USO DE CORTICOIDES EN BLOQUEOS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DE DOLOR CRÓNICO

Los corticoides epidurales se han utilizado sobre todo en  el tratamiento del dolor lumbar  y el tratamiento del dolor cervical debido a lesiones del disco  intervertebral  desde la década de 19501, 2  Se utilizan con frecuencia en el tratamiento del dolor radicular  (ejm :  en dolores radiculares lumbares). Otras patologías que se asocian a la compresión mecánica del nervio espinal son la espondilosis, espondilolistesis y la hipertrofia del ligamento amarillo que conlleve una estenosis neuroforaminal.  

I.-En  el tratamiento del dolor lumbar 

• La técnica epidural lumbar interlaminar mediante abordaje medial   es la más utilizada , pero las limitaciones pueden incluir la falta de especificidad del objetivo y que la solución anestésica  se distribuya a través del espacio interespinoso entre las vértebras lumbares  en el espacio epidural posterior  en  vez  por el el espacio epidural anterolateral ,  como  ocurre   con la  técnica epidural lumbar transforaminal, en la que la punta de la aguja se coloca en un foramen intervertebral lumbar en el espacio epidural anterolateral en la cercanía de los nervios raquídeos lumbares3 .Esto podría ser compensado utilizando  una técnica epidural lumbar interlaminar mediante abordaje parasagital al permitir administrar medicamentos en el especio epidural lateral y ventral tal y como se consigue  con  la técnica epidural lumbar transforaminal 4, 5, 6. Por lo tanto, la  técnica epidural lumbar interlaminar mediante abordaje parasagital puede lograr efectos similares a la   técnica epidural lumbar transforaminal7

• Dosis  a emplear :  ver  pautas analgésicas de los corticoides a través de los bloqueos epidurales en dolor crónico
• Biliografía  importante:
  • 8 :Los  corticoides epidurales  reducen el dolor de una forma  clara, pero a menudo no duradera

• 9 .Revisión que  evalúa   48 revisiones sistemáticas y 42  ensayos clínicos  aleatorios  sobre  la eficacia de las inyecciones epidurales de esteroides en el tratamiento del  tratamiento del dolor lumbar .Estos estudios sugieren  que los  corticoides epidurales  reducen el dolor de una forma  clara, pero a menudo no duradera

I)  En  relación a la técnica epidural lumbar interlaminar    .Existe evidencia de Nivel I para el tratamiento de la hernia de disco lumbar y evidencia de Nivel II para el tratamiento de la estenosis del canal lumbar y el  dolor axial  discogénico lumbar. 

II)  En  relación a la técnica epidural lumbar transforaminal . Existe  evidencia de nivel I  para el tratamiento de la hernia de disco lumbar y evidencia de nivel II en el contexto de estenosis del canal lumbar

III)  En  relación a la técnica epidural caudal . Existe  evidencia de nivel III de que los abordajes caudal e interlaminar son equivalentes, evidencia de nivel II-III para el tratamiento de la  estenosis del canal lumbar con abordajes caudales, nivel II en el síndrome de espalda fallida , evidencia de nivel III de que  la  técnica epidural lumbar transforaminal es superior a los abordajes caudales.

• 10 : Revisión sistemática de 2016 que incluyó 8 ensayos controlados aleatorios . Existe una recomendación sólida basada en evidencia de calidad moderada que los corticoides  admiistrados mediante una   técnica epidural transforaminal   pueden usarse para reducir el dolor a los 3 meses.
  • Otra bibliografía :  
    • Existe abundante bibliografía a favor de la administración de corticoides epidurales usando una técnica epidural transforaminal o una técnica epidural interlaminar pues se asocia a un alivio del dolor radicular lumbar - aunque no  dolor lumbar axial- .11, 12 , 13 , 14.  En  este   último  caso   ,  los estudios  concluyen que los corticoides epidurales usando una  técnica epidural lumbar interlaminar  para el dolor principalmente axial, independientemente de la etiología, carece de efecto, excepto para el alivio del dolor posiblemente a corto plazo. 15
    • En algunos casos los corticoides epidurales proporcionan beneficios a largo plazo que duran hasta 12 meses y efectos que ahorran cirugía.16 ,17 , 18 
    • Para el dolor radicular secundario a una hernia de disco, la evidencia es buena con los esteroides combinados con anestésicos locales y aceptable con los anestésicos locales solos. 19
    • En teoría, la técnica epidural lumbar transforaminal es superior a la  técnica epidural lumbar interlaminar y  a  técnica epidural caudal pues permite  administrar la medicación en las proximidades del  nervio raquídeos lumbar saliente, el espacio epidural anterior y el ganglio de la raíz dorsal.20 , 21 Sin embargo, la comparación del abordaje transforaminal versus interlaminar demuestra una eficacia similar a los 6 meses pero un beneficio temprano a las 2 semanas para el transforaminal.22, 23 
  •  

