Las sustancias que pueden utilizarse en las infiltraciones articulares son múltiples.
Para poder sistematizarlas se puede considerar la siguiente clasificación :
Figura 1. Sustancias que se administran en las infiltraciones articulares .
I) Sustancias administradas intraarticularmente encaminadas a modular el dolor mimizándolo o aboliéndolo. Entre ellas reseñar
A.- Fármacos analgésicos como los anestésicos locales intraarticulares , los corticoides intraarticulares y los AINES intraarticulares
B.- Medicamentos biológicos .Se pueden dividir en cuatro subcategorías:
1ª:-Terapias no celulares:
- Sus efectos terapéuticos dependen de moléculas complejas grandes individuales o de mezclas específicas de moléculas
- Dentro de esta subcategoría se incluyen productos como 1.-La fracción de peso molecular de la albúmina (la LMWF5A), 2.-Los inhibidores de TNF-alfa (ejm: anticuerpos monoclonales IgG anti-TNF - ejm : infliximab (INF), adalimumab, golimumab (GOL) y certolizumab (CTZ) - y la forma soluble del receptor del TNF- alfa : Ejm :etanercept (ETN), 3.-Los antagonistas competitivos de citokinas como los antagonistas de la IL-1 (ejm: anakinra) y los antagonistas de la IL-6 (ejm: tocilizumab), 4.-El anticuerpo monoclonal anti CD-20 ; 5.- la proteína de fusión moduladora de la actividad de las células T:el abatacept (ABT); 6.- la alfa2 macroglobulina; 7.- Factores de crecimiento (ejm: la eptotermina alfa, sprifermin )
2º.-Terapias con células expandidas:
- Son "fábricas" de medicamentos biológicos que están sujetas a una estricta supervisión regulatoria.
- Como ejemplo citar las células madre mesenquimales (MSCs )
3º.-Terapias génicas
- Introducen genes que producen proteínas beneficiosas o compensan genes anormales.
- Por lo general, estos productos son producidos a través de la técnica del ADN recombinante (biotecnología), es decir una forma de ADN que no existe de forma natural y que para su producción ha sido necesario combinar secuencias de ADN que no se podrían producir de forma natural con el objeto de lograr nuevas funciones
- Ejm: TissueGeneC: son células de condrocitos normales y células de condrocitos transducidas que sobreexpresan el factor de crecimiento TGF-β1 para modificar los síntomas de la osteoartritis durante un período prolongado
4º.- Terapias con células autólogas en la diana
- Son mezclas heterogéneas que contienen células (o productos celulares) que se derivan de sangre autóloga, médula ósea o tejido adiposo y, a menudo, se administran a pacientes sin autorización.
- Ejm : 1) Derivados de los tejidos adiposos ( Ejm : 1.-la Fracción Vascular Estromal (FVS), 2.- Inyecciones autólogas de tejido adipos o injertos de grasa ) ; 2) Derivados de los de la sangre ( Ejm :1.- plama rico en plaqutas ( PRP ) ,2.- El concentrado de aspirado de médula ósea ( BMAC ) , 3) El nstride kit de solución de proteína autóloga (APS )
II) .Viscosuplementación : el ácido hialurónico -tanto de alto como de bajo peso molecular-,
III ) Combinación de sustancias -viscosuplementación
- Ejm : medicamentos que mezclen el ácido hialurónico con el corticoide (ejm : Cingal®)
Es importante reseñar que
1.-La administración intraarticular de fármacos tiene una serie de ventajas sobre la administración sistémica, que incluyen una mayor biodisponibilidad local, una exposición sistémica reducida, menos eventos adversos y un costo reducido 1, 2. Sin embargo, la eficacia de las terapias intraarticulares sigue siendo controvertida y las guías clínicas con respecto a su uso a menudo son inconsistentes entre sí3, 4. A ello hay que añadir otros factores que influyen en la variabilidad del tratamiento. como el tiempo que se mantienen en la articulación 5 , sus efectos sistémicos 6 y la técnica de administración 7
2.-Los fármacos intraarticulares se eliminan rápidamente del líquido sinovial mediante el drenaje linfático a una velocidad que depende en gran medida del tamaño de la molécula. Por ejemplo, la vida media de la albúmina en la articulación es de aproximadamente 1 a 13 horas, mientras que el ácido hialurónico (AH) tarda aproximadamente 26 horas en despejar la articulación8. Además, la vida media de los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los esteroides solubles en la articulación es de solo 1 a 4 horas9. A pesar del corto tiempo de residencia de las terapias intraarticulares, los estudios con frecuencia reportan efectos clínicos que duran varios meses.10 El mecanismo que explica estos efectos a largo plazo es específico del tratamiento y no se comprende bien.
