El plexo lumbar se localiza en la pared posterior del abdomen en íntima relación con el músculo psoas mayor, a los lados de la columna lumbar y anterior a las apófisis transversas de las vértebras lumbares y el músculo cuadrado lumbar . Asimismo el plexo lumbar está en íntima relación con el plexo sacro (la íntima relación entre el plexo lumbar y plexo sacro hace que frecuentemente se afecten de forma conjunta y compartan etiología. Las causas principales de lesión de los plexos lumbar y plexo sacro son traumatismos, neoplasias, hematomas, abscesos, aneurismas de la aorta abdominal, radioterapia, y la plexopatía lumbosacra diabética)
Figura 1. Relaciones del plexo lumbar Los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1, L2 , L3 y L4 (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbar L5 ocasionalmente) que se anastomosan para formar este plexo nervioso emergen del espacio paravertebral lumbar a través de los agujeros de conjunción de la columna lumbar y se unen en el espesor del músculo psoas mayor para constituir el plexo lumbar. Es por ello que el plexo lumbar se encuentra situado en el ángulo formado por los cuerpos vertebrales y las apófisis transversas de las vértebras lumbares, estando, por lo tanto, recubierto en su origen por el músculo psoas mayor.- se sitúa anteriormente a los procesos costales de las vértebras lumbares , entre los fascículos del músculo psoas mayo que nacen de los cuerpos vertebrales y los que se insertan en los procesos costales- Esta circunstancia determina que muchas de las ramas del plexo tengan que atravesar esta masa muscular a diferentes niveles. A este nivel el plexo se relacionan con numerosos vasos, destacando a este respecto las arterias lumbares, la gran vena lumbar ascendente y la vena ilio-lumbar .También es de resñar que los ramos anteriores del plexo lumbar se comunican con el tronco simpático. Por otra parte , ramos del plexo lumbar discurren inferiormente por la cara anterior del músculo cuadrado lumbar . Sus ramas emergen , ya sea por el borde lateral del músculo psoas mayor , perforando el músculo psoas mayor o por el borde medial del mismo
Figura 2. Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral L4 (modificado de 1. ). Obsérvese el origen y la ramificación de la arteria lumbar. El músculo psoas mayor está envuelto por una vaina fibrosa, “la vaina del psoas”, que continúa lateralmente como la fascia que cubre el músculo cuadrado lumbar
A saber:
1.-Los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares, después salir del agujero intervertebral entran en el espacio paravertebral lumbar pero, en vez de entrar en el músculo psoas mayor en el mismo nivel vertebral, toman un curso caudal empinado y entran en la sustancia del músculo psoas mayor un nivel vertebral por debajo . Esto explica por qué el nervio raquídeo lumbar L3 del plexo lumbar se encuentra frente al agujero intervertebral L4 y la raíz nerviosa L4 .
Figura 3. Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral L4 ( modificado de 2 ) . Se ha realizado justo inferior al proceso transverso de la vértebra lumbar LIV a nivel de la parte inferior del cuerpo vertebral de la vértebra lumbar LIV . Este corte corresponde al nivel donde se realiza el abordaje ecografíco mediante un corte oblicuo transversal paramediano a través del espacio entre dos procesos transversos adyacentes. Obsérvese que el nervio raquídeo lumbar L3 del plexo lumbar se encuentra en un compartimiento intramuscular (es decir, el compartimiento del psoas) entre la parte anterior carnosa y una parte posterior delgada del músculo psoas mayor.Este nervio raquídeo lumbar L3 del plexo lumbar se encuentra frente al agujero intervertebral L4 y la raíz nerviosa del nervio raquído lumbar L4
Figura 4. Ubicación de las nervios raquídeos lumbares dentro del músculo psoas mayor y su relación con las apófisis transversas de las vértebras lumbares (modificado de 3. ) Obsérvese la formación del espacio paravertebral lumbar entre la parte anterior más grande (carnosa) del músculo psoas mayor, que se origina en la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales lumbares , y la parte posterior más delgada (accesoria) del músculo psoas mayor, que se origina en la superficie anterior de las apófisis transversas de las vértebras lumbares
-- > El espacio paravertebral lumbar (LPVS)
Figura 6. Espacio paravertebral lumbar
- Es un espacio en forma de cuña cerca de los forámenes intervertebrales o agujeros de conjunción por donde salen los nervios raquídeos lumbares .
- Contiene los nervios raquídeos lumbares, ramas de la arteria lumbar , y la venas lumbares ascendentes.
- Está limitado : a) anterolateralmente por el músculo psoas mayor - El músculo psoas mayor se compone de una parte anterior carnosa que forma la masa principal del músculo y una parte posterior accesoria delgada. Su mayor masa se origina en la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales y la parte accesoria se origina en la superficie anterior del proceso transverso .Las dos partes se fusionan para formar el músculo psoas mayor, excepto cerca de los cuerpos vertebrales, donde las dos partes están separadas por una delgada fascia dentro de la cual se encuentran las raíces de los nervios espinales lumbares y las venas lumbares ascendentes. b) medialmente por los cuerpos vertebrales de las las vértebras lumbares , los discos intervertebrales y los forámenes intervertebrales o agujeros de conjunción con su contenido ; y c) posteriormente por las apófisis transversas las las vértebras lumbares y los ligamentos que se interponen entre los procesos transversos contiguos.
