RECOMENDACIONES SOBRE EL MANEJO DE LA ANTIAGREGACIÓN / ANTICOAGULACIÓN A LA HORA DE REALIZAR TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Debido a que la enfermedad tromboembólica es uno de los procesos patológicos que con más frecuencia afectan a  la población produciendo una alta tasa de morbimortalidad es  preceptivo  realizar una  prevención de dicha enfermedad . En este contexto  suele  realizarse  un tratamiento farmacológico antitrombótico ( y embólico )   basado principalmente en 3 tipos de fármacos : Antiagregantes plaquetarios Anticoagulantes Fibrinolíticos y trombolíticos * Enrealidad los 2 primeros grupos (antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes) no son un verdadero tratamiento  antitrombótico sino que en sentido estricto habría que definirlos  como agentes de profilaxis  trombótica Los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes  desempeñan un papel fundamental en el tratamiento para la prevención de fenómenos tromboembólicos, mecanismo implicado en diversas entidades: síndrome coronario agudo, enfermedad tromboembólica venosa, tras procedimiento intervencionista como la colocación de válvulas cardíacas mecánicas, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial coronaria 1, 2, 3   Este  apartado  aporta información  sobre  estos  fármacos ,  su  utilización  en  función  del  del riesgo de complicaciones tromboembólicas según la enfermedad subyacente y su  contraposición  al riesgo hemorrágico que conlleva  su uso . Esta medicación es susceptible de  ser  retirada   cuando se  pretende  realizar una  técnica intervencionista para el tratamiento  del dolor  o un procedimiento quirúrgico .  En  estos casos deben  conocerse los criterios para la  retirada de los fármacos antitrombóticos  en pacientes a los que se les va a realizar técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor o un procedimiento quirúgico 

A la  hora  de  realizar   una  técnica intervencionista para el tratamiento del dolor   se  recomienda  conocer  el   riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el  tratamiento del dolor    y  verificar en  todas  aquellas que tengan un  moderado/ elevado  riesgo de sangrado  unos  parámetros de la coagulación que  permitirán realizar las infiltraciones con el menor riesgo de sangrado :   Plaquetas normofuncionantes y recuento ≥ 75.000.  INR < 1,5. Fibrinógeno ≥ 150. TTPA ratio < 1,4.  acenocumarol y warfarina: actividad de protrombina ≥ 70 %. Dabigatrán: TTPA ratio < 1,4. Rivaroxabán , Apixabán, Edoxabán: TP ratio < 1,3 y AP ≥ 70 %.  En caso de pacientes a los  que se les  ha  realizado  una  retirada  de  antiagregantes y/o anticoagulantes  periprocedimiento sería recomendable realizar una prueba de hemostasia la mañana de la infiltración para comprobar que los valores están dentro de los rangos de seguridad tras la realización de las terapias puente.  

La decisión de suspender o continuar el tratamiento antitrombótico -  tratamiento  antiagregante  y/o  tratamiento anticoagulante -  cuando se va a realizar una técnica intervencionista para el tratamiento  del  dolor   o un procedimiento quirúrgico debe ser individualizada y depende de: 1) La valoración del riesgo tromboembólico  del propio paciente ; 2)  La valoración del riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor   que  vaya a emplearse ;  3)  En caso de utilizarse  en el contexto de  una cirugía : de la  valoración del riesgo trombótico y hemorrágico en función del tipo de cirugía   La decisión de retirar o mantener un  tratamiento antitrombótico  está  determinada, por un lado, por el riesgo trombótico y, por otro, por el riesgo hemorrágico. De la interacción entre estos 2 factores dependerá la actitud ante la anticoagulación y la antiagregación   Este apartado propociona información sobre los criterios que utilizamos para valorar la retirada de un tratamiento  antiagregante  y/o  tratamiento anticoagulante en caso de realizar una  técnica intervencionista para el tratamiento  del  dolor  o un procedimiento quirúrgico . Cabe  reseñar :   I.- En cuanto al tratamiento anticoagulante: Figura  1.  Actitud  frente al tratamiento anticoagulante  la  hora  de  realizar  a una  técnica intervencionista para el tratamiento  del  dolor   y /o un  procedimiento  invasico  como una  cirugía        En general, la gran mayoría de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor y/o procedimientos quirúrgicos requieren la suspensión del tratamiento anticoagulante  -  en especial las  técnicas intervencionistas de  moderado / alto riesgo hemorrágico -     En  estos  casos  deben aplicarse una serie de   recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los anticoagulantes. Sin embargo, hay una serie de procedimientos en los que el riesgo de mantener el tratamiento anticoagulante conlleva un riesgo de hemorragia muy bajo y asumible  ( Ejemplos: 1)  cirugía  dental 1, 2)  cirugía oftalmológica,3)  implantación  de un marcapasos o desfibrilador  - El estudio