Uno de los criterios a considerar a la hora de realizar la CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR es la topografía . En este caso se profundiza en los procedimientos invasivos que se realizan EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL con el fin de aliviar el dolor de ENTIDADES CLÍNICAS EN REGIÓN GENITAL,ANAL Y PERINEAL. Para ello se tiene en cuenta :
- si pueden ser medidas farmacológicas (infiltraciones por ejemplo) y medidas no farmacológicas ( radiofrecuencia por ejemplo)
- la diana terapéutica sobre las que se realizan .
Estas técnicas pueden hacerse en el contexto de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO o las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO
SUBCATEGORÍAS
Uno de los tipos de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL son las que se realizan sobre el aparato músculoesquelético . Éstas pueden ser medidas farmacológicas (infiltraciones) y medidas no farmacológicas ( radiofrecuencia por ejemplo ) . A continuación se desglosan teniendo en cuenta la diana terapéutica : articulaciones, tendones o músculos
Uno de los tipos de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL son las que se realizan sobre los nervios periféricos. Éstas pueden ser medidas farmacológicas (BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS) y medidas no farmacológicas ( radiofrecuencia por ejemplo ) A continuación se desglosan diferentes procedimientos teniendo en cuenta que el PERINÉ tiene una doble inervación : I.- Una inervación somática - derivada de : a) el PLEXO LUMBAR ( el periné está inervado por delante por : 1) las ramas cutáneas de los nervios abdominogenitales - son el nervio ilioinguinal y el nervio iliohipogástrico - . Estas ramas pasan por la sínfisis del pubis al monte de Venus y labios ( pene y escroto en el hombro ) y se anastomosan con las ramas del nervio pudendo ; 2.- el ramo genital del nervio genitofemoral . Inerva la parte anterolatral del escroto y b) el PLEXO SACRO ( de este plexo sale el nervio pudendo , rama responsable de gran parte de la inervación somática motora y sensorial del periné . Otras ramas a reseñar son los nervios cluneales inferiores - nacen de los nervios glúteos inferiores y los nervios cutáneo femorales posteriores ) 1.- Nervio ilioinguinal y nervio iliohipogástrico . Estos nervios son la diana sobre los que se realiza el BLOQUEO DE LOS NERVIOS ILIOINGUINAL E ILIOHIPOGÁSTRICO Figura 1 .-Territorio de inervación del nervio iliohipogástrico y del nervio iloinguinal ( imagen modificada de 1) . El nervio abdominogenital mayor, o iliohipogástrico es un nervio mixto responsable de : 1) la inervación sensitiva de la piel de la región glútea postero lateral, y del hipogastrio ; 2) La inervación motora del músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen . El nervio abdominogenital menor o nervio ilioinguinal es un nervio mixto responsable de : 1) la inervación sensitiva del pubis, la piel sobre el monte de Venus y parte superomedial del muslo escroto y labios mayores; 2) La inervación motora del músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen 2.- Nervio genitofemoral . Este nervio es la diana sobre la que se realiza el bloqueo del nervio genitocrural Figura 2 .-Territorio de inervación del nervio genitofemoral ( imagen modificada de 2) . La rama genital (principalmente del ramo anterior del nervio raquídeo lumbar L1) atraviesa el conducto inguinal y termina en el músculo cremáster. Recoge la sensibilidad de la piel del escroto en el hombre, o de los labios mayores en la mujer, y de la piel del muslo medial adyacente. La rama femoral (principalmente del ramo anterior del nervio raquídeo lumbar L2) pasa por detrás del ligamento inguinal lateral, recogiendo la sensibilidad de la piel de la parte superior del muslo, sobre el triángulo femoral. 3.- Nervio pudendo. Es un nervio motor y sensitivo, nace del plexo sacro (S2-S4). Este nervio es la diana sobre la que se realiza el BLOQUEO DEL NERVIO PUDENDO Figura 3. Nervio pudendo . El nervio pudendo es un nervio mixto ( sensitivo y motor ) que nace en el plexo sacro , más específicamente de las divisiones anteriores de los nervios raquídeos sacros S2, S3 y S4 . También es considerado como ramo terminal del plexo pudendo . Recorrido del nervio pudendo : Sale de la pelvis por la escotadura isquiática mayor, por debajo del músculo piriforme, medial a los vasos pudendos internos que lo acompañan y lateral a la arteria glútea inferior y al nervio rectal inferior . Posteriormente penetra de nuevo en la pelvis después de haber contorneado la cara posterior de la espina isquiática, por la escotadura isquiática menor con sus vasos satélites y el nervio rectal inferior, por arriba del músculo obturador interno . Ramos terminales del nervio pudendo : a) Ramo inferior - N. Escrotales posteriores, superficial para la piel del escroto y la cara inferior del pene. - N. Labiales posteriores, para los labios mayores. - N. Musculares, para los músculos transversos, isquiocavernoso