TÉCNICAS ESPECÍFICAS DEL BLOQUEO PARAVERTEBRAL

El bloqueo paravertebral cervical es un bloqueo paravertebral que se utiliza como vía de administración  de fármacos analgésicos  para aliviar  dolores que  surgen  en la  cabeza, cara y boca   ,   dolores que surgen en el cuello  o  dolores que surgen en las extremidades superiores     Cabe  reseñar : Con  esta nomenclatura   se pueden englobar  :  1.- El Bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica por vía posterior o bloqueo paravertebral cervical 2.-El Bloqueo del plexo cervical profundo Figura  1.- Bloqueo paravertebral cervical o  bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica por vía posterior o bloqueo paravertebral cervical.  El  acceso al plexo braquial  se realiza insertando la  aguja por la parte posterior del cuello, a nivel de las vértebras cervicales CVI- CVII   y  dirigiéndola hacia el surco interescalénico  Esta técnica puede realizarse  en el contexto de un TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR AGUDO o TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO  como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL CUELLO o TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES El  bloqueo paravertebral cervical  puede ser suplido con la realización de otros  tipos de  bloqueos nerviosos como son :  El bloqueo epidural cervical. No obstante, esta  opción no   es una alternativa en la práctica  clínica    los  riesgos que  conllevan  y  ser  el balance  benefico / riesgo   no  asumible El bloqueo del plexo braquial  El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna cervical

El bloqueo paravertebral torácico (TPVB) es un bloqueo  nervioso en el  que se impide la transmisión del estímulo doloroso al sistema nervioso central  ( SNC )  por la acción directa del anestésico local (AL) o de otros fármacos analgésicos  sobre las raíces de los nervios raquídeos torácicos  a su salida del agujero intervertebral  en el  espacio paravertebral torácico  ,  Figura 1. Espacio paravertebral torácico. El espacio paravertebral torácico  es un espacio de forma triangular a ambos lados de la columna dorsal o torácica . Este espacio está limitado por: 1) La pared posterior: está formada por el ligamento costotransverso superior (que une el cuello de la costilla a la apófisis transversa de la vértebra torácica subyacente) y la articulación costotransversa.  2) La pared medial está formada por el cuerpo y pedículo vertebrales de la vértebra torácica, el disco intervertebral y la cabeza de la costilla. 3) la pared anterior: constituida por la pleura parietal.4)  Lateralmente, el espacio paravertebral se prolonga por el  espacio intercostal  . El espacio paravertebral contiene las raíces medulares de los nervios raquídeos torácicos con su paquete vascular (arteria y vena intercostales), los ganglios simpáticos de la cadena  simpática torácica  y la  fascia endotorácica En este  bloqueo  el  mecanismo  de acción  es: 1)  la acción directa del anestésico local (AL)  o de otros fármacos analgésicos   sobre las raíces de los nervios raquídeos torácicos  a su salida del agujero intervertebral , cuando  éstas están en contacto con las apófisis transversas  de las vértebras  torácicas   ,   lo que va a impedir la transmisión del estímulo doloroso al sistema nervioso central  ( SNC )  ;  2)   la acción por difusión teniendo en cuenta que el  espacio paravertebral torácico  es un espacio que no está completamente cerrado  . En este  sentido  , la  inyección de una solución  anestésica  puede difundir hacia  espacios paravertebrales supra y subyacentes y alcanzar al plexo lumbar así como  difundir  lateralmente a uno o varios espacios intercostales.  homolaterales.  Es importante  reseñar que  : 1.-El efecto clínico obtenido depende del efecto de la solución administrada sobre los nervios raquídeos torácicos,  la cadena simpática torácica  y su difusión hacia los  espacios intercostales. . El  resultado es un bloqueo combinado somático y simpático unilateral de varios dermatomas  - la inyección paravertebral torácica puede permanecer localizada en los dermatomas contiguos por encima y por debajo al nivel de la inyección, al espacio intercostal y cadena simpática adyacente-  No obstante,  el producto inyectado puede   a veces :  1)  difundir hacia delante del cuerpo vertebral, hasta el espacio paravertebral contralateral o  2)  puede difundirse también al espacio epidural torácico  situado medialmente 1, 2.  Figura 2.- Distribución del bloqueo paravertebral torácico 2.-El espacio paravertebral torácico está situado por detrás de la pleura parietal. La difusión de las soluciones que se inyectan en el espacio es cefalocaudal. 3.-Existen  2 posibilidades  de realización del procedimiento  :  1) el  bloqueo paravertebral torácico por pérdida de resistencia o  2) el bloqueo paravertebral torácico ecoguiado   mediante la obtención de   imágenes  ecográficas del espacio  paravertebral torácico.  También  se ha propuesto el uso de un neuroestimulador - la respuesta motora que se objetiva, según el nivel de la punción, en una contracción del músculo intercostal correspondiente o de los músculos de la pared abdominal (músculo transverso abdominal  o músculo oblicuo mayor del abdomen). 4.-Uno de los intereses del bloqueo paravertebral reside en la posibilidad de poder colocar un catéter en el espacio anatómico que queda detrás. Esta estrategia presenta como ventaja asegurar una analgesia unilateral mediante bloqueo nervioso periférico continuo y constituye una alternativa a al BLOQUEO NERVIOSO PERIMEDULAR  5.-La principal complicación es el neumotórax. 6.-En cirugía torácica, el bloqueo paravertebral proporciona una analgesia comparable a la TÉCNICA EPIDURAL TORÁCICA pero con menos efectos secundarios   Este bloqueo es  útil  como     ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO y como    ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO 1)  En el  caso  del  DOLOR AGUDO : Se  propuso  inicialmente  en el   TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO como una de las POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS PARA EL CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO TRAS CIRUGÍA DE TÓRAX  . De hecho, este  BLOQUEO NERVIOSO se utiliza principalmente en el contexto del  dolor  tras toracotomía (a cielo abierto o por videotoracoscopia) y el alivio del dolor  tras cirugía mamaria  .   No obstante , puede  ser  considerado como una de las POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS PARA EL CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO TRAS CIRUGÍA DE ABDOMEN Y PELVIS   como   son   la colecistectomía  o la nefrectomía .  2)   En el  caso  del  DOLOR CRÓNICO . Existe  bibliografía  que  apoya  su  uso en dolores unilaterales  en el pecho y el abdomen.3   Este procedimiento  puede ser suplido con la realización de:   1)  un BLOQUEO NERVIOSO PERIMEDULAR-  más específicamente  al  TÉCNICA EPIDURAL TORÁCICA - No obstante, esta última opción produce un mayor  bloqueo simpático y tiene el peligro de ocasionar un hematoma perimedular   ;  2)   de  diversos   BLOQUEOS DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES ;  3)  BLOQUEOS FASCIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA POSTERIOR Palabras clave :   Thoracic paravertebral block ( TPVB) , bloqueo paravertebral torácico  ( BPVT) 

