Los opioides son fármacos analgésicos que se administran a través de la vía intradural tras haberse evidenciado que la aplicación de los opioides intradurales producen analgesia en base a que se unen a receptores específicos ubicados en el sistema nervioso central y reproducen los efectos de los péptidos opioides endógenos (encefalinas y betaendorfinas) que modulan en sentido inhibitorio la nocicepción .En este caso, la analgesia se produce con unas dosis menores a las utilizadas por vías sistémicas y no se asocia a un bloqueo del sistema nervioso simpático ni a una afectación motora y / o sensitiva ( excepción la meperidina). Asimismo, a pesar de haber bibliografía que relaciona la administración de los opioides perimedulares con una atenuación de la respuesta simpática , no permiten el control de la respuesta al estrés quirúrgico en el dolor postoperatorio 1, 2
Los opioides intradurales se han empleado en el tratamiento del dolor postoperatorio a todas las edades (incluyendo niños) .
Desde el punto de vista clínico :
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Los opioides intradurales producen una buena calidad analgésica, sin afectación motora, vegetativa y/o sensorial con dosis menores que en la administración por vías sistémicas ( al comparar los requisitos de dosis de 24 horas de morfina parenteral vs. epidural vs. morfina intratecal, se ha encontrado que hay una disminución secuencial de 10 veces la dosis , es decir: 50 - 70 mg de morfina parenteral = 5 mg de morfina epidural = 0,5 mg de morfina intratecal ) . Este efecto no se asoci a un bloqueo simpático ni a una afectación motora y / o sensorial ( excepción meperidina ). Otras diferencias de la analgesia obtenida con los anestésicos locales intradurales para el tratamiento del dolor postperatorio son las de no ser eficaces para modificar las respuestas neurohormonales y metabólicas de la cirugía (debido a que los los opiodes epidurales no bloquean la respuesta del sistema nervioso simpático) y ser menos eficaces para controlar el dolor de componente dinámico (tabla 2).
Tabla 1. Diferencias entre los opioides intradurales y los anestésicos locales intradurales
Mecanismo de acción
Sitio
- Receptores opioides en asta posterior médula espinal
Acción
- Capacidad de reducir la liberación de neurotransmisores excitadores de las fibras C y disminuir la excitabilidad de las neuronas del asta dorsal
- Bloqueao de la conducción de impulsos en la membrana axonal
Vías bloqueadas
- Dolor
- Vías sensitivas, Vías motoras, sistema simpático
Efectos analgésicos
- No se asocia a un bloqueo simpático ni a una afectación motora y / o sensorial
- Difícil control dolor dinámico
- Duracion mayor ( morfina )
- No necesidad de administrar la sustancia en proximidad del nivel segmentario doloroso ( especialmente con los opioides hidrófilos ) , debido a la migración rostral
- Se asocia a un bloqueo simpático y a una afectación motora y / o sensitiva
- Sí Control componente dinámico dle dolor
- Duración menor
Efectos secundarios
Respiratorios
- Depresión respiratoria precoz ( absorción sistémica )
- Depresión respiratoria tardía ( migración rostral LCR
- No
Cardiovasculares
- No tienen
- Hipotensión
Prurito
- Sí
- Ocasionalmente
Retención urinaria
- Sí
- Ocasionalmente
Convulsiones
- Asociados con muy altas dosis y mioclonías
-
Las características analgésicas de los opioides intradurales en cuanto inicio, intensidad y duración , así como sus efectos secundarios, dependen de la velocidad y extensión de la distribución del opioide administrado en líquido cefalorraquídeo y la mgración del opioide desde el líquido cefalorraquídeo a los receptores opioides localizados en la médula espinal. Factores que intervienen en ello son :
