La médula espinal es la parte del sistema nervioso central situada dentro de la columna vertebral . Esta estructura se divide en 4 regiones principales: cervical , torácica , lumbar y sacra . Cada una de estas regiones consta de una serie de segmentos numerados por los puntos de salida de sus nervios espinales asociados. Junto al encéfalo , la médula espinal constituye el sistema nervioso central , es decir, la parte del sistema nervioso encargada de percibir estímulos procedentes del mundo exterior así como transmitir impulsos a nervios y a músculos.
Vídeo explicativo : Generalidades de la médula espinal
Figura 1. Médula espinal La médula espinal es un cordón nervioso, blanco y cilíndrico protegido por las vértebras , sus ligamentos y músculos asociados, las meninges espinales y el líquido cefalorraquídeo . Es la vía principal de información que conecta el encéfalo y el sistema nervioso periférico . Funcionalmente la médula se considera formada por 31 segmentos medulares, dispuestos uno sobre otro a lo largo de toda su longitud, correspondiendo cada uno con un par de nervios espinales que están unidos a la médula por una raíz anterior motora, y otra posterior sensitiva, uno a cada lado de la médula . Situación , límites , relaciones . El límite superior de la médula espinal se establece en el lugar donde se continúa con la médula oblongada (bulbo raquídeo). Se sitúa inmediatamente caudal a la decusación piramidal. Este límite se ubica a la altura del foramen magno del hueso occipital, del arco anterior del atlas y del diente del axis . El límite inferior corresponde al vértice del cono medular. En el adulto, este extremo se encuentra a nivel del disco intervertebral entre la primera y segunda vértebra lumbar. Esta localización está relacionada con la estatura del individuo. La prolongación caudal del cono medular se denomina filum terminal de la médula espinal. La extremidad distal se fija en la segunda vértebra coccígea . La médula espinal sigue aproximadamente las curvaturas del conducto vertebral de la columna vertebral que la contiene. Presenta una curvatura cervical, cóncava hacia atrás y una curvatura torácica, cóncava hacia adelante. Las diferentes porciones de la médula espinal varían en tamaño, forma y en la disposición de la sustancia gris de la médula espinal y la sustancia blanca de la médula espinal. La médula espinal se relaciona directamente con las meninges que la envuelven y el espacio subaracnoideo que ellas contienen. Alrededor de las meninges se encuentra el espacio epidural y, rodeando el contenido de este espacio, se ubican las paredes del conducto vertebral. Extensión : Tiene una longitud de 42-45 cm y se extiende desde el foramen magno del hueso occipital hasta las vértebras lumbares LI ó LII . Sin embargo, su extremo inferior, que se adelgaza progresivamente, el cono medular, puede finalizar a un nivel alto, incluso en la vértebra torácica T XII, o bajo, en la vértebras lumbares LIII . Así pues, la médula espinal ocupa sólo los dos tercios superiores del conducto vertebral. Forma : La médula espinal tiene una forma cilíndrica en los segmentos cervical superior y lumbar, mientras que es ovoide con un diámetro transverso mayor que el anverso en los segmentos cervical superior y torácico. La médula es asimétrica en casi 75% de los seres humanos, siendo el lado derecho el más grande en el 75% de las asimetrías. Tal asimetría se debe a la presencia de más fibras del fascículo corticospinal descendente en el lado más grande . La médula presenta 2 engrosamientos, uno cervical y otro lumbosacro: 1º) 'C4' a 'T1' : intumescencia cervical: la mayor parte de los ramos anteriores de los nervios espinales que emergen a estos niveles constituyen el plexo nervioso braquial que inervan los miembros superiores; 2º) ´T11´ a 'S1' : intumescencia lumbosacra: se extiende desde el segmento medular T11 hasta S1 ; Por debajo de este nivel, la médula se va adelgazando y constituye el cono medular. Los ramos anteriores de los nervios espinales que surgen a partir de este abultamiento componen el plexo lumbar y el plexo sacro , que inervan el miembro inferior.. Caras : La médula espinal posee cuatro caras: una cara anterior, dos caras laterales y una cara posterior. La cara anterior en la línea media presenta la cisura media anterior y limita lateralmente por los surcos colaterales anteriores, que son los orígenes aparentes de las raíces nerviosas motoras o eferentes de los nervios espinales y que además la separa de las caras laterales. Partes: La médula espinal se divide en 4 regiones principales : cervical , torácica , lumbar y sacra . La porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales constituye un segmento de la médula espinal que se corresponde con los nervios espinales que surgen de él. Hay ocho segmentos cervicales, doce torácicos, cinco lumbares, cinco sacros y de uno a tres coccígeos, existiendo una disparidad de longitud entre la columna vertebral y la médula condiciona, que los segmentos medulares no coincidan numéricamente con las vértebras situadas al mismo