y bulboesponjoso. - N. Bulbouretral, son filetes nerviosos para el bulbo, la mucosa uretral y el glande. b) Ramo superior -N. Dorsal del pene o del clítoris. El nervio pudendo consta de fibras sensitivas, motoras y autonómicas y está destinado a inervar los músculos y la piel del periné y genitales externos , así como la parte terminal del tubo digestivo y urinario . También es responsable del componente autónomo responsable de la erección y la necesidad de orinar Figura 4. Distribución de la inervación del nervio pudendo . El nervio pudendo inerva todas las estructuras sensitivas de los genitales en ambos sexos (pene, clítoris, músculo bulboesponjoso e isquiocavernoso, y áreas del escroto, labios, perineo y ano), siendo el responsable de transmitir prácticamente todas las sensaciones placenteras responsables del orgasmo en ambos sexos. Adicionalmente, al tratarse de un nervio mixto (sensitivo y motor), sus impulsos son los responsables de las contracciones musculares de los músculos isquicavernoso y bulboesponjoso que acompañan al orgasmo en las mujeres y provocan la eyaculación en los varones. 4.- Nervios cluneales inferiores . Son nervios que nacen de los nervios glúteos inferiores y los nervios cutáneo femorales posteriores -son nervios que nacen en el plexo sacro , más específicamente de las divisiones dorsales de los primeros dos nervios raquídeos sacros (S1-S2), y de las divisiones ventrales de los nervios raquídeos sacros segundo y tercero (S2-S3) . Estos nervios son la diana sobre los que se realiza el bloqueo de los nervios cluneales inferiores Figura 5. Origen y trayecto de los nervios cluneales inferiores . Los nervios cluneales inferiores nacen de los nervios glúteos inferiores y los nervios cutáneos femorales posteriores - son ramas del plexo sacro . Los primeros, después de haber penetrado en la cara profunda del glúteo mayor o contorneado su borde inferior, se distribuyen en la piel de la región glútea. En el caso de los nervios cutáneos femorales posteriores indicar que de ellos sale el ramo perineal que se dirige al pliegue entre el muslo y el periné: en su trayecto hacia el escroto va despidiendo filetes sensitivos, entre ellos, para la región glútea inferior. Recordad : Existen diferencias en la inervación de los genitales externos entre hombres y mujeres : I) En hombres : El tercio anterior de la piel del escroto está inervado por 1) el nervio ilioinguinal ( nervio mixto que nace del ramo anterior del nervios raquídeos lumbares L1 ) y 2) el ramo genital del Nervio genitofemoral ( nervio mixto - aunque predominantemente sensitivo - que nace de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 y L2 e inerva la región genital y la porción interna y superior del muslo ) . Los 2/ 3 posteriores están inervados por ramos escrotales del nervio pudendo ( S3 ) ; II) En mujeres : La cara anterior de la vulva ( monte del pubis , labos anteriores ) está inervada por nervios procedentes del plexo lumbar : 1) los nervios labiales anteriores , que derivan del nervio ilioinguinal , y 2) el ramo genital del nervio genitofemoral ( nervio mixto - aunque predominantemente sensitivo - que nace de los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 y L2 e inerva la región genital y la porción interna y superior del muslo ) . La cara posterior de la vulva está inervada por nervios que proceden del plexo sacro : 1) el ramo perineal del nervio nervios cutáneo femorales posteriores, lateralmente, y 2) el nervio pudendo, centralmente . Este último es el nervio principal del periné. Los nervios labiales posteriores (ramos terminales superficiales del nervio perineal) inervan los labios; ramos profundos y musculares del nervio perineal inervan el orificio vaginal y los músculos superficiales del periné, y el nervio dorsal del clítoris inerva los músculos profundos del periné y recoge la sensibilidad del clítoris. Cúal es la inervación cutánea segmentaria radicular de la zona perineal Figura 7. Inervación cutánea segmentaria radicular de la zona perineal ( modificado de 3 ) . La inevación cutánea del periné en hombres y mujeres proviene de los nervios raquídeos sacros S3 a S5, a excepción de las regiones anteriores, que tienden a ser inervadas por el nervios raquídeos lumbares L1 por los nervios asociados con la pared abdominal Los dermatomas de los nervios raquídeos L2 a S2 están predominantemente en la extremidad inferior. Figura 8. Distribución de la inervación sensitiva en la zona perineal II.- inervación del sistema nervioso autónomo con dos sistemas de inervación : 1.- Una inervación Simpática, por el nervio pudendo y el plexo hipogástrico inferior La inervación simpática proviene de los niveles lumbares de vía los nervios esplácnicos lumbares La uretra de la porción intermedia y de la porción prostática proviene de la inervación autónoma ( eferente ) vía el plexo nerviosos prostático , el cual surge del plexo hipogástrico inferior En el hombre : 1)En el escroto , la inervación simpática del músculo liso dartos y de las glándulas sudoríparas colabora en la termorregulación de los testículos ; 2) En el pene , la inervación simpática ( y la sensitiva ) se vehicula principalmente a través del nervio dorsal del pene- rama del nervio pudendo, pero las arterias helicinas que producen la erección están inervadas por nervios cavernosos, prolongaciones del plexo nervioso prostático ( esto último es componente parasimpático ) 2.