a.- La dosis: Cuando un opioide se administra en el líquido cefalorraquídeo directamente, sólo se necesita una pequeña cantidad para obtener un efecto clínico , al no haber barreras anatómicas y ser la absorción inicial pequeña . La administración opioidea intradural da lugar a un reservorio de la sustancia cerca del sitio de acción espinal. En cambio , si es la VÍA EPIDURAL la elegida , la dosis de opioide ha de ser mucho mayor que la que se utiliza por VÍA EPIDURAL la elegida para producir una analgesia comparable ( en el caso de la morfina es unas 10 veces mayor en el caso de la epidural ) . En los 2 casos alivian el dolor de manera dosisdependiente tanto si son hidro o liposolubles. No obstante hay que tener en cuenta que la curva dosis - efecto es de carácter sigmoidal. Ello implica que llega un punto en el que el incremento de dosis del opioide perimedular no aumentará la eficacia analgésica
b.-La liposolubilidad del opioide: La liposolubilidad del opioide influye en: 1) La mayor o menor permeabilidad de la sustancia a través de las meninges espinales, con el consiguiente aclaramiento de la sustancia; y 2) La cantidad de opioide que penetra en la médula espinal tras llegar al líquido cefalorraquídeo. Desde el punto de vista clínico implica que los fármacos hidrófilos - como la morfina - se caractericen por su dificultad en la penetración en la médula espinal y duración prolongada en el líquido cefalorraquídeo . Como consecuencia tendrán una latencia más larga , una duración del efecto clínico mayor y una migración rostral ( efectos secundarios a largo plazo) . Por el contrario, los fármacos lipófilos - como el fentanilo - tendrán facilidad en la penetración en la médula espinal y poca duración en el líquido cefalorraquídeo . Ello explica que la analgesia sea más segmentaria que los hidrosolubles y que la duración de la analgesia sea menor pero de mayor calidad en los segmentos a los que afecta.
Tabla 1. Diferencias más significativas, en cuanto a la acción analgésica, entre los opioides lipo e hidrosolubles
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Opioides liposolubles ( fentanilo ) |
Opioides hidrosolubes (morfina ) |
Inicio de la analgesia |
Rápido( rápido acceso al asta posterior, rápida absorción art. Radiculares ) |
Lento |
Duración de la analgesia |
Corta ( rápida absorción desde los receptores hacia los vasos sanguíneos) |
Prolongada ( difusión lenta hacia vasos sanguíneos. Acúmulo opioide en el LCR ) |
Extensión de la analgesia |
Segmentaria |
Amplia (varios dermatomas ) |
Forma de administración |
Continua |
Intermitente |
Lugar inyección |
Próxima a la zona a analgesiar |
Proximal-distal |
Eliminación |
Rápida |
Lenta |
Depresión respiratoria |
Temprana (recaptación sanguínea ) |
Tardía (Migración rostral ) |
Figura 1 . Duración y distribución de la analgesia opioide perimedular tras administración lumbar
c.-La administración de otras sustancias administradas intraduralmente: La analgesia producida por un opioide administrado perimedularmente puede verse potenciada por la administracón de otras sustancias administradas intraduralmente o por la administración de otro opioide administrado por vías sistémicas . El motivo es el efecto sinérgico analgésico que se produce cuando actúan simultáneamente sustancias con efecto a nivel espinal como supraespinal (ver analgesia combinada )
- La eficacia analgésica del opioide variará dependiendo de las características del dolor: 1.-la intensidad del estímulo : cuanto más intenso sea el estímulo , mayor será la actividad evocada por las neuronas . Esto implica la necesidad de mayores dosis de analgésicos para bloquear la respuesta nociceptiva 2.-si el dolor es en reposo o en movimiento : el control del dolor mediante opiodes es más eficaz en el dolor de reposo 3.- si el dolor es de tipo somático o visceral : los efectos de los opioides por vías vías perimedulares son más limitados en el tratamiento de dolor visceral.Es por ello que se necesitan mayores cantidades de opioides para producir una analgesia adecuada en el dolor visceral