nivel, salvo a nivel cervical alto, existiendo un nivel de diferencia en región. Los segmentos de la médula espinal se numeran por los puntos de salida de sus nervios espinales asociados ( * Recordar: no necesariamente existe una correlación numérica con el elemento esqueletico asociado ) . Fijación : La médula espinal está fijada al bulbo raquídeo por arriba con su continuidad con el bulbo, en su parte media por medio de prolongaciones conjuntivas para adherirse a la duramadre, aletas en las raíces de los nervios espinales como dependencias de la piamadre espinal, constituyendo ambos tipos de prolongaciones los ligamentos dentados. En el extremo inferior por una prolongación de la duramadre espinal que envuelve al filum terminal, fijándose hasta la base del cóccix.
Figura 2 . Segmento de la médula espinal ( o mielómero ) . La médula espinal consta de 31 segmentos que inervan áreas específicas del tronco y de los miembros. Cada mielómero da origen, de cada lado , a un par de nervios espinales Estos segmentos se numeran por los puntos de salida de sus nervios espinales asociados (* Recordar: no necesariamente existe una correlación numérica con el elemento esqueletico asociado ). Morfología externa: Lo más llamativo son los surcos longitudinales (continuación de los del bulbo raquídeo): 1) El surco mediano ventral ; 2) Los surcos ventrolaterales ( a ambos lados del mediano ventral ) ,3) El surco mediano dorsal ; 4) Los surcos dorsolaterales (a ambos lados del surco mediano dorsal . Entre el surco mediano ventral y los surcos ventrolaterales se forman los cordones anteriores de la médula. Entre el surco mediano dorsal y los surcos dorsolaterales quedan constituídos los cordones posteriores o dorsales de la médula . Entre los surcos ventrolaterales y los surcos dorsolaterales se forman los cordones laterales de la médula espinal . Salida de las raicillas de los nervios espinales : 1) A nivel de los surcos ventrolaterales nacen raicillas nerviosas que confluyen en un tronco común : la raíz ventral o morora de los nervios espinales ; 2) A nivel de los surcos dorsolaterales nacen raicillas nerviosas que confluyen en un tronco común : la raíz dorsal o sensitiva de los nervios espinales . Morfología interna: En la médula espinal se pueden distinguir dos partes: 1) La sustancia gris de la médula espinal y 2) La sustancia blanca de la médula espinal .
En un corte transversal, la médula se conforma por toda su longitud y en sus divisiones un área gris, la sustancia gris de la médula espinal en forma de "H" o mariposa en el centro -- contiene los cuerpos neuronales de las neuronas de las vías sensitivas y motora -- y una sustancia blanca de la médula espinal periférica - son las fibras ascendentes y descendentes. es eficiente para los actos reflejos.- , al contrario que en el encéfalo
Figura 3. Corte transversal de la médula espinal : En un corte transversal de la médula espinal se observa que está formada por una sustancia gris central en forma de mariposa, compuesta por grupos de neuronas, y una capa de sustancia blanca que la rodea , formada por fascículos de fibras mielínicas, de sentido ascendente o descendente predominante La sustancia gris central está compuesta principalmente por neuronas y células de sostén (neuroglía). Presenta dos astas grises anteriores y dos astas grises posteriores unidas por la comisura gris. Esta comisura gris queda dividida en una parte posterior y una anterior por un pequeño agujero central llamado conducto ependimario o epéndimo medular - Es un vestigio del tubo neural primitivo . Ocupa toda la extensión de la médula espinal . Está situado en la parte mediana de la comisura gris ( ver en sustancia gris de la médula espinal. ) . Se comunica cranealmente con el cuarto ventrículo ; termina abajo en un receso a nivel del filum terminal, coronado por una pequeña intumescencia : el ventriculo terminal . Mide de 100 a 200 micras de diámetro y su forma varía según la altura que se lo considere . Su interior está tapizado por células ependimarias - . A nivel torácico y lumbar también aparecen las astas grises laterales en forma de cuña que corresponden a los somas de las neuronas que forman el sistema autónomo simpático o toracolumbar. Su consistencia es más bien uniforme, aunque la sustancia que rodea al conducto ependimario es más transparente y blanda, por lo que se le ha dado el nombre de sustancia gelatinosa central. La sustancia blanca de la médula rodea a la substancia gris y está formada principalmente de fascículos o haces de fibras, viniendo a ser los axones que transportan la información. Se divide en tres regiones básicas que son la anterior o ventral , lateral y posterior. : 1) La columna ventral o funículo anterior, que se extiende desde la raíz anterior de la fisura anterio ; 2) La columna lateral o funículo lateral, que se extiende desde el cuerno posterior a la raíz anterior. y 3) La columna dorsal o funículo posterior, que se extiende desde el tabique posterior al cuerno posterior . La comisura blanca conecta a las dos mitades de la médula espinal.
