SUSTANCIAS ADMINISTRADAS EN LAS INFILTRACIONES ARTICULARES

Las sustancias que pueden utilizarse en las infiltraciones articulares son múltiples.

Para poder sistematizarlas  se  puede considerar la  siguiente  clasificación  : 

Figura 1. Sustancias que se administran en las infiltraciones articulares .

 I) Sustancias administradas intraarticularmente encaminadas a modular el  dolor mimizándolo o aboliéndolo. Entre  ellas  reseñar

A.- Fármacos analgésicos como los anestésicos locales intraarticulares , los corticoides intraarticulares y los AINES intraarticulares

B.- Medicamentos biológicos   .Se pueden dividir en cuatro subcategorías: 

1ª:-Terapias no celulares:  

• Sus efectos terapéuticos dependen de moléculas complejas grandes individuales o de mezclas específicas de moléculas
• Dentro de esta subcategoría se incluyen productos como 1.-La fracción de peso molecular de la albúmina (la LMWF5A), 2.-Los inhibidores de TNF-alfa (ejm: anticuerpos monoclonales IgG anti-TNF - ejm : infliximab (INF), adalimumab, golimumab (GOL) y certolizumab (CTZ) - y la forma  soluble del  receptor  del  TNF- alfa : Ejm :etanercept (ETN), 3.-Los antagonistas competitivos de citokinas como los antagonistas de la IL-1 (ejm: anakinra)  y los antagonistas de la IL-6 (ejm: tocilizumab), 4.-El anticuerpo monoclonal  anti CD-20 ; 5.- la proteína de fusión moduladora de la actividad de las células T:el abatacept (ABT); 6.- la  alfa2 macroglobulina;  7.- Factores de crecimiento  (ejm: la eptotermina alfa, sprifermin )   

 2º.-Terapias con células expandidas: 

• Son "fábricas" de medicamentos biológicos que están sujetas a una estricta supervisión regulatoria.
• Como ejemplo  citar  las células madre mesenquimales (MSCs ) 

 3º.-Terapias génicas

• Introducen genes que producen proteínas beneficiosas o compensan genes anormales.
• Por lo general, estos productos son producidos a través de la técnica del ADN recombinante (biotecnología), es decir una forma de ADN que no existe de forma natural y que para su producción ha sido necesario combinar secuencias de ADN que no se podrían producir de forma natural con el objeto de lograr nuevas funciones
•  Ejm: TissueGeneC:  son células de condrocitos normales y células de condrocitos transducidas que sobreexpresan el factor de crecimiento TGF-β1 para modificar los síntomas de la osteoartritis durante un período prolongado

 4º.- Terapias con células autólogas en la diana

• Son mezclas heterogéneas que contienen células (o productos celulares) que se derivan de sangre autóloga, médula ósea o tejido adiposo y, a menudo, se administran a pacientes sin autorización.
• Ejm : 1)  Derivados  de  los  tejidos adiposos ( Ejm :  1.-la Fracción Vascular Estromal (FVS), 2.- Inyecciones autólogas de tejido adipos o injertos de grasa  ) ;  2)   Derivados  de  los de la sangre  (  Ejm :1.- plama rico en plaqutas ( PRP ) ,2.- El concentrado de aspirado de médula ósea (  BMAC ) , 3) El nstride kit de solución de proteína autóloga (APS ) 

 II) .Viscosuplementación :  el  ácido hialurónico -tanto de alto como de bajo peso molecular-,

III ) Combinación de  sustancias  -viscosuplementación 

• Ejm  :  medicamentos  que   mezclen  el  ácido hialurónico  con el corticoide  (ejm :  Cingal®)

Es importante reseñar que  

1.-La administración intraarticular de fármacos tiene una serie de ventajas sobre la administración sistémica, que incluyen una mayor biodisponibilidad local, una exposición sistémica reducida, menos eventos adversos y un costo reducido 1, 2. Sin embargo, la eficacia de las terapias intraarticulares sigue siendo controvertida y las guías clínicas con respecto a su uso a menudo son inconsistentes entre sí3, 4. A ello   hay que  añadir otros factores que influyen en la variabilidad del tratamiento. como el tiempo  que se mantienen  en la articulación 5 ,  sus  efectos sistémicos  6 y la técnica de administración 7

2.-Los fármacos intraarticulares se eliminan rápidamente del líquido sinovial mediante el drenaje linfático a una velocidad que depende en gran medida del tamaño de la molécula. Por ejemplo, la vida media de la albúmina en la articulación es de aproximadamente 1 a 13 horas, mientras que el ácido hialurónico (AH) tarda aproximadamente 26 horas en despejar la articulación8. Además, la vida media de los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los esteroides solubles en la articulación es de solo 1 a 4 horas9. A pesar del corto tiempo de residencia de las terapias intraarticulares, los estudios con frecuencia reportan  efectos  clínicos que duran varios meses.10 El mecanismo que explica  estos efectos a largo plazo es específico del tratamiento y no se comprende bien.

