A la hora de decidir la conducta más apropiada sobre la retirada/reintroducción de un tratamiento anticoagulante en el periodo perioperatorio/periprocedimiento de una  técnica intervencionista para el tratamiento del dolor    hay  que  realizar una valoración de retirada de los antiagregantes y/o anticoagulantes en el período perioperatorio / periprocedimiento y, en caso de ser necesario suspender el  tratamiento anticoagulante    , seguir las  recomendaciones  para la retirada y reintroducción del  tratamiento anticoagulante   en función del tipo de intervención y los riesgos tromboembólico y hemorrágico.

A continuación se aporta información sobre la retirada/reintroducción de un tratamiento anticoagulante en el periodo perioperatorio/periprocedimiento de una  técnica intervencionista para el tratamiento del dolor  desglosandola en 4 apartados :  

I.-  ¿Cómo  retirar el tratamiento anticoagulante? A.-EN  CIRUGÍA  ELECTIVA  Y PROCEDIMIENTOS  PROGRAMADOS ; B.- EN  CIRUGÍA URGENTE   Y PROCEDIMIENTOS  REALIZADOS EN SITUACIONES DE URGENCIA 

II.-¿Es necesaria la terapia puente en los pacientes a los que  se  retira  un tratamiento anticoagulante de  forma  programada  previa  a la  realización de  un procedimiento ? 

III.-¿Cuándo y cómo reintroducir el tratamiento anticoagulante?

IV.-¿Qué hacer en pacientes con tratamiento anticoagulante y tratamiento antiagregante plaquetarios    simultáneos ?

* En  caso que se requieran instrucciones para dar al paciente   ir  a  información sobre el dolor y las estrategias terapéuticas 

I.-¿Cómo suspender la anticoagulación?

A.- EN  CIRUGÍA  ELECTIVA  Y PROCEDIMIENTOS   PROGRAMADOS  

I.-  Si  se  debe  de retirar un tratamiento anticoagulante  administrado por vía oral 

Figura 1: Recomendaciones para la retirada y reintroducción de los anticoagulantes orales -fármacos antagonistas de la vitamina K y los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) - en función del tipo de intervención y los riesgos tromboembólico y hemorrágico ( sacada de1)  ACO: anticoagulación oral; AVK: antagonista de la vitamina K; ClCr: aclaramiento de creatinina (ml/min); HBPM: heparina bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; INR: international normalized ratio. a Procedimientos de bajo riesgo en que la posible hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador . b Clasificación del riesgo tromboembólico .  c Clasificación de riesgo hemorrágico  

A.-Los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) : Dado que su farmacocinética es predecible y depende de la función renal, la decisión de cuándo interrumpir depende del valor del aclaramiento de creatinina y del riesgo hemorrágico de la intervención23

Para la suspensión de los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) se ha de tener en cuenta el aclaramiento de creatinina y el riesgo hemorrágico de la intervención

Tabla1. Recomendaciones para la retirada de los fármacos antagonistas de la vitamina K

 

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

Dabigatrán 

 

Riesgo hemorrágico bajo

 

 

 

X

( Cl Cr < 50) 

X

(Cl Cr 50-79)

X

(Cl Cr  >80)

 

Día procedimiento

Riesgo hemorrágico medio-alto

 

 

X

(Cl Cr < 50 )

X

(Cl Cr 50-79)

X

(Cl Cr  >80)

 

 

Rivaroxabán

Apixabán

Endoxabán  

Riesgo hemorrágico bajo

 

 

 

 

X

(Cl Cr  15-30)

X

(Cl Cr  >30)

 

Riesgo hemorrágico medio-alto

 

 

 

X

(Cl Cr  15-30)

X

(Cl Cr  >30)

 

 

 

B.-Los fármacos antagonistas de la vitamina K presentan un metabolismo predominantemente hepático y mínimamente renal. Por ello, y salvo hepatopatía que modifique la conducta (que en su mayoría contraindican la anticoagulación),

  • 1)  Si el INR 7 días antes de la intervención se encuentra en rango terapéutico (INR 2-3).: Se recomienda en general suspender el  acenocumarol 3 días antes de la intervención y la warfarina, 5 días antes
  • 2) En caso de INR supraterapéutico o de que el riesgo hemorrágico del procedimiento sea alto, depende de la cifra exacta y del INR deseado antes del procedimiento
  • 3) Si el INR se encontrara en un rango subterapéutico, el fármaco antagonista de la vitamina K podría suspenderse 1 día después (con 2 días de antelación el  acenocumarol y 4 días la warfarina)

Tabla 2 :   Recomendaciones para la retirada de los    fármacos antagonistas de la vitamina K

INR 2-3

INR > 3  

Depende de la cifra exacta y del INR deseado antes del procedimiento

INR <  2 

  • Acenocumarol   :  2 días antes de la intervención 
  • Warfarina:  4 días antes de la intervención 

 

En todos los casos en los que se retira un  fármaco antagonista de la vitamina K se recomienda realizar un control de INR antes de la intervención teniendo como objetivo general        INR < 1,5.