*Las fibras nerviosas que transitan por las columnas de la médula espinal se clasifican en:
1.- Ascendentes.- las fibras van desde la médula espinal hacia el encéfalo.
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VIAS ASCENDENTES DE LA MEDULA ESPINAL |
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COLUMNA POSTERIOR |
Fascículo Delgado ó grácilis
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Estos dos fascículos forman en conjunto el tracto Bulbotalámico. |
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Fascículo Cuneiforme |
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COLUMNA LATERAL |
Tracto Espinocerebeloso posterior |
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Tracto Espinocerebeloso anterior |
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Fascículo Espinotalámico lateral |
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Fascículo Espinorreticular |
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Fascículo Espinotectal |
Las fibras discurren junto con los del tracto Espinotalámico lateral. Los 2 forman la parte lateral del lemnisco espinal, llevando las fibras dolorosas hacia el techo del mesencéfalo y terminan en el tubérculo Cuadrigémino superior (Colículo superior). Determina el reflejo pupilar (produce la contracción de los pupilas, debido al estimulo del doloroso). |
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COLUMNA ANTERIOR |
Fascículo Espinotalámico anterior |
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Fascículo Espinoolivar |
Provienen de las células del cuerno posterior de la médula espinal cervical; que transmiten principalmente los impulsos propioceptivos a la oliva inferior del lado contrario. |
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2.- Descendentes.- las fibras nerviosas van desde las estructuras del encéfalo , hacia la sustancia gris de la medula espinal
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VIAS DESCENDENTES EN LA MEDULA ESPINAL |
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COLUMNA LATERAL |
Tracto Corticoespinal lateral |
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Tracto Rubroespinal (en los humanos es ampliamente reemplazado por el tracto tegmento-espinal). |
Estos tractos terminan en la medula espinal cervical e influencian sólo el sistema de motor diferenciado de la cabeza y el miembro superior. |
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Tracto Tectoespinal |
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COLUMNA ANTERIOR |
Tracto Vestibuloespinal |
Regula el equilibrio y el tono muscular. |
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Tracto Corticoespinal anterior |
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La médula espinal constituye la primera estación sináptica de la transmisión del estímulo nóxico y el filtro que permite eliminar mensajes innecesarios así como amplificar aquellos que sean importantes. Más específicamente, el asta posterior de la médula espinal recibe los axones de las fibras aferentes que conducen el estímulo nociceptivos través de las raíces posteriores de los nervios espinales ( para más información ver transmisión central del estímulo nociceptivo )
El conocimiento de aspectos anatómicos de la médula espinal es fundamental a la hora de realizar una serie de Ttécnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor como son los bloqueos nerviosos perimedulares y la neuroestimulación medular (EM o SCS )
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El conocimiento de la médula espinal implica tener en cuenta una serie de consideraciones generales
La médula espinal es una estructura del sistema nervioso central que se divide en 4 regiones principales : cervical , torácica , lumbar y sacra . Tiene una forma cilíndrica en los segmentos cervical superior y lumbar, mientras que es ovoide con un diámetro transverso mayor que el anverso en los segmentos cervical superior y torácico. La médula es asimétrica en casi 75% de los seres humanos, siendo el lado derecho el más grande en el 75% de las asimetrías. Tal asimetría se debe a la presencia de más fibras del fascículo corticospinal descendente en el lado más grande . Su espesor no es uniforme, el promedio es de 0.8 a 1.0 cm La médula presenta 