TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX
Un grupo de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX es el que se realiza sobre los NERVIOS ESPINALES O NERVIOS RAQUÍDEOS . Sobre ellas pueden aplicarse medidas farmacológicas (BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES) y/o medidas no farmacológicas ( como la radiofrecuencia )
En estos procedimientos la diana terapéutica son los:
1.-Los nervios raquídeos lumbares en su salida por el agujero intervertebral ( más específicamente se busca actuar sobre el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) de estos nervios )
Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios raquídeos lumbares son los nervios espinales que nacen de la médula espinal , emergen de la columna vertebra por los agujeros de conjunción de la columna lumbar y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos. Cada uno de los nervios raquídeos lumbares sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura : el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal L2 sale entre las vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las vértebras lumbares LIII y LIV; el nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LV; el nervio espinal L5 sale entre la vértebra lumbar LV y el hueso sacro Característica : el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) de los nervios raquídeos lumbares está situado dentro de los forámenes intervertebrales ( en el caso de los nervios raquídeos sacros , el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) se halla en el conducto sacro ) .
Figura 2. Foramen intervertebral o agujero de conjunción . El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica definida por: 1) por arriba y abajo por los pedículos , 2) por delante por la cara posterior del cuerpo verteral y , el anillo discal posterior ; 3) por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo ; 4) lateralmente por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar Contenido : El agujero de conjunción permite el paso de las nervios raquídeos lumbares ( presentan 2 zonas claramente diferenciadas : 1) las raíces nerviosas espinales -en la raíz dorsal se encuentra el soma neuronal en el ganglio raquídeo - y 2) el nervio raquídeo espinal propiamente dicho ) , la arteria espinal de la arteria segmentaria , la comunicación entre las venas de los plexos internos y externos, los nervios recurrentes (sino-vertebrales), y los ligamentos transforaminales - estos ligamentos pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- . También hay tejido conectivo y la grasa - Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay "espacios vacíos" en la anatomía normal de la columna vertebral. Tamaño y forma : El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho. Esta anchura aumenta porogresivamente en dirección craneocaudal ( de 8,3 mm de LI-LII a 17, 8 mm de LV-SI ) El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1) Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos. pudiendo dar lugar a un dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares así como una técnica epidural transforaminal Recordar : 1) A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal. 2) El líquido cefalorraquídeo usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomeningocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más distales ; 3) A nivel lumbar las raíces nerviosas salen en un plano lateral , por debajo del pedículo y con un ángulo de 40-50º en dirección caudal , ocupando la zona superior del foramen ; 4) El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.; 6) El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.
- Es importante reseñar :
1.-Con este nombre no se engloban aquellos procedimientos realizados específicemente los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares. Estos ramos se dirigen hacia atrás y se dividen en: 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos - columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso - columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos - reseñar el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos ; b) así como las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior ( ver más en facetas lumbares : inervación ) ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar - el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna - ) .1) Los bloqueos facetarios lubares : más específicamente : bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares ; 2) El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane - ESP - block )
2.-La ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares con el fin de evitar complicaciones . Así, aunque la posición final de la aguja en la parte craneal del neuroforamen puede evitar el traumatismo accidental de la raíz nerviosa y, por lo tanto, se promueve como un método estándar en los libros de texto, tiene la desventaja de que existe una mayor posibilidad de encontrar una arteria medular radicular. en el punto final . Por ello, para evitar una inyección vascular en el nivel L3 o superior, un enfoque más inferior y posterior de la punción parece más apropiado.1
Figura 3. Distribución de las arterias medulares radiculares intraforaminalmente . En el 97% de los casos, la arteria de Adamkiewicz se encuentra en la mitad superior del neuroforamen2
--->Las arterias lumbares segmentarias se originan en la parte posterior de la aorta y siguen un trayecto posterior alrededor de los cuerpos vertebrales de las vértebras lumbares hasta los forámenes intervertebrales . Al llegar ahí se dividen en ramas lateral y medial . Las ramas mediales dan lugar a las ramas radiculares , que acompañan a los nervios segmentarios en los forámenes intervertebrales y se dividen en arterias radiculares ventrales y dorsales para vascularizar los 2 tercios laterales de la raíz nerviosa
Figura 4. Vascularización arterial de la columna vertebral lumbar
--->En un pequeño porcentaje de casos (especialmente en la región torácica inferior / lumbar superior del lado izquierdo ) una arteria radicular ventral muy grande ( la arteria radicularis magna o arteria de Adamkiewicz ) es responsable de la vascularización de los 2 / 3 inferiores de la médula espinal 3 . ESTA ARTERIA NO SE DEBE LESIONAR
- La arteria de Adamkiewicz es el principal suministro arterial de la arteria espinal anterior de la médula espinal toracolumbar.( ver irrigación arterial de la médula espinal) .