II.-  Si  se  debe  de retirar un tratamiento anticoagulante  administrado por vía parenteral

A.-La Heparina no fraccionada : 

  • Se suspenderá la heparina unas 4-6  horas antes de la cirugía
  • Comprobar previa cirugía/ intervencionismo la cifra de plaquetas y E coagulación

Plantearse medidas correctoras si :

  1. Tiempo parcial de tromboplastina activada ( tiempo de cefalina, APTT ) prolongado > 15 ´´ del control.= APTT mayor de  45 ´´
  2. Plaquetas menos de 80000 mm3
  3. Fibrinógeno < 120 mg / dl.

B.-La Heparinas de bajo peso molecular : 

  • No hay posibilidad de evaluar con precisión el estado de coagulación . Ello implica no practicar la inyección de una HBPM  la víspera de la cirugía si se ha elegido una anestesia perimedular, y en el  contexto de la traumatología , si la intervención se difiere , la profilaxis se realizará por heparinas no fraccionadas 12 horas  antes de la punción en tratamiento profiláctico  o 24  horas  si  tratamiento  terapeútico

Tabla 3.   Recomendaciones para la retirada de los    fármacos antagonistas de la vitamina K

Heparinas de bajo peso molecular  PROFILÁCTICA

  12 HORAS

Heparinas de bajo peso molecular  TERAPÉUTICA

24 HORAS 

 

B.- EN  CIRUGÍA URGENTE   Y PROCEDIMIENTOS  REALIZADOS EN SITUACIONES DE URGENCIA  
  • La necesidad de una cirugía o un procedimiento invasivo urgentes no permite disponer de los tiempos de espera  necesarios de suspensión en el tratamiento anticoagulante  que  se comentan en las  técnicas electivas, ya que la variable tiempo es fundamental en las situaciones de urgencia. Por lo tanto, el proceso debe ir encaminado a determinar rápidamente  aspectos  como el  estado  de coagulación,  la posibilidad  del  retraso o no  de la cirugía o procedimiento y la  reversión del efecto  anticoagulante   

Figura 2. Recomendaciones para el tratamiento de pacientes en terapia anticoagulante que requieren cirugía urgente (sacada de 4 ). ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; AVK: antagonista de la vitamina K; CCP: concentrado de complejo protrombínico; FVIIa: factor VII activado; INR: international normalized ratio; i.v.: intravenoso; PFC: plasma fresco congelado; SNC: sistema nervioso central; TTd: tiempo de trombina diluida; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado; TP: tiempo de protrombina; Xa: factor X activado. aSistema nervioso central, pericardio, intraocular, intraarticular o muscular con síndrome compartimental. b El andexanet actualmente no está autorizado en España para su uso clínico (dosis sujeta a ficha técnica).

¿  Cuál es la  actitud a realizar  ?

1.-En caso de  fármacos antagonistas de la vitamina K

  • Se  valora  INR   

-  Si  INR  es < 1,5: podría intervenirse al paciente sin demora.

- Si el INR es > 1,5  :  depende de la urgencia del procedimiento

 A)  si  es cirugía  demorable   8-12 h :  bastaría con administrar 10mg de vitamina K por vía endovenosa  (  10 mg en 100 mL de suero fisiológico o suero glucosado 5%, infundiendo 10 ml en los primeros 10 min y el resto en 30 minutos   )  .  Esta  dosis   tiene  inicio del efecto a las 6 horas y cese a las 12 horas

.B)  Si es  cirugía inmediata, : administración de complejo protrombínico  ( Beriplex® 500 UI, Optaplex®, Prothromplex Immuno Tim 4.600 UI®  )5 :  

  • El  complejo protrombínico es  un derivado del plasma humano que aporta los factores II, VII, IX y X  .  Es el hemostático de elección, aunque puede presentar riesgo de complicaciones trombóticas, en función de la dosis y la necesidad de repetición, y de la enfermedad de base; su experiencia de uso con los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) es escasa, aunque no así con los fármacos antagonistas de la vitamina K.
  • Los Complejos protrombínicos con 4 Factores (CCPP4F) (Beriplex®) son superiores frente a la administración de Plasma fresco congelado (PFC), cuando existe riesgo de sobrecarga hídrica y desarrollo de edema de pulmón en pacientes susceptibles con la transfusión de grandes volúmenes de plasma.
  •  La dosis  a  administrar :   

. 25-50 UI/kg de peso en función del INR actual y objetivo.  