2 engrosamientos, uno cervical y otro lumbosacro: 1º) 'C4' a 'T1' : intumescencia cervical: corresponde al lugar donde se originan los ramos anteriores de los nervios raquídeos que constituyen el plexo nervioso braquial . Mide alrededor de 1,4 a 1,5cm; 2º) ´T11´ a 'S1' : intumescencia lumbosacra:: orresponde al lugar donde se originan los ramos anteriores de los nervios raquídeos que constituyen el plexo lumbar y el plexo sacro ,Mide lo mismo que la cervical; Por debajo de este nivel, la médula se va adelgazando y constituye el cono medular. Figura 1. Regiones de la .médula espinal La médula espinal externamente es blanquecina, debido a que superficialmente está compuesta de fibras nerviosas mielinizadas. Su longitud es de 45 cms en el hombre y 41-42 cms en la mujer (mientras que la longitud de la columna vertebral es de aproximadamente 73 cms). La médula espinal hacia arriba se continúa con el encéfalo, específicamente la médula oblonga y hacia abajo termina en un ahusamiento propio de la médula espinal, denominado cono medular, cuyo vértice en el adulto se ubica a nivel de la 1ª o 2ª vértebra lumbar La médula espinal posee cuatro caras: una cara anterior, dos caras laterales y una cara posterior. La cara anterior en la línea media presenta la cisura media anterior y limita lateralmente por los surcos colaterales anteriores, que son los orígenes aparentes de las raíces nerviosas motoras o eferentes de los nervios espinales y que además la separa de las caras laterales Figura 2. Morfología externa de la médula espinal . Lo más llamativo son los surcos longitudinales (continuación de los del bulbo raquídeo): 1) El surco mediano ventral : es muy profundo, contiene los vasos espinales anteriores (1 arteria y 2 venas; 2) Los surcos ventrolaterales: a ambos lados del mediano ventral . Algunos autores hacen referencia a estos surcos como el lugar por donde emergen las fibras (o filamentos radiculares) que forman la raíz ventral de los nervios espinales ,3) El surco mediano dorsal:;es poco profundo y se continúa con un septo mediano dorsal. Junto a la surco mediano ventral. divide a la médula espinal en dos mitades relativamente simétricas 4) Los surcos dorsolaterales a ambos lados del surco mediano dorsal . Es el lugar por donde penetran las fibras (o filamentos radiculares) que forman la raíz dorsal de los nervios espinales. . Entre el surco mediano ventral y los surcos ventrolaterales se forman los cordones anteriores de la médula. Entre el surco mediano dorsal y los surcos dorsolaterales quedan constituídos los cordones posteriores o dorsales de la médula ( en este último caso el cordón posterior está subdividido por un surco que aparece sólo en la región cervical y en los primeros segmentos torácicos denominado surco intermedio dorsal en 2 fascículos, uno más cercano a la línea media, denominado grácil y otro más lateral, denominado cuneiforme, por su forma de cuña.) . Entre los surcos ventrolaterales y los surcos dorsolaterales se forman los cordones laterales de la médula espinal . Salida de las raicillas de los nervios espinales : 1) A nivel de los surcos ventrolaterales nacen raicillas nerviosas que confluyen en un tronco común : la raíz ventral o motora de los nervios raquídeos ; 2) A nivel de los surcos dorsolaterales nacen raicillas nerviosas que confluyen en un tronco común : raíz dorsal de los nervios raquídeos *A nivel de la médula cervical el cordón posterior se halla dividido por un pequeño surco en : a) una porción lateral o fascículo de Burdach ; b) una porción medial o fascículo de Goll De la médula espinal se originan 31 pares de nervios espinales, los cuales salen por el respectivo agujero intervertebral. Si bien las raíces de los nervios espinales cervicales corren horizontalmente, las raíces de los otros nervios espinales hacen su recorrido cada vez más oblicuo y vertical mientras más bajo sea segmento medular, esto debido al crecimiento diferencial vertebro-medular (falso ascenso de la médula).Es así como a las raíces espinales correspondientes a los nervios raquídeos lumbares,nervios raquídeos sacros y nervios raquídeos coccígeos, que corren verticalmente bajo el cono medular, se les denomina cauda equina por su notable parecido a una «cola de caballo». La médula esta constituida por