- Una inervación Parasimpática : por los nervios esplácnicos pelvianos o sacros y el plexo hipogástrico inferior La inervación parasimpática desde los niveles de la médula espinal S2 a S4 controla la erección genital tanto en mujeres como en hombres ) : los nervios esplácnicos pelvianos o sacros En la mujer el bulbo del vestíbulo y los cuerpos eréctiles del clítoris reciben fibras parasimpáticas a través de nervios cavernosos del plexo uterovaginal. La estimulación parasimpática produce un aumento de la secreción vaginal, la erección del clítoris y la ingurgitación del tejido eréctil en los bulbos del vestíbulo Recordar : La eyaculación se produce por: • Cierre del esfínter interno de la uretra al nivel del cuello de la vejiga urinaria, una respuesta simpática (nervios L1-L2). • Contracción del músculo uretral, una respuesta parasimpática (nervios S2-S4). • Contracción de los músculos bulboesponjosos, por los nervios pudendos (S2- S4 ) Tras la eyaculación, el pene regresa gradualmente a un estado de flaccidez (remisión), debido a la estimulación simpática que causa la constricción de la musculatura lisa de las arterias helicinas. Los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso se relajan, lo que permite que se drene más sangre de los espacios cavernosos hacia la vena dorsal profunda
Un grupo de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL es el que se realiza sobre el espacio paravertebral, justo donde salen los nervios espinales por el agujero intervertebral . Sobre este espacio suelen aplicarse medidas farmacológicas ( bloqueo paravertebral ) . Para saber los procedimientos que se pueden realizar teniendo como diana terapéutica el espacio paravertebral en un intento de aliviar el DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL,ANAL Y PERINEAL ver : El Bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) o bloqueo del plexo lumbar vía posterior Bloqueo paravertebral sacro o bloqueo parasacro (BPVS)
Un grupo de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL es el que se realiza sobre los RAÍCES ESPINALES. Sobre ellas pueden aplicarse medidas farmacológicas (BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES) y/o medidas no farmacológicas ( como la radiofrecuencia ) A continuación se desglosan diferentes procedimientos teniendo en cuenta que la inervación del periné depende sobre todo del nervio pudendo Para poder ubicar el territorio inervado por las nervios raquídeos y saber el tipo de TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES para el alivio del DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL,ANAL Y PERINEAL a realizar es útil conocer conocer la inervación segmentaria radicular ( dermatomas ) Figura 1 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la zona perineal ( modificado de 1 ) . La inevación cutánea del periné en hombres y mujeres proviene de los nervios raquídeos sacros S3 a S5, a excepción de las regiones anteriores, que tienden a ser inervadas por el nervios raquídeos lumbares L1 por los nervios asociados con la pared abdominal Los dermatomas de los nervios raquídeos L2 a S2 están predominantemente en la extremidad inferior.
Uno de los tipos de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL son las que se realizan sobre el espacio perimedular. Éstas pueden ser medidas farmacológicas (BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES) y/o medidas no farmacológicas ( radiofrecuencia por ejemplo ) . A continuación se desglosan teniendo en cuenta la diana terapéutica : el espacio epidural o el espacio intradural
Un grupo de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL es el que se realiza SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO con el fin de disminuir o abolir la hiperactividad simpática asociada a síndromes dolorosos. Sobre este sistema pueden aplicarse medidas farmacológicas (BLOQUEOS NERVIOSOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO) y/o medidas no farmacológicas ( radiofrecuencia por ejemplo ) . A continuación se desglosan teniendo en cuenta la diana terapéutica : los ganglios y cadenas simpáticas , el árbol vascular Otras posibilidades de modulación del sistema nerviosos simpático en el abdomen son las TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL,ANAL Y PERINEAL , las TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL,ANAL Y PERINEAL y la ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA DE SIMPATICOLÍTICOS
En las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL existen otras TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR que interesa conocer