TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX
Un grupo de técnicas intervencionistas en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix es el que se realiza sobre los nervios espinales o nervios raquídeos. Sobre ellas pueden aplicarse medidas farmacológicas (como los bloqueos de las raíces espinales) y/o medidas no farmacológicas ( como la radiofrecuencia ) .
Figura 1. Nervio espinal. Los nervios espinales o nervios raquídeos son un conjunto de nervios pertenecientes al sistema nervioso somático o de relación que nacen de la médula espinal. Los nervios raquídeos presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1) las raíces nerviosas y 2) el nervio raquídeo o espinal propiamente dicho . Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD) las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior: 1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos : Son una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Este ramo presenta una raíz espinal y una raíz simpática. Este ramo surge del ramo anterior del nervio raquídeo justo distal al ganglio de la raíz dorsal ( GRD) Después de transcurrir medialmente durante unos 2 a 3 mm, se le une una rama simpática de la rama comunicante gris; pasa a través del agujero intervertebral, cursando inferolateral por debajo del pedículo para llegar así al canal raquídeo cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral . Adyacente al ligamento longitudinal posterior, el nervio sinuvertebral se divide en una rama ascendente, una descendente y una transversa. El nervio puede ascender o descender uno o más segmentos y anastomosarse con aquellas del lado contralateral y niveles adyacentes, tanto de segmentos superiores como de inferiores . Junto a los ramos comunicantes vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación sensitiva y simpática al ligamento longitudinal posterior, a la parte posterior del anillo fibroso del disco intervertebral, ,la superficie ventral de la duramadre espinal , al tejido del espacio epidural, al cuerpo vertebral por ramas que entran al hueso con las venas basivertebrales proporcionando sensibilidad a las placas terminales vertebrales, que forman los bordes superior e inferior del cuerpo vertebral1, 2, 3 - por esta razon el nervio sinuvertebral es la diana de procedimientos como la radiofrecuencia del nervio sinuvertebral cuando se sospecha que son los cuerpos vertebrales como fuente generadora de dolor lumbar y al plexo vertebral interno; 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático. Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión. Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive (Reseñar: del tronco simpático se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo sus fibras nerviosas carecen de mielina. Este ramo conecta con el nervio espinal y es más proximal que el ramo comincante blanco . Las fibras del ramo comunicante gris son las que se distribuyen por medio del nervio raquídeo hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores de los pelos - es decir , son vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - ); 3) Los ramos posteriores : Son los más delgados y su distribución está destinada a las regiones dorsales del cuello - inervan los Músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca- y del tronco -inervan los músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedi y los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo- y la piel de esta región. 4) Los ramos anteriores inervan los músculos y la piel del resto del tronco y de los miembros. En relación a estos últimos cabe reseñar que los ramos anteriores de los nervios espinales torácicos se mantienen independientes, conservan la estructura segmentaria de esta región del cuerpo y constituyen los nervios intercostales. Sin embargo, los ramos anteriores de los nervios espinales de las otras regiones se entremezclan y forman plexos nerviosos de donde parten los nervios periféricos. Por lo tanto, como principio general, cada nervio espinal que entra a formar parte de un plexo nervioso, contiene fibras que se distribuyen en varios nervios periféricos y cada nervio periférico que parte de un plexo nervioso contiene fibras de varios nervios espinales. Esto explica, por qué al seccionarse un nervio espinal que entra a formar parte de un plexo nervioso, no se afecta totalmente al territorio de inervación correspondiente, pero al seccionarse un nervio periférico que parte de un plexo nervioso sí ocurre una afectación mayor en el territorio de inervación.
*Saber : Cada nervio raquídeo tiene un ramo comunicante gris . Asimismo , los nervios raquídeos lumbares L1 y L2 tienen además del ramo comunicante gris un ramo comunicante blanco. En cambio, ,los nervios raquídeos lumbares L3, L4 y L5 y los nervios raquídeos sacros. En estos casos, los ganglios con los que se conectan reciben fibras preganglionares a través del tronco simpático .
