Recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los anticoagulantes
A la hora de decidir la conducta más apropiada sobre la retirada/reintroducción de un tratamiento anticoagulante en el periodo perioperatorio/periprocedimiento de una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor hay que realizar una valoración de retirada de los antiagregantes y/o anticoagulantes en el período perioperatorio / periprocedimiento y, en caso de ser necesario suspender el tratamiento anticoagulante , seguir las recomendaciones para la retirada y reintroducción del tratamiento anticoagulante en función del tipo de intervención y los riesgos tromboembólico y hemorrágico.
A continuación se aporta información sobre la retirada/reintroducción de un tratamiento anticoagulante en el periodo perioperatorio/periprocedimiento de una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor desglosandola en 4 apartados :
I.- ¿Cómo retirar el tratamiento anticoagulante? A.-EN CIRUGÍA ELECTIVA Y PROCEDIMIENTOS PROGRAMADOS ; B.- EN CIRUGÍA URGENTE Y PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN SITUACIONES DE URGENCIA
II.-¿Es necesaria la terapia puente en los pacientes a los que se retira un tratamiento anticoagulante de forma programada previa a la realización de un procedimiento ?
III.-¿Cuándo y cómo reintroducir el tratamiento anticoagulante?
IV.-¿Qué hacer en pacientes con tratamiento anticoagulante y tratamiento antiagregante plaquetarios simultáneos ?
* En caso que se requieran instrucciones para dar al paciente ir a información sobre el dolor y las estrategias terapéuticas
I.-¿Cómo suspender la anticoagulación?
I.- Si se debe de retirar un tratamiento anticoagulante administrado por vía oral
Figura 1: Recomendaciones para la retirada y reintroducción de los anticoagulantes orales -fármacos antagonistas de la vitamina K y los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) - en función del tipo de intervención y los riesgos tromboembólico y hemorrágico ( sacada de1) ACO: anticoagulación oral; AVK: antagonista de la vitamina K; ClCr: aclaramiento de creatinina (ml/min); HBPM: heparina bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; INR: international normalized ratio. a Procedimientos de bajo riesgo en que la posible hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador . b Clasificación del riesgo tromboembólico . c Clasificación de riesgo hemorrágico
- En caso de haber decidido retirar un tratamiento anticoagulante el principal determinante para conocer en qué momento hay que suspender el tratamiento anticoagulante es su vía de eliminación.
A.-Los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) : Dado que su farmacocinética es predecible y depende de la función renal, la decisión de cuándo interrumpir depende del valor del aclaramiento de creatinina y del riesgo hemorrágico de la intervención2, 3
Tabla1. Recomendaciones para la retirada de los fármacos antagonistas de la vitamina K
|
-7 |
-6 |
-5 |
-4 |
-3 |
-2 |
-1 |
0 |
|
Dabigatrán
|
Riesgo hemorrágico bajo |
|
|
|
X ( Cl Cr < 50) |
X (Cl Cr 50-79) |
X (Cl Cr >80) |
|
Día procedimiento |
Riesgo hemorrágico medio-alto |
|
|
X (Cl Cr < 50 ) |
X (Cl Cr 50-79) |
X (Cl Cr >80) |
|
|
||
Rivaroxabán Apixabán Endoxabán |
Riesgo hemorrágico bajo |
|
|
|
|
X (Cl Cr 15-30) |
X (Cl Cr >30) |
|
|
Riesgo hemorrágico medio-alto |
|
|
|
X (Cl Cr 15-30) |
X (Cl Cr >30) |
|
|
B.-Los fármacos antagonistas de la vitamina K presentan un metabolismo predominantemente hepático y mínimamente renal. Por ello, y salvo hepatopatía que modifique la conducta (que en su mayoría contraindican la anticoagulación),
- 1) Si el INR 7 días antes de la intervención se encuentra en rango terapéutico (INR 2-3).: Se recomienda en general suspender el acenocumarol 3 días antes de la intervención y la warfarina, 5 días antes
- 2) En caso de INR supraterapéutico o de que el riesgo hemorrágico del procedimiento sea alto, depende de la cifra exacta y del INR deseado antes del procedimiento
- 3) Si el INR se encontrara en un rango subterapéutico, el fármaco antagonista de la vitamina K podría suspenderse 1 día después (con 2 días de antelación el acenocumarol y 4 días la warfarina)
Tabla 2 : Recomendaciones para la retirada de los fármacos antagonistas de la vitamina K
INR 2-3 |
|
INR > 3 |
Depende de la cifra exacta y del INR deseado antes del procedimiento |
INR < 2 |
|
En todos los casos en los que se retira un fármaco antagonista de la vitamina K se recomienda realizar un control de INR antes de la intervención teniendo como objetivo general INR < 1,5.
