A la hora de estudiar los anestésicos locales debemos saber que existen más de 200 productos , aunque no todos son utilizables en la clínica ya que han de cumplir una serie de condiciones :
- Ser hidrosolubles. No obstante, han de convertirse en liposolubles para poder penetrar en el nervio.
- No alterables por el calor.
- No tienen que ser irritantes para los tejidos.
- Deben de tener una latencia corta.
- Duración suficiente para hacer un proceso quirúrgico
- Debe de penetrar en los tejidos.
- Debe ser poco tóxico.
Estructura química
- Los anestésicos locales son aminas secundarias o terciarias más un anillo aromático lipofílico , unidos por un enlace éster o amida.
Figura 1. Estructura química de los anestésicos locales . 1.-anillo aromático ; 2.-unión éster o amida ; 3.-cadena intermedia ; 4.-grupo amina
1.-La estructura aromática (derivada del ácido benzoico, paraaminobenzoico o anilina ) o porción lipofílica es la que confiere a la molécula sus propiedades anestésicas ( difusión, fijación , actividad, estabilidad ).
2 y 3.-La cadena intermedia posee un enlace éster o amida que influye en la estabilidad de la molécula (duracíon de acción), su modo de degradación ( metabolismo) y toxicidad. Así, aumentando su tamaño, aumenta la duración y toxicidad.
A.- Enlace éster ( - COO- )
-Es poco estable
-Este tipo de anestésicos son degradados por hidrólisis ( tanto en solución como después de su inyección ) en el plasma por la pseudocolinesterasa. Ello implica que : 1)las soluciones tienen t 1/2 corta; 2)No se pueden esterilizar con calor; 3)Como se degradan rápidamente en el plasma son relativamente atóxicas si este proceso ocurre rápidamente (excepción: tetracaína tiene un efecto prolongado y tóxico ); 4)Prolongación de la vida media en pacientes deficitarios de pseudocolinesterasas
* Excepción : sólo la cocaína tiene un metabolismo hepático importante
B.-Enlace amídico ( - NHCO- )
-Es más estable que el estérico.
-Este tipo de anestésicos : a) se metabolizan en el hígado en los microsomas hepáticos por una serie de reacciones catabólicas en las que interviene el citocromo P-450 ( No en plasma ) ; b ) resiste la esterilización por el calor
4.-El grupo amino o porción hidrofílica puede encontrarse bajo 2 formas : a) no ionizada ; b ) ionizada. La naturaleza de las sustitucioes del átomo de nitrógeno es responsable de las variaciones de hidrofilia de la moléculaÞesta porción determina los fenómenos de permeabilidad de membrana y unión a proteínas plasmáticas e hísticas.
Propiedadas físicoquímicas
- Los propiedades físicoquímicas de los anestésicos locales defienen sus características clínicas
Cuadro 1. Características físicoquímicas de los anestésicos locales . El pKa, la liposolubilidad y la unión a las proteínas plasmáticas son los parámetros determinantes en las variaciones de latencia, potencia y duración de acción de los diferentes AL .
:
1.-El pKa
- El Pka ( o pH de semidisociación ) es el valor del pH en el que las formas disociadas y no disociadas se encuentran en igual proporción.
- Los AL son bases débiles cuyo pKa está comprendido entre 7,6 ( mepivacaína ) y 8,9 ( procaína).
- Este parámetro está relacionado con el período de latencia de un anestésico local ya que el pKa influye en la capacidad de difusión del AL ( sólo la forma no ionizada atraviesa las membranas celulares )
- Cuando el pKa del AL esté cerca del ph fisiológico ( 7,32 a 7,4) –Ejm : lido , prilo, etidocaína- una proporción importante de las moléculas se encontrará en forma no ionizada Þlatencia corta
- Cuando el pKa del AL sea mayor – Ejm : bupi , ropivacaína- y más lejano al pH fisiológico la proporción de la forma ionizada será mayorÞ latencia mayor
- CUALQUIER modificación del equilibrio ácido-básico del medio en que se inyecta el AL puede modificar el comportamiento farmacológico
a.-Todas las causas que produzcan acidez tisular ( ejemplo. por infección ) puede impedir el comienzo de la anestesia ya que limita la formación de base libre.
b.-La adición de bicarbonato sódico puede ayudar a sisminuir la latencia del AL al variar el ph del medio
- El Pka puede hacer variar el cociente de transferencia placentaria de la fracción libre de los AL
- Si el pKa es cercano al pH fisiológico la transferencia es mayor y el índice fetomaterno más elevado
- Cuanto más ácido sea el pH en el lado fetal , la concentración libre de los AL será ahí mayor ( trapping acide) en comparación al lado materno .
2.-La liposolubilidad
- Los AL cuyo coeficiente de partición octanol /tampón fosfato sea elevado ( superior a 1) atravesarán rápidamente las capas lipopoproteicas de las membranas celulares
- Este parámetro está relacionado con la potencia de los AL: De forma general ,los anestésicos más liposolubles proporcionarán más moléculas disponibles para ocupar los receptores , con lo que la intensidad del bloqueo será mayor ( Ejm :1) la bupivacaína y la tetracaína tienen una potencia intrínseca superior en relación con la mepivacaína . 2) aunque la etidocaína y la lidocaína tengan un pKa similar , la etidocaína es más potente por su mayor liposolubilidad ) .
3.-Unión a proteínas
- Los AL del grupo de las aminoamidas se unen sobre todo a la albúmina y a a1 glicoproteína ácida. La unión a las lipoproteínas es débil y no se unen a las a2 glicoproteína
- Este parámeto está relacionado con la duración de acción de los AL: Cuanto más elevado sea el porcentaje de unión a las proteínas más larga será la duración de acción del AL
- La fijación a las proteínas plasmáticas reduce la cantidad delAL disponible para actuar sobre el nervio pero constituye un depósito funcional que libera progresivamente el AL
- Existe una relación entre la proporción de unión a proteínas plasmáticas y la unión a las proteínas de la membrana axonal . Cuanto mayor sea esta ptoporción más tiempo permanecerá fijado el AL a su receptor
- La unión a las proteínas plasmáticas puede verse alterada por :
1.-Estados fisológicos del paciente ( edad , embarazo )
- Debido a la menor concentración de a1 glicoproteína en el RN y lactante , las aminoamidas tendrán una fijación más débil que en el niño y el adulto Þ
- Durante el embarazo la fijación de ols AL disminuye debido a una disminución de la concentración y a una alteración de lacapacidad de unión de la a1 glicoproteína
2.-Estados patológicos en el paciente ( Intervención quirúrgica , traumatismo , I renal , etc )
- La concentración de a1 glicoproteína puede aumentar considerablemente en situaciones como IQ o traumatismos
- La cacidosis disminuye la fijación de los AL ( especialmente la de la bupi )
- La I renal puede aumentar o disminuir esta fijación según sea u etiología
- Hay que resaltar que cuanto más elevado sea el porcentaje de unión a proteínas más limitado será el paso transplacentario de los AL