cadena simpática lumbar o tronco simpático lumbar : 1 Las cadenas derecha e izquierda intercambian fibras, Por otra parte : 1) Los ganglios nerviosos reciben un ramo blanco preganglionar procedente del ramo anterior de los nervios raquídeos lumbares que conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal - de T11, T12, L1, L2 y L3 ocasionalmente ) ; 2) De los ganglios surge el ramo comunicante gris el cual conduce axones de neuronas posganglionares del sistema simpático que se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan . Así, proporciona ramos comunicantes grises a los nervios raquídeos lumbares y al plexo lumbar . IMPORTANCIA : LOS GANGLIOS LUMBARES L2,L3,L4 SON LOS QUE CONTROLAN LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA A NIVEL DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Estos ramos comunicantes pasan por túneles formados por inserciones ligamentosas del psoas a ambos lados de cada cuerpo vertebral ( aunque algunos pasan por el cuerpo del músculo psoas; 3) Del ganglio surgen ramos perivasculares ; 4 ) Del ganglio surgen ramos viscerales (o nervios esplácnicos ). En este caso los axones preganglionares para estructuras viscerales que hacen sinapsis en L1 se unen con otras fibras que provenen de los 3 últimos ganglios torácicos de la cadena simpático torácica y forman los nervios esplácnicos torácicos inferiores |
3) Los ramos posteriores se dirigen hacia atrás y se dividen en: 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos - reseñar el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos ; b) así como las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior ( ver más en facetas lumbares : inervación ) ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - -->Clínica de la afectación de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares :
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4) Los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios espinales lumbares forman el plexo lumbar . Este es el plexo nervioso es el conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbares L5 ocasionalmente). Las ramas principales de este plexo nervioso son el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el nervio obturador y el nervio femoral. -->Clínica de la afectación de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares :
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2.-En la evolución natural del dolor lumbar se pueden describir una serie de fases en la que el dolor puede provenr de diferentes fuentes :
I.-Fase de disfunción Por un mecanismo de rotación y/o compresión de la columna, parecido al de cualquier esguince articular, se produce un esguince anteroposterior que lleva a una fisura anular del anillo fibroso del disco intervertebral y a una subluxación de las articulaciones zigoapofisarias menor. La sinovitis producida desencadena dolor a consecuencia del cual se entra en un círculo vicioso donde la contractura muscular de la musculatura asociada. (ejm: los músculos propios de la espalda , el músculo cuadrado lumbar, el músculo psoas mayor ) perpetúa, con la isquemia consecuente, el dolor y la subluxación facetaria
Figura 4. Fase de disfunción (similar a un esguince de tobillo)
II.-Fase inestable Si los mecanismos de disfunción lumbar se mantienen, bien por un nuevo trauma lumbar, o por un estrés mantenido en esta zona, se entra en una fase donde la fisura radial posterior del disco intervertebral se completa por coalescencia de fisuras y se produce una rotura anular del anillo fibroso con herniación del núcleo pulposo y compresión de los nervios raquídeos lumbares. Al mismo tiempo, se va produciendo una degeneración cartilaginosa de las articulaciones zigoapofisarias , lo que provoca la rotura capsular. Ambos mecanismos provocan una inestabilidad segmentaria de la columna con movimiento patológico del segmento implicado. Es característico que se genere el dolor lumbar con estímulos cada vez más pequeños, produciéndose una sensación permanente de pinzamiento al mínimo movimiento. No es extraño observar en esta fase osteófitos en el borde inferior del platillo que sobresalen horizontales, por la inestabilidad segmentaria, que no hay que confundir con los osteófitos anteriores oblicuos, que se deben a una calcificación del ligamento
Figura 5. Fase inestable.
III.-Fase de estabilización En el caso de que el movimiento articular sea muy intenso, se produce una destrucción del cartílago articular las facetas, fibrosis articular, osteófitos y bloqueo de las articulaciones zigoapofisarias ; en el disco intervertebral se pierde el núcleo, hay pinzamiento discal, fibrosis y osteófitos somáticos. Todo ello condiciona una rigidez del complejo triangular (facetas-disco) y estabilización de la lesión. Es característico que en este momento disminuya el dolor lumbar a la vez que aumenta la rigidez. Paradójicamente, en ciertos casos, puede incrementarse el síndrome neurológico al producirse una reabsorción discal que puede conducir a una estenosis del canal lumbar (central o foraminal ) . En esta fase suelen existir osteófitos
Figura 6. Fase de estabilización (artrosis). Se produce en sujetos en los que las vértebras lumbares se mueven continuamente
3.- Dentro del dolor nociceptivo musculoesquelético lumbar de origen mecánico debemos diferenciar entre dolor lumbar generado por el " compartimento ventral" respecto al generado en el "compartimento dorsal" . No es fácil distinguir a nivel práctico entre "síndrome de compartimento ventral" y " síndrome de compartimento dorsal" ya que en ellos se comparten síntomas más o menos específicos
a.- El "Síndrome de compartimento Ventral " se genera por la alteración de 2 estructuras: 1) El disco intervertebral (la rotura o lesión de las fibras periféicas del disco y/o alguna estructura ligamentaria músculotendinosa producen eventualmente la salida ventral del material del núcleo pulposo dentro del anillo fibroso ); y 2) el ligamento longitudinal anterior ( estiramiento ) . Clínicamente se caracterizan por incremento de dolor lumbar con la flexión y deflexión del tronco . La mejoría del cuadro con el bloque de los nervios sinuvertebral , ramos comunicanetes y tronco simpático nos confirmará el diagnóstico
b.- El "Síndrome de compartimento Dorsal" : aparece por alteraciones de las articulaciones facetarias . La hipertrofia de estas articulaciones puede comprometer la raíz nerviosa entre la faceta y el disco intervertebral . Clínicamente se traduce por un dolor al final de la jornada o después de llevar horas en decúbito supino , asociado a dolor con la hiperextensión del tronco ( signo del arco ) . El bloqueo de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares nos confirmará el diagnóstico
No obstante , estos síndromes suelen compartirse en muchos pacientes . Así es frecuente ver en la CLÍNICA LA AFECTACIÓN SIMULTÁNEA DE RAMO ANTERIOR Y POSTERIOR
- Son pacientes mayores con una larga historia de ramo posterior que ha ido empeorando progresivamente, hasta el inicio de una clínica neurológica como la dicha anteriormente por afectación de una raíz. En estos casos hablamos de un ramo mixto.
- También aquí es imprescindible delimitar si domina el ramo posterior sobre el anterior, y si éste es iritativo o deficitario. Es característico de este cuadro la claudicación neurológica, que el paciente manifiesta como pérdida de fuerza en las extremidades inferiores al rato de caminar. Clínicamente es parecida a la claudicación vascular, pero no existe alteración de los pulsos, mejora con la flexión del tronco y en cambio existe déficit neurológico. Se valora por el tiempo o la distancia que tarda en aparecer. Es un signo muy fiable de estenosis de canal lumbar.
