Los fármacos analgésicos que pueden administrarse a través de una VÍA NTRADURAL son múltiples. A continuación se sistematizan en función de si son sustancias de acción reversible o sustancias de acción irreversible
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Los anestésicos locales son fármacos analgésicos muy utilizados en el bloqueo intradural por su capacidad antiálgica (y algunas veces por su efecto simpaticolítico). Gracias a su administración cerca del asta posterior de la médula espinal y de las raíces de los nervios espinales se obtiene una analgesia profunda debido al cese de llegada de estímulos nociceptivos espinales y supraespinales . Cabe reseñar : Los anestésicos locales intradurales producen una analgesia selectiva, con afectación motora, vegetativa y sensorial. Lo que se busca es una analgesia con la mínima afectación simpática y motora . Las características analgésicas de los anestésicos locales intradurales derivará de sus características físicoquímicas, las cuales a su vez viene determinadas por su estructura química El mecanismo de acción de los anestésicos locales se basa en su capacidad para producir cambios conformacionales en los canales de Na+ 1 . Estos canales dan lugar a una reducción y/o bloqueo del paso actual a través de los canales de Na+, bloqueando la conducción del impulso eléctrico en el axón 2. Asimismo, se ha demostrado que la inyección intratecal de anestésicos locales también interfiere en la función de otros neurotransmisores, como la sustancia P y o el ácido aminobutírico gamma3 Por consiguiente, el mecanismo deacción de los anestésicos locales después de una inyección intratecal probablemente conlleve más interacciones complejas, con una alteración de la codificación normal de información eléctrica proveniente del sistema nervioso periférico al sistema nervioso central que se debe analizar e interpretar en diferentes niveles en los núcleos medular y supramedular El mayor desafío del uso de los anestésicos locales en el bloqueo intradural es controlar la extensión de la anestesia local en el líquido cefalorraquídeo (LCR), con el fin de producir un bloqueo adecuado para poder realizar el procedimiento quirúrgico propuesto sin un bloqueo demasiado extenso del sistema nerviso simpático. En este sentido es importante reseñar : El volumen de líquido cefalorraquídeo lumbosacro es el factor más importante que afecta la extensión y a la duración de los anestésicos locales administrados en la técnica intradural 4, 5. En este sentido cabe reseñar que todos los fármacos administrados dentro del espacio aracnoideo lumbar se diluyen en el líquido cefalorraquídeo antes de llegar a su lugar de destino en la médula espinal Hay otros factores que afectan a la extensión y duración del bloqueo intradural de los anestésicos locales, pero la influencia de la mayoría de ellos es pequeña e imprevisible. Los factores más importantes entre los que el médico puede ejercer algún tipo de control están la baricidad del fármaco inyectado ( junto con la posición del paciente ), la dosis de solución anestésica local inyectada en el espacio subaracnoideo lumbar A.-Baricidad de las soluciones anestésicas administradas por vía intratecal La baricidad influye en las características del bloqueo sensitivo y motora al condicionar la distribución de los anestésicos locales en el espacio aracnoideo lumbar6 ,7 (en el caso de los opiodes intradurales la influencia es menor ya que, a diferencia de la fijación inespecífica de los anestésicos locales, su unión a los receptores es más específica ). La baricidad es el ratio entre la solución y las densidades del líquido cefalorraquídeo . Si este ratio es de 1, la solución se denomina isobárica; si es superior a 1, la solución es hiperbárica; y si es inferior a 1, la solución es hipobárica. La densidad media del líquido cefalorraquídeo es de 1,0003 g/l, oscilando entre 1,0000 y 1,0006. Añadiendo glucosa (1% - 8%), se obtienen soluciones anestésicas con una densidad superior a 1,0010, es decir, hiperbáricas 1.