- La aparición de efectos indeseables se correlaciona con la migración rostral del opioide en el líquido cefalorraquídeo ( con la morfina este efecto es dosisdependiente y de curso predecible ) . En los opioides liposolubles hay que añadir el de la absorción por vasos y afectación supraespinal . De ellas destaca la depresión respiratoria - principal limitante de la utilización d eopioides - . Otros son el prurito - La causa del prurito no se comprende claramente, pero puede reflejar alteraciones en el procesamiento de los nervios espinal y trigémino.- , las náuseas y/o vómitos - relacionada con la activación de los quimiorreceptores en el tronco del encéfalo- , el estreñimiento - con una duración similar a la producida por los opioides sistémicos- y la retención utinaria - más frecuente que se produzca tras adm perimedular del opioide que por vía parenteral -
-->El efecto secundario más frecuente es el prurito ( 37 % ) seguido de las NVPO ( 25 -35% ) - este último efecto tiene una incidencia similar a la observada después de la administración de opioides por vía intravenosa o por vía intramuscular-.Los efectos cardiovasculares inducidos por los opioides subaracnoideos son mínimos ( Ejm : hipotensión, bradicardia . Sin embargo , el principal inconveniente de los opioides es la depresión respiratoria ( temprana debido a la absorción sistémica de los opioides liposolubles , tardía por migración cefálica en el líquido cefalorraquídeo de los opioides hidrosolubles) ( 3 % del total ) . Otro efecto indeseable es la retención urinaria ( 1, 8 % ) aunque este valor es tan bajo porque está artefactuado ( los pacientes a los que se practica alnalgesia intradural están generalmente sondados ) .3
-->Si analizamos separadamente los opioides administrados intraduralmente sólo la morfina incrementa los 3 ef adversos mencionados ( la incidencia de la depresión respiratoria tras adm de morfina intradural se cifra en 1/ 485 en el estudio citado ) 4. Otro estudio que podemos citar es uno prospectivo de 856 mujeres tras adm de 0,2 mg de morfina intratecal fue de 8 / 856 prosp5. El fentanilo y el sufentanilo incrementan el prurito ( pero no las NVPO ) en comparación con el control ( AL intradurales sólo ) ; este incremento es dosis-dependiente6 . Por otro lado ,la incidencia de prurito , pero no la de náuseas y vómitos postoperatorios , es menor con el fentanilo en comparación a la morfina intradural7
- Su acción termina cuando el opioide se elimina del espacio perimedular. Las principales vías de depuración de los opioides administrados por vía intradural son la lenta difusión rostral en el LCR con eliminación en las granulaciones aracnoideas.y su eliminación a través de meninges espinales
Si se compara la eficacia analgésica de los opioides intradurales con la de los opioides epidurales para el tratamiento del dolor postoperatorio se aprecia que la mayor calidad analgésica que proporciona la vía intradural se ve contrarrestada por la más alta frecuencia de efectos indeseables en relación con la vía epidural como depresión respiratoria , retención urinaria , náuseas y vómitos y prurito. En consecuencia, en el tratamiento del dolor postoperatorio se utiliza preferentemente la vía epidural , con o sin bomba de infusión externa (por el contrario,, en el dolor crónico, principalmente en el no maligno , la vía intradural ocupa un lugar prioritario).
Su administración se hace generalmente previa a la realización del acto quirúrgico y combinada con los anestésicos locales intradurales en un intento de controlar el dolor intra y postoperatorio . Así :
- Es una opción válida administrar en la inducción anestésica opioides de larga duración ( ejm : morfina intradural ) conjuntamente a los anestésicos locales intradurales para el el tratamiento del dolor postoperatorio tras cirugía abdominal alta, torácica, traumatológica y máxilofacial.
- En caso de querer obtener una una analgesia residual de más de 24 horases se puede cateterizar el espacio intradural . Esta opción está indicada en aquellos pacientes con patología concomitante grave. Se puede utilizar tanto en analgesia de breve duración tanto como en analgesia de larga duración. El por qué se desaconseja como método sistemático de utilización en el control del dolor postoperatorio en condiciones normales es el peligro de complicaciones neurológicas ( infecciosas, neurotoxicidad) .
