TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR, COLUMNA LUMBAR , SACRO Y CÓCCIX

Un grupo de técnicas intervencionistas en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix  es el que se realiza sobre los nervios lumbares o nervios raquídeos lumbares. Sobre ellas pueden aplicarse medidas farmacológicas (como los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares)  y/o medidas no  farmacológicas   ( como la radiofrecuencia )    Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios raquídeos lumbares son los nervios espinales  que nacen de la médula espinal , emergen de la columna vertebra por los agujeros de conjunción  de la  columna lumbar y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos. Cada uno de los nervios raquídeos lumbares sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura :  el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las   vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal  L2 sale entre las   vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las  vértebras lumbares LIII y LIV; el nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LV; el nervio espinal  L5 sale entre la  vértebra lumbar LV y el   hueso  sacro  Característica : el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) de los nervios raquídeos lumbares está situado dentro de los forámenes intervertebrales  (en el  caso de los nervios raquídeos sacros, el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD) se halla en el conducto  sacro ) .   Figura  2. Inervación dependiente de los nervios lumbares. Los nervios raquídeos lumbares son responsables de la inervación  de  diversas partes del cuerpo :   Para  poder  ubicar  el  territorio  inervado por los  nervios raquídeos lumbares  y saber el tipo de TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES LUMBARES  a  realizar es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (  dermatomas )  y motora  Los  ramos  ventrales  de los  cuatro primeros nervios  espinales  lumbares forman  el  plexo lumbar .  Este plexo nervioso es el  conjunto de anastomosis que se establecen entre los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios raquídeos lumbares  (con ramos del  nervio raquídeo torácico T12  y  nervio raquídeo lumbares L5   ocasionalmente). Las ramas principales de este  plexo nervioso son el  nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal, el nervio cutáneo femoral lateral ,el nervio genitofemoral, el  nervio obturador y el nervio femoral. Figura 2.1 . Constitución del plexo lumbar.  El plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4, con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el  nervio raquídeo torácico T12 .  De  él  surgen ramas colaterales y terminales del plexo lumbar  . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor.    Figura 2.2. Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior.  Figura 2.3. Distribución  de  la  inervación  sensitiva   en la zona  pelviperineal     Tabla 1.  Valoración neurológica  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares Nervio raquídeo lumbar  Sensibilidad Motora Reflejos L1 Pliegue inguinal Músculo Psoas --- L2 Cara anterior del muslo  Músculo Psoas  --- L3 Región anterior de la rodilla Músculo cuadríceps  Rotuliano  L4 Cara medial pierna y tobillo  Músculo tibial anterior Rotuliano L5 Cara Anteroexterna y dorso pie Músculo extensor del 1º dedo  Gemelos , Tibial posterior   Tabla 2. Síntomas de afectación radicular  correspondiente a los   nervios raquídeos lumbares Nervio raquídeo lumbar  Localización problema ( foramen afectado )   Déficit sensitivo Déficit Motor Reflejo alterado L4 LIV-LV Cara medial pierna y tobillo  Extensión de la rodilla Rotuliano L5 LV-SI Cara Anteroexterna y dorso pie 1º dedo Dorsiflexión pie  Extensión 1º dedo  Puede afectar al reflejo aquíleo ( S1)   SI-SII Cara posterior muslo y pierna  5º dedo planta pie Flexión plantar pie  Reflejo aquíleo   Los  ramos  dorsales de los nervios  espinales  lumbares  se dirigen hacia atrás y  se dividen  en:  1)  un ramo medial  que inerva : a)  los  músculos propios de la espalda más axiales  como  : el  músculo erector de la columna  - la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva  los músculos espinosos -  columna más medial del músculo erector de la columna   y  longisimus del dorso - columna intermedia  del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos -  reseñar  