BRUISE CONTROL demostró que mantener  fármacos antagonistas de la vitamina K (INR < 3) se asociaba con menos riesgo de hemorragia que la terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM)  2 . En este mismo contexto, los recientes resultados del estudio BRUISE CONTROL-2 no mostraron diferencias en la incidencia de eventos isquémicos y/o hemorrágicos entre mantener o interrumpir el tratamiento con fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) ;  4) Ablación: En el estudio COMPARE, los pacientes sometidos a ablación por catéter de venas pulmonares presentaron menos riesgo de hemorragia y eventos tromboembólicos si no se interrumpía la administración de fármacos antagonistas de la vitamina K (INR 2-3) en vez de sustituirlos por heparinas de bajo peso molecular3.); 5) cirugía dermatológica menor4 ; 6)  técnicas intervencionistas del dolor  con  bajo riesgo hemorrágico  En  caso  de procedimientos de bajo riesgo en que la posible hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador se  recomienda no interrumpir el  tratamiento anticoagulante   Tabla 1 .   Actitud  frente al tratamiento anticoagulante  la  hora  de  realizar  a una  técnica intervencionista para el tratamiento  del  dolor   y /o un  procedimiento  invasico  como una  cirugía  SITUACIONES EN LAS QUE NO ES NECESARIO SUSPENDER  UN  TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE SITUACIONES EN LAS QUE SÍ ES NECESARIO SUSPENDER  UN  TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Extraciones dentales y otros Cirugía menor ambulatoria Cirugía de catarata mediante anestesia tópica Cirugía de catarata mediante anestesia retrorbitaria  Técnicas intervencionistas del dolor  con  bajo riesgo hemorrágico  Técnicas intervencionistas del dolor  con  moderado-alto riesgo hemorrágico  Implantación  de un marcapasos o desfibrilador  Biopsia de próstata Ablación Embarazo Punción aspirativa con aguja fina (PAAF) PAAF cuando son ECO-guiadas Drenaje de pequeños abscesos en zonas poco vascularizadas Endoscopias con posible toma de biopsias Extirpación de pequeñas lesiones epidérmicas, aplicando buena hemostasia local Polipectomía colónica endoscópica   Esclerosis de varices superficiales de miembros inferiores Fotocoagulación con láser Aspirado de médula ósea (a criterio de cada centro) Biopsia de médula ósea.   II.- En  cuanto  al antiagregante plaquetario    Los pacientes tratados con  antiagregante plaquetario tienen un aumento del riesgo hemorrágico5. En este  sentido ,la incidencia de sangrado mayor es especialmente alta (5%) en pacientes ancianos 6, 7y potencialmente fatal si aparece en el contexto de un síndrome coronario agudo (SCA) (incrementa en un factor de 5 la mortalidad precoz [< 30 días])8.  Por otra parte, la suspensión prematura de un tratamiento antiagregante  se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (sobre todo la trombosis del stent en pacientes portadores del mismo) 9, 10 , 11. Ello  implica  que la decisión acerca de la antiagregación en el periodo perioperatorio/periprocedimiento no sólo depende del balance entre la valoración del riesgo tromboembólico del paciente y hemorrágico, sino también del fármaco usado como antiagregante y la indicación del tratamiento antiagregante 12, 13, 14 .    Aunque la continuación de los antiagregantes plaquetarios durante el perioperatorio o periprocedimiento no garantiza la protección completa frente a eventos isquémicos15 , su interrupción es un factor de riesgo más a tener en cuenta en la evaluación preoperatoria, que se suma al riesgo por el retraso en su reinicio postoperatorio o postoprocedimiento. Por ello, la decisión de continuar, o el tiempo de interrupción del tratamiento antiagregante crónico, requiere de una evaluación individualizada del riesgo cardiovascular trombótico del paciente16 y obliga a la elaboración de una estrategia de manejo de los antiagregantes plaquetarios que incluya tanto el preoperatorio como la planificación de su reinicio en el postoperatorio   En la  actualidad : En la mayoría de cirugías de riesgo hemorrágico bajo o de técnicas intervencionistas del dolor  con  bajo riesgo hemorrágico   no es preciso interrumpir el tratamiento  antiagregante plaquetario En el caso de pacientes con riesgo trombótico moderado/alto, en primer lugar hay que valorar si la cirugía propuesta o la  técnica intervencionista   se puede posponer el tiempo necesario hasta la reducción de dicho riesgo. En caso de riesgo hemorrágico alto, la interrupción se hará el menor tiempo posible que garantice una hemostasia quirúrgica suficiente. ---> En los casos que se considere la suspensión y reintroducción del antiagregante plaquetario deben de conocerse las  recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los antiagregantes plaquetarios   teniendo especial  cuidado  porque la interrupción prematura del antiagregante plaquetario se asocia a riesgo de eventos cardiovasculares (sobre todo la trombosis del stent en pacientes portadores del mismo) 17, 18 , 19.