Su realización se contraindica ante la negativa por parte del paciente , infección en la zona de punción, reacciones de hipersensibilidad a las sustancias administradas o presencia de coagulopatías
Bibliografía
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- Intrathecal opioids in the management of acute postoperative pain , por Andrew Hindle MB ChB, BSc (Hons), DA, FRCA en Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Vol. 8 (3 ) , en las páginas 81-85 , año 2008
- The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: seven years' experience with 5969 surgical patients at Indiana University Hospital. , por Gwirtz KH, Young JV, Byers RS, Alley C, Levin K, Walker SG, Stoelting RK. en Anesth Analg. Vol. Mar;88(3) , en las páginas 599-604. , año 1999
- Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia: a qualitative and quantitative systematic review of randomized controlled trials. , por Dahl JB, Jeppesen IS, Jørgensen H, Wetterslev J, Møiniche S. en Anesthesiology. Vol. Dec;91(6) , en las páginas 1919-27 , año 1999
- The addition of 0.2 mg subarachnoid morphine to hyperbaric bupivacaine for cesarean delivery: a prospective study of 856 cases. , por Abouleish E, Rawal N, Rashad MN. en Reg Anesth. Vol. May-Jun;16(3) , en las páginas 137-40. , año 1991
- Clinical effects of intrathecally administered fentanyl in patients undergoing cesarean section. , por Belzarena SD. en Anesth Analg. Vol. May;74(5): , en las páginas 653-7. , año 1992
- Perioperative analgesia for caesarean section: comparison of intrathecal morphine and fentanyl alone or in combination. , por Sibilla C, Albertazz P, Zatelli R, Martinello R. en Int J Obstet Anesth. Vol. Jan;6(1) , en las páginas 43-8 , año 1997
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Cuando se opta por administrar opioides intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio hemos de elegir el más idóneo Para ello debemos de considerar : 1.-Las características farmacocinéticas de los distintos opioides , sobre todo en lo que hace referencia a su liposolubilidad . La liposolubilidad del opioide influye en 1) La mayor o menor permeabilidad de la sustancia a través de las meninges espinales, con el consiguiente aclaramiento de la sustancia y 2) La cantidad de opioide que penetra en la médula espinal tras llegar al líquido cefalorraquídeo. Desde el punto de vista clínico implica que los fármacos hidrófilos - como la morfina - se caractericen por su dificultad en la penetración en la médula espinal y duración prolongada en el líquido cefalorraquídeo . Como consecuencia tendrán una latencia más larga , una duración del efecto clínico mayor y una migración rostral ( efectos secundarios a largo plazo) . Por el contrario, los fármacos lipófilos - como el fentanilo - tendrán facilidad en la penetración en la médula espinal y poca duración en el líquido cefalorraquídeo . Ello explica que la analgesia sea más segmentaria que los hidrosolubles y que la duración de la analgesia sea menor pero de mayor calidad en los segmentos a los que afecta. Tabla 1. Diferencias más significativas, en cuanto a la acción analgésica, entre los opioides lipo e hidrosolubles Opioides liposolubles ( fentanilo ) Opioides hidrosolubes (morfina ) Inicio de la analgesia Rápido( rápido acceso al asta posterior, rápida absorción art. Radiculares ) Lento Duración de la analgesia Corta ( rápida absorción desde los receptores hacia los vasos sanguíneos) Prolongada ( difusión lenta hacia vasos sanguíneos. Acúmulo opioide en el líquido cefalorraquídeo ) Extensión de la analgesia Segmentaria Amplia (varios dermatomas ) Forma de administración Continua Intermitente Lugar inyección Próxima a la zona a analgesiar Proximal-distal Eliminación Rápida Lenta Depresión respiratoria Temprana (recaptación sanguínea ) Tardía (Migración rostral ) Figura 1 . Duración y distribución de la analgesia opioide perimedular tras administración lumbar 2 .- Una serie de consejos sobre la administración de opioides intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio En la actualidad los opioides más utilizados son la morfina intradural y el fentanilo intradural en función de la duración de la analgesia deseada, la potencia y los efectos adversos.1 Tabla 1. Dosis recomendada de administración intradural de opioides para analgesia en bolos ( modificado de 2 ) Fármaco Dosis Inicio (min ) Durac ( h ) Proporción entre la potencia intradural / intravenosa Morfina 0.025-0,1-.0,2-0,8 mg 15 18-24 1/ 200 Fentanilo 6,25-20-60 microgramos 5 2-4 1/10 Otras Meperidina 10-30-70-100 mg 4 5-12 Buprenorfina 0,03 -0,045 mg 5 2-4 h Sufentanilo 2,5-5-10-20 microg 5 2-4 h 1/10 * Los opioides menos liposolubles – la morfina es la referencia - son los que tienen una latencia más larga , pero una duración de acción mayor por permanecer más tiempo en el líquido cefalorraquídeo​ * Los opioides liposolubles – fentanilo y sufentanilo - son los que tienen una latencia corta (10–15 min) y una duración corta action (2–5 h).Estos fármacos se han empezado a utilizar sobre todo por el reconocimiento que que la adición de pequeñas dosis de opioides lliposolubes durante el bloqueo intradural para procedimientos ambulatorios puede producir un bloqueo quirúrgico de inicio más rápido y de mejor calidad y asociarse a una recuperación más rápida de la función motora permitiendo un alta más temprana después de la cirugía.* Los opioides menos liposolubles – la morfina es la referencia - son los que tienen una latencia más larga , pero una duración de acción mayor por permanecer más tiempo en el LCR El espectro de beneficios no es el mismo para todos los opioides utilizados. Por ejemplo, en términos de reducción de los requerimientos de opioides y mejora de la calidad de analgesia , la morfina destaca en comparación con otros opioides epidurales.
