PREMEDICACIÓN DEL PACIENTE

La premedicación del paciente es el acto previo a la la cirugía mediante el cual se administran una serie de fármacos con el objetivo de reducir la ansiedad y prevenir algunas de las complicaciones de la anestesia y la cirugía. Pretende lograr una correcta sedación preoperatoria (ejm: benzodiacepinas), analgesia (tratamiento individualizado en casos de dolor, intentando minimizar los riesgos que puede conllevar, tales como depresión respiratoria o circulatoria), disminución de secreciones respiratorias y salivares, así como estímulos vagales nocivos (parasimpaticolíticos, como atropina, escopolamina y glicopirrolato) y reducción de algunas situaciones de riesgo (broncoaspiración, riesgo de histaminoliberación; riesgo de tromboembolismo; infección de herida quirúrgica; aparición de vómitos postoperatorios, etc).

En el caso del alivio  del dolor postoperatorio, debido a la existencia de bibliografía basada en estudios experimentales donde se ha comprobado que los fenómenos de sensibilización del dolor pueden minimizarse si se modula la entrada de estímulos dolorosos al sistema nervioso central (SNC), se ha abogado por iniciar un régimen analgésico antes del inicio del estímulo nocivo (en el caso de la cirugía, la incisión) con el fin de prevenir el desarrollo de estos fenómenos y limitar la experiencia de dolor posterior. Estas estrategias, englobadas dentro del concepto de preemtive analgesia, buscan atenuar los fenómenos de hipersensibilidad a nivel periférico –nociceptor, neurona aferente primaria- y  fenómenos de sensibilización central  -espinal y supraespinal- producidos por estímulos nocivos quirúrgicos. La relación entre la aplicación de la analgesia y los fenómenos de hipersensibilidad durante el período peroperatorio se detalla en la figura 1.

Figura 1. Relación entre la aplicación de la analgesia y los fenómenos de hipersensibilidad durante el período peroperatorio. A.- La analgesia intraoperatoria no evita los fenómenos de hipersensibilidad; B.- La analgesia intra y postoperatoria desciende el dolor pero no ofrece beneficios a largo plazo en cuanto a la hipersensibilidad; C.-La analgesia administrada antes de la cirugía disminuye el dolor y se asocia a una menor hipersensibilidad ; D.- La analgesia pre,intra y postoperatoria es la estrategia más eficaz para disminuir el dolor y evirtar fenómenos de hipersensibilidad .

De los fármacos analgésicos propuestos para la preemptive analgesia destacan el uso de antiinflamatorios no esteroideos como el celecoxib, los anticomiciales, los corticoides y los anestésicos (AL). Actualmente no se recomienda el uso preoperatorio de novo de los  opioides. No obstante, no hay consenso sobre la dosis adecuada ni la duración del tratamiento.

Es interesante especificar que a día de hoy continúa habiendo importantes diferencias cuando se comparan los resultados obtenidos en los estudios experimentales y la evidencia clínica en humanos. La razón fundamental es la ausencia de estudios bien diseñados sobre la analgesia preventiva (Tabla 1). Otras explicaciones son: 1) El desconocimiento de la dosis analgésica eficaz de la mayoria de las medicaciones que empleamos y el momento óptimo de su utilización; 2) El trauma quirúrgico difiere de los estímulos que se hacen en los estudios experimentales: contrariamente al estímulo bien localizado térmico o quirúrgico en condiciones experimentales, la aferencia al SNC durante y después de la cirugía es prolongada y extensa, con componente cutáneo, muscular y visceral. Además, el grado de trauma quirúrgico y la localización de la cirugía son importantes en la intensidad del estímulo doloroso recibido; 3) La sensibilización central puede ser generada no sólo durante la cirugía, sino también el período postoperatorio, debido a la persistente inflamación y hiperalgesia en el sitio de la herida. Por ello, el bloqueo nociceptivo intraoperatorio puede no ser adecuado para reducir la sensibilización de las neuronas centrales pues la producción de una inflamación inducida por un estado de sensibilización central se desarrolla cuando la acción farmacológica del agente preoperatorio desaparece; 4) Los métodos analgésicos empleados pueden no bloquear totalmente las fibras C aferentes durante la cirugía ; 5) La presencia de tolerancia aguda tras la administración de opioides; 6) El dolor tiene un gran componente subjetivo y experiencias previas negativas, no necesariamente quirúrgicas, que pueden alterar las medidas analgésicas preventivas; 7) Pueden existir interferencias (sesgos) en el acto quirúrgico/ conducta postoperatoria que condicionen los resultados(Ejm los gases inhalatorios actúan como antagonista de la analgesia preventiva).

Tabla 1. Criterios metodológicos de los estudios sobre la analgesia preventiva