4.-El conocimiento de las fuentesgeneradores del dolor lumbar es esencial para poder realizar una clasificación del dolor lumbar en función de las estructuras que dan lugar al origen del dolor
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Dentro de la etiopatogenia del dolor lumbar hay que considerar el disco intervertebral como fuente generadora del dolor lumbar El disco intervertebral es responsable del dolor discogénico lumbar . Asimismo se relaciona con otros dolores lumbares con diferente patrón clínico como son el dolor radicular lumbar y el dolor lumbar secundario a estenosis de canal o estenosis espinal Algunos estudios clínicos han demostrado que entre los pacientes con dolor lumbar crónico, la prevalencia de disrupción discal interna es como mínimo del 39%. Ello indica que la disrupción discal interna es la causa más frecuente de dolor lumbar crónico objetivamente demostrable20 Figura 1. Disco intervertebral. El disco intervertebral es una estructura cartilaginosa que actúa como almohadilla y separa las vértebras de la columna vertebral. Se compone de dos partes principales : 1) el núcleo pulposo (NP) central compuesto por gran cantidad de agua y mucopolisacáridos (situados en una estructura de fibras colágenas que le confiere propiedades hidrodinámicas y electrostáticas responsables de la turgencia del mismo), que permite que el movimiento se amolde a las tensiones de la columna vertebral y 2) el anillo fibroso (AF) que lo rodea compuesto por fibras colágenas en forma de láminas concéntricas orientadas oblicuamente con respecto a las de la lámina inmediata . Un tercer componente del disco intervertebral son los platillos de cartílago que cubren las superficies superior e inferior de cada disco llamados platillos vertebrales. Cada disco intervertebral forma un amortiguamiento cartilaginoso que organiza y permite ligeros movimientos de las vértebras y actúa como un ligamento que las mantiene juntas. Características según ubicación : Los discos intervertebrales presentan variaciones en el grosor según el nivel de la columna en el que estén , lo que se correlaciona con el movimiento asociado a la región de la cpolumna en la que esté ubicado: 1) en la columna cervical: es más estrecho, de 3 mm de grosor. Es el más móvil con una relación de disco-cuerpo de 2/5.; 2) en la columna lumbar: es el que tiene los discos más gruesos. Su altura es de 9 mm. Es un poco menos móvil que el anterior, con una relación disco-corpórea de 1/3.; 3) en la columna torácica: mide 5 mm de grosor. Este es el menos móvil de los tres. Su relación disco-corpórea es de 1/5. Vascularización de los discos intervertebrales : Son estructuras avasculares –se nutren a partir de los capilares sanguíneos de los cartílagos de los platillos vertebrales– . Ello implica que factores como el tabaquismo, los años, la inmovilización, o estar sometido a vibraciones constantes alteren su composición Inervación de los discos intervertebrales : El disco intervertebral en condiciones fisiológicas está escasamente inervado y las fibras que contiene se limitan a las láminas más externas del AF y parte central de los PC. El resto del AF y el NP carecen de inervación. La inervación del disco intervertebral deriva de ramas del nervio sinuvertebral - son brazos meníngeos del nervio espinal- , de nervios que tienen origen de los ramos ventrales de los nervios espinales y de 2 densos plexos localizados en los ligamentos común anterior y posterior, los cuales se conectan formando un plexo lateral. El plexo anterior está formado por ramas de los troncos simpáticos y de los ramos comunicantes grises, y el plexo posterior deriva de los nervios sinuvertebrales. Ambos plexos están conectados por un plexo lateral menos definido formado por ramas de los ramos comunicantes grises. Las fibras sensitivas que inervan el disco son principalmente nociceptivas y, en menor proporción, mecanoceptivas. Las fibras simpáticas proceden de los ganglios de las cadenas simpáticas laterovertebrales y, del mismo modo que el resto de las fibras, están confinadas en las capas más externas del AF. En los discos degenerados y, especialmente en aquellos que son dolorosos, se ha observado una neoinervación que acompana˜ al tejido de granulación reparativa en las fisuras radiales. La hiperinervación en estos discos patológicos se extiende a regiones que fisiológicamente son aneurales como la parte interna del AF o el NP. El perfil inmunohistoquímico de las fibras que inervan los discos dolorosos es similar a la de los discos normales, de tal manera que las diferencias en la inervación con los discos patológicos es cuantitativa más que cualitativa Cabe reseñar : 1. La degeneración del disco intervertebral y la conexión fibrocartilaginosa flexible entre vértebras adyacentes en el centro del segmento de movimiento vertebral, es universal y ocurre como una parte inevitable del proceso de envejecimiento. Esta degeneración se inicia con la pérdida de hidratación del núcleo pulposo central en las primeras décadas de vida y progresa a través del agrietamiento y rotura del anillo fibroso externo, que termina con la pérdida completa de la hidratación del disco, la altura y flexibilidad en muchos individuos de edad avanzada. Los cambios anatómicos que se producen durante este proceso degenerativo y las correlaciones que se pueden ver en los estudios de imágenes modernas han sido claramente dilucidados y ahora son parte del conocimiento diario de todos los profesionales dedicados a la columna vertebral . Sin embargo, la correlación entre los cambios anatómicos disco intervertebral y la aparición del dolor es menos clara1. Aun así , aunque la degeneración discal no es sinónimo de dolor (algunos discos intervertebrales –DIV- degenerados son dolorosos y otros no), se admite con carácter general que el disco intervertebral es una fuente importante de dolor 2, 3 Con el envejecimiento, el disco intervertebral se vuelve gradualmente menos hidratado, y disminuye la concentración de proteoglicanos. El metabolismo normal del disco cambia hacia procesos catabólicos que agotan más los proteoglicanos y conducen a aumentar la degeneración de la matriz. Como resultado, el disco se vuelve progresivamente disfuncional a medida que el material nuclear es remplazado por material fibrocartilaginoso desecado. La pérdida de fluido resulta en una menor presión hidrostática como un mecanismo de transferencia de carga eficaz. El adelgazamiento o microfractura de las placas terminales pueden ocurrir, y la subsiguiente pérdida de vascularidad de la placa terminal reduce el transporte de nutrientes y productos de desecho fuera del disco. Con la carga cíclica del disco degenerado, las fisuras o grietas radiales se propagan a través del anillo con la migración de material nuclear periféricamente. Con la disrupción anular completa, el material del disco puede herniarse dentro del canal central o agujero. Estos procesos degenerativos se estima que ocurre en 90% de los individuos normales hacia los 50 años de edad. Las roturas o fisuras anulares implican el crecimiento de tejido de granulación desde la periferia hasta el núcleo formado por vasos y nervios dentro del disco alrededor de las fisuras radiales, con la aparición de fenómenos inflamatorios y de sensibilización de los nociceptores que ocasionan dolor discogénico crónico4 , 5 A pesar que los trastornos del disco son tan frecuentes