Figura 2. Esquema de un nervio raquídeo y un ganglio simpático , componente del tronco simpático 1) El ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal. La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión del tronco. Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive. 2) El ramo comunicante gris conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático que se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. Es posteromedial y sus fibras nerviosas carecen de mielina.; 3) los nervios eplácnicos conducen los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal y no hacen sinapsis en el tronco simpatico sin hacer sinapsis para alcanzar los ganglios prevertebrales
En este caso las dianas pueden ser diferentes : 1.-Los nervios raquídeos lumbares ; 2.-Los nervios sacros o nervios raquídeos sacros
1.-Los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares . Ver TÉCNICAS SOBRE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX
2.-Los nervios sacros o nervios raquídeos sacros : Ver TÉCNICAS SOBRE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS SACROS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX
Para la realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX como la RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX - FLUOROSCOPIA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX , la ecografía (Ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares ) , la TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX o la RESONANCIA MAGNÉTICA-RM O RMN- PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX
Bibliografía
- Intraosseous Basivertebral Nerve Ablation for the Treatment of Chronic Low Back Pain: 2-Year Results From a Prospective Randomized Double-Blind Sham-Controlled Multicenter Study. , por Fischgrund J, Rhyne A, Franke J et al. en Int J Spine Surg. Vol. 13(2) , en las páginas 110-9. , año 2019;
- Basivertebral Nerve Ablation. , por Vinicius Tieppo Francio & Dawood Sayed. en StatPearls Publishing. , año 2023
- Intraosseous Basivertebral Nerve Radiofrequency Ablation for the Treatment of Vertebral Body Endplate Low Back Pain: Current Evidence and Future Directions. Pain Med. 2021 Jul 25;22(Suppl 1):S24-S30. , por Michalik A, Conger A, Smuck M, Maus TP, McCormick ZL. en Pain Med. Vol. 25;22(Suppl 1) , en las páginas S24-S30. , año 2021
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Un grupo de técnicas intervencionistas en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix es el que se realiza sobre los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares. Sobre ellas pueden aplicarse medidas farmacológicas (como los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares) y/o medidas no farmacológicas ( como la radiofrecuencia ) Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios raquídeos lumbares son los nervios espinales que nacen de la médula espinal , emergen de la columna vertebra por los agujeros de conjunción de la columna lumbar y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos. Cada uno de los nervios raquídeos lumbares sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura : el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal L2 sale entre las vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las vértebras lumbares LIII y LIV; el nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LV; el nervio espinal L5 sale entre la vértebra lumbar LV y el hueso sacro Característica : el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) de los nervios raquídeos lumbares está situado dentro de los forámenes intervertebrales (en el caso de los nervios raquídeos sacros, el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD) se halla en el conducto sacro ) . Figura 2. Inervación dependiente de los nervios lumbares. Los nervios raquídeos lumbares son responsables de la inervación de diversas partes del cuerpo : Para poder ubicar el territorio inervado por los nervios raquídeos lumbares y saber el tipo de TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES LUMBARES a realizar es útil conocer conocer la inervación segmentaria radicular ( dermatomas ) y motora Los ramos ventrales de los cuatro primeros nervios espinales lumbares forman el plexo lumbar . Este plexo nervioso es el conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares (con ramos del nervio raquídeo torácico T12 y nervio raquídeo lumbares L5 ocasionalmente). Las ramas principales de este plexo nervioso son el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el nervio obturador y el nervio femoral. Figura 2.1 . Constitución del plexo lumbar. El plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4, con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el nervio raquídeo torácico T12 . De él surgen ramas colaterales y terminales del plexo lumbar . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. Figura 2.2. Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior. Figura 2.3. Distribución de la inervación sensitiva en la zona pelviperineal Tabla 1. Valoración neurológica correspondiente a los nervios raquídeos lumbares Nervio raquídeo lumbar Sensibilidad Motora Reflejos L1 Pliegue inguinal Músculo Psoas --- L2 Cara anterior del muslo Músculo Psoas --- L3 Región anterior de la rodilla Músculo cuadríceps Rotuliano L4 Cara medial pierna y tobillo Músculo tibial anterior Rotuliano L5 Cara Anteroexterna y dorso pie Músculo extensor del 1º dedo Gemelos , Tibial posterior Tabla 2. Síntomas de afectación radicular correspondiente a los nervios raquídeos lumbares Nervio raquídeo lumbar Localización problema ( foramen afectado ) Déficit sensitivo Déficit Motor Reflejo alterado L4 LIV-LV Cara medial pierna y tobillo Extensión de la rodilla Rotuliano L5 LV-SI Cara Anteroexterna y dorso pie 1º dedo Dorsiflexión pie Extensión 1º dedo Puede afectar al reflejo aquíleo ( S1) SI-SII Cara posterior muslo y pierna 5º dedo planta pie Flexión plantar pie Reflejo aquíleo Los ramos dorsales de los nervios espinales lumbares se dirigen hacia atrás y se dividen en: 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos - reseñar el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos ; b) así como las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior ( ver más en facetas lumbares : inervación ) ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ) Figura 2.2 Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas posteriores de los nervios espinales lumbares Los ramos meníngeos de los nervios espinales lumbares (también conocidos como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos sinuvertebrales lumbares) vinculan , junto a los ramos comunicantes, el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación sensitiva y simpática al ligamento longitudinal posterior, a la parte posterior del anillo fibroso del disco intervertebral, a la superficie ventral de la duramadre espinal, al tejido del espacio epidural , al plexo vertebral interno y al cuerpo vertebral por ramas que entran al hueso con las arterias y venas basivertebrales - participan en el aporte nutricio de los platillos vertebrales, y por ende en la nutrición del disco intervertebral 13 - proporcionando sensibilidad a las placas terminales vertebrales que forman los bordes superior e inferior del cuerpo vertebral14,15,16,1,2. Estas últimas ramas son el denominado nervio basivertebral . , nervio que se considera la principal diana de procedimientos como la radiofrecuencia del nervio sinuvertebral cuando se sospecha que son los cuerpos vertebrales como fuente generadora de dolor lumbar ( el denominado dolor vertebrogénico.) Figura 2.3. Cortes axiales y laterales de la vértebra lumbar y su contenido nervioso. En estos cortes se aprecia que el nervio sinuvertebral de Luschka está formado por a) una parte autónoma proveniente de la rama comunicante gris y b) otra somática que emerge del ramo ventral . Este nervio surge de la parte anterior del nervio raquídeo justo distal al ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Pasa a través del agujero intervertebral cursando inferolateralmente por debajo del pedículo para llegar al canal raquídeo Por otra parte , desde el nervio sinuvertebral se constituye el denominado nervio basivertebral cuando ingresa al cuerpo vertebral a través del agujero vascular central, acompañado por los vasos basivertebrales . Este último nervio se bifurca hacia las placas terminales. Los ramos comunicantes de los nervios espinales lumbares son ramos que establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive. (Reseñar: del tronco simpático se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo sus fibras nerviosas carecen de mielina. Este ramo conecta con el nervio espinal y es más proximal que el ramo comincante blanco. Las fibras del ramo comunicante gris son las que se distribuyen por medio del nervio raquídeo hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores de los pelos - es decir, son vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - ) Figura 16. Ramos comunicantes a nivel de la vértebra lumbar En este caso podemos emplear diferentes procedimientos sobre diferentes partes de los nervios raquídeos lumbares A y B.-En su salida por el agujero intervertebral actuando sobre el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) de estos nervios ) y/o los ramos anteriores de los nervios raquídeos lumbares.: Ver TÉCNICAS SOBRE EL GANGLIO DE RAÍZ DORSAL (GRD) Y/O LOS RAMOS ANTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES C.-Sobre los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares. : Ver TÉCNICAS SOBRE LOS RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES D.-Sobre los ramos meníngeos del nervio espinal lumbar (también conocidos como nervios sinuvertebrales de Luschka , nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos sinuvertebrales en la proximidad del foramen intervertebral Ver TÉCNICAS SOBRE LOS RAMOS MENÍNGEOS DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES. E.-Sobre los ramos comunicantes del nervio espinal lumbar : Ver TÉCNICAS SOBRE LOS RAMOS COMUNICANTES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES.