el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los  músculos interespinosos  ; b) así como las facetas  lumbares  de su nivel y de nivel inferior  ( ver más  en  facetas  lumbares : inervación  )    ;      y  2)  un ramo lateral que inerva  los  músculos propios de la espalda  más laterales  (  a  este nivel    reseñar   el músculo erector de la columna lumbar  -    el iliocostal  es la columna más lateral del músculo erector de la columna  -   ) Figura 2.2  Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas posteriores de los nervios espinales lumbares   Los ramos meníngeos de los nervios espinales lumbares (también conocidos como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos sinuvertebrales lumbares)  vinculan  , junto a los ramos comunicantes,  el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación sensitiva y  simpática al ligamento longitudinal posterior, a la parte posterior del anillo fibroso del disco intervertebral, a la superficie ventral de la duramadre espinal, al tejido  del espacio epidural , al plexo vertebral interno  y al cuerpo vertebral  por ramas que entran al hueso con las arterias y venas basi­vertebrales -  participan en el aporte nutricio de los platillos vertebrales, y por ende en la nutrición del disco intervertebral 13 -   proporcionando sensibilidad a las placas terminales vertebrales que forman los bordes superior e inferior del cuerpo vertebral14,15,16,1,2. Estas últimas ramas son el denominado  nervio basivertebral . , nervio  que  se considera la principal diana  de procedimientos  como la  radiofrecuencia  del  nervio sinuvertebral  cuando  se  sospecha  que son los cuerpos vertebrales como fuente generadora de dolor lumbar   ( el denominado dolor vertebrogénico.)    Figura 2.3. Cortes axiales y laterales  de la vértebra lumbar  y  su contenido nervioso. En  estos  cortes se aprecia  que  el nervio sinuverte­bral de Luschka está formado por a) una parte autónoma proveniente de la rama comu­nicante gris  y  b)  otra somática que emerge del ramo ventral . Este nervio surge de la parte anterior del nervio raquídeo justo distal al ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Pasa a través del agujero intervertebral cursando inferolateralmente por debajo del  pedículo para llegar al canal raquídeo     Por otra parte ,  desde el nervio sinuvertebral    se  constituye  el  denominado nervio basivertebral   cuando ingresa al cuerpo vertebral a través del agujero vascular central, acompañado por los vasos basivertebrales .  Este  último nervio se  bifurca  hacia las placas terminales.  Los ramos comunicantes  de los nervios espinales lumbares  son ramos que establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal  . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive. (Reseñar:  del  tronco simpático  se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones  se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo  sus fibras nerviosas carecen de mielina.  Este ramo  conecta  con el nervio  espinal y es más proximal  que el  ramo comincante blanco. Las  fibras del ramo comunicante  gris  son las que  se distribuyen por medio del nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  - es  decir, son  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras - ) Figura 16. Ramos comunicantes  a nivel  de la vértebra lumbar En este caso   podemos  emplear  diferentes procedimientos  sobre diferentes partes de los  nervios raquídeos lumbares   A y B.-En su salida por el agujero intervertebral actuando sobre el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) de  estos nervios )  y/o   los   ramos anteriores de los  nervios raquídeos lumbares.:  Ver  TÉCNICAS SOBRE EL GANGLIO DE RAÍZ DORSAL (GRD) Y/O LOS RAMOS ANTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES C.-Sobre  los  ramos posteriores de los  nervios raquídeos lumbares.  : Ver  TÉCNICAS SOBRE LOS RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES D.-Sobre los  ramos meníngeos del nervio espinal lumbar (también conocidos como  nervios sinuverte­brales de Luschka  , nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos sinuvertebrales   en la proximidad del foramen intervertebral Ver  TÉCNICAS SOBRE LOS RAMOS MENÍNGEOS DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES. E.-Sobre los  ramos comunicantes  del nervio espinal lumbar  : Ver  TÉCNICAS SOBRE LOS RAMOS COMUNICANTES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS LUMBARES.        