II.-En el tratamiento del dolor cervical

• La eficacia de las  técnicas epidurales cervicales para la administración de corticoides epidurales en  dolor  radicular cervical   ha sido  estudiada de manera extensiva en el tratamiento del dolor radicular secundario a la hernia discal, , la estenosis de canal, el dolor  axial sin hernia,  el síndrome postlaminectomía ocn  resutados contradictorios
  • La American Society of Interventional Pain Physicians ( ASIPP )  publicó una revisión en la que conidera  que la administración de corticoides epidurales  a  través de una   técnica epidural cervical interlaminar son útiles con  un  nivel alto de evidencia (Nivel I) para  el tratamiento del dolor radicular secundario a hernia discal, y suficiente evidencia en la estenosis de canal, dolor discogénico y el síndrome postlaminectomía (nivel II-1) para un alivio efectivo a corto plazo .  En cambio , los resultados a largo plazo no se han estudiado bien.24   
  • La utilización de la técnica epidural cervical transforaminal es mucho menos frecuente25, por lo que  existen  muy pocas revisiones sistemáticas 26y la mayoría de los estudios son no randomizados o retrospectivos.   En la  actualidad  es  una técnica poco utilizada por  haberse publicado abundantes casos y revisiones detallando los efectos secundarios potencialmente catastróficos que se asocian con este abordaje.27