II.- Si se debe de retirar un tratamiento anticoagulante administrado por vía parenteral
A.-La Heparina no fraccionada :
- Se suspenderá la heparina unas 4-6 horas antes de la cirugía
- Comprobar previa cirugía/ intervencionismo la cifra de plaquetas y E coagulación
Plantearse medidas correctoras si :
- Tiempo parcial de tromboplastina activada ( tiempo de cefalina, APTT ) prolongado > 15 ´´ del control.= APTT mayor de 45 ´´
- Plaquetas menos de 80000 mm3
- Fibrinógeno < 120 mg / dl.
B.-La Heparinas de bajo peso molecular :
- No hay posibilidad de evaluar con precisión el estado de coagulación . Ello implica no practicar la inyección de una HBPM la víspera de la cirugía si se ha elegido una anestesia perimedular, y en el contexto de la traumatología , si la intervención se difiere , la profilaxis se realizará por heparinas no fraccionadas 12 horas antes de la punción en tratamiento profiláctico o 24 horas si tratamiento terapeútico
Tabla 3. Recomendaciones para la retirada de los fármacos antagonistas de la vitamina K
Heparinas de bajo peso molecular PROFILÁCTICA |
12 HORAS |
Heparinas de bajo peso molecular TERAPÉUTICA |
24 HORAS |
- La necesidad de una cirugía o un procedimiento invasivo urgentes no permite disponer de los tiempos de espera necesarios de suspensión en el tratamiento anticoagulante que se comentan en las técnicas electivas, ya que la variable tiempo es fundamental en las situaciones de urgencia. Por lo tanto, el proceso debe ir encaminado a determinar rápidamente aspectos como el estado de coagulación, la posibilidad del retraso o no de la cirugía o procedimiento y la reversión del efecto anticoagulante
Figura 2. Recomendaciones para el tratamiento de pacientes en terapia anticoagulante que requieren cirugía urgente (sacada de 4 ). ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; AVK: antagonista de la vitamina K; CCP: concentrado de complejo protrombínico; FVIIa: factor VII activado; INR: international normalized ratio; i.v.: intravenoso; PFC: plasma fresco congelado; SNC: sistema nervioso central; TTd: tiempo de trombina diluida; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado; TP: tiempo de protrombina; Xa: factor X activado. aSistema nervioso central, pericardio, intraocular, intraarticular o muscular con síndrome compartimental. b El andexanet actualmente no está autorizado en España para su uso clínico (dosis sujeta a ficha técnica).
¿ Cuál es la actitud a realizar ?
1.-En caso de fármacos antagonistas de la vitamina K
- Se valora INR :
- Si INR es < 1,5: podría intervenirse al paciente sin demora.
- Si el INR es > 1,5 : depende de la urgencia del procedimiento:
A) si es cirugía demorable 8-12 h : bastaría con administrar 10mg de vitamina K por vía endovenosa ( 10 mg en 100 mL de suero fisiológico o suero glucosado 5%, infundiendo 10 ml en los primeros 10 min y el resto en 30 minutos ) . Esta dosis tiene inicio del efecto a las 6 horas y cese a las 12 horas
.B) Si es cirugía inmediata, : administración de complejo protrombínico ( Beriplex® 500 UI, Optaplex®, Prothromplex Immuno Tim 4.600 UI® )5 :
- El complejo protrombínico es un derivado del plasma humano que aporta los factores II, VII, IX y X . Es el hemostático de elección, aunque puede presentar riesgo de complicaciones trombóticas, en función de la dosis y la necesidad de repetición, y de la enfermedad de base; su experiencia de uso con los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) es escasa, aunque no así con los fármacos antagonistas de la vitamina K.
- Los Complejos protrombínicos con 4 Factores (CCPP4F) (Beriplex®) son superiores frente a la administración de Plasma fresco congelado (PFC), cuando existe riesgo de sobrecarga hídrica y desarrollo de edema de pulmón en pacientes susceptibles con la transfusión de grandes volúmenes de plasma.