Un grupo de técnicas intervencionistas en la zona lumbar, columna lumbar, sacro y cóccix  es el que se realiza sobre los  nervios raquídeos sacros. Sobre ellas pueden aplicarse medidas farmacológicas (como los bloqueos radiculares selectivos de las raíces sacras )  y/o medidas no  farmacológicas   ( como la radiofrecuencia )      Figura 1. Nervios sacros . Los nervios sacros son un grupo de cinco nervios espinales que emergen del  sacro . Constituyen el segmento más bajo de la médula espinal.  Nomenclatura :  A pesar de que los componentes vertebrales del sacro están fusionados en un solo hueso, cada vértebra del hueso se usa para numerar los nervios sacros, tal como ocurre con el resto de los nervios espinales. Característica: El ganglio de la raíz  dorsal de los nervios espinales sacros (S1-S5) se halla en el  conducto sacro (en el caso de los nervios raquídeos lumbares el ganglio de la raíz  dorsal está situados dentro de los forámenes intervertebrales). Inervación: 1) Las ramas anteriores de los nervios sacros forman el plexo  sacro  (S1-S4)   que provee inervación de la pared pélvica  y la  inervación de la cavidad pélvica  ; Más específicamente  2) Fibras  de  S1  :  contribuyen  al nervio peroneo común , al nervio tibial, a los nervios glúteos  ( nervio glúteo superior, nervio glúteo inferior ), al  nervio del músculo cuadrado femoral y  al nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior, al nervio cutáneo femoral posterior  , al nervio del músculo piramidal; Fibras de  S2 contribuyen  nervio peroneo común , al nervio tibial,al  nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior al nervio cutáneo femoral posterior   , al  nervio pudendo; al nervio glúteo inferior  ,al nervio cutáneo perforante , al nervio del músculo piramidal ; 2) De las ramas posteriores de los nervios sacros surgen los  nervios  cluneales medios los cuales  se anastomosan entre ellos para luego dirigirse a los músculos del erector de la columna y  el músculo glúteo mayor, atravesarlos y hacerse superficiales para llegar al fin a la pie   Figura  2. Inervación dependiente de los nervios sacros. Los nervios raquídeos sacros son responsables de la inervación  de  diversas partes del cuerpo :   Para  poder  ubicar  el  territorio  inervado por los nervios raquídeos sacros  y saber el tipo de TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES SACRAS  a  realizar es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (  dermatomas )  y motora  Las ramas anteriores de los nervios sacros Forman el plexo  sacro  (S1-S4)   que provee inervación de la pared pélvica  ,  inervación de la cavidad pélvica   - si  consideramos   que  el  nervio pudendo  es  responsable  de las  contracciones  musculares  que intervienen  en el control de la micción  , la defecación  y  el  orgasmo -   e  inervación  de  los miembros inferiores. Por otra parte  de las  anastomosis  de los los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S4 y S5      y los  nervios raquídeos coccígeos. surge el plexo coccígeo   . Este plexo  se sitúa en la superficie pélvica del músculo coccígeo, e inerva a este músculo, que forma parte del músculo elevador del ano, y a la articulación sacrococcígea. Los nervios anococcígeos que se originan de este plexo atraviesan el  músculo coccígeo y el ligamento anococcígeo, e inervan una pequeña área de piel entre el vértice del  cóccix y el ano. Figura 2.  Constitución del plexo sacro.  El  plexo sacro es un plexo formado por la anastomosis entre el tronco lumbosacro (constituído por la fusión de la rama anterior del nervio raquídeo lumbar L5 con una rama anastomótica que le envía el nervio raquídeo lumbar L4)  y los ramos anteriores de los  nervios raquídeos sacros S1-S4  .Se divide en ramos anteriores, que originan la porción medial del nervio ciático  (L4-S3), que finaliza en el   nervio tibial nervio tibial (L4-S2), y ramos posteriores que forman la porción lateral del ciático cuya rama final es el nervio peroneo  (L4-S2). Otros nervios dependientes de este plexo son el nervio glúteo superior (L4-S1), el nervio glúteo inferior (L5-S2), el  nervio cutáneo femoral posterior y el  nervio pudendo tal y como  se  detalla  en  el  apartado  denominado  ramas colaterales y terminales del plexo sacro  * Importante :  - Fibras  de  S1:  contribuyen  al nervio peroneo común , al nervio tibial, a los nervios glúteos  ( nervio glúteo superior, nervio glúteo inferior ), al  nervio del músculo cuadrado femoral y  al nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior, al nervio cutáneo femoral posterior  , al nervio del músculo piramidal; Fibras de S2 contribuyen al nervio peroneo común , al nervio tibial,al  nervio del músculo obturador interno y del gemelo superior al nervio cutáneo femoral posterior, al nervio pudendo; al nervio glúteo inferior  ,al nervio cutáneo perforante , al nervio del músculo piramidal ; - Algunos  autores consideran  dividen a su vez al plexo sacro en dos partes:1)  plexo sacro propiamente dicho,: constituido  por la anastomosis entre los ramos anteriores del  nervios raquídeos lumbares L4,L5    y los  nervios raquídeos sacros S1 y S2 .Comprende los nervios que van al miembro inferior y cinturón pélvico.; 2) el plexo pudendo:  constituido por las anastomosis entre los ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros S2 -S4. Comprende a los nervios destinados al periné, a los órganos genitales externos y a vísceras pélvicas     Tabla 1. Inervación de los nervios raquídeos sacros correspondientes  a la  extremidad inferior   Tabla 2.  