Bibliografía

1. Lumbar Epidural Steroid Injections. , por Rivera CE. en Phys Med Rehabil Clin N Am. Vol. Feb;29(1) , en las páginas 73-92 , año 2018
2. Safety and Complications of Cervical Epidural Steroid Injections. , por Schneider BJ, Maybin S, Sturos E. en Phys Med Rehabil Clin N Am. Vol. Feb;29(1) , en las páginas 155-169 , año 2018
3. Transforaminal versus parasagittal interlaminar epidural steroid injection in low back pain with radicular pain: a randomized, double-blind, active-control trial. , por Ghai B, Bansal D, Kay JP, Vadaje KS, Wig J. en Pain Physician. Vol. Jul-Aug;17(4) , en las páginas 277-90 , año 2014
4. Transforaminal Versus Lateral Parasagittal Versus Midline Interlaminar Lumbar Epidural Steroid Injection for Management of Unilateral Radicular Lumbar Pain: A Randomized Double-Blind Trial. , por Makkar JK, Gourav KKP, Jain K, Singh PM, Dhatt SS, Sachdeva N, Bhadada S. en Pain Physician. Vol. Nov;22(6) , en las páginas 561-573 , año 2019
5. Transforaminal versus parasagittal interlaminar epidural steroid injection in low back pain with radicular pain: a randomized, double-blind, active-control trial. , por Ghai B, Bansal D, Kay JP, Vadaje KS, Wig J. en Pain Physician. Vol. Jul-Aug;17(4) , en las páginas 277-90 , año 2014
6. Comparison of transforaminal and parasagittal epidural steroid injections in patients with radicular low back pain. , por Hashemi SM, Aryani MR, Momenzadeh S, et al. en Anesth Pain Med Vol. 5 , en las páginas e26652. , año 2015;
7. Comparative Effects of Different Epidural Injection Approaches on Lumbosacral Radicular Pain: A Systematic Review and Network Meta-analysis. , por Yun Z, Wang C, Yu T, Yuan T, Nie X, He T, Liu R, An J, Qi L, Li C, Sun Y, Zhang J, Liu Q. en Pain Physician. Vol. Nov;25(8) , en las páginas 531-542 , año 2022
8. The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) Evidence-Based Clinical Guideline of Interventional Treatments for Low Back Pain. , por Sayed D, Grider J, Strand N, Hagedorn JM, Falowski S, Lam CM, Tieppo Francio V, Beall DP, Tomycz ND, Davanzo JR, Aiyer R, Lee DW, Kalia H, Sheen S, Malinowski MN, Verdolin M, Vodapally S, Carayannopoulos A, Jain S, Azeem N, Tolba R, Chang Chien GC, Ghosh en J Pain Res. Vol. Dec 6;15 , en las páginas 3729-3832 , año 2022
9. Epidural Interventions in the Management of Chronic Spinal Pain: American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Comprehensive Evidence-Based Guidelines , por Manchikanti L, Knezevic NN, Navani A, Christo PJ, Limerick G, Calodney AK, Grider J, Harned ME, Cintron L, Gharibo CG, Shah S, Nampiaparampil DE, Candido KD, Soin A,Kaye AD, Kosanovic R, Magee TR, Beall DP, Atluri S, Gupta M, Helm Ii S, Wargo BW, Diwan S, en . Pain Physician Vol. Jan;24(S1) , en las páginas S27-S208. , año . 2021
10. Transforaminal Epidural Steroid Injections for Treating Lumbosacral Radicular Pain from Herniated Intervertebral Discs: A Systematic Review and Meta-Analysis. , por Bhatia A, Flamer D, Shah PS, Cohen SP. en Anesth Analg Vol. Mar;122(3) , en las páginas 857-70. , año 2016
11. Outcomes of interlaminar and transforminal spinal injections. , por Landa J, Kim Y. en Bull NYU Hosp Jt Dis. Vol. 70(1) , en las páginas 6-10. , año 2012
12. The efficacy of interlaminar epidural steroid administration in multilevel intervertebral disc disease with chronic low back pain: a randomized, blinded, prospective study. , por Ökmen K, Ökmen BM. en Spine J. Vol. Feb;17(2) , en las páginas 168-174. , año 2017
13. The Effectiveness and Risks of Fluoroscopically Guided Lumbar Interlaminar Epidural Steroid Injections: A Systematic Review with Comprehensive Analysis of the Published Data. , por Sharma AK, Vorobeychik Y, Wasserman R, Jameson J, Moradian M, Duszynski B, Kennedy DJ., Standards Division of the Spine Intervention Society. en Pain Med. Vol. Feb 01;18(2) , en las páginas 239-25 , año 2017
14. Epidural injections in prevention of surgery for spinal pain: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. , por Bicket MC, Horowitz JM, Benzon HT, Cohen SP. en Spine J. Vol. Feb 01;15(2) , en las páginas 348-62. , año 2015
15. Evidence-informed management of chronic low back pain with epidural steroid injections. , por DePalma MJ, Slipman CW. en Spine J. Vol. Jan-Feb;8(1) , en las páginas 45-55. , año 2008
16. The effectiveness of lumbar transforaminal injection of steroids: a comprehensive review with systematic analysis of the published data. , por MacVicar J, King W, Landers MH, Bogduk N. en Pain Med. Vol. Jan;14(1) , en las páginas 14-28. , año 2013
17. Transforaminal injection of corticosteroids for lumbar radiculopathy: systematic review and meta-analysis. , por Quraishi NA. en Eur Spine J. Vol. Feb;21(2) , en las páginas 214-9. , año 2012
18. Systematic review of therapeutic lumbar transforaminal epidural steroid injections. , por Buenaventura RM, Datta S, Abdi S, Smith HS. en Pain Physician. Vol. Jan-Feb;12(1) , en las páginas 233-51 , año 2009
19. The effectiveness of lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower extremity pain. , por Benyamin RM, Manchikanti L, Parr AT, Diwan S, Singh V, Falco FJ, Datta S, Abdi S, Hirsch JA. en Pain Physician. Vol. Jul-Aug;15(4) , en las páginas E363-404 , año 2012
20. Epidural injections in prevention of surgery for spinal pain: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. , por Bicket MC, Horowitz JM, Benzon HT, Cohen SP. en Spine J. Vol. Feb 01;15(2) , en las páginas 348-62. , año 2015
21. Epidural Injections for Lumbar Radiculopathy and Spinal Stenosis: A Comparative Systematic Review and Meta-Analysis. , por Manchikanti L, Knezevic NN, Boswell MV, Kaye AD, Hirsch JA. en Pain Physician. Vol. Mar;19(3) , en las páginas E365-410 , año 2016
22. Transforaminal versus interlaminar approaches to epidural steroid injections: a systematic review of comparative studies for lumbosacral radicular pain. , por Chang-Chien GC, Knezevic NN, McCormick Z, Chu SK, Trescot AM, Candido KD. en Pain Physician. Vol. Jul-Aug;17(4) , en las páginas E509-24. , año 2014
23. Outcomes of interlaminar and transforminal spinal injections. , por Landa J, Kim Y. en Bull NYU Hosp Jt Dis. Vol. 70(1) , en las páginas 6-10. , año 2012
24. Systematic review of the effectiveness of cervical epidurals in the management of chronic neck pain. , por Benyamin RM, Singh V, Parr AT, Conn A, Diwan S, Abdi S. en Pain Physician. Vol. Jan-Feb;12(1) , en las páginas 137-57. , año 2009
25. Cervical Epidural Steroid Injection: Techniques and Evidence. , por House LM, Barrette K, Mattie R, McCormick ZL. en Phys Med Rehabil Clin N Am. Vol. Feb;29(1) , en las páginas 1-17. , año 2018
26. Transforaminal steroid injections for the treatment of cervical radiculopathy: a prospective and randomised study. , por Anderberg L, Annertz M, Persson L, Brandt L, Säveland H. en Eur Spine J. Vol. Mar;16(3) , en las páginas 321-8. , año 2007
27. Infarction of the cervical spinal cord following multilevel transforaminal epidural steroid injection: case report and review of the literature , por Muro K, O’Shaughnessy B, Ganju A. en J Spinal Cord Med Vol. 30: , en las páginas 385–8. , año 2007