- Solución hiperbárica : Las soluciones de anestésicos locales se convierten en hiperbaras - es decir , más densas que el líquido cefalorraquídeo - mediante la adición de glucosa. El grado de hiperbaricidad influye poco en la raquianestesia hiperbara : no existe diferencia clínica entre los bloqueos realizados cuando la solución contiene 50 o 75 mg de glucosa / ml Se ha demostrado que las soluciones hiperbáricas dan lugar a una distribución más rápida en un nivel dermatómico más alto con menos variación en los picos de bloqueo sensitivo y motor comparado con las soluciones isobáricas. Por ello, con el fin de producir una anestesia intradural más previsible y fiable, varios anestésicos locales se han formulado como soluciones hiperbáricas para administración intratecal ( ejemplo :la prilocaína ) 8 Gracias a la mayor baricidad pueden realizarse diversas técnicas: 1) Silla de montar: Para realizar una anestesia en silla de montar con soluciones hiperbaras se efectúa la punción con el paciente sentado, permaneciendo de 1 a 3 minutos en esta posición y después en decúbito dorsal con la espalda ligeramente elvada . En decúbito dorsal , cuando se practica una inyección por debajo de L4 , la solución tiene una migración caudal y produce una raquianestesia baja. Si la inyección se realiza por encima de L3 , la migración cefálica del anestésico hacia la parte alta de la concavidad dorsal ( T5 ) produce un bloqueo alto. La extensión es completa , por lo gnal , a los 30 minutos de administrado el anestésico. 2) Un bloqueo unilateral Se realiza colocando al paciente en decúbito lateral sobre el lado a intervenir , en el momento de aplicar la inyección . Si la intervención requiere que el paciente esté en decúbito dorsal , la difusión del anestésico será bilateral , aunque la máxima impregnación se haya producido en el lado elegido . ( esta difusión es más discreta que cuando se busca la unilateralidad con sustancias hipobaras inyectadas a mayores volúmenes ) . Incluso cuando no se cambia de postura el paciente después de la inducción , no es seguro que pueda evitarse el bloqueo simpático bilateral . 2.- Solución hipobárica : Las soluciones de anestésicos locales se convierten en hipobaras añadiendo agua destilada ( ejm : seprepara añadiendo a 2 ml de bupi 0,75 % , 8ml de agua destilada . En este caso queda una concentración de bupi 0,15 % ( 1,5 mg / ml ); Si pensamos que el bloqueo motor puede resultar insuficiente ( lo que implicaría por ejemplo en cirugía prótesis dificultad de colocación ) se utiliza una concentración mayor de anestésico local al 0,25 % ( bupi 0,5 % + 5 ml de agua destilada )). Es mucho menos utilizada que la técnica hiperbár El principio por el que se rige es el que soluciones menos densas que el líquido cefalorraquídeo lo sobrenadan Þocuparán las zonas más elevadas para una posición dada 3.- Solución isobárica : Se denomina solución isobárica a la solución que tiene la misma densidad que el líquido cefalorraquídeo (tienen una baricidad de 1.0000 ) No obstante en la práctica clínica recordar que a pesar del nombre isobaro, un anestésico local isobaro tiene menor baricidad que el líquido cefalorraquídeo = Las soluciones de anestésicos locales tienen (La densidad de la solución "isobárica" - 0.99964 g / ml - es ligeramente hipobárica en relación al líquido cefalorraquídeo ) 9 A diferencia de las soluciones hiperbaras, en la que se acepta que la extensión del bloqueo anestésico se modifica por la postura del paciente10, las soluciones isobáricas parecen tener la ventaja de una diseminación predecible a través del LCR que es independiente de la posición del paciente 11 Es interesante reseñar que las soluciones isobáricas se extienden menos desde el sitio de inyección 12 . Ello implica : 1) La extensión del bloqueo sensitivo es menos rápida que cuando se emplean sustancias hiperbáricas 13, 14.Luego se alcanza ± parecido nivel .No se sabe por qué este hecho. 