- La dosis a administrar :
. 25-50 UI/kg de peso en función del INR actual y objetivo.
INR 2-4: 25 UI/kg . Dosis máxima 2500 U
INR 4-6: 35 UI/kg. Dosis máxima 3500 U
INR > 6: 50UI/Kg. Dosis máxima 5000 U
. Otra forma de calcular la dosis es : tiempo de protrombina deseado - tiempo de protrombina real) x peso (kg) x 0,6 6.
2.- En caso de fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)
- Es importante saber que la mayoría tienen una vida media alrededor de 12 h. Por tanto, si la administración es anterior, en muchos casos no serán necesario medidas adicionales. No obstante, saber que su vida media depende de la función renal puesto que, en mayor o menor grado, todos estos fármacos se eliminan por vía renal. Por ello , cuidado si el paciente tiene una insuficiencia renal ( prolonga la vía media de los mismos )
- Se requiere valora el estado de coagulación: en el caso habitual de que no estén disponibles los más precisos tests cuantitativos, pueden ser útiles las pruebas cualitativas habituales, como el tiempo de tromboplastina parcial activado ( en el caso del dabigatrán) y el tiempo de protrombina ( con el rivaroxabán y probablemente también con el edoxabán ) . La normalidad de estas pruebas (entendida como una tasa < 1,2) podría descartar, con alta probabilidad en la mayoría de los pacientes, la existencia de una actividad anticoagulante significativa, con lo que se podría proceder a la intervención de la manera habitual7.
Tabla . Posibilidades que se pueden dar con los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) a la hora de estudiar el estucio de coagulación
- ACTITUD :
- Si el estudio de hemostasia NO muestra actividad anticoagulante :podría intervenirse al paciente sin demora
- Si el estudio de hemostasia muestra actividad anticoagulante (o si el cumplimento terapéutico es adecuado en el caso del apixabán o el edoxabán): debe plantearse la demora máxima que puede tener la cirugía según la situación clínica del paciente (hemorragia, estabilidad hemodinámica y riesgo vital y de secuelas). Idealmente, sería deseable diferir la intervención al menos 24 h desde la ingesta del anticoagulante (al menos 2 semividas de eliminación de los ACOD si la función renal es normal)8 En caso contrario, hay que valorar el uso de agentes de reversión en función del tipo de cirugía que vaya a realizarse, el tiempo transcurrido desde la toma del fármaco y la función renal del paciente. Como norma general, en estos pacientes se debe evitar la anestesia neuroaxial9
3.- En caso de pacientes con perfusión con Heparina no fraccionada ( heparina sódica )
- Suspender la perfusión 4-6 horas antes cirugía y seguir mismas medidas que apartado
- Comprobar previa cirugía/ intervencionismo la cifra de plaquetas y E coagulación
Plantearse medidas correctoras si :
- Tiempo parcial de tromboplastina activada ( tiempo de cefalina, APTT ) prolongado > 15 ´´ del control.= APTT mayor de 45 ´´
- Plaquetas menos de 80000 mm3
- Fibrinógeno < 120 mg / dl.
¿ Qué " antídotos " se pueden utilizar ?
1.-En caso de fármacos antagonistas de la vitamina K: vitamina K (5-10mg por vía intravenosa, en función del INR . Inconvenitene : larga latencia de acción (6-8 h) . Ello implica que si la cirugía es urgente o hay hemorragia activa se debe plantear la administración de agentes hemostáticos10
2.- En caso del dabigatrán El idarucizumab . El idarucizumab es un fragmento de un anticuerpo monoclonal humanizado que antagoniza total y específicamente la actividad anticoagulante del dabigatrán en cuestión de minutos y ha mostrado una muy elevada efectividad en estudios en práctica clínica11. Se administra en forma de infusión intravenosa rápida (2 viales de 2,5g consecutivos, separados 15 min) sin necesidad de tests de coagulación complejos. El idarucizumab está indicado para pacientes bajo el efecto anticoagulante del dabigatrán que presenten una hemorragia aguda grave o en órgano crítico y/o precisen la realización de cirugía o procedimientos invasivos urgentes de alto riesgo hemorrágico en las siguientes 8 h 12.
