Uno de los criterios a considerar a la hora de realizar la CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR es la topografía . En este caso se profundiza en los procedimientos invasivos que se realizan para EL ALIVIO DEL DOLOR GENERALIZADO COMO ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO o ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO .
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LA ANESTESIA TÓPICA es una vía de administración de analgésicos cuyo fin es conseguir un BLO QUEO NERVIOSO en la zona de origen del dolor. Esta técnica puede emplearse dentro de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO y las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR En este apartado se sistematizan diferentes procedimientos en función de su diana terapéutica
Las infiltraciones extravasculares son infiltraciones en las que aplican diversos fármacos analgésicos en la proximidad de los nervios periféricos de manera inespecífica con el fin de disminuir la actividad del nociceptor y la transmisión del estímulo nóxico Cabe reseñar : La diana son los nervios periféricos. Se busca disminuir la actividad del nociceptor y la transmisión del estímulo nóxico. Las técnicas de infiltración varían de un procedimiento a otro, lo que requiere conocimiento de la anatomía y el origen del dolor Es necesaria aplicar la sustancia considerada a administrar en las infiltraciones considerada mediante la punción en el lugar en donde queremos que ejerza la acción en búsqueda de un efecto local. En la actualidad los anestésicos locales son las sustancias de elección cuando se realizan las infiltraciones a.- Se prefiere utilizar anestésicos locales de tipo amida b.-Sus acciones son interrumpir mecanismos de transducción de la señal nociceptiva y de la sensibilización periférica 1, 2. . Asimismo , es interesante mencionar que los anestésicos locales poseen además propiedades antiinflamatorias potentes y duraderas3, 4 así como. también propiedes antimicrobianeas5 ( en este último caso se describe diferencia de eficacia de inhibición bacteriana de los anestésicos locales : por ejm parece que es más potente la prilocaína que la bupivacaína6 ) c.-Para conseguir el efecto deseado se utilizan habitualmente grandes volúmenes y concentraciones pequeñas de anestésico local en las que se deben de tener en cuenta cuáles son las dosis máximas recomendadas Tabla 1. Dosis máximas de anestésicos locales a usar en las infiltraciones SIMPLE + ADRENALINA 2-Cloroprocaína 800 mg (11 mg/kg) 1000 mg (14 mg/kg) Lidocaína 300 mg (4-5 mg/kg) 500 mg (7 mg/kg) Prilocaína 500 mg (7 mg/kg) 600 mg (8.5 mg/kg) Mepivacaína 350 mg (5 mg/kg) 500 mg (7 mg/kg) Bupivacaína 150 (2 mg/kg) 175 mg (2,5 mg/kg) Levobupivacaína 225 mg (3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg) Ropivacaína 150mg (2-2,5 mg/kg) 175 mg ( 2,5 mg / kg) Las infiltraciones extravasculares pueden emplearse dentro de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO y las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR En este apartado se sistematizan diferentes procedimientos en función de su diana terapéutica
LAS INFILTRACIONES INTRAVASCULARES son una vía de administración de analgésicos que pueden emplearse dentro de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO y las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR En este apartado se comentan 2 técnicas: 1) la Infiltraciones intravasculares en extremidades superiores y 2) la Infiltraciones intravasculares en extremidades inferiores. En los 2 casos se administra la solución anestésica en una vena con oclusión previa del flujo sanguíneo de una extremidad. Gracias a ello la solución anestésica entra en contacto con las terminaciones y troncos nerviosos del miembro por debajo del torniquete durante el período de oclusión circulatoria. En este sentido es un método sencillo y eficaz para obtener la anestesia en los miembros , tanto superior como inferior en el contexto de un dolor agudo - ejemplo : para realizar la anestesia de una extremidad superior para una intervención quirúrgica - o de un dolor crónico - ejm: en CPRS - Estas técnicas no buscan un efecto sistémico como el que se pretende con la ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA DE SIMPATICOLÍTICOS. Buscan producir un efecto local . En caso de administrar anestésicos locales por vía intravenosa buscando un efecto sistémico como ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL DOLOR NEUROPÁTICO se suelen denominar TEST CON ANESTÉSICOS LOCALES POR VÍA INTRAVENOSA Esta técnica debe de diferenciarse de los procedimientos en los que se administran anestésicos locales por vía intravenosa (en este último caso se busca un efecto sistémico , no un efecto local .