2) . Los anestésicos locales isobáricos administrados por vía intradural se asocian a menos cambios hemodinámicos en comparación con las soluciones hiperbáricas15 Las anestésicos locales isobáricos son particularmente útiles cuando se requieren niveles de anestesia menores de T10 . Las soluciones isobáricas, para producir niveles de anestesia torácica media o torácica alta, requerirán dosis y volúmenes mayores y se usan con menos frecuencia. Es interesante remarcar que hay importantes variaciones en la densidad del líquido cefalorraquídeo en situaciones clínicas lo que conlleva cambios en la baricidad : 1.- Entre el varón y la mujer : los hombres tienen más densidad del líquido cefalorraquídeo - 16 2.-Entre mujeres embarazadas y no embarazada s17 3.-Entre mujeres pre o postmenopáusicas18 se infiere que el sexo, el embarazo la situación menopáusica influye en la extensión de la anestesia intradural . 4.-En cambios de temperatura : la comparación de las densidades de los anestésicos locales determinadas a 25ºC con la densidad del líquido cefalorraquídeo a 37ºC es poco sólida desde un punto de vista científico, por lo que se debería tener en cuenta la dependencia de la temperatura cuando se describe la baricidad del anestésico local19. Cuanta mayor sea la densidad del líquido cefalorraquídeo será mayor la extensión del bloqueo intradural 20 B.-Dosis de los anestésicos locales administradas por vía intratecal . La dosis afecta significativamente la extensión de la anestesia independientemente de la concentración y el volumen .De hecho , actualmente se considera como el factor más importante en la extensión del anestésico intradural21, 22, 23 C.-Presencia de sustancias coadyuvantes La asociación de opioides intradurales u otras sustancias administradas intraduralmente en la solución administrada puede pueden disminuir la baricidad de estos últimos 24 y, en consecuencia, alterar la distribución de la solución en el líquido cefalorraquídeo alterando por ello la extensión del bloqueo . La vasoconstricción producida por la adrenalina reduce el aclaramiento vascular de la sustancia del espacio epidural, e indirectamente incrementa la concentración de la sustancia en el líquido cefalorraquídeo La analgesia obtenida es superior a la obtenida con los opioides por vías sistémicas , especialmente sobre el denominado dolor dinámico , es decir el , el agravado con el movimiento25. Asimismo los anestésicos locales administrados a través de un bloqueo intradural proporcionan ventajas adicionales secundarias al bloqueo de la transmisión nerviosa desde los tejidos lesionados: 1) la supresión de la hiperactividad simpática que participa en el fenómeno de wind-up y en la cronicidad de los fenómenos dolorosos ; 2) la vasodilatación regional, por lo que se atenúa el dolor de origen isquémico y mejora la cicatrización; 3) la supresión de una serie de mecanismos neuroendocrinometabólicos inducidos por el dolor ; 4) un efecto antiinflamatorio . Ello permite : A) en situaciones de dolor agudo como el dolor postoperatorio en la que realice una analgesia intradural del dolor postoperatorio : disminuir la reacción inflamatoria, la intensidad del dolor y el uso de analgésicos intravenosos26 . Ello conlleva una disminución de las complicaciones orgánicas asociadas al dolor postoperatorio ( disminuye la incidencia de trombosis venosa profunda , embolismo pulmonar , requerimientos transfusionales, neumonías y depresiones respiratorias ) 27 así como una menor incidencia de efectos indeseables asociados a otros analgésicos como los opioides ( Ejm : náuseas y vómitos, íleo ); B) en situaciones de dolor crónico : alivio del dolor neuropático y disminución de los efectos indeseables asociados a otros analgésicos como los opioides Tabla 1. Beneficios e inconvenientes de la analgesia neuroaxial -epidural , intradural - en comparación a la analgesia con opioides por vía intravenosa Al igual que en los bloqueos nerviosos periféricos es la dosis total y no la concentración/volumen el principal determinante de los efectos clínicos El uso de anestésicos locales a través de la vía intradural se usan: 1.