Ver: Pautas analgésicas de los opioides a través de los bloqueos intradurales en el dolor agudo Pautas analgésicas de los anestésicos locales más opioides a través de los bloqueos intradurales en el dolor agudo
Cuando se opta por administrar opioides intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio es importante saber que la utilización de la vía intradural como técnica analgésica suele limitarse a las primeras horas postintervención debido a que generalmente se utiliza como técnica intraoperatoria para la administración de anestésicos locales intradurales . Si queremos conseguir una analgesia residual durante al menos 24 horas se recomienda 1.-En caso de usar uno de los opioides intradurales empleados en el tratamiento del dolor postoperatorio en el momento que se realiza el bloqueo intradural Asociarlo a un anestésico local intradural . Elegir el opioide más idóneo en función de lo que se busque 2.-En caso de usar un catéter intradural para incrementar la duración de la analgesia El catéter se coloca en el quirófano. En la mayoría de los casos, la analgesia intradural postoperatoria es una continuación de la técnica del bloqueo intradural que se ha utilizado para la anestesia quirúrgica. En este sentido los opioides intradurales pueden administrarse previa a la noxa, durante la cirugía y/o para el tratamiento del dolor postoperatorio. El catéter sólo se coloca a nivel lumbar. En relación a las fármacos administrados a tráves del catéter : Usar opioides hidrosolubles, ya que con ellos la eficacia analgésica no depende de la localización del catéter. De esta manera se consigue una analgesia extensa, efectiva y distal al punto de punción. Cabe recordar que las características analgésicas de los opioides intradurales, en cuanto inicio, intensidad y duración , así como sus efectos secundarios, vienen determinados por la velocidad y extensión de la distribución del fármaco en el líquido cefalorraquídeo y desde el líquido cefalorraquídeo a los receptores opioides localizados en la médula espinal En caso de asociarse un anestésico local intradural para el tratamiento del dolor postperatorio : 1) se debe restringir los preparados a altas concentraciones (en particular lidocaína 5%) para evitar el síndrome de cauda equina ; 2) la velocidad de instauración debe ser baja para ir valorando la respuesta obtenida . El bloqueo excesivo se puede evitar con una titulación cuidadosa de los fármacos administrados a través del catéter. Con un bloqueo más restringido, existe un riesgo menor de complicaciones cardiovasculares como hipotensión y bradicardia-. En relación a la forma de administrar los opioides intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio : La administración puede realizarse mediante bolus o perfusión continua. es en forma de bolos A.- En Bolos La administración en bolos parece la más fácil, pero en realidad es la elección más compleja de tomar (¿quién hace las re-inyecciones?). Es la forma más habitual empleada cuando se administran opioides intradurales de tipo hidrosoluble como la morfina Inconvenientes provocan analgesia de ondas, aumentando el riesgo de sobredosis con cada bolo. B.- En Infusión Se fija el límite de mantenimiento del catéter en 96 horas teniendo en cuenta que tanto la administración de fármacos como la manipulación debe ser bajo condiciones de estricta asepsia Para saber las pautas analgésicas a usar ir a : Pautas analgésicas de los opioides a través de los bloqueos intradurales en el dolor agudo Pautas analgésicas de los anestésicos locales más opioides a través de los bloqueos intradurales en el dolor agudo