Las técnicas sobre el ganglio de raíz dorsal (GRD) y/o los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares son un grupo de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR   englobadas dentro  de  las TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX , TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL ABDOMEN     TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA PÉLVICA y  TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES

En  este  caso  la   diana   son   el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD) de  los nervios raquídeos lumbares  en su salida por el agujero intervertebral o  las ramas primarias  anteriores de los nervios raquídeos lumbares    

Figura 1. Nervios lumbares. Los nervios lumbares son los nervios espinales que nacen de la médula espinal, emergen de la columna vertebra por los agujeros de conjunción  de la  columna lumbar y  se distribuyen por territorios  sensitivos y motores específicos. Cada uno de los nervios espinales sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura :  el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las   vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal  L2 sale entre las   vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las  vértebras lumbares LIII y LIVel nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LVel nervio espinal  L5 sale entre la  vértebra lumbar LV y el   hueso  sacro  Característica : el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) de los nervios espinales lumbares está situado dentro de los forámenes intervertebrales  ( en el  caso  de  los nervios raquídeos sacros , el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD )se halla en el conducto  sacro ) -

 

Figura 2. Ubicación del  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD) de los  nervios raquídeos lumbares  en el foramen  intervertebral o agujero de conjunción. El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una  estructura  anatómica  definida por: 1)  por  arriba y  abajo por  los pedículos , 2) por  delante  por la cara posterior del cuerpo verteral  y , el anillo discal posterior ;  3)   por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo; 4) lateralmente por los pedículos y  la articulación zigapofisaria lumbar . Localización: El ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD)  de los nervios raquídeos lumbares se localiza en la parte superior del foramen intervertebral, debajo del pedículo aunque su posición dentro del canal de la raíz es variable 1.   En la región lumbar alta (L1, L2 y L3) está localizado ligeramente más dorsal y medial  mientras que en la región lumbar baja L4 y L5 el ganglio se localiza más anterior y lateral. Función:  esta estructura es un factor importante en la modulación del impulso nociceptivo hacia áreas superiores (ver transmisión del estímulo nociceptivo en la perideria). Contenido: El agujero de conjunción permite el paso de las nervios raquídeos lumbares ( presentan  2 zonas  claramente  diferenciadas: 1)  las raíces nerviosas espinales -en la raíz dorsal  se  encuentra  el soma neuronal en el ganglio raquídeo- y 2) el  nervio raquídeo espinal propiamente dicho),  la arteria espinal de la arteria segmentaria, la comunicación entre las venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay  tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.  Tamaño y forma :  El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho.   Esta  anchura aumenta porogresivamente en dirección  craneocaudal   (  de 8,3  mm de  LI-LII  a  17, 8 mm  de  LV-SI   )    El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer  . Importancia : 1)  Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos.  pudiendo dar lugar a un  dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares  así como  una técnica epidural transforaminal   Recordar :  1) A  medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal.  2)  El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  3)  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral ,  por  debajo  del pedículo  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal ,  ocupando la zona  superior  del foramen  ;  4)  El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.

Figura 3. Ubicación de las nervios raquídeos lumbares  dentro del músculo psoas mayor y su relación con las  apófisis transversas de las vértebras lumbares  (modificado de 2. ). Obsérvese la formación del espacio paravertebral lumbar entre la parte anterior más grande (carnosa) del músculo psoas mayor, que se origina en la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales lumbares, y la parte posterior más delgada (accesoria) del músculo psoas mayor, que se origina en la  superficie anterior de las apófisis transversas de las vértebras lumbares 

 

Para  poder  ubicar  el  territorio  inervado por los  nervios raquídeos lumbares  y saber el tipo de TÉCNICAS SOBRE  RAÍCES ESPINALES LUMBARES  a  realizar es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (  dermatomas )  y motora 

Figura  2. Inervación dependiente de Los  ramos  ventrales  de los  cuatro primeros nervios  espinales  lumbares (forman  el  plexo lumbar ) .  Este plexo nervioso es el  conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares  (con ramos del  nervio raquídeo torácico T12  y  nervio raquídeo lumbares L5   ocasionalmente). Las ramas principales de este  plexo nervioso son el  nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el  nervio obturador y el nervio femoral.