segmentos medulares, que corresponden a un área de la médula espinal desde donde se originan las raíces de un nervio espinal , en otras palabras, es toda el área que abarca el origen del nervio, por lo tanto, existen 31 segmentos medulares.: ocho segmentos cervicales (a diferencia de 7 vértebras cervicales ), doce torácicos, cinco lumbares, cinco sacros y de uno a tres coccígeos, existiendo una disparidad de longitud entre la columna vertebral y la médula que condiciona, que los segmentos medulares no coincidan numéricamente con las vértebras situadas al mismo nivel, salvo a nivel cervical alto, existiendo un nivel de diferencia en región. Estos segmentos de la médula espinal se numeran por los puntos de salida de sus nervios espinales asociados La organización de la médula espinal en segmentos corresponde a vestigios de la segmentación o metamería del organismo. -->Recordar: no necesariamente existe una correlación numérica con el elemento esqueletico asociado : En el embrión existe un acoplamiento perfecto entre los segmentos medulares y raquídeos, pero durante el desarrollo la médula crece menos que la columna, y se mantiene más corta, lo que se conoce como “ascenso medular” . Esta disparidad de longitud entre la columna y la médula condiciona, por un lado, que las raíces lumbares y sacras, junto con sus correspondientes arterias y venas radiculares , sean muy largas (todas han salido por encima de la vértebra L1 pero se extienden hasta el final del canal, cada una saliendo por su agujero de conjunción correspondiente), formando la denominada “cola de caballo”, por su agrupación en el saco dural o tecal. Por otro lado los segmentos medulares no coinciden numéricamente con las vértebras situadas al mismo nivel, salvo a nivel cervical alto, existiendo un nivel de diferencia en región cervical baja, 2 niveles de diferencia en región dorsal alta (vértebra D4-segmento medular D6), y hasta 3 niveles en la dorsal inferior (vértebra D11-segmento medular L2), correspondiendo la primera vértebra lumbar con los segmentos medulares sacros y coccígeos Es importante conocer la relación entre los segmentos medulares y las vértebras, especialmente para la localización de lesiones. A los segmentos vertebrales de CI a CIII les corresponde los segmentos medulares de C1 a C3, respectivamente. A los segmentos vertebrales de CIV a CVIIse les suma 1 y se obtiene el segmento medular correspondiente. Por ejemplo, a la vértebra CV le corresponde el segmento medular C6. A las vértebras TI a TVI se les agrega 2 y se obtiene el segmento medular. Por ejemplo, a la vértebra TII le corresponde el segmento medular T4. A las vértebras TVII a TIX se les suma 3 y se obtiene el correspondiente segmento medular. Por ejemplo, a la vértebra TVII le corresponde el segmento medular T10. A las vértebra TX a vértebra TXII les corresponde los segmentos medulares desde L1 hasta L5. A las vértebra LI y borde superior de vértebra LII les corresponde el segmento medular sacrococcígeo. --> Cada segmento medular da lugar a fascículos radiculares ventrales que se unen para formar un par de raíces ventrales motoras (una a cada lado) . Por otra parte , en cada segmento penetran en la médula, por el surco posterolateral de cada lado, un par de raíces sensitivas, que traen las aferencias sensitivas de los nervios raquídeos, cuyo ganglio con los cuerpos neuronales reside en el interior del canal espinal, justo por dentro de los agujeros de conjunción intervertebrales. Las raíces ventrales y dorsales se unen distalmente al ganglio, antes de salir en un único paquete (el nervio espinal ) por los agujeros de conjunción correspondientes. Figura 3 . Segmentos medulares . Debido a sus relaciones con las siguientes estructuras, la médula espinal puede permanecer fija en su lugar: médula oblonga (hacia rostral) filum terminal (hacia caudal). El filum terminal es una fina banda de tejido conectivo, constituido por piamadre y tejido glial, que avanza en medio de la cauda equina hasta unirse al periostio del dorso del cóccix. (filum terminal rodeado por duramadre se denomina ligamento coccígeo). emergencia de los nervios espinales, que salen por los forámenes intervertebrales y sobretodo por las envolturas de las meninges, entre las cuales se ubican los ligamentos dentados.