Las vías perimedulares o vías neuroaxiales pueden emplearse como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR GENERALIZADO con la finalidad de proveer una igual o mejor analgesia que las vías sistémicas con menores cantidades de fármacos analgésicos Figura 1.- Vías perimedulares o vías neuroaxiales . Las vías perimedulares o vías neuroaxiales son un conjunto de técnicas que permiten administrar dosis bajas de fármacos analgésicos cerca de los receptores de la médula espinal, con la consiguiente mejoría de la calidad analgésica y disminución de los efectos secundarios de las sustancias administradas. Se dividen en dos grandes grupos: bloqueo epidural – administración de soluciones analgésicas en el espacio epidural – y bloqueo intradural -administración de soluciones analgésicas en el espacio subaracnoideo espinal Las vías perimedulares o vías neuroaxiales son alternativas terapéuticas que deben de considerarse en el dolor crónico neoplásico y el dolor crónico de origen no neoplásico no controlables con fármacos analgésicos por vías sistémicas o cuando el uso de estos medicamentos está limitado por efectos secundarios inaceptables en dosis inferiores a las requeridas para brindar un alivio adecuado. No obstante, no existe un consenso sobre cuándo realizar lasTÉCNICAS INTRADURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO o TÉCNICAS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO o sobre cuándo utilizar una bomba implantable o una bomba externa . -->En la actualidad, para determinar si las vías perimedulares o vías neuroaxiales son factibles de utilizar se propone que si el dolor predominantemente es dolor nociceptivo hay que realizar un test de morfina intradural con el fin de valorar el alivio del dolor, el estado funcional y los efectos adversos. Si el paciente presenta dolor neuropático o un estado de dolor mixto, el médico debe determinar si el paciente puede tolerar o no una infusión prolongada. Si la respuesta es sí, hay que realizar un test de morfina intradural o un test con anestésicos locales u otros fármacos analgésicos diferentes a la morfina por vía intradural . -->La elección entre una técnica intradural para el alivio del dolor crónico o una técnica epidural para el alivio del dolor crónico se rige por la expectativa de vida del paciente: SE PREFIERE UNA TÉCNICA INTRADURAL PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO SI LA EXPECTATIVA DE VIDA ES LARGA. Entre las razones esgrimidas señalar : 1) al comparar las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico con las técnicas epidurales para el alivio del dolor crónico se aprecian menos complicaciones técnicas (obstrucción catéter, fibrosis) a lo largo del tiempo, se administra una menor cantidad de sustancias perimedulares , no se ven interferidas por la existencia de metástasis epidurales que impidan el paso de la sustancias 1. 2) Desde la perspectiva del coste es factible colocar una bomba implantable intradural vs un catéter epidural exteriorizado por encima de los 3 meses de expectativa vida.2, 3 ( aunque los costes iniciales de la implantación quirúrgica parece que sea una opción cara , el bajo coste de mantenimiento es bajísimo ). Otras consideraciones a favor del uso de las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico sobre las técnicas epidurales para el alivio del dolor crónico: 1) En teoría , la vía epidural se considera más segura, puesto que la duramadre actúa como barrera eficaz contra la propagación de infecciones al espacio subaracnoideo espinal y existe menos riesgo de neurotoxicidad . No obstante , se han referido tasas similares de infecciones por vía intradural o vía epidurall . Además , estudios comparativos han demostrado que en el tratamiento de larga duración , la administración de morfina intradural puede conseguir un alivio más eficaz con dosis menores de morfina y menos efectos secundarios que la administración por ía epidural 4 . 