INR 2-4: 25 UI/kg .  Dosis máxima 2500 U
INR 4-6: 35 UI/kg. Dosis máxima 3500 U
INR > 6: 50UI/Kg. Dosis máxima 5000 U

. Otra forma de calcular la  dosis   es : tiempo de protrombina deseado - tiempo de protrombina real) x peso (kg) x 0,6 6.    

2.- En caso de   fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)   

  • Es importante   saber  que la mayoría tienen una vida media alrededor de 12 h. Por tanto, si la administración es anterior, en muchos casos no serán necesario medidas adicionales. No obstante, saber que su  vida media  depende de la función renal puesto que, en mayor o menor grado, todos estos fármacos se eliminan por vía renal. Por  ello , cuidado  si  el paciente  tiene  una  insuficiencia renal ( prolonga la vía media de los mismos )
  • Se requiere  valora  el  estado de  coagulación: en el caso habitual de que no estén disponibles los más precisos tests cuantitativos, pueden ser útiles las pruebas cualitativas habituales, como el tiempo de tromboplastina parcial activado  ( en el caso del dabigatrán)  y el tiempo de protrombina  ( con el rivaroxabán y probablemente también con el edoxabán ) . La normalidad de estas pruebas (entendida como una tasa < 1,2) podría descartar, con alta probabilidad en la mayoría de los pacientes, la existencia de una actividad anticoagulante significativa, con lo que se podría proceder a la intervención de la manera habitual7.

 

Tabla  . Posibilidades  que se pueden  dar  con los   fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)  a la  hora  de estudiar el  estucio  de coagulación  

 

  • ACTITUD  :   

-  Si el  estudio de hemostasia NO muestra actividad anticoagulante :podría intervenirse al paciente sin demora

Si el  estudio de hemostasia muestra actividad anticoagulante (o si el cumplimento terapéutico es adecuado en el caso del apixabán o el edoxabán):   debe plantearse la demora máxima que puede tener la cirugía según la situación clínica del paciente (hemorragia, estabilidad hemodinámica y riesgo vital y de secuelas). Idealmente, sería deseable diferir la intervención al menos 24 h desde la ingesta del anticoagulante (al menos 2 semividas de eliminación de los ACOD si la función renal es normal)8 En caso contrario, hay que valorar el uso de agentes de reversión en función del tipo de cirugía que vaya a realizarse, el tiempo transcurrido desde la toma del fármaco y la función renal del paciente. Como norma general, en estos pacientes se debe evitar la anestesia neuroaxial9

3.- En caso de  pacientes con perfusión  con    Heparina no fraccionada  (  heparina sódica ) 

  • Suspender la perfusión  4-6  horas antes cirugía y seguir mismas medidas que apartado 
  • Comprobar previa cirugía/ intervencionismo la cifra de plaquetas y E coagulación

Plantearse medidas correctoras si :

  • Tiempo parcial de tromboplastina activada ( tiempo de cefalina, APTT ) prolongado > 15 ´´ del control.= APTT mayor de  45 ´´
  • Plaquetas menos de 80000 mm3
  • Fibrinógeno < 120 mg / dl.

¿  Qué " antídotos "  se pueden utilizar  ?

1.-En caso de fármacos antagonistas de la vitamina Kvitamina K (5-10mg por vía intravenosa, en función del INR . Inconvenitene  :  larga latencia de acción (6-8 h)   . Ello implica  que   si la cirugía es urgente o hay hemorragia activa  se debe plantear la administración de agentes hemostáticos10

2.- En caso del dabigatrán  El idarucizumab .  El  idarucizumab es un fragmento de un anticuerpo monoclonal humanizado que antagoniza total y específicamente la actividad anticoagulante del dabigatrán en cuestión de minutos y ha mostrado una muy elevada efectividad en estudios en práctica clínica11. Se administra en forma de infusión intravenosa rápida (2 viales de 2,5g consecutivos, separados 15 min) sin necesidad de tests de coagulación complejos. El idarucizumab está indicado para pacientes bajo el efecto anticoagulante del dabigatrán que presenten una hemorragia aguda grave o en órgano crítico y/o precisen la realización de cirugía o procedimientos invasivos urgentes de alto riesgo hemorrágico en las siguientes 8 h 12.