En caso que  se  considere la retirada  de  un  antiagregante plaquetario  y/o un  anticoagulante   tras  haber  hecho  la  valoración de retirada de los antiagregantes y/o anticoagulantes en el período perioperatorio / periprocedimiento    hemos  de  conocer  las  reglas  de la  retirada  y  posterior  reintroducción   en  el  tratamiento  habitual   del paciente   al  que  le  vamos  a  realizar   el procedimiento   La decisión de retirar o mantener un  tratamiento antitrombótico  está  determinado, por un lado, por el riesgo trombótico y, por otro, por el riesgo hemorrágico. De la interacción entre estos 2 factores dependerá la actitud ante la anticoagulación y la antiagregación   Para ello  hemos  de  tener en cuenta  :   Recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los antiagregantes plaquetarios Recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los anticoagulantes Tabla  1 . Intervalos de seguridad para la suspensión y reintroducción de fármacos que alteran la hemostasia  (  sacado de 1 )  I.-En  relación  a los antiagregante plaquetarios  Tipos Fármacos Dosis Suspender antes del procedimiento Reintroducir tras el procedimiento  Interferencia en la vía del ácido araquidónico inhibidores de la enzima cicloxigenasa-1 (COX-1)  Ácido acetilsalicílico (AAS) (AAS®, Adiro®, Bioplak®, Therasacard©, Tromalyt©, genérico)  ( Inhibición irreversible de COX1 y COX2 )  100 mg / día 3-5 días en riesgo alto-moderado de sangrado No suspender en pacientes  con  riesgo bajo de sangrado  12(1)-24 horas 300  mg/día (2) 5-7 días 24 h Otros  AINEs : Sulfinpirazona, triflusal(Anpeval®, Disgren®, genérico), flurbiprofeno , indobufeno   3-7 días  24h Inhibidores de la  tomboxano sintasa         Bloqueo de receptores PGH2 / TXA2 Variprost Ifetrobán       Por mecanismos duales  Ridogrel Picotamida       Interferencia con la función de complejo GP IIb/IIIa Inhibidores de mecanismos dependientes de ADP =  Antagonistas del receptor del ADP (tienopiridinas)=  Antagonistas del receptor P2Y12 ( Los nuevos bloqueantes de receptores de ADP son la llave en la prevención del síndrome coronario agudo, principalmente tras la colocación de stents )  Ticloplidina (Tiklid®) 150 mg / 12 h 7-10 días  24 hora Clopidogrel(Plavix®, Iscover®, Duoplavix®, [Clopidogrel 75 + aspirina 100])   ( Inhibición irreversible de receptor P2Y12 )  75 mg/24 h 4-6 días 12(1)-24 horas Prasugrel  ( Inhibición irreversible de receptor P2Y12 ) 5-10 mg/24 4-6 días 24 horas Ticagrelor (Brilique®)  ( Inhibición reversible de receptor P2Y12 )  90 mg/12 h  3-5 día 24 horas Cangrelor ( Inhibición reversible de receptor P2Y12 )       Antagonistas del complejo  = Bloqueantes del receptor GP IIb/IIIa Por vía intravenosa Abciximab Eptifibátida Tirofibán (Agrastat®)         Por vía oral  Xemilofibán Orbofibán Lotrafibán       Por  modulación de mecanismos relacionados con  el AMPc y GMPc  Por modulación  ciclasas  Prostaciclina ( PGI2) y  derivados  : iliprost (  (en enfermedad arterial periférica) Epoprosterol (en HTPulmonar)       Por Inhibición  de fosfodiesterasas Dipiridamol (Persantin®)         (1) Si riesgo trombótico elevado y bajo riesgo hemorrágico. Punción traumática y el resto de los casos 24 horas. (2 ) Sustituir por AAS 100 mg/24 h.  * La  eficacia real y experiencia clínica  de los   diferentes  antiagregantes plaquetarios  difieren  mucho  de unos productos a otros .  Agunos de ellos no han  resultado ser útiles en la práctica y oros  están  en  fase de estudio.  Es por ello  que se puede afirmar  que  existe un amplio espectro de acción y su efecto antiagregante y la duración del mismo parecen ser diferentes según cada uno  Tabla 2 Duración de la antiagregación y potencia de la actividad de antiagregantes y los  AINE (modificado  de   2  )   Antiagregantes AINEs 10 días Ticlopidina Importante (  7 días ) Piroxicam Tenoxicam Indometacina, Ketorolaco flurbiprofeno 7 días Prasugrel Trifusal 5 días Clopidogrel Aspirina Ticagrelor Débil (12 h) Meloxicam Sulindac Nabumetona Diflunisal Paracetamol Dipirona 1 día Dipiridamol  Tirofibán     II.