Un grupo de técnicas intervencionistas en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix es el que se realiza sobre los nervios raquídeos sacros. Sobre ellas pueden aplicarse medidas farmacológicas (como los bloqueos radiculares selectivos de las raíces sacras ) y/o medidas no farmacológicas ( como la radiofrecuencia ) Figura 1. Nervios sacros . Los nervios sacros son un grupo de cinco nervios espinales que emergen del sacro . Constituyen el segmento más bajo de la médula espinal. Nomenclatura : A pesar de que los componentes vertebrales del sacro están fusionados en un solo hueso, cada vértebra del hueso se usa para numerar los nervios sacros, tal como ocurre con el resto de los nervios espinales. Característica: El ganglio de la raíz dorsal de los nervios espinales sacros (S1-S5) se halla en el conducto sacro (en el caso de los nervios raquídeos lumbares el ganglio de la raíz dorsal está situados dentro de los forámenes intervertebrales). Inervación: 1) Las ramas anteriores de los nervios sacros forman el plexo sacro (S1-S4) que provee inervación de la pared pélvica y la inervación de la cavidad pélvica ; Más específicamente 2) Fibras de S1 : contribuyen al nervio peroneo común , al nervio tibial, a los nervios glúteos ( nervio glúteo superior, nervio glúteo inferior ), al nervio del músculo cuadrado femoral y al nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior, al nervio cutáneo femoral posterior , al nervio del músculo piramidal; Fibras de S2 contribuyen nervio peroneo común , al nervio tibial,al nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior al nervio cutáneo femoral posterior , al nervio pudendo; al nervio glúteo inferior ,al nervio cutáneo perforante , al nervio del músculo piramidal ; 2) De las ramas posteriores de los nervios sacros surgen los nervios cluneales medios los cuales se anastomosan entre ellos para luego dirigirse a los músculos del erector de la columna y el músculo glúteo mayor, atravesarlos y hacerse superficiales para llegar al fin a la pie Figura 2. Inervación dependiente de los nervios sacros. Los nervios raquídeos sacros son responsables de la inervación de diversas partes del cuerpo : Para poder ubicar el territorio inervado por los nervios raquídeos sacros y saber el tipo de TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES SACRAS a realizar es útil conocer conocer la inervación segmentaria radicular ( dermatomas ) y motora Las ramas anteriores de los nervios sacros Forman el plexo sacro (S1-S4) que provee inervación de la pared pélvica , inervación de la cavidad pélvica - si consideramos que el nervio pudendo es responsable de las contracciones musculares que intervienen en el control de la micción , la defecación y el orgasmo - e inervación de los miembros inferiores. Por otra parte de las anastomosis de los los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S4 y S5 y los nervios raquídeos coccígeos. surge el plexo coccígeo . Este plexo se sitúa en la superficie pélvica del músculo coccígeo, e inerva a este músculo, que forma parte del músculo elevador del ano, y a la articulación sacrococcígea. Los nervios anococcígeos que se originan de este plexo atraviesan el músculo coccígeo y el ligamento anococcígeo, e inervan una pequeña área de piel entre el vértice del cóccix y el ano. Figura 2. Constitución del plexo sacro. El plexo sacro es un plexo formado por la anastomosis entre el tronco lumbosacro (constituído por la fusión de la rama anterior del nervio raquídeo lumbar L5 con una rama anastomótica que le envía el nervio raquídeo lumbar L4) y los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S1-S4 .Se divide en ramos anteriores, que originan la porción medial del nervio ciático (L4-S3), que finaliza en el nervio tibial nervio tibial (L4-S2), y ramos posteriores que forman la porción lateral del ciático cuya rama final es el nervio peroneo (L4-S2). Otros nervios dependientes de este plexo son el nervio glúteo superior (L4-S1), el nervio glúteo inferior (L5-S2), el nervio cutáneo femoral posterior y el nervio pudendo tal y como se detalla en el apartado denominado ramas colaterales y terminales del plexo sacro * Importante : - Fibras de S1: contribuyen al nervio peroneo común , al nervio tibial, a los nervios glúteos ( nervio glúteo superior, nervio glúteo inferior ), al nervio del músculo cuadrado femoral y al nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior, al nervio cutáneo femoral posterior , al nervio del músculo piramidal; Fibras de S2 contribuyen al nervio peroneo común , al nervio tibial,al nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior al nervio cutáneo femoral posterior, al nervio pudendo; al nervio glúteo inferior ,al nervio cutáneo perforante , al nervio del músculo piramidal ; - Algunos autores consideran dividen a su vez al plexo sacro en dos partes:1) plexo sacro propiamente dicho,: constituido por la anastomosis