3.-El tratamiento  puede diferir  individualmente :  Lo que es apropiado para la población más amplia de pacientes con  osteartritis puede diferir para subconjuntos específicos de pacientes, y algunos fenotipos de OA pueden responder a las opciones de tratamiento estándar de manera diferente a otros11

4.- Las inyecciones intraarticulares tienen un fuerte efecto placebo12., 13 

Bibliografía

1. Toxicology Evaluation of Drugs Administered via Uncommon Routes: Intranasal, Intraocular, Intrathecal/Intraspinal, and Intra-Articular. , por Emami A, Tepper J, Short B, Yaksh TL, Bendele AM, Ramani T, Cisternas AF, Chang JH, Mellon RD. en Int J Toxicol. Vol. Jan/Feb;37(1):¡ , en las páginas 4-27. , año 2018
2. Progress in intra-articular therapy. , por Evans CH, Kraus VB, Setton LA. en Nat Rev Rheumatol. Vol. Jan;10(1) , en las páginas 11-22. , año 2014
3. A systematic review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis: The chronic osteoarthritis management initiative of the U.S. bone and joint initiative. , por Nelson AE, Allen KD, Golightly YM, Goode AP, Jordan JM. en Semin Arthritis Rheum. Vol. Jun;43(6) , en las páginas 701-12 , año 2014
4. Evidence and recommendations for use of intra-articular injections for knee osteoarthritis. , por Nguyen C, Lefèvre-Colau MM, Poiraudeau S, Rannou F. en Ann Phys Rehabil Med. Vol. Jun;59(3) , en las páginas 184-189. , año 2016
5. Intraarticular drug delivery in osteoarthritis. , por Gerwin N, Hops C, Lucke A. en Adv Drug Deliv Rev. Vol. May 20;58(2) , en las páginas 226-42. , año 2006
6. Systemic effects of intra-articular corticosteroids. , por Habib GS. en Clin Rheumatol. Vol. Jul;28(7) , en las páginas 749-56. , año 2009
7. Accuracy of needle placement into the intra-articular space of the knee. , por Jackson DW, Evans NA, Thomas BM en J Bone Joint Surg Am. Vol. Sep;84(9) , en las páginas 1522-7. , año 2002
8. Intraarticular drug delivery in osteoarthritis. , por Gerwin N, Hops C, Lucke A. en Adv Drug Deliv Rev. Vol. May 20;58(2) , en las páginas 226-42. , año 2006
9. Intra-articular depot formulation principles: role in the management of postoperative pain and arthritic disorders. , por Larsen C, Ostergaard J, Larsen SW, Jensen H, Jacobsen S, Lindegaard C, Andersen PH en J Pharm Sci. Vol. Nov;97(11) , en las páginas 4622-54. , año 2008
10. Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis--meta-analysis. , por Bannuru RR, Natov NS, Dasi UR, Schmid CH, McAlindon TE. en Osteoarthritis Cartilage. Vol. Jun;19(6) , en las páginas 611-9. , año 2011
11. The discrepancy between recommendations and clinical practice for viscosupplementation in osteoarthritis: mind the gap! , por Migliore A, Bizzi E, Herrero-Beaumont J, Petrella RJ, Raman R, Chevalier X. en Eur Rev Med Pharmacol Sci. Vol. Apr;19(7) , en las páginas 1124-9 , año 2015
12. Moderate-to-severe pain after knee arthroscopy is relieved by intraarticular saline: a randomized controlled trial. , por Rosseland LA, Helgesen KG, Breivik H, Stubhaug A. en Anesth Analg. Vol. Jun;98(6) , en las páginas 1546-1551 , año 2004
13. Mechanisms of the placebo response in pain in osteoarthritis , por Abhishek A, Doherty M. en Osteoarthritis Cartilage. Vol. Sep;21(9) , en las páginas 1229-35 , año 2013