Ver  bloqueo del compartimento del psoas  

El bloqueo paravertebral sacro (BPVS) o bloqueo del plexo sacro por vía parasacra  es un BLOQUEO PARAVERTEBRAL  englobado dentro de los  PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS SOBRE EL ESPACIO PARAVERTEBRAL PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR,COLUMNA LUMBAR,SACRO Y CÓCCIX , los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES,los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN PÉLVICA, y los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE PLEXOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL fIgura  1  .  Referencias del bloqueo parasacro del nervio ciático o bloqueo del nervio ciático mediante técnica de Mansour. EIPS: espina ilíaca posterosuperior. Tisc = tuberosidad isquiática; M =punto de punción en la técnica de Mansour ; LW = punto de punción en la técnica de Labat-Winnie Su  diana  terapéutica  es  el    PLEXO SACRO,  es  decir  ,  una red de nervios constituido por las anastomosis que forman las ramas anteriores anteriores de los nervios L4 y L5  y fibras anteriores de S1- S4 , responsables de la  inervación a la pelvis, periné  y los miembros inferiores.  Más  específicamente  , el  PLEXO SACRO es abordado a nivel del borde superior del foramen isquiático, antes que penetre en la zona glútea. Figura 1.  Constitución del plexo sacro   .  El plexo Sacro está formado  por la anastomosis de los nervios espinales S1-S4 y el tronco lumbosacro (L4-L5) . Se divide en ramos anteriores, que originan la porción medial del nervio ciático (L4-S3), que finaliza en el nervio tibial (L4-S2), y ramos posteriores que forman la porción lateral del ciático cuya rama final es el nervio peroneo (L4-S2). Otros nervios dependientes de este plexo son el glúteo superior (L4-S1) e inferior (L5-S2), cutáneo posterior del muslo y pudendo. Mediante  este procedimiento, además del   BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO , se consigue bloquear con elevadas tasas de éxito el nervio cutáneo posterior del muslo, ramas glúteas superior e inferior y nervio pudendo. A su vez, los nervios esplácnicos, el plexo hipogástrico inferior, la porción proximal de los troncos simpáticos y el nervio obturador se encuentran muy próximos a la zona de punción, lo que hizo pensar que sería probable su bloqueo con la misma punció1. Jochum y cols.2 demostraron que el nervio obturador no quedaba bloqueado, encontrándose separado del plexo sacro por el peritoneo parietal y fascia pélvica. Añadido al bloqueo del nervio safeno interno, se indica para cirugía por debajo de la rodilla. Si lo añadimos al  BLOQUEO PARAVERTEBRAL LUMBAR POR VÍA POSTERIOR O BLOQUEO DEL COMPARTIMENTO DEL PSOAS se considera una técnica adecuada y eficaz para la cirugía de toda la extremidad inferior, incluyendo la cadera 3 Esta técnica se ha utilizado con éxito para colocar catéteres y realizar bloqueos periféricos continuos para analgesia postoperatoria4. Para saber más  ir  a   BLOQUEO DEL PLEXO SACRO POR VÍA PARASACRA,