3.-Inhibidores del factor Xa : 1) el andexanetalfa (bolo intravenoso de 400-800mg en 15-30min, seguido de perfusión de 480-960mg en 2 h) ; 2) el ciraparantag, con un mecanismo de acción más amplio 13 , 14, 15
4.-Agentes procoagulantes. Los agentes procoagulantes son preparados que aportan factores y otras sustancias de la cascada de la coagulación y contribuyen a la génesis de trombina y, por lo tanto, a una hemostasia eficaz, pero no antagonizan los efectos del anticoagulante16. De ellos reseñar el concentrado de complejo protrombínico (comentado anteriormente )
5.-Plasma fresco congelado. El plasma fresco congelado es un agente hemostático de segunda elección y únicamente efectivo (a dosis 15-30ml/kg) en el caso de los fármacos antagonistas de la vitamina K, . Se debe usar sólo en caso de que no esté disponible otro agente hemostático.
6.-Otros:
- El FEIBA (o complejo protrombínico activado, cuya única indicación establecida es el tratamiento de la hemofilia con inhibidor)
- El factor VII recombinante activado (Novoseven® ampollas de 1,2 mg ) . Dosis de 90 µg/kg . Sólo se debe emplear actualmente en pacientes hemofílicos con inhibidor, en hemofilia adquirida y en déficits congénitos graves de FVII debido a su potencial trombogénico alto 17
- Carbón activado y diálisis con el dabigatrán
II.-¿Es necesaria la terapia puente en los pacientes a los que se retira un tratamiento anticoagulante de forma programada previo a la realización de un procedimiento ?
Figura 3. Terapia puente en los pacientes a los que se retira un tratamiento anticoagulante de forma programada previo a la realización de un procedimiento
- En la actualidad se recomienda únicamente el uso de terapia puente para pacientes con riesgo tromboembólico alto Ello se debe a que, en general, el riesgo tromboembólico asociado con la interrupción de los anticoagulantes orales - fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) o fármacos antagonistas de la vitamina K - sin terapia puente es bajo 18. Además, datos recientes demuestran que la terapia puente con heparina se asocia con mayor riesgo de hemorragia, sin beneficios en la incidencia de eventos tromboembólicos19
¿ Qué se utiliza ?
- Heparina no fraccionada vs. Heparinas de bajo peso molecular. La decisión de utilizar una u otra en la terapia puente depende de:
1.La función renal (según aclaramiento de creatinina): con ClCreat < 30 mL/min, la HNF es preferible, aunque hay pautas de HBPM para aclaramientos entre 15 y 30 mL/min y podrían usarse con precaución.
2.Historia previa de Trombocitopenia inducida por heparina (TIH).
3.El contexto: ambulatorio o ingreso.
4.Aceptación de las auto-inyecciones.
----> En la actualidad se recomienda considerar la administración de heparinas de bajo peso molecular en dosis profilácticas. Se han utilizado la HBPM en dosis altas y dobles 20. Sin embargo no hay evidencia clara de su superioridad sobre dosis bajas y simples, aunque parece que sí aumenta el sangrado 21.
*Recordar
- La última dosis de HBPM debe administrarse 12 h (en caso de dosis profilácticas) o 24 h (dosis terapéuticas) antes de la intervención
- La última dosis de heparina no fraccionada debe de suspenderse 4-6 h previa al procedimiento.
-----> En caso de uitlizar Heparina no fraccionada : Suspender perfusión de heparina no fraccionada 4 horas antes del procedimiento. Los efectos residuales puede ser medidos con el TTPa.
III.-¿Cuándo y cómo reintroducir la anticoagulación?
- El principal factor que tener en cuenta para reintroducir la anticoagulación es haber conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia de hemorragia posprocedimiento. Por ello, el momento exacto para reiniciar la anticoagulación debe determinarse conjuntamente con el equipo quirúrgico/intervencionista.
-
Como regla general, se recomienda reintroducir la anticoagulación a las 24 h del procedimiento. Adicionalmente :
- 1) Si el paciente presenta un riesgo tromboembólico alto y tomaba previamente un fármaco anticoagulantes oral de acción directa (ACOD) : no es necesaria terapia puente 22
- 2) Si el paciente presenta un riesgo tromboembólico alto y tomaba previamente un fármaco antagonistas de la vitamina K : dado que el efecto anticoagulante de los fármacos antagonistas de la vitamina K empieza a las 24-72 h, es recomendable el uso de terapia puente con heparina,
- .Sólo si el paciente tiene alto riesgo hemorrágico posoperatorio, el inicio de la anticoagulación oral debe posponerse entre 48 y 72 h .
