TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX

Un grupo de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX es el que se realiza sobre los NERVIOS ESPINALES O NERVIOS RAQUÍDEOS . Sobre ellas pueden aplicarse medidas farmacológicas (BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES)  y/o medidas no  farmacológicas   ( como la radiofrecuencia   ) 

En estos procedimientos la  diana terapéutica son los:

1.-Los   nervios raquídeos lumbares en su  salida   por el  agujero  intervertebral  ( más  específicamente  se  busca actuar  sobre el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) de  estos nervios ) 

Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios raquídeos lumbares son los nervios espinales  que nacen de la médula espinal , emergen de la columna vertebra por los agujeros de conjunción  de la  columna lumbar y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos. Cada uno de los nervios raquídeos lumbares sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura :  el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las   vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal  L2 sale entre las   vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las  vértebras lumbares LIII y LIV; el nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LV; el nervio espinal  L5 sale entre la  vértebra lumbar LV y el   hueso  sacro  Característica : el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) de los nervios raquídeos lumbares está situado dentro de los forámenes intervertebrales  ( en el  caso  de  los nervios raquídeos sacros , el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) se halla en el conducto  sacro ) .

Figura 2.  Foramen  intervertebral o agujero de conjunción  .   El  foramen intervertebral o agujero de conjunción es una  estructura  anatómica  definida por: 1)  por  arriba y  abajo por  los pedículos , 2) por  delante  por la cara posterior del cuerpo verteral  y , el anillo discal posterior ;  3)   por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo  ;  4) lateralmente  por los  pedículos y  la articulación zigapofisaria lumbar     Contenido  : El agujero de conjunción permite el paso de las nervios raquídeos lumbares ( presentan  2 zonas  claramente  diferenciadas  : 1)  las raíces nerviosas espinales  -en  la  raíz dorsal  se  encuentra  el soma neuronal en el ganglio raquídeo  - y  2) el  nervio raquídeo espinal propiamente dicho  )  ,   la arteria espinal de la arteria segmentaria , la comunicación entre las  venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales  - estos ligamentos  pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay  tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral.  Tamaño y forma :  El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho.   Esta  anchura aumenta porogresivamente en dirección  craneocaudal   (  de 8,3  mm de  LI-LII  a  17, 8 mm  de  LV-SI   )    El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer  . Importancia : 1)  Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos.  pudiendo dar lugar a un  dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares  así como  una técnica epidural transforaminal   Recordar :  1) A  medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal  que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal.  2)  El líquido cefalorraquídeo  usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomenin­gocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más dista­les ;  3)  A nivel lumbar  las  raíces  nerviosas  salen  en un plano lateral ,  por  debajo  del pedículo  y  con un  ángulo  de  40-50º en  dirección  caudal ,  ocupando la zona  superior  del foramen  ;  4)  El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.;  6)  El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.

• Es importante reseñar  : 

1.-Con  este nombre  no  se  engloban   aquellos  procedimientos  realizados   específicemente  los   ramos posteriores de los  nervios raquídeos lumbares.   Estos  ramos  se dirigen hacia atrás y  se dividen  en:  1)  un ramo medial  que inerva : a)  los  músculos propios de la espalda más axiales  como  : el  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna   y  longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos -  reseñar  el  músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos  ; b) así como las facetas  lumbares  de su nivel y de nivel inferior  ( ver más  en  facetas  lumbares : inervación  )    ;      y  2)  un ramo lateral que inerva  los  músculos propios de la espalda  más laterales  (  a  este nivel    reseñar   el músculo erector de la columna lumbar  -    el iliocostal  es la columna más lateral del músculo erector de la columna  -   ) .1)  Los  bloqueos facetarios lubares :  más  específicamente  :     bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares   ;  2)  El  bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block )

2.-La ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares con el fin de evitar complicaciones . Así,  aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final  . Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior  de la punción  parece más apropiado.1

Figura  3.  Distribución de las  arterias medulares radiculares  intraforaminalmente  . En el 97% de los casos, la arteria de Adamkiewicz se encuentra en la mitad superior del neuroforamen2

--->Las  arterias  lumbares segmentarias se originan en la parte posterior de la aorta y  siguen un trayecto  posterior  alrededor  de los cuerpos vertebrales   de las  vértebras lumbares  hasta los  forámenes  intervertebrales .   Al llegar  ahí  se  dividen  en ramas lateral  y medial .  Las  ramas mediales  dan  lugar  a las  ramas  radiculares , que  acompañan  a los nervios  segmentarios  en los forámenes intervertebrales  y  se dividen  en arterias radiculares ventrales y  dorsales para vascularizar  los  2  tercios laterales  de la  raíz nerviosa

Figura 4. Vascularización arterial de la columna vertebral lumbar 

--->En un pequeño porcentaje de  casos (especialmente en la región torácica inferior / lumbar  superior   del lado izquierdo  )  una  arteria  radicular  ventral muy  grande   ( la  arteria radicularis  magna o  arteria  de  Adamkiewicz )   es  responsable  de la  vascularización  de los  2 /  3 inferiores  de la médula  espinal 3 .  ESTA  ARTERIA NO   SE  DEBE LESIONAR 