-En  relación  a los  anticoagulantes   Tipos Fármacos Dosis Suspender antes del procedimiento Reintroducir tras el procedimiento Heparinas Heparinas de bajo peso molecular Profiláctica  12 horas   10 horas(1) - 24 horas Terapéutica 24 horas  10 horas(1) - 24 horas Heparina no fraccionada      4horas   60 minutos  Fondaparinux   36 h 10 horas (1) -24 horas Anticoagulantes orales  Fármacos antagonistas de la vitamina K Acenocumarol     Si INR mayor de 3 :  Depende de la cifra exacta y del INR deseado antes del procedimiento Si INR 2-3 : 3 días   Si INR menor de 2 :   2 días   24 horas (  valorar terapia puente con heparinas de bajo peso molecular si el  paciente presenta riesgo tromboembólico alto  )  Warfarina   Si INR mayor de 3 :  Depende de la cifra exacta y del INR deseado antes del procedimiento Si INR 2-3 : 5 días   Si INR menor de 2 :   4 días  24 horas (  valorar terapia puente con heparinas de bajo peso molecular si el  paciente presenta riesgo tromboembólico alto  )  Fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)  Rivaroxabán   5 días -2 días (en función aclaramiento renal y riesgo hemorrágico )  24 horas Apixabán   4 días -2 días (en función aclaramiento renal y riesgo hemorrágico  )  24 horas Dabigatrán   4 días -2 días (  en función  aclaramiento renal y  riesgo hemorrágico  )  24 horas Edoxabán   4 días -2 días (  en función  aclaramiento renal y  riesgo hemorrágico  )  24 horas   (1) Si riesgo trombótico elevado y bajo riesgo hemorrágico. Punción traumática y el resto de los casos 24 horas.  III:- Otras medicaciones   que alteran la hemostasia Tipos Fármacos Dosis Suspender antes del procedimiento Reintroducir tras el procedimiento  AINEs Diclofenaco   1 día    24 horas     Ibuprofeno   Ketorolaco   Indometacina   2 días Meloxicam   Naproxeno   6 días  Namubetona   Piroxicam   10 días   Antidepresivos e ISRS       1- 2 semanas (  fluoxetina 5 semanas )   24 horas       

En caso  de  paciente  en   tratamiento anticoagulante   --  En caso  de  paciente  en  tratamiento  con  antiagregantes plaquetarios  Ante la eventualidad de una hemorragia grave durante el procedimiento (no atribuible a otros trastornos de la coagulación o  tratamiento anticoagulante  simultáneo), las medidas más útiles y de validez demostrada son la hemostasia quirúrgica y la transfusión de plaquetas en el acto quirúrgico (no está indicada su transfusión profiláctica y suele requerirse un intervalo mínimo, 6-12 h, desde la toma del fármaco y la transfusión para que sea eficaz)1,  2 Sin embargo, el consenso sobre el papel de los agentes hemostáticos es mucho menor. Así, la desmopresina ha mostrado utilidad en algunos estudios realizados en cirugía cardiaca, aunque presentan una gran heterogeneidad3. Por ello, no hay evidencia suficiente que justifique su uso sistemático, y menos aún la administración de agentes hemostáticos (complejo protrombínico, FEIBA, factor VII activado) que actúan generando trombina (por lo tanto, en un nivel de la hemostasia distinta que los antiagregantes) y conllevan alto riesgo protrombótico, de especial importancia en pacientes con enfermedad isquémica establecida4,5

En las  RECOMENDACIONES SOBRE EL MANEJO DE LA ANTIAGREGACIÓN / ANTICOAGULACIÓN A LA HORA DE REALIZAR TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR  puede darse el caso  de tener  que   cambiar   de  un   FÁRMACOS ANTIAGREGANTES Y /o ANTICOAGULANTES   a  otros  FÁRMACOS ANTIAGREGANTES Y/o  ANTICOAGULANTES Este  apartado   proporciona información  : para el cambio de un  fármaco anticoagulantes oral de acción directa (ACOD) a otro fármaco anticoagulante (fármacos antagonista de la vitamina K o heparinas de bajo peso molecular) o viceversa