y problemáticos existe muy poco acuerdo con respecto a su causa. La mayoría de los investigadores creen que gnalmente la degeneración del disco es el resultado de un proceso crónico o degenerativo . La sospecha de que intervendrían factores genéticos se ha confirmado mediante estudios efectuados en gemelos monocigotos21 ,22. La mutaciones observadas corresponden al colágeno de tipo IX y al agrecano (en el ser humano) y también al colágeno de tipo II (en el animal). Sin embargo, los estudios genéticos no bastan para explicar la degeneración discal . Los investigadores concuerdan , sin embargo, en la observación de que la degeneración del disco tiende a producirse en las personas que realizan mucho ejercicio o muy poco Recordar que, si bien la degeneración discal empieza de forma característica en la columna lumbar inferior sucesivamente avanza hacia los niveles más altos, a medida que los discos afectados se vuelven más rígidos y aumenta la exigencia sobre los discos adyacentes superiores . También recordar que estos cambios son mas frecuentes en la porción posterior del disco, estructuralmente más débil que la porción anterior. En los discos envejecidos se han encontrado diferentes substancias neuromoduladoras que no aparecen en los discos sanos: factores de crecimiento, macrófagos, antígeno proliferante nuclear celular (PCNA), substancia P y factor de crecimiento tumoral TNF. 2.- La reproducción experimental de dolor no se correlaciona con la degeneración del disco sino con el grado de fisuras del mismo6,7 De acuerdo a la intensidad en que las fisuras penetran en el anulus se han definido tres grados7. El término “disrupción discal interna” significa que la arquitectura interna del disco está rota mientras que la superficie externa permanece normal, sin protusión o herniación. Patológicamente se caracteriza por degradación de la matriz del núcleo pulposo y la presencia de fisuras radiales que alcanzan el tercio externo del anillo fibroso 8[, 3.-Los trastornos del disco abarcan muchas afecciones , desde la degeneración leve del disco hasta la herniación llamativa del mismo. Figura 2. Trastornos del disco intervertebral 4.- Para comprender la sintomatología asociada importa ,más que el volumen en sí, el compromiso de canal y foramen (grado de estenosis) y la relación con los nervios espinales lumbares del disco en cuestión – Leve: <1/3 del canal o foramen. – Moderado: <1/3, <2/3. – Severo: >2/3. --> Lo clínicamente significativo es: El grado de estenosis resultante de canal o foramen. El grado de compromiso radicular (desplazamiento, compresión englobamiento). El contacto de sustancias nucleares irritativas con las estructuras de canal (en las hernias recientes). 5.-Para que se produzca dolor en un órgano éste debe estar inervado, y los discos intervertebrales son fundamentalmente aneurales. Hoy se sabe que en los discos intervertebrales humanos patológicos y en los modelos animales de degeneración discal se produce una neoinervación 7 con aparición de fibras nerviosas en regiones que normalmente carecen de ella: partes internas aneurales del anillo fibrso e incluso núcleo pulposo 8,9. La neoinervación del tejido de granulación vascularizado que se forma en las fisuras radiales del anillo fibroso del disco intervertebral patológico parece tener importancia en la aparición del dolor discógeno por sensibilización de los nervios que crecen acompañando a los vasos hacia la zona10 ,11 6.-Varias teorías con respecto a la relación entre la enfermedad degenerativa del disco intervertebral y la generación del dolor discogénico lumbar han sido desarrolladas : 1) La teoría mecánica ; 2) La teoría química . La teoría mecánica sugiere que la degeneración resulta en la alteración en las propiedades biomecánicas del disco. A medida que el disco degenera y el anillo sufre disrupción, el aumento de la inestabilidad se produce en el segmento de movimiento. Por tanto con carga fisiológica normal el segmento de movimiento responde con excesiva compresión, flexión o rotación, lo que puede provocar la transmisión del dolor en los nociceptores circundantes. En la génesis del dolor, además de componentes inflamatorio y vasculares , intervienen factores biomecánicos como la compresión --> Es importante reseñar que uno de los efectos de la degeneración discal es la pérdida de altura del disco intervertebral que conlleva estrés de las articulaciones facetarias correspondientes con la posible compresión del nervio raquídeo y de las estructuras musculares y tendinosas que lo rodean lo que también puede ser causa de dolor lumbar12 --->En relación a la compresión del nervio raquídeo : 1) la compresión directa de la raíz debido a una hernia discal lumbar causa daño axonal local e isquemia, aunque existe un mecanismo de adaptación de la raíz en compresiones de larga evolución; 2) la aplicación del núcleo pulposo a la raíz produce un incremento de la presión del fluido endoneural y una disminución del flujo sanguíneo en el ganglio de la raíz dorsal (GDR), lo que podría compararse a la aparición de una especie de “síndrome compartimental”. Figura 3. Hernia discal lumbar dentro del foramen intervertebral ..>El papel mecánico del dolor discogénico viene respaldado por : 1) la estimulación mecánica intraoperatoria del anillo fibroso y de ligamento vertebral común posterior , así com de los platillos vertebrales , produjo dolor lumbar en 2/ 3 de los pacientes estimulados 13. ; 2) Se ha comprobado persistencia del dolor tras fusión posterior que se ha resuelto tras discectomía anterior y artrodesis intersomática14, 15 --> No obstante : El insulto mecánico por sí solo no siempre produce dolor, como lo sugieren varias observaciones clínicas: las hernias de disco grandes no siempre son sintomáticas, la cirugía de disco intervertebral no proporciona un alivio constante del dolor, la gravedad de los síntomas y los signos neurológicos no se correlacionan necesariamente con el tamaño de la hernia de disco, y la terapia conservadora suele ser eficaz La historia natural de un dolor radicular lumbar es habitualmente que el dolor desaparece con el tiempo, a pesar de mantenerse la compresión. En el 90% de las hernias discales, incluso las de gran tamaño y extruidas, siempre que no aparezca un síndrome de cola de caballo, el dolor va a remitir espontáneamente con el paso del tiempo y no va a precisar cirugía. Estos hallazgos dificultan la compresión del origen exacto del dolor radicular y de los distintos mecanismos implicados La teoría química sugiere que el catabolismo del disco intervertebral resulta en la liberación de mediadores químicos proinflamatorios. El óxido nítrico, la fosfolipasa A2, la prostaglandina E, metaloproteinasas de la matriz, y otras citokinas han sido implicados como agentes químicos que se infiltran a través de fisuras radiales para irritar nociceptores presentes en el aspecto exterior del anillo y la placa terminal. La descomposición de proteoglicano se sabe que tiene una alta concentración del neurotransmisor glutamato, el cual puede estimular receptores específicos en el ganglio de la raíz dorsal (GDR), resultando en dolor en ausencia de compresión de la raíz nerviosa. Los nociceptores son también conocidos por estar presentes en alta concentración en otros lugares dentro del canal espinal, como el ligamento longitudinal posterior, la dura y vasos sanguíneos. Figura 3 . Representación esquemática de los posibles mecanismos implicados en la regulación de la densidad de inervación del disco intervertebral y en la génesis del dolor discogénico lumbar.