Relajantes musculares de acción reversible

La toxina botulínica (ToxB) es una neurotoxina (proteína) producida por el bacilo Clostridium Botulinum gram negativo y anaerobio estricto formador de esporas. Esta toxina puede considerarse como un fármaco analgésico de accion reversible  por su capacidad de aliviar el dolor crónico de diferentes situaciones clínicas como son el dolor miofascial., la osteoartritis (ejm: sacroilíaca, glenohumeral, rodilla, cadera y tobillo), la cicatriz dolorosa y la neuralgia del trigémino tras su administración mediante diferentes técnicas de infiltraciones extravasculares  (ejm : las  infiltraciones musculares,  las  Infiltraciones articulares) Figura 1.  Imagen del bacilo  Clostridium botulinum  con una espora en su interior  y otra espora externa Como  características reseñables   citar : 1.-La neurotoxina es sintetizada por la bacteria junto con otras proteínas (hemaglutininas y no hemaglutininas denominadas proteínas complejantes) no tóxicas, que forman un complejo proteico cuyo fin es estabilizar y proteger a la neurotoxina de su degradación. Tanto el tamaño como la composición de estos complejos varían dependiendo del tipo de cultivo bacteriano y de la manufacturación de los preparados comerciales. 2.-Como características químicas  : 1) es un péptido, relativamente termolábil que está compuesto por una cadena pesada (cadena H ) y una liviana (cadena L) unidas por un puente disulfuro. La cadena ligera se asocia con un átomo de zinc.; 2) es soluble en agua, inodora, insípida e incolora y puede ser inactivada por medio de calor usando 85 grados centígrados al menos durante cinco minutos o al punto de ebullición durante 10 minutos. También se puede inactivar con formaldehído o lejía y agua con jabón o con los métodos usuales de potabilización del agua (clorinación, aireación, etc); 3) La fórmula química es: C6760H10447N1743O2010S32; 4) El peso molecular de la toxina pura es de unos 150.000 daltons (según el tipo) pero en forma natural está ligada a proteínas (que la protegen por ejemplo de la acción de los jugos gástricos) formando complejos de 900 o más kdaltons. 3.-Hay 7 serotipos de neurotoxinas (A a G) 1, pero sólo la ToxB A y ToxB B son aprobadas por FDA para la práctica clínica. La ToxB A es la de mayor uso 2, tiene más larga duración e inicio de acción más lento. La ToxB B, con pocos ensayos clínicos, actuaría a nivel periférico y central, tiene inicio de acción más rápido, pero es de corta duración y tendría mayor cantidad de efectos adversos serios3 4  La toxina botulínica (ToxB) de tipo A se utilizó inicialmente para el manejo de la espasticidad. Sin embargo, posteriormente se ha encontrado un efecto analgésico debido a una acción directa de la ToxB sobre la nocicepción   3.- Se  considera den tro de los  relajantes musculares esqueléticos por  su  inhibir  específicamente la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular y causar parálisis del músculo esquelético. La toxina botulínica (BTX) purificada se ha utilizado en la clínica para tratar trastornos de la contracción del músculo, tales como espasticidad y distonía.   En la actualidad se encuentran disponibles comercialmente la ToxB A y la ToxB B. De éstas, la ToxB  A es la más estudiada y utilizada. Figura 2. “ Anatomía “  del complejo de la ToxB  A producido de forma natural. La ToxB está compuesta por una cadena pesada y una liviana unidas por un puente disulfuro. La cadena pesada es la responsable del ingreso de la toxina a la célula nerviosa mediada por receptores específicos de membrana. La cadena liviana es activa enzimáticamente y, según la variedad antigénica de la toxina, produce, por distintos mecanismos, alteración del proceso de exocitosis de la acetilcolina (Ach). Produce así, parálisis fláccida y trastornos en el sistema nervioso autónomo       -

