MEDIDAS A ADOPTAR DURANTE LA CIRUGÍA PARA EL CONTROL EFICAZ DEL DOLOR POSTOPERATORIO

El dolor postoperatorio aumenta las complicaciones  intraoperatorias  y postoperatorias,  inducidas por  la liberación de catecolaminas en una situación en la  que predomina el sistema autónomo simpático.   Es por ello necesaria una evaluación del dolor y del estrés generado por la cirugía dentro de las MEDIDAS A ADOPTAR DURANTE LA CIRUGÍA PARA EL CONTROL EFICAZ DEL DOLOR POSTOPERATORIO . En este sentido varios estudios sugieren que una correcta monitorización del dolor intraoperatorio puede minimizar el uso de fármacos analgésicos, disminuyendo el tiempo de recuperación y los efectos adversos que los fármacos analgésicos pueden conllevar. Igualmente, se reducen de esta forma los gastos directos e indirectos que llevan aparejados, al disminuir la estancia hospitalaria  y la aparición de complicaciones1 En la  práctica clínica la monitorización nociceptiva-antinociceptiva intraoperatoria se ha basado en evaluar las variaciones en la presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca (FC), el lagrimeo, la sudoración o el movimiento. No obstante,  la estimación de la analgesia en estos términos es imprecisa y está sujeta a demasiadas variables (laparoscopia, laparotomía, enfermedades coexistentes, posición quirúrgica del paciente, fármacos, etc.)  Habitualmente, una analgesia insuficiente se percibe mediante la aparición de las reacciones del sistema Autónomo Simpático como son los incrementos en la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la sudoración, el incremento del tamaño pupilar, el aumento de la frecuencia ventilatoria, la lagrimeo o el movimiento del paciente. Estos cambios indican una inestabilidad del sistema autonómico en respuesta al dolor. Dada la importancia creciente de la monitorización de la analgesia intraoperatoria, se han  desarrollado sistemas de monitorización de nocicepción durante el acto intraoperatorio 2,3 . Estos sistemas  se  han  agrupado en  2 grandes grupos de monitorización nociceptiva según el objetivo teórico de vigilancia de la respuesta al estímulo:1)   Monitorización de parámetros conductuales y fisiológicos inducidos por cambios en el sistema nervioso autónomo y 2 )   Monitorización en la profundidad anestésica   A ellos  hay que añadir  otras alternativas, como el estudio del reflejo flexor o de retirada a estímulos nociceptivos  Figura 1 . Infografía de la monitorización de la nocicepción perioperatoria según el origen de la medición.ANI: Analgesia NociceptionIndex; EEG: electroencefalograma; EMG: electromiograma; SNS: sistema nervioso simpático; SNP: sistema nervioso parasimpático  (  obtenida  de 4  )  No obstante, a pesar del avance en el balance de la nocicepción/antinocicepción con los nuevos sistemas de monitorización, su uso clínico todavía es controvertido. Los mecanismos involucrados a nivel del sistema nervioso central no son totalmente conocidos; las interacciones farmacológicas de hipnóticos, analgésicos y bloqueantes neuromusculares influyen en los monitores de medición del EEG, y la medicación concomitante y las arritmias pueden alterar los valores de medición de los monitores dependientes del sistema autonómo. 

Las  medidas a adoptar para un control eficaz del dolor agudo postoperatorio  están cambiando. Hasta hace pocos años se apoyaban en hábitos y experiencia adquiridos en la práctica médica más que en hechos demostrados científicamente1. Su fundamento era esperar la recuperación de las funciones fisiológicas modificadas por la agresión quirúrgica y farmacológica, en base a la reserva orgánica, con una mínima intervención en todo el proceso perioperatorio2,3 .  En este contexto, el uso de opioides se ha considerado un pilar fundamental al permitir reducir el uso de los hipnóticos durante la cirugía y mejorar el resultado de la anestesia por asociarse a una gran estabilidad  cardiovascular4, 5. No obstante, los opioides poseen un índice terapéutico relativamente pequeño debido a la variedad de receptores opioides y a su amplia distribución6,7,8,9,10. Ello implica que para obtener un ligero incremento en la analgesia puede haber efectos indeseables11, 12. Representantes de estos efectos son la depresión respiratoria 13, 14, las náuseas y/o vómitos15, 16, el prurito17, 18,19,20, el estreñimiento21, 22, 23  y  la retención urinaria24, 25. Asimismo, su uso durante el período peroperatorio puede asociarse a fenómenos de tolerancia e hiperalgesia26, 27, 28, 29. Por otra parte, su administración en el dolor leve-moderado y en pautas sin control más allá de los primeros días del postoperatorio, pueden desencadenar una dependencia independientemente si los pacientes son o no  tolerantes, tomen opioides regularmente antes de la cirugía  o  hayan  estado  expuestos  a  opioides en el pasado. Como datos reseñables indicar que más del 60% de las personas que reciben 90 días de terapia opioide continua permanecen con opioides años después, que los pacientes que reciben una receta de opioides después de cirugías de corta duración tienen un 44% más de riesgo de uso de opioides a largo plazo o que la prescripción de opioides en el momento del alta hospitalaria en pacientes que no habían recibido anteriormente opioides es un factor de riesgo para su uso crónico 1 año después del alta hospitalaria. Debido a la necesidad de considerar una anestesia libre de opioides durante la cirugía para obtener una recuperación acelerada después de la cirugía - ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, por sus siglas en inglés: Recuperación Acelerada Después de Cirugía) -  e, incluso, evitar riesgo de  abuso  de opioides y adicción, , es necesario instaurar  estrategias terapéuticas que , asumiendo  el papel de los opiodes, reduzcan e incluso eviten  su uso  y, de esta manera,  mejorar  la  evolución  del paciente en el  período postoperatorio . Este apartado enumera diferentes opciones terapeúticas utilizadas en el período intraoperatorio para que, en un contexto de estabilidad hemodinámica, supresión de la respuesta simpática y analgesia sólo alcanzables en el pasado con los opioides 30,31 , 32:  1) detengan el dolor antes de que comience;  2) potencien los sistemas moduladores inhibitorios   del  estímulo nociceptivo ;  3)  bloqueen los sistemas moduladores  excitatorios. Asimismo, considera cuáles son los problemas asociados a la anestesia libre de opioides.   La optimización del uso perioperatorio de  opioides tiene un impacto significativo en la recuperación del paciente tras una cirugía. De hecho, ha de ser considerada tan importante como la mejora médica del estado cardíaco o pulmonar de un paciente antes de la cirugía. En la actualidad la anestesia libre de  opioides es factible y puede asociarse a múltiples beneficios. No obstante, a pesar que la evidencia disponible respalda el uso de analgésicos por vía sistémica y a través de vías perineurales se necesitan ensayos adicionales para dilucidar las combinaciones óptimas y la duración del tratamiento a realizar debido a la heterogeneidad de los ensayos realizados y al desconocimiento de las interacciones de los fármacos utilizados en la práctica clínica. Asimismo, se necesita más investigación para saber si las estrategias terapéuticas reseñadas pueden afectar a la hiperalgesia y el dolor persistente. También se requieren estudios clínicos bien diseñados para investigar el papel de las técnicas no farmacológicas en el tratamiento del dolor postoperatorio y en el efecto ahorrador de  opioides.