• La arteria de  Adamkiewicz  es el principal suministro arterial de la arteria espinal anterior de la médula espinal toracolumbar.( ver  irrigación arterial de la médula espinal) .
• Esta arteria se encuentra a la izquierda aproximadamente el 80% de las veces, y se sabe que el origen es de T9-L2 en la gran mayoría de los casos
• Esta arteria discurre medialmente a través de la porción rostral o media de un foramen, y se encuentra muy cerca del complejo ganglio de la raíz dorsal-raíz ventral.
• Las ramas de la arteria de Adamkiewicz se encuentran dentro y alrededor de cada foramen e irrigan varias estructuras, incluido el nervio raquídeo lumbar y las raíces dorsal y ventral, y continúan anastamosándose con vasos que surgen del cono medular.
• Se ha propuesto que su lesión o la generación de de microembolos secundarios la inyección de corticoides epidurales particulados es causa de paraplejía y otras secuelas neurológicas asociadas con los procedimientos de inyección transforaminal4.

• Para  poder  ubicar  el  territorio  inervado por los  nervios raquídeos lumbares  y saber el tipo de TÉCNICAS SOBRE  RAÍCES ESPINALES  a  realizar es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (  dermatomas )  y motora 

Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Tabla 2. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares

Figura 5 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior. 

Figura 6. Distribución  de  la  inervación  sensitiva   en la zona  pelviperineal

2.-Los  Nervios sacros o nervios raquídeos sacros

Figura 7. Nervios sacros . Los nervios sacros o nervios raquídeos sacros son un grupo de cinco nervios espinales que emergen del sacro, y constituyen el segmento más bajo de la médula espinal Nomenclatura: A pesar de que los componentes vertebrales del sacro están fusionados en un solo hueso, cada vértebra del hueso se usa para numerar los  nervios raquídeos sacros, tal como ocurre con el resto de los nervios espinales. Característica: El ganglio  de la  raíz  dorsal de los nervios espinales sacros (S1-S5) se halla en el  conducto sacro (en el caso de los nervios raquídeos lumbares el ganglio de la raíz  dorsal está situados dentro de los forámenes intervertebrales).

Figura 8.  Ubicación del  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD) de los nervios sacros o nervios raquídeos sacros en el conducto sacro .  Corte horizontal , vista superior.  Las ramas primarias anteriores   de los nervios espinales sacros  abandonan el sacro por los orificios sacros anteriores  pélvicos.  Las ramas primarias posteriores abandonan el sacro por los orificios sacros posteriores sacros ( con la  excepción d ela más inferior )  

• Para  poder  ubicar  el  territorio  inervado por los nervios raquídeos sacros y saber el tipo de TÉCNICAS SOBRE  RAÍCES ESPINALES  a  realizar es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (  dermatomas )  y motora 

Tabla 3.  Síntomas  de  afectación  radicular  de las  ramas anteriores de los nervios sacros Las radiculopatías tienden a causar síndromes radiculares característicos del dolor y déficits neurológicos segmentarios basados en el nivel medular de la raíz afectada . Los músculos inervados por la raíz motora afectada se vuelven débiles o atróficos; también pueden estar flácidos y con fasciculaciones. La afectación de las raíces sensitivas produce deterioro sensitivo en la distribución de un dermatoma. Los reflejos osteotendinosos segmentarios correspondientes pueden estar disminuidos o ausentes. Los dolores similares a golpes eléctricos pueden irradiar a lo largo de la distribución de las raíces nerviosas afectadas

*Las raíces anteriores  de los  nervios espinales  sacros  S2- S4   originan los  denominados nervios esplácnicos pelvianos o sacros    los  cuales  aportan  la inervación parasimpática  de las  vísceras pélvicas   (   más específicamente  la eferencia  sacra  inerva   el  tercio distal del colon transverso, el colon descendente , el colon sigmoide   ,  el  recto  ,la  vejiga urinaria, porciones inferiores de los uréteresy  genitales externos  ) 

Figura 9 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la zona perineal  (  modificado  de  5 ) . La  ineRvación cutánea  del  periné en hombres y mujeres proviene de los nervios raquídeos sacros     S3 a S5, a excepción de las regiones anteriores, que tienden a ser inervadas por el nervios raquídeos lumbares L1 por los nervios asociados con la pared abdominal  Los dermatomas de los  nervios raquídeos  L2 a S2 están predominantemente en la extremidad inferior.

Para  la  realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX como   la  RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX -  FLUOROSCOPIA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX    ,    la   ecografía  (Ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares )  , la TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX o la  RESONANCIA MAGNÉTICA-RM O RMN- PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX

Bibliografía

1. Intraforaminal location of the great anterior radiculomedullary artery (artery of Adamkiewicz): a retrospective review. , por Murthy NS, Maus TP, Behrns CL. en Pain Med. Vol. Dec;11(12) , en las páginas 1756-64. , año 2010
2. Microsurgical anatomy of the artery of Adamkiewicz and its segmental artery. , por Alleyne CH Jr, Cawley CM, Shengelaia GG, Barrow DL. en J Neurosurg. Vol. Nov;89(5) , en las páginas 791-5. , año 1998
3. Paraplegia after lumbosacral nerve root block: report of three cases. , por Houten JK, Errico TJ. en Spine J. Vol. Jan-Feb;2(1) , en las páginas 70-5 , año 2002
4. Gray's Anatomy for Students , por Adam W. M. Mitchell, Richard Drake, and Wayne Vogl en Editorial Elsevier