Figura 2.1 . Constitución del plexo lumbar.  El plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4, con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el  nervio raquídeo torácico T12 .  De  él  surgen ramas colaterales y terminales del plexo lumbar  . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor

Figura 2.2. Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior. 

 

Figura 2.3. Distribución  de  la  inervación  sensitiva   en la zona  pelviperineal

 

 

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar  Sensibilidad Motora Reflejos
L1 Pliegue inguinal Músculo Psoas ---
L2 Cara anterior del muslo  Músculo Psoas  ---
L3 Región anterior de la rodilla Músculo cuadríceps  Rotuliano 
L4 Cara medial pierna y tobillo  Músculo tibial anterior Rotuliano
L5 Cara Anteroexterna y dorso pie Músculo extensor del 1º dedo  Gemelos , Tibial posterior
 

Tabla 2. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Nervio raquídeo lumbar 

Localización problema

( foramen afectado )  

Déficit sensitivo Déficit Motor Reflejo alterado
L4 LIV-LV Cara medial pierna y tobillo  Extensión de la rodilla Rotuliano
L5 LV-SI

Cara Anteroexterna y dorso pie

1º dedo

Dorsiflexión pie 

Extensión 1º dedo

 Puede afectar al reflejo aquíleo
( S1)   SI-SII

Cara posterior muslo y pierna 

5º dedo planta pie

Flexión plantar pie  Reflejo aquíleo

 

 

 

Es importante tener en cuenta la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares con el fin de evitar complicaciones . Así,  aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final  . Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior  de la punción  parece más apropiado.3

Figura  2.  Distribución de las  arterias medulares radiculares  intraforaminalmente  . En el 97% de los casos, la arteria de Adamkiewicz se encuentra en la mitad superior del neuroforamen4  Ello  ha  hecho   variar  la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen  propuesta  como  método estándar en los libros de texto  ( esta   posición  evita el traumatismo accidental de la raíz nerviosa )  ya que  tiene la  inconveniente  de  una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final  

--->Las  arterias  lumbares segmentarias se originan en la parte posterior de la aorta y  siguen un trayecto  posterior  alrededor  de los cuerpos vertebrales   de las  vértebras lumbares  hasta los  forámenes  intervertebrales .   Al llegar  ahí  se  dividen  en ramas lateral  y medial .  Las  ramas mediales  dan  lugar  a las  ramas  radiculares , que  acompañan  a los nervios  segmentarios  en los forámenes intervertebrales  y  se dividen  en arterias radiculares ventrales y  dorsales para vascularizar  los  2  tercios laterales  de la  raíz nerviosa

 

Figura 3. Vascularización arterial de la columna vertebral lumbar 

--->En un pequeño porcentaje de  casos (especialmente en la región torácica inferior / lumbar  superior   del lado izquierdo  )  una  arteria  radicular  ventral muy  grande   ( la  arteria radicularis  magna o  arteria  de  Adamkiewicz )   es  responsable  de la  vascularización  de los  2 /  3 inferiores  de la médula  espinal 5 .  ESTA  ARTERIA NO   SE  DEBE LESIONAR 

  • La arteria de  Adamkiewicz  es el principal suministro arterial de la arteria espinal anterior de la médula espinal toracolumbar.( ver  irrigación arterial de la médula espinal) .
  • Esta arteria se encuentra a la izquierda aproximadamente el 80% de las veces, y se sabe que el origen es de T9-L2 en la gran mayoría de los casos
  • Esta arteria discurre medialmente a través de la porción rostral o media de un foramen, y se encuentra muy cerca del complejo ganglio de la raíz dorsal-raíz ventral.
  • Las ramas de la arteria de Adamkiewicz se encuentran dentro y alrededor de cada foramen e irrigan varias estructuras, incluido el nervio raquídeo lumbar y las raíces dorsal y ventral, y continúan anastamosándose con vasos que surgen del cono medular.
  • Se ha propuesto que su lesión o la generación de de microembolos secundarios la inyección de corticoides epidurales particulados es causa de paraplejía y otras secuelas neurológicas asociadas con los procedimientos de inyección transforaminal6.

 

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