(tomada de referencia16 ) (1) Las células del disco intervertebral normal producen NGF y BDNF. Pero además, cuando en el disco intervertebral se desarrollan fenómenos inflamatorios, las células del disco intervertebral liberan citoquinas proinflamatorias (TNF, interleucina 1, etc.) que actúan sobre los macrófagos y los mastocitos para estimular la producción de NGF. (2) Como consecuencia de esto las células del disco intervertebral aumentan la producción de NGF y SP. (3) Los niveles elevados de NGF pueden ser transportados de forma retrógrada a las neuronas de los ganglios raquídeos (GDR), o estimular localmente a los mastocitos y macrógafos creando un mecanismo de feedback positivo local. (4) Los niveles aumentados de NGF en el disco intervertebral, así como la degradación parcial de los agrecanos que contiene, llevan al crecimiento de fibras nerviosas nociceptivas en el interior del disco intervertebral, y posiblemente en un transporte anterógrado de moléculas al disco intervertebral que intervienen en el mantenimiento del dolor. (5) Además, el NGF actuando sobre las neuronas sensitivas de los ganglios raquídeos (GDR) que expresan TrkA, induce la expresión de péptidos relacionados con el dolor (SP y CGRP) y de BDNF. (6) La transmisión sináptica en las láminas I y II del asta posterior de la médula espinal es mediada por SP y CGRP. Además, el BDNF producido en los GRs se libera también a las mismas láminas medulares para modular la transmisión del dolor en el seno de la médula espinal . Estas complejas redes son capaces de originar y mantener el dolor que se origina en el disco intervertebral. --> El papel de un componente químico del dolor de espalda está respaldado por el hecho de que las hernias de disco pueden sufrir una reabsorción espontánea, el disco intervertebral es inmunogénico y se han identificado mediadores inflamatorios dentro del tejido del disco intervertebral17 . Otros hechos que apoyan la teoría química del dolor son : 1) un disco no desplazado puede ser la causa de sintomas clínicos producidos por irritantes químicos, tejido de granulación, etc, todo ello en ausencia de presión mecánica 18, 19,; 2) Peng y colaboradores analizaron el papel de las citoquinas inflamatorias en pacientes con radiculopatía asociada con dolor lumbar discogénico. Este estudio analizó a 42 pacientes con dolor lumbar discogénico a nivel de un solo disco con dolor concomitante irradiado en las piernas. Los resultados del estudio sugieren que la fuga de mediadores químicos producidos por el disco doloroso hacia el espacio epidural a través del desgarro anular podría provocar una lesión de las raíces nerviosas adyacentes, lo que posiblemente constituya el mecanismo fisiopatológico principal del dolor irradiado en las piernas en pacientes con lumbalgia discogénica. dolor en ausencia de hernia disca20 -->Los mecanismos de sensibilización en el dolor podrían justificar por qué determinados discos degenerados son dolorosos y otros no. En est caso el material del núcleo puede irritar los nervios raquídeos lumbares , favorecer la inflamación de las facetas lumares y el desarrollo de tejido de granulación inflamatorio en las zonas de ruptura del anulus favoreciendo la proliferación de estructuras nerviosas. Como resultado Algunos autores sugieren que la inervación del disco es similar a la de algunas estructuras enterales y supone un dolor de tipo visceral. Se ha establecido que una gran proporción de fibras nerviosas nocirreceptivas que salen del anillo discal pasan a través de los troncos simpáticos en una forma no segmentaria y pueden ser consideradas como aferentes sensitivos simpáticos. La simpatectomía experimental reduce la respuesta dolorosa. Estos nocirreceptores pueden iniciar la respuesta dolorosa en respuesta a fenómenos de isquemia, cambios de presión o irritación de tipo inflamatoria. Como consecuencia : 1.- El disco intervertebral se ha involucrado en el dolor discogénico lumbar ( es un dolor nociceptivo causado por una lesión del disco . ) . Asimismo se relaciona con otros dolores lumbares con diferente patrón clínico como son el dolor radicular lumbar ( y el dolor lumbar secundario a estenosis de canal o estenosis espinal ( una reducción del diámetro sagital o transversal del canal raquídeo puede ser debida a una hernia discal en posición media (L4-L5) Una rotura del anillo fibroso o una hernia de disco pueden causar dolor lumbar. El disco posee una cubierta resistente (anillo fibroso) y un interior blando y gelatinoso. Si un disco se sobrecarga repetidamente por las vértebras que tiene por encima y por debajo (como cuando una persona se inclina hacia adelante, sobre todo cuando al levantar un objeto pesado), la capa externa puede desgarrarse (romperse) y causar dolor. El contenido del disco puede migrar a través del desgarro y protruir hacia el exterior (hernia). Este bulto puede comprimir, irritar e incluso dañar la raíz del nervio raquídeo contiguo, causando más dolor y síntomas que se sienten en una o ambas piernas. Un disco roto o herniado que afecta los nervios también causa dolor radicular lumbar. Sin embargo, los estudios de diagnóstico por la imagen como la resonancia magnética nuclear a menudo muestran discos abultados en personas que no presentan síntomas ni problemas. Tradicionalmente se ha mantenido que el dolor característico que define la radiculopatía estaba causado por la compresión directa por el disco herniado de la raíz nerviosa. Sin embargo, la historia natural es habitualmente que el dolor desaparece con el tiempo, a pesar de mantenerse la compresión. En el 90% de las hernias discales, incluso las de gran tamaño y extruidas, siempre que no aparezca un síndrome de cola de caballo, el dolor va a remitir espontáneamente con el paso del tiempo y no va a precisar cirugía. Estos hallazgos dificultan la compresión del origen exacto del dolor radicular y de los distintos mecanismos implicados. Obviamente, la compresión directa de la raíz causa daño axonal local e isquemia, aunque existe un mecanismo de adaptación de la raíz en compresiones de larga evolución. Pero el disco herniado y, particularmente, el núcleo pulposo, no es una simple e inerte estructura que produce la deformación de la raíz, sino que es un tejido biológicamente activo que pone en marcha una cadena de sucesos patológicos. En la génesis del dolor influyen fenómenos inflamatorios, biomecánicos, vasculares y, por supuesto, compresivos La inflamación juega un papel crucial en todo el proceso. Como el núcleo pulposo es una estructura avascular, al herniarse y entrar en contacto con las estructuras nerviosas es percibido como un antígeno que desencadena una intensa respuesta inflamatoria. Las simples rupturas del anillo fibroso también desencadenan una respuesta inflamatoria con incremento de los niveles de fosfolipasa A y de la producción de citoquinas. La mera exposición, sin compresión, del núcleo pulposo a la raíz induce cambios histológicos y funcionales, produciendo una reducción de la velocidad de conducción nerviosa. Estos cambios no ocurren con la simple exposición al anillo fibroso. Los pacientes con hernia discal y ciática tienen un incremento en las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo de la proteína de neurofilamentos y S-100, lo que indica daño axonal y de las células de Schwann 2.-Los discos intervertebrales son la diana terapéutica de una serie de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor como son las técnicas sobre los discos intervertebrales para el alivio del dolor ( ejm : TÉCNICAS SOBRE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX)
