La administración de fármacos analgésicos a través de una vía intradural es una opción válida  como ESTRATEGIA ANALGÉSICA EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO   en pacientes  con : 

1.-Diagnóstico  claro ,  clasificando los  síntomas como  dolor neuropático , dolor nociceptivo  o  mixto .

2.-Paciente con dolor moderado-severo (EVA >4), especialmente multifocal.

3.- Fracaso de medidas terapéuticas conservadoras . El paciente presenta una respuesta terapeútica inadecuada y padece unos efectos secundarios inaceptables con el empleo de fármacos orales/transdérmicos.(  Ejm  :  ineficacia o intolerancia a los  analgésicos  opioides  ) 

4.-Tratamiento quirúrgico  corrector de la causa del dolor  descartado 

5.-Evaluación psicológica  favorable . El paciente no debe presentar  alteración psiquiátrica/psicológica que contraindique el implante.Tampoco   es buen  candidato  el  paciente que presente historia de abuso a tóxicos (alcohol, drogas).

  • . Esto es particularmente importante en el caso del ziconotide, ya que se han descrito alteraciones del estado de ánimo, alteraciones cognitivas e ideación suicida con este fármaco 1. Aunque no se ha demostrado prospectivamente, se cree que los problemas psicopatológicos previos predisponen a los pacientes a nuevos eventos adversos psiquiátricos tras el inicio de la terapia con ziconotide intratecal. Por ello  hay autores consideran la psicosis una contraindicación de su uso 

6.-No  existe litigio médico-legal o de naturaleza laboral  activo 

7.- La fase de test ( ejm: un test de morfina intradural, un test con anestésicos locales u otros fármacos analgésicos diferentes a la morfina por vía intradural)   ) debe proporcionar un adecuado control del dolor (se considera adecuado tradicionalmente una mejora de >50% por un mínimo de 10 horas), con efectos secundarios tolerables y una mejora funcional.

8- No hay  contraindicación quirúrgica  al  implante de material protésico ni  al  acceso  al  espacio subaracnoideo espinal  (  ejm : bacteriemina  , problemas  coagulación  ,   anatomía espinal desfavorable para el implante de sistema de infusión espinal) 

7.- El paciente entiende la terapia, se han ajustado sus expectativas acerca del tratamiento y conoce los posibles efectos secundarios. Consentimiento Informado.

8.-El paciente no presenta contraindicación para el implante por alteración hematológica crónica (trastornos severos de la coagulación, anemia aplásica, etc)

9.- El paciente no presenta contraindicación para el implante por proceso infeccioso activo.

10.- El paciente no presenta problemas dermatológicos que hagan suponer reacción de cuerpo extraño post-implante, así como no presenta historia previa de alergia a fármacos o componentes propios del sistema de infusión.

11.-El equipo implantador esta entrenado no sólo en el implante del sistema, sino en su manejo posterior (ascenso de dosis, rellenos, resolución de complicaciones, etc).

 

Más  específicamente ,las TÉCNICAS INTRADURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO se pueden  emplear  en  

1.- Dolor crónico neoplásico

  • En neoplasias primarias o lesiones metastásicas que causen dolor por invasión de tejidos
  • En  dolor neuropático secundario a tratamientos quimioterápicos o radioterapia.

2.- Dolor crónico de origen no neoplásico

  • En síndrome de cirugía fallida de raquis, estenosis de canal espinal, espondilolistesis, fracturas vertebrales, neuropatías periféricas, osteoartrosis severa, síndrome de dolor regional complejo, enfermedades de tejido conectivo, entre otras

 

Figura 1. .Criterios de elección de  reservorios  y  bombas intraduralesSe debe tener en cuenta la esperanza de vida de los pacientes con dolor  alos que se está considerando la administración de fármacos intratecales. Se debe determinar una esperanza de vida de al menos 3 meses, y de preferencia más larga, antes de implantar un dispositivo de bomba intratecal permanente. En pacientes con expectativas de vida más cortas, se puede utilizar un puerto subcutáneo conectado a un catéter intratecal o se puede usar un catéter externalizado en pacientes con una esperanza de vida corta

 

Como  ventajas  : 

1)  en comparación  con las  vías sistémicas2,3 

  • La administración directa del fármaco en el área que rodea el sistema nervioso central permite una reducción sustancial de la dosis analgésica y con menor repercusión sistémica . En el caso de la morfina, la dosis diaria espinal puede reducirse hasta 12-300 veces en comparación con la dosis diaria  de morfina por vía oral, lo que disminuye los efectos secundarios sistémicos.
  • Se evita el metabolismo de primer paso y la barrera hematoencefálica
  • Mayor alivio del dolor, control de múltiples sitios de dolor, como en pacientes con enfermedad metastásica.
  • Capacidad de utilizar ciertos medicamentos que no están disponibles o no son efectivos a través de otras vías.

2) en comparación  con las técnicas epidurales para el alivio del dolor crónico 

  • Menos cantidad del fármaco  administrado para  conseguir  el  elfecto  analgésico requerido 
  • Mejor  manejo  al requerir menores cuidados   y  mayores tiempos  de  recarga 

 

Como inconvenientes  

  • Se requiere la colocación de catéteres de larga duración y  reservorios  intradurales   ( ver colocación de una reservorio intradural  )   o  bombas  de infusión  ( ver colocación de una bomba intradural implantable  )   .  Ello implica  considerar la  existencia  de  :  1) complicaciones  relacionadas con aspectos técnicos secundarios al implante de los mismos,  2) las reacciones farmacológicas o posibles efectos secundarios tras la administración espinal del fármaco, así como los errores humanos a la hora de programar o rellenar el dispositivo de almacenamiento se asocian a un alto riesgo de morbi-mortalidad
  • Necesidad  de un  seguimiento  mantenido  y  reguular en el tiempo  .   Una razón adicional para la popularidad de la estimulación de la médula espinal sobre la administración intratecal de medicamentos es la cantidad de cuidado requerido después de la implantación. Muchos pacientes con  estimulación de la médula espinal requieren un seguimiento mínimo. A menudo necesitan reprogramación, pero esto se puede hacer en la consulta, es no invasivo y comúnmente lo realizan representantes de la compañía. En contraste, las bombas intratecales necesitan ser rellenadas comúnmente entre cada 1 y 6 meses. Este relleno  es un procedimiento invasivo que puede estar lleno de complicaciones significativas, más comúnmente secundarias a un relleno en el bolsillo, pero también por infecciones. Los rellenos y los cambios en la dosificación o la adición de medicamentos requieren recursos y tiempo, y pueden ocurrir errores, a veces catastróficos, si se cometen errores. 

A continuación se describen diversas técnicas  relacionadas con la vía intradural  dentro de las Eestrategias analgésicas en el alivio del dolor crónico 

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