Tradicionalmente cuando hablamos del BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR nos referimos al bloqueo nervioso de tres nervios principales : el bloqueo del nervio femoral (FN), el bloqueo del nervio obturador (NO) y el bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral. No obstante el BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR constituye per se un procedimiento con entidad propia que debe de estudiarse con más detenimiento .
Este apartado describe las diferentes POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR teniendo en cuenta que el acceso a este plexo nervioso puede realizarse utilizando dos tipos de abordaje: el posterior y el anterior. :
I.-ABORDAJE POSTERIOR o BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR POR VÍA POSTERIOR O BLOQUEO DEL COMPARTIMENTO DEL PSOAS
- Este abordaje también se denomina bloqueo compartimental del psoas
- En esta técnica con la que se sitúa el anestésico en el espacio entre los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar y su fascia. Este bloqueo se puede realizar mediante En el abordaje posterior con una única punción se puede bloquear íntegramente el plexo
- Es el procedimiento más específico para el BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR 1
II.-ABORDAJE ANTERIOR : Existen diferentes posibilidades para conseguir este bloquo
Históricamente la primera descripción del bloqueo por vía anterior, llamado “3 in 1 block” la realizó Winnie en 1973 . Un año después el mismo autor describió el abordaje por vía posterior.2, 3 . En 1976 Chayen describió el concepto de “Psoas compartment block”, que actualmente se utiliza como sinónimo del bloqueo del plexo lumbar por vía posterior4.En los años siguientes diversos autores han propuesto variaciones en el abordaje del plexo, tanto por vía anterior como por vía posterior.
Estas técnicas pueden ser suplidas con la realización de un bloqueo perimedular o neuroaxial. No obstante, esta última opción produce un cierto grado de bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular , por lo que se debe realizar un balance beneficio / riesgo .
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Ver Bloqueo del compartimento del psoas
Una de las POSIBILIDADES DE BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR es el denominado BLOQUEO 3 en 1. En este caso el acceso al PLEXO LUMBAR se realiza por vía anterior a nivel del ligamento inguinal , en la zona perivascular , cerca del NERVIO FEMORAL , para que , aprovechando que dicho nervio está envainado por las aponeurosis de los músculos que lo rodean , la solución inyectada progrese cefálicamente en dirección al PLEXO LUMBAR a lo largo de los planos constituidos por las expansiones aponeuróticas provenientes de los músculos psoas, ilíaco y transversos . El resultado es el BLOQUEO NERVIOSO simultáneo de los nervios NERVIO FEMORALo crural , femorocutáneo y obturador. Figura 1. Abordaje del BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR mediante el BLOQUEO 3 en 1 . En el bloqueo 3 en 1, el punto de punción es el mismo que para el BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL EN LA ZONA INGUINAL, es decir, 1 cm externamente a la pulsatilidad de la arteria femoral y 2-3 cm por debajo de la línea inguinal. El volumen a administrar oscila entre 25 y 35 mL con el fin de conseguir una progresión cefálica de la solución inyectada en dirección al PLEXO LUMBAR Otros nombres por el que se conoce este BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR son bloqueo crural o bloqueo paravascular de Winnie . Este último nombre es debido que Winnie es el autor que lo describió como alternativa a las múltiples inyecciones y grandes volúmenes de anestésicos locales necesarios para conseguir un BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES 2 La distribución del anestésico en el BLOQUEO 3 en 1 para alcanzar los “3 nervios” ha sido confirmada por estudios porsteriores 3. Sin embargo, existe bibliogafía que duda de su eficacia 4, 5. Tanto es asi que hay autores que definen este abordaje como bloqueo “2 en1” (nervio femoral-NF- y nervio femorocutáneo-NFC-) ya que es difícil bloquear el nervio obturador6. Incluso hay estudios que indican que la solución inyectada difunde por debajo de la fascia ilíaca y en el espesor del psoas mayor, pero muy raramente alcanza el plexo lumbar7. Este procedimiento está englobado dentro de los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES , PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN. Ello se debe a que el plexo lumbar inerva las extremidades inferiores , la pared anterolateral del abdomen y los genitales externos. La técnica fue descrita por Winnie en 1973 1 como alternativa a las múltiples inyecciones y grandes volúmenes de anestésicos necesarios para conseguir un bloqueo troncular de la extremidad inferior. Debemos recordar que el PLEXO LUMBAR esta situado entre los músculos cuadrados lumbares y el psoas. Sus ramas descienden hacia el muslo envueltas por la fascia del psoas, de manera que obturador y el femorocutáneo contraen relaciones con el músculo y su vaina en su trayecto inicial, cuando emergen bajo el arco del psoas, pasando al músculo y atravesándolo; pueden por tanto ser bloqueados a su salida del músculo cuando penetran en el desdoblamiento de la fascia de los músculos psoas e ilíaco. El nervio crural desciende en el canal situado entre los músculos psoas e ilíaco. Por encima del ligamento inguinal, encontramos un canal limitado por fuera, por la aponeurosis del músculo ilíaco; por dentro, por la aponeurosis del psoas, y por delante, por la fascia transversalis. Es en este canal donde discurre el nervio crural en un compartimento aponeurótico. Esta técnica ofrece la ventaja de bloquear los nervios crural, obturador y femorocutáneo mediante inyección única y empleando menor volumen que el necesario para los tres nervios independientemente. Se diferencia del bloqueo del BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL en : 1- El Volumen de anestésico local. Para los bloques de nervios femorales, el volumen de anestésico local es Generalmente 20 ml o menos. Para los bloques nerviosos 3-en-1, el volumen de anestésico local es de 25-30 ml. Esto permite que el anestésico local se extienda aún más en el plano tisular dando como resultado el BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR 2.- Una pequeña alteración en la técnica. Una vez que la aguja se ha colocado en el área correcta se ejerce una presión 2-4 cm por debajo del punto de inyección con el fin de buscar una distribución cefálica de la solución iyectada .
Ver bloqueo de la fascia ilíaca o bloqueo iliofascial