- En alivio del dolor agudo (ejemplo: en el dolor postoperatorio): Son la alternativa terapéutica que proporciona la mejor calidad en el tratamiento farmacológicod del dolor agudo en procedimientos que involucran el abdomen, el periné, y las extremidades inferiores. No obstante, la mayor calidad analgésica se ve contrarrestada por la más alta frecuencia de efectos indeseables( Ejm:en relación con el bloqueo epidural existe con el bloqueo intradural más índice de depresión respiratoria , retención urinaria , náuseas y vómitos y prurito) . 2.-En alivio del dolor crónico: En dosis adecuadas son un complemento excelente de los opioides intratecales y funcionan especialmente bien para el dolor neuropático. En el paciente terminal que está postrado en cama y no se opone a la debilidad de las extremidades inferiores, se pueden usar dosis más altas de anestésicos locales para proporcionar una analgesia profunda sin efectos secundarios cognitivos. Se deben prever medios de apoyo para evacuar los intestinos y orinar.
Los opioides son fármacos analgésicos que se administran a través de la vía intradural tras haberse evidenciado que su aplicación produce analgesia en base a que se unen a receptores específicos ubicados en el sistema nervioso central y reproducen los efectos de los péptidos opioides endógenos ( encefalinas y betaendorfinas) que modulan en sentido inhibitorio la nocicepción . Este efecto se produce a unas dosis menores que las utilizadas por vías sistémicas y no se asocia a un bloqueo simpático ni a una afectación motora y / o sensorial.( excepción la meperidina ). Cabe reseñar : El lugar de acción del opioide administrado perimedularmente es espinal y supraespinal . Así, todos los opiodes ejercen en mayor o menor medida una acción espinal - en el caso de sustancias lipofílicas la entrada al plasma y consiguiente redistribución a sitios supraespinales puede contribuir en menor proporción a la analgesia conseguida- . En el caso de la acción supraespinal , puede ser debida a 2 fenómenos : 1) la absorción local y redistribución posterior del opioide a través de la circulación sistémica : Sustancias que se ponen como ejemplo de este mecanismo son el alfentanilo y el sufentanilo . Esta absorción varía en función de la liposolubilidad del opioide ; 2) la migración rostral del opioide a través del líquido cefalorraquídeo y llegada a centros supraespinales Desde el punto de vista clínico : Las características analgésicas de los opioides intradurales, en cuanto inicio, intensidad y duración , así como sus efectos secundarios , vendrán determinados por la velocidad y extensión de la distribución al líquido cefalorraquídeo y desde el líquido cefalorraquídeo a los receptores opioides localizados en la médula espinal. Factores que intervienen en ello son : a.- La dosis: Cuando un opioide se administra en el líquido cefalorraquídeo directamente, sólo se necesita una pequeña cantidad para obtener un efecto clínico , al no haber barreras anatómicas y ser la absorción inicial pequeña . La administración opioidea intradural da lugar a un reservorio de la sustancia cerca del sitio de acción espinal. b.-La liposolubilidad del opioide: La liposolubilidad del opioide influirá en 1) La mayor o menor permeabilidad meníngea, con el consiguiente aclaramiento de la sustancia y 2) La cantidad de opioide que penetra en la médula espinal tras llegar al LCR . Desde el punto de vista clínico implica que los fármacos hidrófilos - como la morfina - se caractericen por su dificultad en la penetración en la médula espinal y duración prolongada en el LCR . Como consecuencia tendrán una latencia más larga , una duración del efecto clínico mayor y una migración rostral ( efectos secundarios a largo plazo) . Por el contrario, los fármacos lipófilos - como el fentanilo - tendrán facilidad en la penetración en la médula espinal y poca duración en el LCR . Ello explica que la analgesia sea más segmentaria que los hidrosolubles y que la duración de la analgesia sea menor pero de mayor calidad en los segmentos a los que afecta. Tabla 1. Diferencias más significativas, en cuanto a la acción analgésica, entre los opioides lipo e hidrosolubles Opioides liposolubles ( fentanilo ) Opioides hidrosolubes (morfina ) Inicio de la analgesia Rápido( rápido acceso al asta posterior, rápida absorción art. Radiculares ) Lento Duración de la analgesia Corta ( rápida absorción desde los receptores hacia los vasos sanguíneos) Prolongada ( difusión lenta hacia vasos sanguíneos. Acúmulo opioide en el LCR ) Extensión de la analgesia Segmentaria Amplia (varios dermatomas ) Forma de administración Continua Intermitente Lugar inyección Próxima a la zona a analgesiar Proximal-distal Eliminación Rápida Lenta Depresión respiratoria Temprana (recaptación sanguínea ) Tardía (Migración rostral ) Figura 1 . Duración y distribución de la analgesia opioide perimedular tras administración lumbar c.-La administración de otras sustancias administradas intraduralmente : La analgesia producida por un opioide administrado perimedularmente puede verse potenciada por la administracón de otras sutancias administradas perimedularmente o por la administración de otro opioide administrado por vías sistémicas . El motivo es el efecto sinérgico analgésico que se produce cuando actúan simultáneamente sustancias con efecto a nivel espinal como supraespinal ( ver analgesia combinada ) La eficacia analgésica del opioide epidural variará dependiendo delas características del dolor: 1.-la intensidad del estímulo : cuanto más intenso sea el estímulo , mayor será la actividad evocada por las neuronas . Esto implica la necesidad de mayores dosis de analgésicos para bloquear la respuesta nociceptiva 2.-si el dolor es en reposo o en movimiento : el control del dolor mediante opiodes es más eficaz en el dolor de reposo 3.- si el dolor es de tipo somático o visceral : los efectos de los Opioides por vías PERIMEDULARES son más limitados en el tratamiento de dolores viscerales.Es por ello que se necesitan mayores cantidades de opioides para producir una analgesia adecuada en el dolor visceral Los opioides intradurales producen una buena calidad analgésica, sin afectación motora, vegetativa y/o sensorial con dosis menores que en la administración por vías sistémicas ( al comparar los requisitos de dosis de 24 horas de morfina parenteral vs. epidural vs. morfina intratecal, se ha encontrado que hay una disminución secuencial de 10 veces la dosis , es decir: 50 - 70 mg de morfina parenteral = 5 mg de morfina epidural = 0,5 mg de morfina intratecal ) . Este efecto no se asocia a un bloqueo simpático ni a una afectación motora y / o sensorial ( excepción meperidina ). Otras diferencias de la analgesia obtenida con los anestésicos locales intradurales para el tratamiento del dolor postoperatorio son las de no ser eficaces para modificar las respuestas neurohormonales y metabólicas de la cirugía (debido a que los los opiodes epidurales no bloquean la respuesta del sistema nervioso simpático) y ser menos eficaces para controlar el dolor de componente dinámico (tabla 1). Tabla 1. Diferencias entre los opioides intradurales y los anestésicos locales intradurales Opioides intradurales Anestésicos locales intradurales Mecanismo de acción Sitio Receptores opioides en asta posterior médula Raíces espinales Acción Capacidad de reducir la liberación de neurotransmisores excitadores de las fibras C y disminuir la excitabilidad de las neuronas del asta dorsal Bloqueo de la conducción de impulsos en la membrana axonal Vías bloqueadas Dolor Vías sensitivas, Vías motoras, sistema simpático Efectos analgésicos No se asocia a un bloqueo simpático ni a una afectación motora y / o sensorial Difícil control dolor dinámico Duracion mayor ( morfina ) No necesidad de administrar la sustancia en proximidad del nivel segmentario doloroso ( especialmente con los opioides hidrófilos ) , debido a la migración rostral Se asocia a un bloqueo simpático y a una afectación motora y / o sensitiva Sí Control componente dinámico dle dolor Duración menor Efectos secundarios Respiratorios Depresión respiratoria precoz ( absorción sistémica ) Depresión respiratoria tardía ( migración rostral LCR No Cardiovasculares No tienen Hipotensión Prurito Sí Ocasionalmente Retención urinaria Sí Ocasionalmente Convulsiones Asociados con muy altas dosis y mioclonías La aparición de efectos indeseables se correlaciona con la migración rostral del opioide en el LCR ( con la morfina este efecto es dosisdependiente y de curso predecible ) . En los opioides liposolubles hay que añadir el de la absorción por vasos y afectación supraespinal . De ellas destaca la depresión respiratora - principal limitante de la utilización d eopioides - . Otros son el prurito - La causa del prurito no se comprende claramente, pero puede reflejar alteraciones en el procesamiento de los nervios espinal y trigémino.