- Para los pacientes en que no es posible el uso de la vía oral para reiniciar la anticoagulación, se debe valorar la anticoagulación con antitrombóticos parenterales, de preferencia las HBPM a dosis balanceadas para cubrir el riesgo trombótico y minimizar el hemorrágico.
IV.-¿Qué hacer en pacientes con tratamiento anticoagulante y tratamiento antiagregante plaquetarios simultáneos ?
- Esta pauta está indicada cuando existe una patología que exige anticoagulación oral (fibrilación auricular, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar o prótesis valvular) y una patología coronaria (síndrome coronario agudo y/o implante de stent) 23 De todas formas se aconseja mantenerla durante el menor tiempo posible.
- No existe ninguna recomendación en las guías clínicas publicadas ni acercamiento en los trabajos publicados ante los procedimientos intervencionistas . Sí existen recomendaciones en unas guías europeas de consenso en cardiología que ante situaciones de sangrado agudo grave y triple terapia puede llegar a ser necesario monitorizar niveles de INR por debajo de 2, manteniendo clopidogrel y usando la aspirina a dosis bajas. Es una situación cada vez más frecuente y debemos individualizar específicamente.
Bibliografía
- Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU , por David Vivas , Inmaculada Roldán, Raquel Ferrandis, Francisco Marín, Vanessa Roldán, Antonio Tello-Montoliu, Juan Miguel Ruiz-Nodar, Juan José Gómez-Doblas, Alfonso Martíni, Juan Vicente Llauj, María José Ramos-Gallok, Rafael Muñozl, Juan Ignacio Arcelus, en Rev Esp Cardiol Vol. 71(7) , en las páginas 553-564 , año 2018
- Manejo perioperatorio de los anticoagulantes orales directos en cirugía urgente y sangrado. Monitorización y tratamiento hemostático , por Hidalgo F, Gómez-Luque A, Ferrandis R, Llau JV, de Andrés J, Gomar C, Sierra P, Castillo J, Torres LM. en Rev Esp Anestesiol Reanim. Vol. Oct;62(8) , en las páginas 450-60. , año 2015
- Updates in the perioperative and emergency management of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants , por Faraoni D, Levy JH, Albaladejo P, Samama CM; Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire. en Crit Care. Vol. Apr 29; , en las páginas 19:203. , año 2015
- Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU , por David Vivas , Inmaculada Roldán, Raquel Ferrandis, Francisco Marín, Vanessa Roldán, Antonio Tello-Montoliu, Juan Miguel Ruiz-Nodar, Juan José Gómez-Doblas, Alfonso Martíni, Juan Vicente Llauj, María José Ramos-Gallok, Rafael Muñozl, Juan Ignacio Arcelus, en Rev Esp Cardiol Vol. 71(7) , en las páginas 553-564 , año 2018
- Perioperative use of prothrombin complex concentrates. , por Colomina MJ, Díez Lobo A, Garutti I, Gómez-Luque A, Llau JV, Pita E. en Minerva Anestesiol. Vol. Mar;78(3) , en las páginas 358-68 , año 2012
- Manejo de los fármacos antitrombóticos asociado a procedimientos endoscópicos. , por Alberca de las Parras F, Marín F, Roldán Schilling V, et al. en Rev Esp Enferm Dig Vol. 107 , en las páginas 289-306. , año 2015;
- Discontinuation and management of direct-acting anticoagulants for emergency procedures. , por Levy JH en Am J Emerg Med. Vol. Nov;34(11S) , en las páginas 14-18. , año 2016
- Management of Patients on Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. , por Raval AN, Cigarroa JE, Chung MK, Diaz-Sandoval LJ, Diercks D, Piccini JP, Jung HS, Washam JB, Welch BG, Zazulia AR, Collins SP; American Heart Association Clinical Pharmacology Subcommittee of the Acute Cardiac Care and General Cardiology Committee of the en Circulation. Vol. Mar 7;135(10) , en las páginas e604-e633 , año 2017
- [Perioperative management of direct oral anticoagulant in emergency surgery and bleeding. Haemostasis monitoring and treatment]. , por Hidalgo F, Gómez-Luque A, Ferrandis R, Llau JV, de Andrés J, Gomar C, Sierra P, Castillo J, Torres LM en Rev Esp Anestesiol Reanim. Vol. Oct;62(8) , en las páginas 450-60. , año 2015