Los agonistas  gabaérgicos   son  fármacos  que pueden actuar como  relajantes musculares esqueléticos  al interactuar  sobre  diversos receptores  gabaérgicos   El ácido gamma-aminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibitorio cerebral. Deriva del ácido glutámico, mediante la descarboxilación realizada por la glutamato-descarboxilasa El GABA es sintetizado a partir de la descarboxilación del Glutamato, mediada por la enzima Glutamato Descarboxilasa (GAD) (1)  Una vez sintetizado, el GABA es introducido en vesículas y está listo para salir de la neurona presináptica ( 2) . Cuando se produce el estímulo nervioso, GABA es liberado de la neurona presináptica y llega hasta la neurona postsináptica donde es reconocido por los receptores GABAA y GABAB (3) . El GABA que no interacciona con los receptores es recaptado bien sea por la célula presináptica o por las células gliales ( 4) . Una vez allí, mediante la GABA Transaminasa es degradado a semialdehído succínico que lo convierte a Succinato. La glutamato descarboxilasa se halla en interneuronas, riñón, hígado, páncreas, ganglios autónomos, epífisis e hipófisis posterior; mientras la distribución de la GABA aminotransferasa es similar a la MAO: mitocondrias, médula espinal, nervios craneales, cerebelo, células gliales y células ependimarias productoras de líquido cefalorraquídeo El GABA está involucrado en el procesamiento de la información nociceptiva al  actuar  sobre  3 tipos de receptores de GABA. Unos de acción rápida, receptores ionotrópicos GABA-A y GABA-C; y otros de acción lenta, los receptores metabotrópicos GABA-B.   Todos  ellos  hiperpolarizan  la neurona postsináptica  e impiden  la  transmisión del  estímulo  nervioso   En  el  caso  que nos pertoca   de entre  las sustancias  que  potencian  el  sistema gabaérgico  que   se utilizan como  relajantes musculares  cabe  reseñar  2  :  1)  El baclofeno  2) Las benzodiazepinas como relajantes musculares: Diazepam   

Los agonistas alfa2 adrenérgicos son un grupo de sustancias que se se han erigido dentro de los fármacos analgésicos como un arma terapéutica en el tratamiento del dolor  sobre todo  gracias  al  auge  del concepto de la   analgesia combinada  Asimismo ,  son  fármacos que  se emplean  como  relajantes musculares esqueléticos   por un mecanismo de acción exclusivo que es la inhibición selectiva de las vías reflejas polisinápticas, probablemente reduciendo la liberación de aminoácidos excitadores, como el glutamato a nivel presináptico. Dentro  de este  grupo resaltar la  tizanidina  aunque también ha  sido  en el pasado  empleada  la  clonidina como relajante muscular  

Ver Dantroleno

Dado que las reacciones adversas de los relajantes musculares esqueléticos    que se conocen  a veces pueden  limitar gravemente su eficacia, se han  propuesto diversas sustancias con dicha indicación   De entre ellas  reseñar  : 1.-Los propiamente  relajantes musculares  :  el  carisoprodol , la ciclobenzarina  y la metaxolona , metocarbamol y meprobamato.    Estos    agentes son menos eficaces que otros relajantes musculares esqueléticos y son más tóxicos en sobredosis. Por estas razones su uso no se recomienda como tratamiento de primera línea 2.- La gabapentina y pregablina como relajantes musculares : La gabapentina se puede  prescribir cuando los pacientes describen síntomas que son consistentes con dolor neuropático junto con espasticidad. Mejora significativamente el tono espástico muscular en pacientes con esclerosis múltiple a dosis de 1.200 mg día. En pacientes con traumatismo raquimedular se requieren altas dosis de gabapentina (2.400-3.600 mg) para obtener efectos antiespásticos. La respuesta está directamente relacionada con la dosis y ésta debe ser mínima, de 1.200 mg al día. 3.- Los  agonistas cannabinoides  Recientemente se ha aprobado con esta indicación un derivado del cannabis que contiene, como sustancias activas, tetrahidrocannabinol y cannabidiol. Se administra en spray sublingual en dosis progresivas hasta un máximo de 12 pulverizaciones bucales al día. Cada pulverización contiene 2,7 mg de tetrahidrocannabinol y 2,5 mg de cannabidiol. Los efectos secundarios más frecuentes son el mareo, la astenia y las secundarias a irritación bucal local. 4.-  Otros  fármacos  :    la carbamazepina, la clorpromazina,  el aminoácido inhibidor glicina