- , las náuseas y/o vómitos - relacionada con la activación de los quimiorreceptores en el tronco del encéfalo- , el estreñimiento - con una duración similar a la producida por los opioides sistémicos- y la retención utinaria - más frecuente que se produzca tras adm perimedular del opioide que por vía parenteral - Su acción termina cuando el opioide se elimina del espacio perimedular. Las principales vías de depuración de los opioides administrados por vía epidural son a través de la rápida absorción vascular o mediante la lenta difusión rostral en el LCR con eliminación en las granulaciones aracnoideas. Por tanto, los opioides lipofílicos tienen un inicio de acción rápido pero una duración limitada. Los opioides intradurales son, las SUSTANCIAS de referencia ADMINISTRADAS POR VÍA INTRADURAL PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO así como sustancias de referencia en el dolor c´ronico
El conocimiento de los mecanismos de sensibilización en el dolor así como la modulación del dolor tras la manipulación quirugica ha proporcionado argumentos para utilizar otros fármacos analgésicos en base a : 1) La reducción de procesos proinflamatorios.; 2) La potenciación de la inhibición de la inflamación ( figura 1) . Estos fármacos pretenden mitigar el dolor disminuyendo las dosis de ANESTÉSICOS LOCALES INTRADURALES y/o los OPIOIDES INTRADURALES Figura 1. Principales vías de transmisión del estímulo nóxico y mecanismos de transmisión del estímulo nóxico y modulación del dolor. Las vías ascendentes, por las que se transmiten los componentes sensoriales y afectivos, se muestra a la izquierda. La modulación mediante sistemas moduladores endógenos descendentes en los que los centros supraespinales involucrados en la transmisión del dolor pueden alterar la transmisión del estímulo nóxico en el asta posterior de la médula espinal mediante cambios en los controles descendentes, se muestra a la derecha. Las funciones de los diferentes componentes que constituyen estas vías se resumen en recuadros amarillos. La modulación puede realizarse en todos los niveles del sistema nervioso pues hay receptores capaces de excitar, sensibilizar o inhibir la señal dolorosa. Se enumeran los cambios que ocurren después de un daño tisular o nervioso, y los agentes farmacológicos que modulan el dolor se muestran en sus sitios de acción en recuadros rojos. Las entradas periféricas se indican mediante la flecha violeta horizontal. Los mecanismos periféricos del dolor inflamatorio y neuropático son muy diferentes, y esta diferencia se refleja en sus diferentes tratamientos. (-) α2R = inhibición de la actividad neuronal. (+) 5-HT3R = estímulación de la actividad neuronal. Am = amígdala. A5 y A7 = núcleos del tronco cerebral que contienen neuronas noradrenérgicas. CC = corteza cerebral. CN = núcleo cuneiforme. Hyp = hipotálamo. LC = locus coeruleus. NG = núcleo gracilis. AINEs = fármacos antiinflamatorios no esteroideos. PAG = sustancia gris periacueductal. PB = núcleo parabraquial. Po = núcleos posteriores del tálamo. RVM = médula medial rostro-ventral. IRSN = inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina. TCA = antidepresivos tricíclicos. VPM y VPL = tálamo ventrobasal, componentes medial y lateral De las diversas opciones que han aparecido para su uso clínico parece son los Agonistas alfa2 adrenérgicos y los anticolinesterácicos ( neostigmina) por vía epidural los que más podría utilizarse en la práctica asistencial como parte de la analgesia combinada.