TRATAMIENTO CONSERVADOR PARA EL ALIVIO DEL DOLOR LUMBAR

El TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR es una de las posibilidades terapéuticas englobadas dentro del TRATAMIENTO CONSERVADOR PARA EL ALIVIO DEL DOLOR LUMBAR. La otra posibilidad es el  TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR . Este apartado proporciona información sobre el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR LUMBAR en contraposición  al   TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR LUMBAR Cabe reseñar :  1.-La elección del tratamiento farmacológico del dolor  debe ser lo más individualizado posible, teniendo en cuenta las características de cada paciente y los posibles factores de riesgo. Se debe basar fundamentalmente en la eficacia y la experiencia de uso, la seguridad, la necesidad y la utilidad, las características farmacocinéticas y el coste de los distintos fármacos. Se tiende a utilizarlos en la fase más aguda y durante periodos cortos para evitar sus efectos secundarios, siendo de eficacia escasa en el dolor crónico de espalda. 2.-Los grupos farmacológicos que se utilizan con más frecuencia en el tratamiento del dolor lumbar son el paracetamol, los  antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los opioides ,  los  relajantes musculares , los anticomiciales  y los  antidepresivos, con evidencia dispar sobre su eficacia El paracetamol es la medicación más segura y aceptable a  dosis  entre  500-1.000 mg/6-8  h  Se sigue recomendando como una opción farmacológica de primera línea para el dolor de espalda de cualquier duración debido a su eficacia y sus consideraciones de seguridad. (  ejm  : para el tratamiento del dolor lubar  agudo  . 1  )    No se ha establecido una diferencia clara al comparar con antinflamatorios no esteroideos ( AINEs )  Los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) son la medicación más prescrita (en el 70-80% de los pacientes con lumbalgia en algún estudio) y son útiles si se descartan las contraindicaciones gastrointestinales y renales .Los AINE pueden aliviar el dolor agudo de espalda, pero para su uso a largo plazo es recomendable hacerlo bajo supervisión médica para valorar sus peligros2, 3 La guía europea4 recomienda la utilización de opioides menores (opioides débiles,opiodes de potencia intermedia  )    en pacientes que ya estén tomando dosis adecuadas de paracetamol o  antinflamatorios no esteroideos (AINEs). Los opioides menores no han mostrado eficacia para disminuir el dolor, mejorar la capacidad funcional ni la calidad de vida en el tratamiento de lumbalgia aguda. Los opioides menores producen mayor disminución del dolor y de la incapacidad que el placebo en personas con lumbalgia crónica. No hay estudios que evalúen la eficacia de los opioides mayores  (vía oral, parches) frente a los menores en la lumbalgia aguda y crónica. Los efectos adversos más frecuentes con los opiáceos menores son náuseas, mareo, somnolencia y cefalea En la  actualidad no se recomienda, la administración de  opioides mayores  ni opioides menores (opioides débiles,opiodes de potencia intermedia  )   en la lumbalgia aguda como tratamiento inicial. En pacientes con lumbalgia aguda o lumbalgia crónica que no responden a paracetamol y AINE, pueden utilizarse y/o asociarse opioides menores de manera pautada Los relajantes musculares solos no son más recomendables que los AINE y tiene efectos secundarios, como somnolencia en el 30% de los pacientes , hipotonía, vértigos, astenia, hipotensión) e interacciones con otras sustancias (benzodiacepinas, alcohol, etc.)5   Si la lumbalgia aguda persiste tras iniciar tratamiento con paracetamol o AINE a intervalos regulares, se debe valorar la asociación de un miorrelajante de tipo no benzodiacepínico. Los miorrelajantes no benzodiacepínicos son más eficaces que el placebo para reducir el dolor en el tratamiento de la lumbalgia aguda. La evidencia para los fármacos benzodiacepínicos es menos consistente. No hay evidencia de que los miorrelajantes sean más eficaces que los AINE en el tratamiento de la lumbalgia aguda durante un periodo corto de tiempo6 No se recomiendan los antidepresivos en la lumbalgia aguda. Se ha demostrado que las dosis bajas de ciertos tipos de antidepresivos (especialmente los tricíclicos como la amitriptilina) alivian ciertos tipos de dolor de lumbalgia crónica de forma independiente del efecto sobre la depresión. Todavía no se comprende por completo su mecanismo analgésico. Generalmente, su efecto es moderado y empieza a aparecer después de una semana aproximadamente del inicio de su administración, pero su alivio máximo puede tardar en llegar varias semanas Muchos médicos recetan un ciclo corto de corticosteroides orales para un brote agudo o un episodio de dolor lumbar. Por lo general, se usa una dosis decreciente de metilprednisolona (   Ejm  metilprednisolona por vía oral, su  dosis se reduce durante 6 días, comenzando con 24 mg diarios y con descensos de a 4 mg al día )  o prednisona. El atractivo es la alta potencia de los efectos antiinflamatorios y la corta duración (días) del tratamiento, con pocas contraindicaciones. Sin embargo, faltan datos sobre su eficacia 2.- El tratamiento del dolor  debe estar orientado hacia el diagnóstico específico de cada paciente

El TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR es una de las posibilidades terapéuticas englobadas dentro del TRATAMIENTO CONSERVADOR PARA EL ALIVIO DEL DOLOR LUMBAR . La otra posibilidad es el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR . Este apartado proporciona información  sobre  el  TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL  DOLOR LUMBAR en  contraposición  al  TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR LUMBAR   Cabe  reseñar :  Una adecuada información  es fundamental  en el  tratamiento  del dolor lumbar .   Esta información  debe estar basada en la mejor evidencia disponible y debería incluir información sobre la naturaleza benigna del proceso, el valor limitado de las radiografías y otras pruebas de imagen, el buen pronóstico y la importancia de permanecer activo y de mantener actitudes positivas.  También  sobre cambios de estilo de vida y hábitos de vida saludables, tales como el control del peso, una nutrición adecuada, relajación del estrés y el cese del tabaquismo 1. Algunos folletos con consejos y medidas posturales pueden ser recomendados a pacientes con lumbalgia. La información individual que se proporciona a pacientes apoyada en folletos escritos ha sido evaluada como eficaz en varios estudios en pacientes con lumbalgia aguda. Sin embargo, no hay estudios que evalúen la eficacia de esta información verbal en las consultas de AP. Las intervenciones educativas a través de Internet no se han mostrado eficaces en la mejoría del dolor lumbar crónico. Hay evidencia contradictoria de que las escuelas de espalda sean eficaces en la lumbalgia aguda y subaguda. Hay moderada evidencia de que las escuelas de espalda sean más eficaces que otros tratamientos en personas con lumbalgia crónica a corto y medio plazo en el ámbito laboral. Parece que se consigue una disminución de dolor y de la incapacidad; sin embargo, la relevancia clínica de estos resultados es pequeña Se recomienda  realizar la actividad que sea posible mientras espera su recuperación2 . El reposo prolongado en cama (más de 4 días) además de no mejorar los problemas lumbares produce sensación de gravedad, debilidad (amiotrofia), desestabilización de la columna y, a la larga, descalcificación. En el caso de pacientes con síntomas agudos de ciática podría estar indicado un reposo absoluto en cama no superior a 2 días, tras lo que se le recomendaría volver a realizar las actividades habituales3. La mayoría de los pacientes pueden practicar en los primeros 15 días ejercicios aeróbicos que produzcan el mínimo de sobrecarga lumbar, como caminar, ir en bicicleta o nadar. Después estarían indicados ejercicios para fortalecer los músculos extensores de la columna lumbar (su práctica precoz podría exacerbar los síntomas de lumbalgia) Habitualmente, no se recomienda el reposo en la cama y está recomendado proseguir con las actividades cotidianas siempre y cuando se toleren, y probar con otras actividades suaves como caminar.  Se recomienda  reducir la actividad física generalmente durante la primera semana de la aparición de los síntomas. Los pacientes a menudo identifican posiciones (más pro Es fundamental que, a pesar de la limitación por el dolor, se ayude al paciente a volver a practicar sus labores familiares y laborales. En el caso de haber resistencia para reincorporarse a su vida normal habría que valorar factores no físicos, como expectativas imaginarias con respecto a su trabajo u otros problemas psicosociales.  El ejercicio no está recomendado en la fase aguda de la lumbalgia por ninguna de las guías4. En el ámbito laboral, un ensayo de alta calidad   señalaba una reducción en el absentismo laboral cuando se comparaba un programa gradual de ejercicio en el lugar de trabajo con tratamientos habituales5.      Existen diferentes  métodos físicos susceptibles de empleo6. Así :  Las manipulaciones de la columna sirven para controlar los síntomas en pacientes sin radiculopatía dentro del primer mes, pero producen más recurrencias. Si después de este período no hay mejoría, hay que revaluar al paciente. Las tracciones no han demostrado su eficacia. No hay fundamento científico de los métodos físicos como hielo, calor, masajes, tracciones, ultrasonidos, láser, técnicas de biofeedback y estimulación eléctrica transcutánea. No obstante, el calor o frío local puede mejorar transitoriamente los síntomas.  La ortesis (corsés) tampoco es efectiva a largo plazo. Los soportes lordosantes sí han demostrado su eficacia, de la misma manera que los ejercicios de potenciación muscular paravertebral y abdominal isométrica (incluidos el psoas ilíaco y los abdominales)    Calmels7, basándose en los resultados de un ensayo clínico aleatorizado, recomendó el uso limitado de las ortesis lumbares para mejorar el estado funcional, el dolor y reducir el uso de medicamentos. Oleske8 realizó un ensayo clínico aleatorizado con fajas lumbares y educación del paciente en el dolor de espalda relacionado con el trabajo. Este autor no encontró ningún efecto en el tiempo de incapacidad laboral entre el uso de aparatos ortopédicos y los controles, pero sí encontró que el grupo que usaba ortesis tenía algún beneficio en prevenir la recurrencia de lumbalgias relacionadas con la actividad laboral. Las alzas en los zapatos en pacientes afectados de dismetrías de las extremidades inferiores sólo son útiles para aliviar el dolor lumbar si la diferencia entre miembros es de 2 cm o mayor. Las escuelas de espalda (backschool) han demostrado su eficacia en la disminución del número de recidivas, en lumbalgias recurrentes o crónicas.  En relación  a la acupuntura Con origen en la medicina tradicional china, la acupuntura se utiliza cada vez más como tratamiento complementario en la práctica médica occidental. Furlan9 examinó el papel de la acupuntura en el tratamiento del dolor lumbar agudo y crónico en una revisión Cochrane. Este estudio no mostró evidencia de beneficio en el dolor lumbar agudo, pero sugiere que puede ser mejor que ningún tratamiento o tratamiento simulado en el dolor lumbar crónico. Según este metaanálisis, no hubo evidencia suficiente para concluir que la acupuntura es más efectiva que otros tratamientos convencionales. Por otra parte, diversos metaanálisis han concluido que la acupuntura no es más efectiva que la acupuntura simulada, pero que ambas fueron significativamente más efectivas que ningún tratamiento