Dentro de la etiopatogenia del dolor lumbar hay que considerar las facetas lumbares como fuente generadora del dolor lumbar Las facetas lumbares son responsables del dolor facetario lumbar . Esta entidad clínica es muy común constituyendo un trastorno independiente ya que se da raramente en asociación con el d dolor discogénico lumbar o el dolor de la articulación sacroilíaca A pesar de que se ha afirmado que la artritis zigoapofisaria es generalmente secundaria a degeneración discal o espondilosis puede ser una entidad totalmente independiente en cerca del 20% de los casos Figura 1 . Articulación facetaria lumbar . La faceta lumbar - también llamada articulación cigoapofisaria o interapofisaria posterior lumbar - es la articulación de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) de las vértebras lumbares . Esta articulación de tipo artrodia está formada por el proceso articular superior de la vértebra lumbar inferior - este proceso se encuentra en una posición posterior y lateral - y el proceso articular inferior de la vértebra lumbarsuperior - se encuentra en una posición anterior y medial- que se encuentra entre los arcos vertebrales. Son articulaciones sinoviales que poseen cartílago hialino, membrana sinovial, cápsula articular fibrosa y espacio articular con una capacidad de volumen de 1–3ml. Cabe reseñar : El dolor en las articulaciones facetarias se atribuye a inestabilidad segmentaria, sinovitis inflamatoria o artritis degenerativa1 Cavanaugh y colc.2 realizaron un estudio con conejos y demostraron que las articulaciones facetarias están muy inervadas, que la sensibilización y la excitación de los nervios se produce en las articulaciones facetarias cuando la articulación está inflamada o expuesta a ciertos productos químicos que se liberan. durante la lesión y la inflamación, y que la inyección de hidrocortisona y lidocaína da como resultado una marcada reducción de esta en esta actividad nerviosa Estudios postmorten3 y estudios radiológicos4 han demostrado que las facetas lumbares están afectadas muy frecuentemente de osteoartrosis.Los cambios degenerativos de estas articulaciones aumentan con la edad aunque en el 60% de los individuos de 30 años puede apreciarse algún cambio degenerativo Es un dolor que se explica porque las facetas lumbares tienen una cápsula con sinovial y cartílago que cubre su superficie, la cual está inervada por el ramo medial del nervio dorsal. A su vez la cápsula está muy inervada por nociceptores y mecanoreceptores. Luego esta amplia inervación es la causa de la existencia de dolor a este nivel. Los cambios degenerativos que se dan de forma natural en el disco y las articulaciones intrapofisiarias quedan integrados y relacionados con el concepto de inestabilidad y síndrome facetario. Tras la degeneración del disco intervertebral , las facetas vertebrales pasan de soportar del 25% del peso que pasa por la columna al 47%, con la consiguiente sobrecarga. De forma natural aparecen hipermovilidad, pinzamiento discal, osteofitosis y esclerosis articular, y cuando esta inestabilidad sobrepasa los límites fisiológicos, aparece el dolor. Como consecuencia 1) Las facetas lumbares son responsables del dolor facetario lumbar 2) Las facetas lumbares son la diana terapéutica de una serie de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor como son las bloqueo de las facetas lumbares o la radiofrecuencia de las facetas lumbares
Dentro de la etiopatogenia del dolor lumbar hay que considerar el envoltorio de la duramadre espinal que cubre los nervios raquídeos lumbares - las raíces nerviosas espinales y los ganglios de la raíz dorsal así como las propias estructuras nerviosas como fuente generadora del dolor lumbar Figura 1. Duramadre espinal. La duramadre espinal es la membrana más externa de las meninges espinales . Es la continuación de la duramadre craneal a nivel del agujero occipital - más específicamente de su capa meníngea interna -. Anatomía . Estructura sin grosor uniforme con forma de cilindro hueco que termina en fondo de saco - el saco dural espinal - a nivel de columna vertebral sacra S2(en este saco hay líquido cefalorraquídeo, el filum terminale y los nervios raquídeos que constituyen la cola de caballo ). Está separada del periostio óseo y de los ligamentos que forman las paredes del conducto vertebral por el espacio epidural espinal. Está fijada al cóccix por el filum terminale. Constitución : Es una estructura densa, resistente. La duramadre es esencialmente acelular ( excepto algún fibroblasto ocasional ). Tiene una arquitectura definida : varias capas dispuestas concéntricamente (Está formada por aproximadamente 80 láminas durales concéntricas) formadas por láminas y laminillas de fibras de colágeno dispuestas en varias direcciones y fibras elásticas intercaladas Características : 1) Emite lateralmente expansiones para cada raíz espinal prolongándose hacia los agujeros de conjunción, a cuya salida se fusiona con la aracnoides espinal . Así, estas extensiones laterales de la duramadre espinal se adelgazan progresivamente , rodean cada par de raíces posterior y anterior de los nervios espinales a modo de vainas radiculares durales . Posteriormente a los ganglios sensitivos de los nervios espinales , estas vainas se mezclan con el epineuro ( capa externe de tejido conjuntivo que cubre los nervios espinales ) que se adhiere al periostio de revestimiento de los forámenes intervertebrales . 2) En la cara más profunda de la duramadre se inserta el ligamento dentado procedente de la piamadre espinal. Vascularización : A pesar de su naturaleza acelular , la duramadre está bastante vascularizada1. La razón de por qué esta vascularización no se conoce , pero puede ser responsable del aporte nutricional de la aracnoides espinal adyacente y del aclaramiento de soluciones administradas epiduralmente (Debido a que las moléculas hidrofóbicas son más permeables al paso a través de los células endoteliales capilares que las moléculas hidrofílcicas, las moléculas hidrofóbicas puedan ser aclaradas del espacio epidural en mayor cantidad que las moléculas hidrofílicas). Un argumento a favor de la importancia de esta red vascular son los estudios en animales en los que demuestra que la adrenalina epidural reduce el flujo de la duramadre en paralelo con la capacidad de la adrenalina de reducir el aclaración de las soluciones administradas epiduralmente2. Inervación de la duramadre : recibe inervación en su cara anterior por el nervio sinuvertebral mediante una de tres vías: la primera pasa a la duramadre anterior desde el plexo epidural anterior; la segunda, por filamentos cortos del nervio sinuvertebral, que pasan directamente a la dura después de entrar al canal espinal, y la última, longitudinalmente dentro del tejido epidural antes de suministrar la duramadre. La duramadre anterior es sensible al dolor y la estimulación da lugar a un patrón de dolor similar a la del ligamento longitudinal posterior. Por último, la inervación de la cara posterior de la duramadre aún se encuentra en estudios3 , 4 , 5 Figura 2. Estructuras nerviosas alrededor de la vértebra lumbar . Los nervios raquídeos lumbares presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1) las raíces nerviosas y 2) el nervio raquídeo o espinal propiamente dicho. Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD) las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior: 1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos : Son una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral; 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático . Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive (Reseñar: del tronco simpático se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo sus fibras nerviosas carecen de mielina. Este ramo conecta con el nervio espinal y es más proximal que el ramo comincante blanco. Las fibras del ramo comunicante gris son las que se distribuyen por medio del nervio raquídeo hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores de los pelos - es decir, son vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - ); 3) Los ramos posteriores , más pequeños que losl ramos anteriores, a la salida del foramen se dirigen hacia atrás y se dividen en : 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos- reseñar: el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos -; b) las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior (ver más en facetas lumbares : inervación) y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ; 4) Los ramos anteriores , gruesos, se inclinan hacia abajo y delante formando el plexo lumbar de donde parten los nervios periféricos que se dirigen mayoriatiamente a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis. Información nociceptiva de la columna lumbar 1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos : Junto a los ramos comunicantes que vinculan el nervio espinal y el tronco simpático, Es un nervio sensitivo con participación del sistema nervioso autónomo ( Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática ) Este nervio sale del tronco común fuera del agujero de conjunción, pero se dirige hacia dentro otra vez e inerva la cara posterior de los cuerpos vertebrales, el ligamento vertebral común posterior y las Dcapas más perifércas del anillo fifroso del disco intervertebal . Junto al tronco simpático aporta la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral -->Clínica de la afectación de los nervios sinuvertebrales lumbares Dolor profundo, medio, ligado a los pequeños movimientos de la columna lumbar. No irradia y no existe alteración neurológica. Es poco frecuente tipificarlo de forma aislada ya que en poco tiempo se desvanece tapado por el dolor del ramo anterior del nervio raquídeo o por el dolor del ramo anterior del nervio raquídeo. Sería el dolor de origen discal en una primera fase de la protrusión discal y antes de que la hernia irrite la raíz. La inestabilidad vertebral también se manifiesta con esta clínica. Es característico que al preguntar a un paciente que acude a urgencias con una ciática aguda nos cuente que llevaba unos días con un dolor lumbar moderado (fisurización del anulus) y que de repente desapareció el dolor lumbar y apareció el dolor radicular lumbar 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con la cadena simpática lumbar o tronco simpático lumbar : 1 Las cadenas derecha e izquierda intercambian fibras, Por otra parte : 1) Los ganglios nerviosos reciben un ramo blanco preganglionar procedente del ramo anterior de los nervios raquídeos lumbares que conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal - de T11, T12, L1, L2 y L3 ocasionalmente ) ; 2) De los ganglios surge el ramo comunicante gris el cual conduce axones de neuronas posganglionares del sistema simpático que se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan . Así, proporciona ramos comunicantes grises a los nervios raquídeos lumbares y al plexo lumbar . IMPORTANCIA : LOS GANGLIOS LUMBARES L2,L3,L4 SON LOS QUE CONTROLAN LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA A NIVEL DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES . Estos ramos comunicantes pasan por túneles formados por inserciones ligamentosas del psoas a ambos lados de cada cuerpo vertebral ( aunque algunos pasan por el cuerpo del músculo psoas; 3) Del ganglio surgen ramos perivasculares ; 4 ) Del ganglio surgen ramos viscerales (o nervios esplácnicos ). En este caso los axones preganglionares para estructuras viscerales que hacen sinapsis en L1 se unen con otras fibras que provenen de los 3 últimos ganglios torácicos de la cadena simpático torácica y forman los nervios esplácnicos torácicos inferiores 3) Los ramos posteriores se dirigen hacia atrás y se dividen en: 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos - reseñar el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos ; b) así como las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior ( ver más en facetas lumbares : inervación ) ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - -->Clínica de la afectación de los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares : Es un dolor medio o frecuentemente lateral a la columna lumbar, se modifica con los movimientos de mayor amplitud. Se provoca con la extensión y rotación del raquis. Aparece entre la flexión, mejor tolerada, y la extensión. Se puede provocar en ocasiones presionando a nivel articular, a unos dos centímetros de la línea media y llevando al paciente a un movimiento de hiperextensión (signo del arco), llegando a reproducir exactamente el dolor y su irradiación. Puede irradiar por su zona metamérica, pero sólo de forma proximal a la rodilla. El de origen lumbar alto, por la cara lateral del abdomen y región inguinal. El de origen lumbar bajo, por el glúteo, muslo y pierna, sin llegar al talón y el pie. En ningún caso existe clínica neurológica. Un falso Lasègue por encima de 50º puede aparecer en la extremidad inferior por defensa muscular. Una vez identificado el nivel del dolor, prácticamente siempre sobre una articulación, se comprueba el diagnóstico efectuando una infiltración anestésica periarticular. El dolor y su irradiación deben desaparecer rápidamente, aunque reaparece una vez pasado el efecto del anestésico. 4) Los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios espinales lumbares forman el plexo lumbar . Este es el plexo nervioso es el conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbares L5 ocasionalmente). Las ramas principales de este plexo nervioso son el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el nervio obturador y el nervio femoral. -->Clínica de la afectación de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares : Es un dolor difuso lumbar que irradia por la extremidad según topografía neurológica, llegando a los dedos de los pies la afectación de L5 y de S1, y hasta la rodilla en casos de L4. Es un dolor que frecuentemente aumenta con la flexión o flexión-rotación. La contractura muscular no es específica, ya que también la vemos en la afectación del ramo posterior. Acostumbra a existir el signo de atrapamiento radicular (Lasègue o Lasègue invertido) que no es específico de ninguna raíz, pero señala compromiso radicular. La afectación motora o sensitiva será según metámera. Lo más importante es delimitar si la afectación es de tipo irritativo (hiperestesia) o deficitario (hipoanestesia y debilidad muscular). Este matiz será importante para la indicación terapéutica Estos ramos no dan ninguna inervación en el raquis. Cabe reseñar El dolor radicular lumbar puede generarse por la inflamación , tracción o compresión de los nervios raquídeos lumbares - ya sea de las raíces nerviosas espinales o de los ganglios de la raíz dorsal - 6, 7 Figura 1. Nervio raquídeo lumbar a su salida por el foramen intervertebral o agujero de conjunción 2.