entre los ramos anteriores del nervios raquídeos lumbares L4,L5 y los nervios raquídeos sacros S1 y S2 .Comprende los nervios que van al miembro inferior y cinturón pélvico.; 2) el plexo pudendo: constituido por las anastomosis entre los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S2 -S4. Comprende a los nervios destinados al periné, a los órganos genitales externos y a vísceras pélvicas Tabla 1. Inervación de los nervios raquídeos sacros correspondientes a la extremidad inferior Tabla 2. Síntomas de afectación radicular de las ramas anteriores de los nervios sacros L as radiculopatías tienden a causar síndromes radiculares característicos del dolor y déficits neurológicos segmentarios basados en el nivel medular de la raíz afectada . Los músculos inervados por la raíz motora afectada se vuelven débiles o atróficos; también pueden estar flácidos y con fasciculaciones. La afectación de las raíces sensitivas produce deterioro sensitivo en la distribución de un dermatoma. Los reflejos osteotendinosos segmentarios correspondientes pueden estar disminuidos o ausentes. Los dolores similares a golpes eléctricos pueden irradiar a lo largo de la distribución de las raíces nerviosas afectadas Raíz Zona inervada Dolor Déficit sensitivo Déficit motor Reflejo alterado S1 Motora : Musculatura posterior de las nalgas y muslos ( flexión de la pierna , extensión y rotación externa del muslo ) , músculos del compartimento posterior de la pierna ( flexión plantar del pie , rotación interna , flexión de los dedos) Sensitiva : S1 : lateral del tobillo , lado lateral del dorso y planta del pie ; S2 : parte posterior de la pierna , muslo, nalgas y pene Nalga, muslo posterior , pierna posterior , pie lateral Afectación parte posterior muslo , pierna , planta y borde externo pie ( 5º dedo pie ) Déficit en extensión de la cadera , flexión plantar pie, flexión plantar del primer dedo Hay dificultad de la marcha de puntas Aquíleo S2 Afectación parte posterior del muslo y hueco poplíteo Puede producirse alteración en el control esfinteriano ---- S3-S5 Motora : Funciones esfinterianas y de erección Sensitiva : S3 : área sedente de las nalgas , porción posterior del escroto ( labios ) ; S4 : perianal ; S5 y Co : detrás del ano y por encima del cóccix Parte posterior del muslo, nalgas y región perianal. Parte posterior del muslo, nalgas y región perianal. Puede producirse alteración en el control esfinteriano. -- Las raíces anteriores de los nervios espinales sacros S2- S4 originan los denominados nervios esplácnicos pelvianos o sacros los cuales aportan la inervación parasimpática de las vísceras pélvicas (más específicamente la eferencia sacra inerva el tercio distal del colon transverso, el colon descendente , el colon sigmoide , el recto ,la vejiga urinaria, porciones inferiores de los uréteresy genitales externos ) Las ramas posteriores de los nervios sacros : Las continuaciones posteriores de los nervios sacros son cuatro pequeñas divisiones nerviosas y disminuyen aún más de tamaño al distanciarse de su punto de origen. Emergen, con la excepción de la última rama más inferior, desde los agujeros sacros posteriores. Las tres ramas superiores están cubiertas por el músculo multífido del raquis y se dividen en ramas mediales y laterales. Un quinto nervio sacro y una coccígea se unen formando entre todos el plexo sacro posterior, que se distribuye para el músculo glúteo mayor y sacrolumbar, y con las ramas sensitivas que inervan la piel de la región sacrococcígea Figura 2. Nervios cluneales medios Las ramas posteriores de los nervios raquídeos sacros surgen los nervios cluneales medios .Después de salir de los forámenes sacros posteriores, los nervios sacros se anastomosan entre ellos para luego dirigirse a los músculos del erector de la columna y el músculo glúteo mayor, atravesarlos y hacerse superficiales para llegar al fin a la piel. Figura 3 . Inervación cutánea dependiente de las ramas posteriores de los nervios sacros Los ramos comunicantes : Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático En este caso cada nervio raquídeo sacro tiene un ramo comunicante gris En cambio no tienen ramo comunicante blanco . En estos casos, los ganglios con los que se conectan reciben fibras preganglionares a través del tronco simpático . En este caso podemos emplear diferentes procedimientos sobre diferentes partes de los Nervios sacros o nervios raquídeos sacros A y B.-En su salida por el agujero intervertebral actuando sobre el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) de estos nervios ) y/o los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros .: Ver TÉCNICAS SOBRE EL GANGLIO DE RAÍZ DORSAL (GRD) Y/O LOS RAMOS ANTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS SACROS C.-Sobre los ramos posteriores de los nervios raquídeos sacros. : Ver TÉCNICAS SOBRE LOS RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS SACROS