3.-Inhibidores del factor Xa :  1)  el andexanetalfa (bolo intravenoso de 400-800mg en 15-30min, seguido de perfusión de 480-960mg en 2 h) ; 2)  el ciraparantag, con un mecanismo de acción más amplio 13 , 1415

4.-Agentes procoagulantes.  Los  agentes procoagulantes son preparados que aportan factores y otras sustancias de la cascada de la coagulación y contribuyen a la génesis de trombina y, por lo tanto, a una hemostasia eficaz, pero no antagonizan los efectos del anticoagulante16. De ellos reseñar el concentrado de complejo protrombínico  (comentado  anteriormente ) 

5.-Plasma fresco congelado. El plasma fresco congelado es un agente hemostático de segunda elección y únicamente efectivo (a dosis 15-30ml/kg) en el caso de los fármacos antagonistas de la vitamina K, . Se debe usar sólo en caso de que no esté disponible otro agente hemostático.

6.-Otros:

  • El FEIBA (o complejo protrombínico activado, cuya única indicación establecida es el tratamiento de la hemofilia con inhibidor)
  • El factor VII recombinante activado  (Novoseven® ampollas de 1,2 mg  ) .  Dosis de  90 µg/kg . Sólo se debe emplear actualmente en pacientes hemofílicos con inhibidor, en hemofilia adquirida y en déficits congénitos graves de FVII debido a su potencial trombogénico alto 17
  • Carbón  activado  y  diálisis con  el dabigatrán 

 

II.-¿Es necesaria la terapia puente en los pacientes a los que  se  retira  un  tratamiento anticoagulante de  forma  programada  previo  a la  realización de  un procedimiento ?

 

Figura 3. Terapia puente en los pacientes a los que  se  retira  un  tratamiento anticoagulante de  forma  programada  previo  a la  realización de  un procedimiento 

Se recomienda el uso de terapia puente  en pacientes con riesgo tromboembólico alto.

¿  Qué se utiliza ?

1.La función renal (según aclaramiento de creatinina): con ClCreat < 30 mL/min, la HNF es preferible, aunque hay pautas de HBPM para aclaramientos entre 15 y 30 mL/min y podrían usarse con precaución.
2.Historia previa de Trombocitopenia inducida por heparina (TIH).
3.El contexto: ambulatorio o ingreso.
4.Aceptación de las auto-inyecciones.

---->  En la  actualidad  se recomienda  considerar la  administración de heparinas de bajo peso molecular en dosis profilácticas.     Se han utilizado la HBPM en dosis altas y dobles 20. Sin embargo no hay evidencia clara de su superioridad sobre dosis bajas y simples, aunque parece que sí aumenta el sangrado 21.

*Recordar 

  1. La última dosis de HBPM debe administrarse 12 h (en caso de dosis profilácticas) o 24 h (dosis terapéuticas) antes de la intervención
  2. La   última dosis  de  heparina no fraccionada  debe   de suspenderse   4-6 h previa  al procedimiento.

-----> En  caso  de  uitlizar  Heparina no fraccionada  Suspender perfusión de heparina no fraccionada 4 horas antes del procedimiento. Los efectos residuales puede ser medidos con el TTPa.

III.-¿Cuándo y cómo reintroducir la anticoagulación?

IV.-¿Qué hacer en pacientes con tratamiento anticoagulante y tratamiento antiagregante plaquetarios    simultáneos ?

  • Esta pauta está indicada  cuando existe una patología que exige anticoagulación oral (fibrilación auricular, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar o prótesis valvular) y una patología coronaria (síndrome coronario agudo y/o implante de stent) 23 De todas formas se aconseja mantenerla durante el menor tiempo posible.
  • No existe ninguna recomendación en las guías clínicas publicadas ni acercamiento en los trabajos publicados ante los procedimientos intervencionistas . Sí existen recomendaciones en unas guías europeas de consenso en cardiología que ante situaciones de sangrado agudo grave y triple terapia puede llegar a ser necesario monitorizar niveles de INR por debajo de 2, manteniendo clopidogrel y usando la aspirina a dosis bajas. Es una situación cada vez más frecuente y debemos individualizar específicamente.

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