- A diferencia del espacio paravertebral torácico, que contiene tejido adiposo, el espacio paravertebral lumbar está ocupado principalmente por el músculo psoas mayor.
- El espacio paravertebral lumbar se continúa: a) lateralmente : con el compartimento del psoas ; b) medialmente con el espacio epidural lumbar a través de los agujeros de conjunción y con el espacio paravertebral contralateral a través de la fascia prevertebral
2.-En la mayoría de los individuos el plexo está ubicado en un plano fascial o compartimento dentro de la sustancia del músculo psoas mayor 4,5. Este compartimento fascial intramuscular se denomina compartimiento del psoas.
- Anatómicamente, el " compartimiento del psoas " está ubicado entre los dos tercios anteriores carnosos del músculo psoas mayor - esta parte anterior (carnosa) más voluminosa del músculo psoas se origina en la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales de las vértebras lumbares y su disco intervertebral- y el tercio posterior del músculo psoas mayor - esta parte posterior más delgada (accesoria) del músculo se origina en la cara anterior de las apófisis transversas de las vértebras lumbares-.
- Contenido :
1 ) El plexo lumbar . Este plexo está muy relacionado con las apófisis transversas de las vértebras lumbares y la cadena simpática lumbar . En el interior de músculo psoas mayor surgen del del plexo lumbar las ramas colaterales y terminales del plexo lumbar (Los tres nervios principales son el nervio femoral, nervio obturador y nervio cutáneo femoral lateral . Estos 3 nervios se sitúan paralelamente, el nervio cutáneo femoral lateral en la parte más lateral, el nervio femoral en el centro y el nervio obturador en la parte medial, este último puede quedar separado en la zona más anteromedial y con ello dificultar su bloqueo.6
Figura 5 . Posición de las ramas colaterales y terminales del plexo lumbar ( modificado de 7 ) Posición de (1) el nervio cutáneo femoral lateral, (2) el nervio femoral y (3) el nervio obturador en el compartimiento del psoas. Tenga en cuenta que mientras que la posición de 1 y 2 son bastante consistentes, la posición de 3 puede variar e incluso puede estar en un pliegue intramuscular separado (D) o en un compartimiento separado del compartimiento del psoas (C )
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.2) Una red de arterias y venas
3.-Es importante conocer las relaciones del plexo lumbar con estructuras anatómicas cercanas que pueden ser el origen de complicaciones a la hora de realizar un BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR :
1.-Espacio epidural: es posible una difusión cefálica del anestésico local y consecuentemente un bloqueo epidural. Se ha descrito en un 9-16% de los casos, pudiendo producir hipotensión y bloqueo motor bilateral. Más frecuente tras técnicas continuas.
2.- Duramadre espinal: hay casos descritos de bloqueo espinal total tras la realización de la técnica. El mecanismo no está del todo claro, posiblemente tras la punción directa de un tronco nervioso lumbar se produzca una difusión retrógrada subdural, o tras punción dural directa.
3.-Polo renal o uréter : especialmente el derecho que se encuentra en una posición más caudal debido a la presencia del hígado. Su punción podría producir hematomas, entre otras complicaciones.
Figura 2. Trayecto de los nervios del plexo lumbar en relación con el riñón ( modificado de 8). Entre la fascia renal en la zona del polo inferior y los músculos de la pared abdominal posterior se encuentra el trayecto de los nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal procedentes del plexo lumbar , que son responsables de la inervación sensitiva de la ingle . Más superior en la cara posterior de los riñones se encuentran los nervios intercostales T11 y T12 ( este último llamado nervio subcostal ) . El nervio genitofemoral discurre más inferior y no ocntacta con el riñón , sino con el uréter RECORDAR : el estrecho contacto entre el riñón y los nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal explica por qué las enfermedades renales, como la inflamación de la pelvis renal o el enclavamiento de un cálculo en esta región pueden ocasionar un dolor referido a la región inguinal
4.-Vena lumbar ascendente: sigue el mismo recorrido que el plexo lumbar, en el interior del compartimento del músculo psoas mayor. Origen de hematomas compresivos, especialmente en enfermos con coagulopatías.
5.- Vasos ilíacos: la vena y arteria ilíacas se encuentran situadas sobre la cara anterior del psoas y recubiertos por su aponeurosis. Los hematomas retroperitoneales son una complicación grave e infrecuente, pero posible.
6.-Peritoneo parietal: su punción puede producir hemoperitoneo o perforación de víscera hueca.
El plexo lumbar se comunica con el plexo sacro por el ramo que entrega el cuarto nervio lumbar al tronco lumbosacro.
Bibliografía
- Ecografía paravertebral lumbar y consideraciones para el bloqueo del plexo lumbar guiado por ecografía , por Manoj K. Karmakar
- Ecografía paravertebral lumbar y consideraciones para el bloqueo del plexo lumbar guiado por ecografía , por Manoj K. Karmakar
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- Atlas of Sonoanatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine , por Karmakar, M. — Soh, E. — Chee, V. — Sheah, K. en 1st Edition
- Sobotta . Atlas de anatomía Humana , por F. PAULSEN en Elsevier , año 2018