- American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. , por Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL; American Heart Association; American College of Cardiology Foundation. en Circulation. Vol. Apr 1;107(12) , en las páginas 1692-711. , año 2003
- Idarucizumab for Dabigatran Reversal - Full Cohort Analysis. , por Pollack CV Jr, Reilly PA, van Ryn J, Eikelboom JW, Glund S, Bernstein RA, Dubiel R, Huisman MV1, Hylek EM1, Kam CW1, Kamphuisen PW1, Kreuzer J1, Levy JH, Royle G, Sellke FW, Stangier J, Steiner T, Verhamme P, Wang B, Young L, Weitz JI. en N Engl J Med. Vol. Aug 3;377(5) , en las páginas 431-441 , año 2017
- Andexanet Alfa for Acute Major Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. , por Connolly SJ, Milling TJ Jr, Eikelboom JW, Gibson CM, Curnutte JT, Gold A, Bronson MD, Lu G, Conley PB, Verhamme P, Schmidt , Middeldorp S, Cohen AT, Beyer-Westendorf J, Albaladejo P, Lopez-Sendon J, Goodman S, Leeds J1, Wiens BL1, Siegal DM, Zotova E, Mee en N Engl J Med. Vol. Sep 22;375(12) , en las páginas 1131-41 , año 2016
- Anticoagulation reversal in the era of the non-vitamin K oral anticoagulants. , por Enriquez A, Lip GY, Baranchuk A. en Europace. Vol. Jul;18(7) , en las páginas 955-64. , año 2016
- Reversal strategies for non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: a critical appraisal of available evidence and recommendations for clinical management-a joint position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharm , por Niessner A, Tamargo J, Morais J, Koller L, Wassmann S, Husted SE, Torp-Pedersen C, Kjeldsen K, Lewis BS, Drexel H, Kaski J, Atar D, Storey RF, Lip GYH15, Verheugt FWA, Agewall S en Eur Heart J. Vol. Jun 7;38(22) , en las páginas 1710-1716 , año 2017
- Bridging Anticoagulation: Primum Non Nocere , por Rechenmacher SJ, Fang JC2 en J Am Coll Cardiol. Vol. Sep 22;66(12) , en las páginas 1392-403 , año 2015
- Use and outcomes associated with bridging during anticoagulation interruptions in patients with atrial fibrillation: findings from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). , por Steinberg BA, Peterson ED, Kim S, Thomas L, Gersh BJ, Fonarow GC, Kowey PR, Mahaffey KW, Sherwood MW, Chang P, Piccini JP, Ansell J; Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation Investigators and Patients. en Circulation. Vol. Feb 3;131(5) , en las páginas 488-94. , año 2015
- The clinical challenge of bridging anticoagulation with low-molecular-weight heparin in patients with mechanical prosthetic heart valves: an evidence-based comparative review focusing on anticoagulation options in pregnant and nonpregnant patients. , por Seshadri N1, Goldhaber SZ, Elkayam U, Grimm RA, Groce JB 3rd, Heit JA, Spinler SA, Turpie AG, Bosker G, Klein AL. en Am Heart J. Vol. Jul;150(1) , en las páginas 27-34 , año 2005
- Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures. , por Veitch AM, Baglin TP, Gershlick AH, Harnden SM, Tighe R, Cairns S; British Society of Gastroenterology; British Committee for Standards in Haematology; British Cardiovascular Intervention Society. en Gut. Vol. Sep;57(9) , en las páginas 1322-9 , año 2008
- Updates in the perioperative and emergency management of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. , por Faraoni D, Levy JH, Albaladejo P, Samama CM; Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire. en Crit Care. Vol. Apr 29 , en las páginas 19:203. , año 2015
- Guidelines on myocardial revascularization. , por Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)1; European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Wijns W, Kolh P, Danchin en Eur Heart J. Vol. Oct;31(20) , en las páginas 2501-55. , año 2010
ARTICULOS EN ESTA CATEGORÍA 3
-
Retirada/ reintroducción del acenocumarol durante técnicas intervencionistas de dolor
Publicado el 10/05/2020
-
Retirada/ reintroducción del dabigatrán durante técnicas intervencionistas de dolor
Publicado el 18/05/2020
-
Retirada/ reintroducción del rivaroxabán, apixabán o edoxabán durante técnicas intervencionistas de dolor
Publicado el 18/05/2020