En la médula espinal se pueden distinguir dos partes: 1) La Sustancia gris de la médula espinal y 2) La Sustancia blanca de la médula espinal Vídeo explicativo : Médula espinal : Sustancia gris, sustancia blanca y sus vías Figura 1.- Corte transversal de la médula espinal . En un corte transversal de la médula espinal se observa que está formada por una sustancia gris central en forma de mariposa, compuesta por grupos de neuronas ( La sustancia gris posee 4 cuernos: 2 ventrales y 2 dorsales. ) , y una capa de sustancia blanca que la rodea , formada por fascículos de fibras mielínicas, de sentido ascendente o descendente predominante La sustancia gris central está compuesta principalmente por neuronas y células de sostén (neuroglía). Presenta dos astas grises anteriores y dos astas grises posteriores unidas por la comisura gris. Esta comisura gris queda dividida en una parte posterior y una anterior por un pequeño agujero central llamado conducto ependimario o epéndimo medular - Es un vestigio del tubo neural primitivo . Ocupa toda la extensión de la médula espinal . Está situado en la parte mediana de la comisura gris ( ver en sustancia gris de la médula espinal. ) . Se comunica cranealmente con el cuarto ventrículo ; termina abajo en un receso a nivel del filum terminal, coronado por una pequeña intumescencia : el ventriculo terminal . Mide de 100 a 200 micras de diámetro y su forma varía según la altura que se lo considere . Su interior está tapizado por células ependimarias - . A nivel torácico y lumbar también aparecen las astas grises laterales en forma de cuña que corresponden a los somas de las neuronas que forman el sistema autónomo simpático o toracolumbar. Su consistencia es más bien uniforme, aunque la sustancia que rodea al conducto ependimario es más transparente y blanda, por lo que se le ha dado el nombre de sustancia gelatinosa central. La sustancia blanca de la médula rodea a la substancia gris y está formada principalmente de fascículos o haces de fibras, viniendo a ser los axones que transportan la información. Se divide en tres regiones básicas que son la anterior o ventral , lateral y posterior. : 1) La columna ventral o funículo anterior, que se extiende desde la raíz anterior de la fisura anterio ; 2) La columna lateral o funículo lateral, que se extiende desde el cuerno posterior a la raíz anterior. y 3) La columna dorsal o funículo posterior, que se extiende desde el tabique posterior al cuerno posterior . La comisura blanca conecta a las dos mitades de la médula espinal. . Figura 2. Subdivisión de la sustancia gris de la médula espinal y la sustancia blanca de la médula espinal en la médula espinal Dependiendo de las diferentes regiones de la médula espinal los detalles estructurales varían Tabla 1. . Comparación de los detalles estructurales en diferentes refiones de la médula espinal ( modificado de 1) Es interesante conocer la clínica que aparece cuando existe una sección medular a diferentes niveles . La sección medular también e la pérdida total de la sensibilidad y de los movimientos voluntarios por debajo de la lesión. La sección en los siguientes niveles da lugar a los efectos que se indican: • C1-C3: pérdida funcional por debajo del nivel de la cabeza; se requiere ventilación artificial para mantener la función respiratoria. • C4-C5: tetraplejía (ausencia de función en los cuatro miembros); se conserva la respiración. • C6-C8: pérdida funcional en los miembros inferiores, combinada con una pérdida funcional en las manos y un grado variable de pérdida en los miembros superiores; el individuo puede ser capaz de alimentarse o manejar una silla de ruedas. • T1-T9: paraplejía (parálisis de los miembros inferiores); la cuantía de control del tronco varía según la altura de la lesión. • T10-L1: se conserva una cierta función de los muslos, lo cual puede permitir la deambulación con prótesis largas en las piernas. • L2-L3: se conserva la mayor parte de la función muscular de las piernas; pueden requerirse prótesis cortas para deambular.
En la vascularización de la médula espinal se debe distinguir la irrigación arterial de la médula espinal y el drenaje venoso de la médula espinal Figura 1. Vascularización de la médula espinal