3.-El tratamiento puede diferir individualmente : Lo que es apropiado para la población más amplia de pacientes con osteartritis puede diferir para subconjuntos específicos de pacientes, y algunos fenotipos de OA pueden responder a las opciones de tratamiento estándar de manera diferente a otros11
4.- Las inyecciones intraarticulares tienen un fuerte efecto placebo12., 13
Bibliografía
- Toxicology Evaluation of Drugs Administered via Uncommon Routes: Intranasal, Intraocular, Intrathecal/Intraspinal, and Intra-Articular. , por Emami A, Tepper J, Short B, Yaksh TL, Bendele AM, Ramani T, Cisternas AF, Chang JH, Mellon RD. en Int J Toxicol. Vol. Jan/Feb;37(1):¡ , en las páginas 4-27. , año 2018
- Progress in intra-articular therapy. , por Evans CH, Kraus VB, Setton LA. en Nat Rev Rheumatol. Vol. Jan;10(1) , en las páginas 11-22. , año 2014
- A systematic review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis: The chronic osteoarthritis management initiative of the U.S. bone and joint initiative. , por Nelson AE, Allen KD, Golightly YM, Goode AP, Jordan JM. en Semin Arthritis Rheum. Vol. Jun;43(6) , en las páginas 701-12 , año 2014
- Evidence and recommendations for use of intra-articular injections for knee osteoarthritis. , por Nguyen C, Lefèvre-Colau MM, Poiraudeau S, Rannou F. en Ann Phys Rehabil Med. Vol. Jun;59(3) , en las páginas 184-189. , año 2016
- Intraarticular drug delivery in osteoarthritis. , por Gerwin N, Hops C, Lucke A. en Adv Drug Deliv Rev. Vol. May 20;58(2) , en las páginas 226-42. , año 2006
- Systemic effects of intra-articular corticosteroids. , por Habib GS. en Clin Rheumatol. Vol. Jul;28(7) , en las páginas 749-56. , año 2009
- Accuracy of needle placement into the intra-articular space of the knee. , por Jackson DW, Evans NA, Thomas BM en J Bone Joint Surg Am. Vol. Sep;84(9) , en las páginas 1522-7. , año 2002
- Intraarticular drug delivery in osteoarthritis. , por Gerwin N, Hops C, Lucke A. en Adv Drug Deliv Rev. Vol. May 20;58(2) , en las páginas 226-42. , año 2006
- Intra-articular depot formulation principles: role in the management of postoperative pain and arthritic disorders. , por Larsen C, Ostergaard J, Larsen SW, Jensen H, Jacobsen S, Lindegaard C, Andersen PH en J Pharm Sci. Vol. Nov;97(11) , en las páginas 4622-54. , año 2008
- Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis--meta-analysis. , por Bannuru RR, Natov NS, Dasi UR, Schmid CH, McAlindon TE. en Osteoarthritis Cartilage. Vol. Jun;19(6) , en las páginas 611-9. , año 2011
- The discrepancy between recommendations and clinical practice for viscosupplementation in osteoarthritis: mind the gap! , por Migliore A, Bizzi E, Herrero-Beaumont J, Petrella RJ, Raman R, Chevalier X. en Eur Rev Med Pharmacol Sci. Vol. Apr;19(7) , en las páginas 1124-9 , año 2015
- Moderate-to-severe pain after knee arthroscopy is relieved by intraarticular saline: a randomized controlled trial. , por Rosseland LA, Helgesen KG, Breivik H, Stubhaug A. en Anesth Analg. Vol. Jun;98(6) , en las páginas 1546-1551 , año 2004
- Mechanisms of the placebo response in pain in osteoarthritis , por Abhishek A, Doherty M. en Osteoarthritis Cartilage. Vol. Sep;21(9) , en las páginas 1229-35 , año 2013
SUBCATEGORÍAS
El tratamiento farmacológico del dolor implica administrar sustancias capaces de modular el dolor minimizándolo o aboliéndolo. Este apartado proporciona información sobre las sustancias administradas en las infiltraciones articulares capaces de modular el dolor sabiendo que se pueden desglosar en función si son fármacos analgésicos convencionales (medicinas químicas ) o medicamentos biológicos (son medicamentos que contienen uno o más principios activos producidos o derivados de una fuente biológica ) . Figura 1. Comparación entre los fármacos analgésicos convencionales (medicinas químicas) y los medicamentos biológicos
La viscosuplementación es una de las posibilidades terapéuticas para el alivio sintomático del dolor englobada dentro de las medidas encaminadas a modular la vía dolorosa que se realiza mediante una infiltración articular Cabe reseñar : Es una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor cuyo objetivo es disminuir el dolor articular y mejorar el estado funcional de la articulación artrósica y, más particularmente, la rodilla. mediante la mejora de la calidad del líquido sinovial nativo o sustituirlo por otro de mejor calidad. La sustancia de referencia en la viscosuplementación es el ácido hialurónico El ácido hialurónico es una sustancia viscosa y elástica que normalmente fabrica la articulación y que compone el líquido sinovial. En su estado normal, este líquido es muy rico en ácido hialurónico, y lubrifica las superficies cartilaginosas por sus propiedades viscosas y las protege de los golpes por sus propiedades elásticas. Durante la osteoartrosis, el líquido sinovial pierde ácido hialurónico, lo que hace al cartílago más vulnerable a las fuerzas de fricción y compresión.

A la hora de realizar una infiltración articular hemos de considerar la posibilidad de administrar soluciones que combinen sustancias que proporcionen visccosuplementción y sustancias articulares que modulen el dolor En el momento actual se ha comercializado un producto que combina el ácido hialurónico con la triamcinolona. Este producto se denomina Cingal