-Las estructuras nerviosas pueden verse afectadas por diversos motivos : La hernia de los discos intervertebrales ( ver el disco intervertebral como fuente generadora de dolor lumbar ) o la afectación de las facetas lumbares ( ver las articulaciones zigoapofisarias como fuente generadora de dolor lumbar pueden acompañarse de fibrosis perineural e intraneural, edema de las raíces nerviosas y desmielinización focal. La fibrosis perineural puede ser el resultado de una obstrucción venosa y puede dejar las raíces nerviosas hiperestésicas e hipersensibles a la compresión.8 En todas ellas juega un papel esencial la sensibilización de los ganglios de la raíz dorsal al producir y liberar neuropéptidos relacionados con el dolor y perpetuar el proceso inflamatorio. Como consecuencia 1) El envoltorio de la duramadre espinal que cubre los nervios raquídeos lumbares - las raíces nerviosas espinales y los ganglios de la raíz dorsal son responsables del Dolor radicular lumbar 2) Las nervios raquídeos lumbares - las raíces nerviosas espinales y los ganglios de la raíz dorsal - son la diana terapéutica de una serie de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor como son 1.-En caso de actuar sobre los ramos ventrales de los nervios raquídeos lumbares (forman el plexo lumbar) Bloqueos nerviosos como 1) El bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) o bloqueo del plexo lumbar vía posterior ; 2) El bloqueo del plexo lumbosacro ; 3) Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares Radiofrecuencia como 1) La radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares con catéter epidural ( acceso caudal ) ; 2) la radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares mediante acceso percutáneo Neuroestimulación como la estimulación de la raíz nerviosa (NRS) o estimulación de los ganglios de la raíz dorsal 2.- En caso de actuar sobre los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares Bloqueos nerviosos como 1) los bloqueos facetarios lumbares (más específicamente los bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares ; 2) El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block ) ; 3) El Bloqueo de los nervios cluneales superiores Radiofrecuencia como la radiofrecuencia de las facetas lumbares 3.-Las técnicas epidurales lumbares 4.-El bloqueo intradural
Dentro de la etiopatogenia del dolor lumbar hay que considerar los cuerpos vertebrales como fuente generadora del dolor lumbar Figura 1. Pártes de la vértebra ( representada por una vértebra lumbar ) . Todas las vértebras tienen: 1) un cuerpo - Parte anterior más voluminosa de la vértebra .Soporta el peso corporal . Su tamaño aumenta progresivamente sobre todo a partir de la vértebra torácica TIV para soportar el peso. Sus caras superior e inferior están recubiertas de cartilago hialino (restos del molde a partir del cual se han formado) excepto en la periferia, donde hay un reborde de hueso liso, el reborde epifisario- ; 2) un arco vertebral, - Es posterior al cuerpo vertebral. Consta de los pedículos (apófisis cortas y fuertes que unen el arco al cuerpo) y láminas (proyecciones posteriores planas y anchas de los pedículos que se unen en la línea media) derechos e izquierdos. El arco vertebral alberga y protege conjuntamente con la parte posterior del cuerpo la médula espinal y las raíces de los nervios espinales· al formar las paredes internas del agujero vertebral o foramen vertebral , 3) las escotaduras vertebrales superior e inferior -Conforman el agujero intervertebral, ( por esta última estructura salen los nervios espinales y vasos . Contiene el ganglio sensitivo de ese nervio espinal - ; 6) Las apófisis Presentan 7 apófisis: A.-Espinosa.- media, proyecta hacia abajo dsde el arco vertebral. Casi siempre cubre la vertebra inferior. Inserción para los músculos profundos del dorso (rotadores, multífidos y semiespinosos) que actúan como palancas moviend las vértebras. B.-2xTransversas.- se proyectan posterolateralmente dsd las uniones de los pedículos y las láminas. Inserción para los músculos profundos del dorso (rotadores, multífidos y semiespinosos) que actúan como palancas moviend las vértebras.C.- 4xArticulares.- dos superiores y dos inferiores, originadas tb en las uniones de los pedículos y láminas, cada una de ellas con una cara articular para las vértebras sup e inferior (articulaciones cigapofisarias). Cabe reseñar : Se ha demostrado la existencia de fenómenos inflamatorios en el seno de los cuerpos vertebrales, más especialmente en la parte de la vértebra adyacente a un disco intervertebral degenerativo. Ello se manifiesta por una señal inflamatoria bien visible en la RM de la columna vertebral lumbar , que Modic et al 1 describieron según tres estadios. Las lumbalgias asociadas a estas anomalías de las vértebras con senal ˜ inflamatoria parecen configurar un subgrupo de pacientes caracterizado por un ritmo más inflamatorio y una mayor sensibilidad a los antiinflamatorios. Figura 2.Cambios tipo Modic 2 . Los cambios en la médula ósea como consecuencia de los cambios en el platillo vertebral se han asociado a discopatía degenerativa intervertebral. Estos cambios adoptan morfología en banda adyacentes a los platillos vertebrales y se han clasificado en tres tipos según el tiempo de evolución de la degeneración (aunque no siempre es fácil distinguir los estadios entre sí porque existe una evolución entre ellos ) . Tipo 1: aumento de señal en secuencia T2 y disminución en secuencia T1. Si se usa contraste existe captación de la lesión lo que implica un aumento de tejido vascularizado, como si fuera edema. Los hallazgos descritos pueden parecerse a la espondilodiscitis, aunque en estos casos el disco intervertebral es hiperintenso en T2, existe mayor captación de contraste por parte del disco y del cuerpo vertebral, estando mal definido los limites entre el cuerpo vertebral y el disco intervertebral. Por último en las infecciones es frecuente la afectacion de partes blandas circundantes. Tipo 2: se observa hiperintensidad tanto en T1 como en T2. Hallazgos similares al tejido de granulacion y que corresponde a la degeneración grasa de la médula ósea. Es el tipo más frecuente. Tipo 3: es esclerosis de los platillos con hipointensidad en T1 y T2. Tabla 1. Cambios tipo Modic en imágenes de RMN y su correlación histopatológica. En 1988 Modic3 planteó la existencia de tres modelos que se basaban en los cambios anatomopatológicos de los platillos vertebrales en la RNM, y Toyone 4estudió en 1994 la correlación entre esos modelos y la existencia de dolor. Los cambios tipo Modic son diferencias de señal en los platillos vertebrales detectados en la RMN . No siempre es fácil distinguir los estadios entre sí porque existe una evolución entre ellos. Son hallazgos frecuentes y representan distintos estadios histológicos de la médula ósea subcondral ; se les considera parte de la enfermedad discal degenerativa La prevalencia oscila