INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS CORTICOIDES EPIDURALES FRENTE AL DOLOR

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Los corticoides epidurales se han utilizado sobre todo en  el tratamiento del dolor lumbar  y el tratamiento del dolor cervical debido a lesiones del disco  intervertebral  desde la década de 19501, 2  Se utilizan con frecuencia en el tratamiento del dolor radicular  (ejm :  en dolores radiculares lumbares). Otras patologías que se asocian a la compresión mecánica del nervio espinal son la espondilosis, espondilolistesis y la hipertrofia del ligamento amarillo que conlleve una estenosis neuroforaminal.   La inyección de  corticoides  en el espacio epidural  (es  decir, a través de los  bloqueos epidurales)  se usa para reducir la inflamación, aliviar el dolor y limitar la necesidad de medicamentos o cirugía espinal . Las causas comunes de compresión de la raíz nerviosa que se tratan con  corticoides epidurales son una hernia de disco intervertebral, espondilosis, espondilolistesis e hipertrofia del ligamento amarillo que puede resultar en estenosis neuroforaminal.   I.-En  el tratamiento del dolor lumbar  La técnica epidural lumbar interlaminar mediante abordaje medial   es la más utilizada , pero las limitaciones pueden incluir la falta de especificidad del objetivo y que la solución anestésica  se distribuya a través del espacio interespinoso entre las vértebras lumbares  en el espacio epidural posterior  en  vez  por el el espacio epidural anterolateral ,  como  ocurre   con la  técnica epidural lumbar transforaminal, en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares3 .Esto podría ser compensado utilizando  una técnica epidural lumbar interlaminar mediante abordaje parasagital al permitir administrar medicamentos en el especio epidural lateral y ventral tal y como se consigue  con  la técnica epidural lumbar transforaminal 4, 5, 6. Por lo tanto, la  técnica epidural lumbar interlaminar mediante abordaje parasagital puede lograr efectos similares a la   técnica epidural lumbar transforaminal7 Dosis  a emplear :  ver  pautas analgésicas de los corticoides a través de los bloqueos epidurales en dolor crónico Biliografía  importante: 8 :Los  corticoides epidurales  reducen el dolor de una forma  clara, pero a menudo no duradera   Recomendación  Grado Nivel Nivel de certeza Beneficio neto Administración de corticoides epidurales mediante una   técnica epidural lumbar interlaminarl para el tratamiento del dolor lumbar y radicular que se origina en la enfermedad del disco, intervertebral  estenosis espinal y para el dolor crónico de espalda/piernas después de una intervención quirúrgica A I-A Alto Administración de corticoides epidurales mediante una  técnica epidural lumbar transforaminal para el tratamiento del dolor lumbar y radicular que se origina en la enfermedad del disco, estenosis espinal y para el dolor crónico de espalda/piernas después de una intervención quirúrgica A I-A Alto Administración de corticoides epidurales mediante una  técnica epidural caudal  para el tratamiento del dolor lumbar y radicular originado por enfermedad del disco, estenosis espinal y para el dolor crónico de espalda/pierna después de una intervención quirúrgica cuando los abordajes interlaminar o transforaminal no son factibles   A I-A Alto Uso de corticoides epidurales o Aanestésicos locales epidurales  o las dos clases de medicamentos en combinación  para el tratamiento del dolor lumbar y radicular que se origina en la enfermedad del disco, estenosis espinal y para el dolor crónico de espalda/piernas después de una intervención quirúrgica A I-A Alto     9 .Revisión que  evalúa   48 revisiones sistemáticas y 42  ensayos clínicos  aleatorios  sobre  la eficacia de las inyecciones epidurales de esteroides en el tratamiento del  tratamiento del dolor lumbar .Estos estudios sugieren  que los  corticoides epidurales  reducen el dolor de una forma  clara, pero a menudo no duradera I)  En  relación a la técnica epidural lumbar interlaminar    .Existe evidencia de Nivel I para el tratamiento de la hernia de disco lumbar y evidencia de Nivel II para el tratamiento de la estenosis del canal lumbar y el  dolor axial  discogénico lumbar.  II)  En  relación a la técnica epidural lumbar transforaminal . Existe  evidencia de nivel I  para el tratamiento de la hernia de disco lumbar y evidencia de nivel II en el contexto de estenosis del canal lumbar III)  En  relación a la técnica epidural caudal . Existe  evidencia de nivel III de que los abordajes caudal e interlaminar son equivalentes, evidencia de nivel II-III para el tratamiento de la  estenosis del canal lumbar con abordajes caudales, nivel II en el síndrome de espalda fallida , evidencia de nivel III de que  la  técnica epidural lumbar transforaminal es superior a los abordajes caudales. 10 : Revisión sistemática de 2016 que incluyó 8 ensayos controlados aleatorios . Existe una recomendación sólida basada en evidencia de calidad moderada que los corticoides  admiistrados mediante una   técnica epidural transforaminal   pueden usarse para reducir el dolor a los 3 meses. Otra bibliografía :   Existe abundante bibliografía a favor de la administración de corticoides epidurales usando una técnica epidural transforaminal o una técnica epidural interlaminar pues se asocia a un alivio del dolor radicular lumbar - aunque no  dolor lumbar axial- .11, 12 , 13 , 14.  En  este   último  caso   ,  los estudios  concluyen que los corticoides epidurales usando una  técnica epidural lumbar interlaminar  para el dolor principalmente axial, independientemente de la etiología, carece de efecto, excepto para el alivio del dolor posiblemente a corto plazo. 15 En algunos casos los corticoides epidurales proporcionan beneficios a largo plazo que duran hasta 12 meses y efectos que ahorran cirugía.16 ,17 , 18  Para el dolor radicular secundario a una hernia de disco, la evidencia es buena con los esteroides combinados con anestésicos locales y aceptable con los anestésicos locales solos. 19 En teoría, la técnica epidural lumbar transforaminal es superior a la  técnica epidural lumbar interlaminar y  a  técnica epidural caudal pues permite  administrar la medicación en las proximidades del  nervio raquídeos lumbar saliente, el espacio epidural anterior y el ganglio de la raíz dorsal.20 , 21 Sin embargo, la comparación del abordaje transforaminal versus interlaminar demuestra una eficacia similar a los 6 meses pero un beneficio temprano a las 2 semanas para el transforaminal.22, 23    II.-En el tratamiento del dolor cervical La eficacia de las  técnicas epidurales cervicales para la administración de corticoides epidurales en  dolor  radicular cervical   ha sido  estudiada de manera extensiva en el tratamiento del dolor radicular secundario a la hernia discal, , la estenosis de canal, el dolor  axial sin hernia,  el síndrome postlaminectomía ocn  resutados contradictorios La American Society of Interventional Pain Physicians ( ASIPP )  publicó una revisión en la que conidera  que la administración de corticoides epidurales  a  través de una   técnica epidural cervical interlaminar son útiles con  un  nivel alto de evidencia (Nivel I) para  el tratamiento del dolor radicular secundario a hernia discal, y suficiente evidencia en la estenosis de canal, dolor discogénico y el síndrome postlaminectomía (nivel II-1) para un alivio efectivo a corto plazo .  En cambio , los resultados a largo plazo no se han estudiado bien.24    La utilización de la técnica epidural cervical transforaminal es mucho menos frecuente25, por lo que  existen  muy pocas revisiones sistemáticas 26y la mayoría de los estudios son no randomizados o retrospectivos.   En la  actualidad  es  una técnica poco utilizada por  haberse publicado abundantes casos y revisiones detallando los efectos secundarios potencialmente catastróficos que se asocian con este abordaje.27