- Esta arteria se encuentra a la izquierda aproximadamente el 80% de las veces, y se sabe que el origen es de T9-L2 en la gran mayoría de los casos
- Esta arteria discurre medialmente a través de la porción rostral o media de un foramen, y se encuentra muy cerca del complejo ganglio de la raíz dorsal-raíz ventral.
- Las ramas de la arteria de Adamkiewicz se encuentran dentro y alrededor de cada foramen e irrigan varias estructuras, incluido el nervio raquídeo lumbar y las raíces dorsal y ventral, y continúan anastamosándose con vasos que surgen del cono medular.
- Se ha propuesto que su lesión o la generación de de microembolos secundarios la inyección de corticoides epidurales particulados es causa de paraplejía y otras secuelas neurológicas asociadas con los procedimientos de inyección transforaminal4.
- Para poder ubicar el territorio inervado por los nervios raquídeos lumbares y saber el tipo de TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES a realizar es útil conocer conocer la inervación segmentaria radicular ( dermatomas ) y motora
Tabla 1. Valoración neurológica correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
Nervio raquídeo lumbar | Sensibilidad | Motora | Reflejos |
L2 | Cara anterior del muslo | Músculo Psoas | --- |
L3 | Región anterior de la rodilla | Músculo cuadríceps | Rotuliano |
L4 | Cara medial pierna y tobillo | Músculo tibial anterior | Rotuliano |
L5 | Cara Anteroexterna y dorso pie | Músculo extensor del 1º dedo | Gemelos , Tibial posterior |
Tabla 2. Síntomas de afectación radicular correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
Nervio raquídeo lumbar |
Localización problema ( foramen afectado ) |
Déficit sensitivo | Déficit Motor | Reflejo alterado |
L4 | LIV-LV | Cara medial pierna y tobillo | Extensión de la rodilla | Rotuliano |
L5 | LV-SI |
Cara Anteroexterna y dorso pie 1º dedo |
Dorsiflexión pie Extensión 1º dedo |
Puede afectar al reflejo aquíleo |
( S1) | SI-SII |
Cara posterior muslo y pierna 5º dedo planta pie |
Flexión plantar pie | Reflejo aquíleo |
Figura 5 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior.
Figura 6. Distribución de la inervación sensitiva en la zona pelviperineal
2.-Los Nervios sacros o nervios raquídeos sacros
Figura 7. Nervios sacros . Los nervios sacros o nervios raquídeos sacros son un grupo de cinco nervios espinales que emergen del sacro, y constituyen el segmento más bajo de la médula espinal Nomenclatura: A pesar de que los componentes vertebrales del sacro están fusionados en un solo hueso, cada vértebra del hueso se usa para numerar los nervios raquídeos sacros, tal como ocurre con el resto de los nervios espinales. Característica: El ganglio de la raíz dorsal de los nervios espinales sacros (S1-S5) se halla en el conducto sacro (en el caso de los nervios raquídeos lumbares el ganglio de la raíz dorsal está situados dentro de los forámenes intervertebrales).