entre 19 y 59%5, siendo más frecuentes los tipos I y II. Su presencia se correlaciona con cambios bioquímicos en la degeneración discal, existiendo incremento de IL1A6. Se originan por incremento en la carga con fuerzas de cizallamiento; el 67% de las ocasiones se localizan de L4 a S1, extendiéndose dentro del cuerpo vertebral abarcando todo el platillo; los localizados entre LI-LIII son generalmente pequeños, ubicados en la parte anterior del platillo; cuando se encuentran en LV-SI, principalmente los de tipo I, son asociados a dolor lumbar importante.7 El diagnóstico diferencial debe realizarse con :1) procesos infecciosos focales o espondilodiscitis - los cambios en la espondilodscitis son parecidos al Tipo 1 pero no iguales. En la espondilodiscitis existe hiperintensidad en secuencias T2 del disco intervertebral afecto, a diferencia de la enfermedad degenerativa. Asi mismo, los cambios edematosos sobre los cuerpos vertebrales adyacentes son más extensos que los cambios Modic. Por último, exsite una importante captación por parte del disco, de los cuerpos vertebrales y partes blandas circundantes y, raramente- , 2) con metástasis : Existen de dos tipos: blásticas y líticas. Las más frecuentes son las líticas, cuyas características fundamentalmentes son lesiones redondeadas hipointensas en T1, con frecuente afectación de pedículos, rotura de la cortical y masa de partes blandas asociadas. La afectación de otros cuerpos vertebrales, la aparición en el tiempo y un tumor previo conocido son también de gran ayuda. Las lesión blásticas son lesiones marcadamente hipointensas en T1 como en T2. Fase Cambios Correlación imagen /histopatología Correlación con dolor Modic I "Inflamatorio" Hiposeñal en T1, hiperseñal en T2 = En T1 platillo negro, en T2 blanco .Anatomía Patológica: Edema óseo, fisura anillo, penetración de tejido de vascularización. Según Toyone, buena correlación con dolor (73%) y movilidad anormal (70%). Modic II "Degenerativo" Hiperseñal en T1, hiperseñal en T2 =En T1 muy blanco , en T2 levemente blanco Anatomía Patológica: Infiltración grasa y desmineralización ósea del hueso esponjoso subcondral Poca correlación con dolor (11%) y movilidad anormal (16%). Modic III " Artrósico" Hiposeñal en T1, hiposeñal en T2 = T1 y T2 platillos con baja señal Anatomía Patológica: Esclerosis ósea, regeneración con remodelación del hueso subcondral Escasa correlación con el dolor. La aparición de una movilidad anómala entre dos vértebras con la presencia de un desplazamiento o espondilolistesis, ya sea de causa degenerativa (hipertrofia facetaria) o por la lisis de la pars interarticularis o espondilolisis, ha sido establecida como causa de dolor lumbar
Dentro de la etiopatogenia del dolor lumbar hay que considerar los ligamentos de la columna vertebral -ejm el ligamento longitudinal posterior,el ligamento longitudinal anterior , la musculatura asociada. (ejm: los músculos propios de la espalda , el músculo cuadrado lumbar, el Músculo psoas mayor , el Músculo piramidal ) y la fascia toracolumbar como fuente generadora del dolor lumbar Figura 1 . Ligamentos de la columna vertebral . Los ligamentos se suelen clasificar teniendo en cuenta :1) si unen los cuerpos vertebrales ; 2) si unen los arcos vertebrales Figura 2 . Músculos de la pared abdominal posterior. Los músculos de pared posterior del abdomen pueden clasificarse en función de 2 planos musculares separados por el nivel de la columna lumbar :1) Un plano posterior a la columna lumbar y 2) Un plano anterior a la columna lumbar. El plano posterior corresponden a estructura musculares que de diversas regiones que convergen hacia la columna lumbar a través de una estructura aponeurótica común: la aponeurosis ( fascia ) toracolumbar . Estos músculos de superficial a profundo son: 1) el músculo dorsal ancho ; 2) el músculo serrato posterior inferior ; 3) los músculos propios de la espalda. En el plano anterior los principales músculos, pares, son: 1) El músculo psoas mayor, que discurre inferolateralmente. 2) El músculo ilíaco, que se extiende a lo largo de la cara lateral de la porción inferior del músculo psoas mayor. 3) El músculo cuadrado lumbar, que se sitúa adyacente a los procesos transversos de las vértebras lumbares y lateral a la porción superior del psoas mayor. 4) el El músculo psoas menor,: músculo largo, delgado , localizado por delante del músculo psoas mayor. Figura .-Ubicación de los músculos de la pared abdominal posterior. El soporte muscular de la pared posterior del abdomen, en la parte superior, está constituído por la porción lumbar del diafragma y, en la parte inferior, por el músculo cuadrado lumbar . El músculo psoas mayor lo cierra por la cara medial Figura 4. Fascia toracolumbar . La fascia toracolumbar es una lámina fascial extensa que se divide en las capas anterior, media y posterior que envuelven los músculos propios de la espalda . Es fina y transparente en las zonas donde cubre las partes torácicas de los músculos propios de la espalda pero gruesa en la región lumbar Cabe reseñar : Los igamentos de la columna vertebral así como las estructuras ligamentarias perirraquídeas, sobre todo el ligamento iliolumbar, pueden provocar una lumbalgia. En este último caso el ligamento iliolumbar cumple una función importante en la estabilidad de la unión lumbosacra, pero resulta difícil describir qué papel desempena˜ exactamente en la génesis o el agravamiento de las lumbalgias. El dolor iliolumbar se reproduce al presionar la inserción ilíaca sobre el borde medial de la cresta ilíaca l -->Panjabi 1 propuso la hipótesis de que el origen del dolor lumbar se encuentra en un traumatismo inicial único o en múltiples y repetidos microtraumatismos de los ligamentos vertebrales y sus mecanorreceptores. Este funcionamiento anormal de los mecanorreceptores ligamentosos lesionados lleva a una transmisión alterada de la información a la musculatura, que inicia un período de funcionamiento patológico que ocasiona una carga excesiva que conduce a inflamación de los tejidos vertebrales y a la aparición de dolor lumbar crónico Los músculos (ejm: los músculos propios de la espalda, el músculo cuadrado lumba, el músculo psoas mayor ,el músculo piramidal) participan en la génesis o el agravamiento de las lumbalgias crónicas. E este sentid es interesante subrayar el papel de un desequilibrio muscular y del condicionamiento y la integridad de los esquemas propioceptivos, sobre todo del equilibrio. Estos esquemas estarían perturbados en los lumbálgicos crónicos, cuyos resultados en los ejercicios de equilibrio difieren de los de las personas sanas ( ver factores que contribuyen a la aparición, desarrollo y mantenimiento del dolor lumbar . La fascia toracolumbar, como estructura ricamente poblada por mecanorreceptores y sofisticado sistema de transmisión de tensiones, se ha postulado como im plicada en la génesis de dolor lumbar. Las lesiones repetidas de la misma, junto al resto de estructuras ligamentosas del raquis, podrían alterar sus propiedades ser causa de dolor.
Dentro de la etiopatogenia del dolor lumbar hay que considerar la articulación sacroilíaca como fuente generadora del dolor lumbar Cabe reseñar : En pacientes con dolor lumbar crónico, la prevalencia del dolor de la articulación SI es del 15%. Se desconoce la patología del dolor, aunque en algunas ocasiones puede apreciarse patología de la cápsula ventral.