2) La incidencia de complicaciones técnicas en los tratamientos de larga duración con morfina administrada intra o epiduralmente varía según pase el tiempo . Así, durante los primeros 20 días de tratamiento existe mayor tasa de complicaciones en los pacientes con morfina intradural ( 25%) frente a los que reciben morfina epidural ( 8 %). No obstante, a medida que pasa el tiempo la tasa de complicacones aumenta al 55 % en el grupo epidural y se reduce a un 5% en el grupo intradural . La complicación más frecuente en el grupo epidural es la obstrucción y desplazamiento del catéter ( 50 %) después de los primeros 20 días , mientras que el derrame del LCR es la complicación más habitual en este intrvalo de tiempo. Estos datos apoyan la elección de la vía intradural para un tratamiento prolongado 5 La administración de fármacos analgésicos por vías perimedulares o vías neuroaxiales es una opción terapeútica en los algoritmos de tratamiento de los pacientes con dolor crónico de gran intensidad cuando otras opciones más conservadoras han fracasado. Como criteriro de inclusión considerar Paciente con dolor moderado-severo (EVA >4), especialmente multifocal. Fracaso de medidas terapéuticas conservadoras. Fase de test proporciona un adecuado control del dolor (se considera adecuado tradicionalmente una mejora de >50% por un mínimo de 10 horas), con efectos secundarios tolerables y una mejora funcional. El paciente presenta una respuesta terapeútica inadecuada y padece unos efectos secundarios inaceptables con el empleo de fármacos orales/transdérmicos. El paciente presenta una anatomía espinal favorable para el implante de sistema de infusión perimedular El paciente entiende la terapia, se han ajustado sus expectativas acerca del tratamiento y conoce los posibles efectos secundarios. Consentimiento Informado. El paciente no presenta contraindicación para el implante por alteración hematológica crónica (trastornos severos de la coagulación, anemia aplásica, etc) El paciente no presenta contraindicación para el implante por proceso infeccioso activo. El paciente no presenta problemas dermatológicos que hagan suponer reacción de cuerpo extraño post-implante, así como no presenta historia previa de alergia a fármacos o componentes propios del sistema de infusión. El paciente no presenta alteración psiquiátrica/psicológica que contraindique el implante. Tampoco presenta historia de abuso a tóxicos (alcohol, drogas). El equipo implantador esta entrenado no sólo en el implante del sistema, sino en su manejo posterior (ascenso de dosis, rellenos, resolución de complicaciones, etc). Como criterios de exclusión considerar : No son candidatos de técnicas neuroaxiales los pacientes que presentan alteraciones severas de la coagulación, alergia a opioides, dolor psicógeno, trastorno de la personalidad, malformaciones anatómicas y dificultad en la supervisión del paciente
LA VÍA INTRAVENOSA ES una vía de administración de analgésicos que pueden emplearse dentro de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO y las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR En este apartado se sistematizan diferentes procedimientos utilizados en el intervencionismo del dolor , sobre todo en las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL DOLOR NEUROPÁTICO
La iontoforesis es una TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL ALIVIO DEL DOLOR GENERALIZADO utilizada dentro de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO y de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR AGUDO que permite la entrada de fármacos analgésicos a través de la piel intacta gracias al empleo de una corriente eléctrica Esta técnica precisa de una adecuada instrumentación para la producción de la corriente eléctrica1, la cual se percibe como una ligera descarga cuando se activa el paso de la misma. La utilización de corriente eléctrica en la iontoforesis permite introducir en los tejidos, generalmente a través de la piel, sustancias en forma de iones terapéuticos La iontoforesis puede ser utilizada: 1.-En la ANESTESIA TÓPICA : la iontoforesis aumenta la rapidez de penetración de SUSTANCIAS ADMINISTRADAS A TRAVÉS DE LA PIEL EN LA ANESTESIA TÓPICA por medio de una corriente eléctrica2,3. Gracias a ello se mejora su absorción y acorta su período de latencia de sustancias como los ANESTÉSICOS LOCALES TÓPICOS A TRAVÉS DE LA PIEL 4, 5 2.-Como herramienta que permita en la VÍA TRANSCUTÁNEA O TRANSDÉRMICA la mejora de la absorción de FÁRMACOS ANALGÉSICOS ADMINISTRADOS POR VÍA TRANSCUTÁNEA O TRANSDÉRMICA y permitIr a los fármacos llegar hasta su punto final de destino (- la diana celular- ) utilizando el torrente sanguíneo ( ejm : el fentanilo)
Ver en MÉTODOS DISPONIBLES DE NEUROESTIMULACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