Figura 8. Ubicación del ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD) de los nervios sacros o nervios raquídeos sacros en el conducto sacro . Corte horizontal , vista superior. Las ramas primarias anteriores de los nervios espinales sacros abandonan el sacro por los orificios sacros anteriores pélvicos. Las ramas primarias posteriores abandonan el sacro por los orificios sacros posteriores sacros ( con la excepción d ela más inferior )
- Para poder ubicar el territorio inervado por los nervios raquídeos sacros y saber el tipo de TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES a realizar es útil conocer conocer la inervación segmentaria radicular ( dermatomas ) y motora
Tabla 3. Síntomas de afectación radicular de las ramas anteriores de los nervios sacros Las radiculopatías tienden a causar síndromes radiculares característicos del dolor y déficits neurológicos segmentarios basados en el nivel medular de la raíz afectada . Los músculos inervados por la raíz motora afectada se vuelven débiles o atróficos; también pueden estar flácidos y con fasciculaciones. La afectación de las raíces sensitivas produce deterioro sensitivo en la distribución de un dermatoma. Los reflejos osteotendinosos segmentarios correspondientes pueden estar disminuidos o ausentes. Los dolores similares a golpes eléctricos pueden irradiar a lo largo de la distribución de las raíces nerviosas afectadas
Raíz |
Zona inervada |
Dolor |
Déficit sensitivo |
Déficit motor |
Reflejo alterado |
S1
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Aquíleo |
S2 |
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---- |
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S3-S5 |
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Puede producirse alteración en el control esfinteriano. |
-- |
*Las raíces anteriores de los nervios espinales sacros S2- S4 originan los denominados nervios esplácnicos pelvianos o sacros los cuales aportan la inervación parasimpática de las vísceras pélvicas ( más específicamente la eferencia sacra inerva el tercio distal del colon transverso, el colon descendente , el colon sigmoide , el recto ,la vejiga urinaria, porciones inferiores de los uréteresy genitales externos )
Figura 9 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la zona perineal ( modificado de 5 ) . La ineRvación cutánea del periné en hombres y mujeres proviene de los nervios raquídeos sacros S3 a S5, a excepción de las regiones anteriores, que tienden a ser inervadas por el nervios raquídeos lumbares L1 por los nervios asociados con la pared abdominal Los dermatomas de los nervios raquídeos L2 a S2 están predominantemente en la extremidad inferior.
Para la realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX como la RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX - FLUOROSCOPIA PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX , la ecografía (Ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares ) , la TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA -TC O TAC - PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX o la RESONANCIA MAGNÉTICA-RM O RMN- PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX
Bibliografía
- Intraforaminal location of the great anterior radiculomedullary artery (artery of Adamkiewicz): a retrospective review. , por Murthy NS, Maus TP, Behrns CL. en Pain Med. Vol. Dec;11(12) , en las páginas 1756-64. , año 2010
- Microsurgical anatomy of the artery of Adamkiewicz and its segmental artery. , por Alleyne CH Jr, Cawley CM, Shengelaia GG, Barrow DL. en J Neurosurg. Vol. Nov;89(5) , en las páginas 791-5. , año 1998
- Paraplegia after lumbosacral nerve root block: report of three cases. , por Houten JK, Errico TJ. en Spine J. Vol. Jan-Feb;2(1) , en las páginas 70-5 , año 2002
- Gray's Anatomy for Students , por Adam W. M. Mitchell, Richard Drake, and Wayne Vogl en Editorial Elsevier
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En las TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX se pueden distinguir los procedimientos farmacológicas (BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES) versus a los procedimientos no farmacológicos . Estas técnicas se suelen considerar dentro de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX A continuación se desglosan los PROCEDIMIENTOS FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX

En las TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX se pueden distinguir los procedimientos farmacológicas (BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES) versus a los procedimientos no farmacológicos . A continuación se desglosan los PROCEDIMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX Para saber los procedimientos que se pueden realizar teniendo como diana terapéutica las raíces espinales en un intento de aliviar DOLORES EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX ver : A.-UTILIZANDO RADIOFRECUENCIA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR 1) En caso de ser la diana terapéutica las raíces lumbares Radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares con catéter epidural ( acceso caudal ) Radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares mediante acceso percutáneo 1) En caso de ser la diana terapéutica las raíces sacras Radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces sacras con catéter epidural ( acceso caudal ) Radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces sacras mediante acceso percutáneo B.-UTILIZANDO NEUROESTIMULACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR 1) En caso de ser la diana terapéutica las raíces lumbares Neuroestimulación del ganglio de la raíz dorsal de las raíces lumbares 2) En caso de ser la diana terapéutica las raíces sacras Neuroestimulación del ganglio de la raíz dorsal de las raíces sacras Estas técnicas se suelen considerar dentro de las ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS EN EL CONTROL DEL DOLOR CRÓNICO como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CÓCCIX