Síntomas  de  afectación  radicular  de las  ramas anteriores de los nervios sacros L as radiculopatías tienden a causar síndromes radiculares característicos del dolor y déficits neurológicos segmentarios basados en el nivel medular de la raíz afectada . Los músculos inervados por la raíz motora afectada se vuelven débiles o atróficos; también pueden estar flácidos y con fasciculaciones. La afectación de las raíces sensitivas produce deterioro sensitivo en la distribución de un dermatoma. Los reflejos osteotendinosos segmentarios correspondientes pueden estar disminuidos o ausentes. Los dolores similares a golpes eléctricos pueden irradiar a lo largo de la distribución de las raíces nerviosas afectadas Raíz  Zona inervada Dolor Déficit sensitivo Déficit motor Reflejo alterado S1   Motora : Musculatura posterior de las nalgas y muslos (  flexión de la pierna  , extensión  y  rotación externa del muslo ) , músculos del compartimento posterior de la pierna  (  flexión plantar del pie , rotación interna , flexión de los dedos) Sensitiva :    S1 :  lateral del tobillo  ,  lado lateral del dorso y planta del pie  ;  S2  : parte posterior de la pierna , muslo, nalgas y pene Nalga, muslo posterior , pierna posterior , pie lateral Afectación   parte posterior muslo ,   pierna , planta y borde externo  pie  (  5º dedo pie )   Déficit en extensión de la cadera , flexión plantar pie,  flexión plantar del primer dedo Hay  dificultad de la marcha de puntas Aquíleo S2 Afectación parte posterior del muslo y hueco poplíteo Puede producirse alteración en el control esfinteriano ---- S3-S5 Motora : Funciones esfinterianas y de erección Sensitiva : S3 :  área sedente de las nalgas , porción posterior del  escroto ( labios )  ; S4  : perianal ;  S5 y Co : detrás del ano y por encima del cóccix     Parte posterior del muslo, nalgas y región perianal. Parte posterior del muslo, nalgas y región perianal. Puede producirse alteración en el control esfinteriano. -- Las raíces anteriores  de los  nervios espinales  sacros  S2- S4  originan los  denominados nervios esplácnicos pelvianos o sacros    los  cuales  aportan  la inervación parasimpática  de las  vísceras pélvicas  (más específicamente  la eferencia sacra inerva el  tercio distal del colon transverso, el colon descendente , el colon sigmoide  ,  el  recto  ,la  vejiga urinaria, porciones inferiores de los uréteresy  genitales externos  )    Las ramas posteriores de los nervios sacros   : Las continuaciones posteriores de los nervios sacros son cuatro pequeñas divisiones nerviosas y disminuyen aún más de tamaño al distanciarse de su punto de origen. Emergen, con la excepción de la última rama más inferior, desde los agujeros sacros posteriores. Las tres ramas superiores están cubiertas por el músculo multífido del raquis y se dividen en ramas mediales y laterales. Un quinto nervio sacro y una coccígea se unen formando entre todos el plexo sacro posterior, que se distribuye para el músculo glúteo mayor y sacrolumbar, y con las ramas sensitivas que inervan la piel de la región sacrococcígea Figura 2. Nervios cluneales medios   Las  ramas posteriores de los nervios raquídeos sacros  surgen los  nervios  cluneales medios .Después de salir de los forámenes sacros posteriores, los nervios sacros se anastomosan entre ellos para luego dirigirse a los músculos del erector de la columna y  el músculo glúteo mayor, atravesarlos y hacerse superficiales para llegar al fin a la piel. Figura 3  . Inervación cutánea dependiente de las ramas posteriores de los nervios sacros Los ramos comunicantes :  Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático En este caso cada  nervio raquídeo sacro  tiene  un ramo comunicante gris   En cambio  no tienen ramo comunicante blanco   . En  estos  casos,  los ganglios  con los que se conectan  reciben  fibras preganglionares a través del  tronco  simpático  .   En este caso   podemos  emplear  diferentes procedimientos  sobre diferentes partes de los Nervios sacros o nervios raquídeos sacros   A y B.-En su salida por el agujero intervertebral actuando sobre el  ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) de  estos nervios )  y/o   los  ramos anteriores de los nervios raquídeos sacros .:  Ver  TÉCNICAS SOBRE EL GANGLIO DE RAÍZ DORSAL (GRD) Y/O LOS RAMOS ANTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS SACROS C.-Sobre  los  ramos posteriores de los nervios raquídeos sacros.  : Ver  TÉCNICAS SOBRE LOS RAMOS POSTERIORES DE LOS NERVIOS RAQUÍDEOS SACROS