VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LAS SUSTANCIAS NEUROLÍTICAS

Los fármacos analgésicos de acción irreversible o sustancias neurolíticas  pueden  administrarse  a través de diferentes vías perineurales   en búsqueda de un tratamiento farmacológico del dolor 

Para  ello, previa  a  su  administración  

• Debe  haberse  realizado una selección cuidadosa del paciente
• Es  esencial  haber  firmado  un  consentimiento informado
• Antes de la realización de un procedimiento en el que se empleen sustancias neurolíticas  : 1) es necesaria  una adecuada valoración de los pacientes y su diagnóstico, identificar déficits preexistentes, ubicar adecuadamente el nivel que se debe bloquear, elegir el agente neurolítico y la técnica respectiva; 2) debe haberse realizado un bloqueo diagnóstico/pronóstico  con el fin que el paciente experimente los beneficios y las posibles complicaciones del procedimiento. Este se debe realizar con anestésicos locales en una concentración del 0,125%, para disminuir las consecuencias sobre los nervios somáticos y que no presente alteraciones motoras. 1
• Durante   la   técnica :
  • Se utilizará una aguja de calibre pequeño, típicamente una aguja de calibre 25, para la infiltración del anestésico local en la piel.
  • La localización del nervio deseado puede guiarse mediante el uso de fluoroscopia, ultrasonido y/o estimuladores nerviosos. Si se realiza un abordaje neuroaxial, las características de la aguja espinal o epidural dependerán de la constitución corporal del paciente, la edad, la preferencia del proveedor y otros factores. Si se está realizando una neurólisis de nervio periférico, la longitud y el calibre de la aguja dependen de la profundidad del nervio objetivo, la preferencia del proveedor, el uso de un estimulador de nervio periférico y otros factores
  • Debemos conocer las peculiaridades específicas de la sustancia empleada como neurolítico  ( Fenol, ,  Alcohol ) .
  • Previa a la  administración de la la sustancia empleada como neurolítico    debe  verificarse la  correcta colocación  de la  aguja mediante  una aspiración preliminar  y un bloqueo de diagnóstico con anestesicos locales
• Habrá qie realizar  exámenes exhaustivos antes y después del  bloqueo. Asimismo   será neceraio   ajustar  medicación opioide  sistémica  porque  el éxito  del  bloqueo  implica  una   menor demanda  de opioides

Como  ejemplo  citar  

I.- BLOQUEOS NERVIOSOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CEREBROESPINAL   como los 1) BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES ;  2)  BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES   ; 3) BLOQUEOS PARAVERTEBRALES   ; 4) BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS y 5) INFILTRACIONES

1) BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES

• La administración neuroaxial de sustancias neurolíticas  ha caído en desuso debido a los posibles efectos secundarios y se describe principalmente en la bibliografía en la población con cáncer en etapa terminal.2 
• Solo están justificados en:

—Dolor oncológico.
—Expectativa de vida inferior a 6 meses.
—Dolor intenso e intratable con otras técnicas.
—Dolor intenso que afecta a 2-3 dermatomas.
—Dolor de predominio somático.
—Dolor que se alivia con bloqueos con anestésicos locales previos.

• IMPORTANTE :   La neurolisis a nivel neuroaxial se debe de realizar en   en el nivel segmentario de la médula espinal  apropiado para la entrada nociceptiva.  .   Este  nivel  no se corresponde con el nivel vertebral óseo; por lo tanto, se debe realizar  en el nivel donde la raíz dorsal objetivo sale de la médula espinal y no en el nivel donde pasa a través del agujero intervertebral. Se debe evaluar una determinación precisa del nivel a bloquear de acuerdo con los diagramas de dermatoma y esclerotomo, así como el bloqueo anestésico local selectivo. 

Figura 1 .  Origen de los nervios  espinales  .  Los nervios espinales, tras nacer en la médula espinal, emergen de la  columna vertebral por los  agujeros de conjunción   (a  excepción del primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital) y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos del  tronco y las  extremidades . La porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales constituye un segmento de la médula espinal que se corresponde con los nervios espinales  que surgen de él.   Los  segmentos de la médula espinal  se  numeran por los puntos de salida de sus  nervios  espinales asociados  ( *  Recordar:  1) No necesariamente existe una  correlación numérica con el elemento esqueletico asociado ;  2)  Las raíces espinales ventrales y dorsales de cada segmento medular se unen antes de salir en un único paquete (el nervio espinal propieamente dicho) por los agujeros de conjunción correspondientes. Hasta la  vértebra cervical CVII salen por el agujero de conjunción superior a su  vértebra, y por debajo de la vértebra cervical CVII salen los nervios C8 y, por ello, ya a nivel dorsal y lumbar cada nervio sale por debajo de la vértebra que le da nombre).

Figura 3 .  Nervios espinales y segmentos corporales inervados por ellos (dermatoma).   El área de piel inervada por un solo nervios espinales y su ganglio  espinal. Los patrones dermatómicos segmentarios  están bien conservados en la  pared torácica pero no en las extremidades a causa de la rotación embriológica de los miembros a medida que crecen desde el tronco.  Es interesante  reseñar que  los dermatomas se superponen, por lo que para que exista una zona de anestesia completa deben lesionarse más de un nervio espinal. Esta superposición es aún mayor para la sensibilidad termoalgésica que para la táctil, por lo que el área de pérdida de sensibilidad táctil es mayor que el de la termoalgésica para una misma afectación nerviosa espinal. POr otra parte  los dermatomas se distribuyen de forma horizontal descendente a lo largo del tronco y de forma longitudinal en las extremidades.

• Posibilidades :  1.- A  través  de   BLOQUEO INTRADURAL    ; 2.- A  través  de   BLOQUEO EPIDURAL  

1.- A  través  de   BLOQUEO INTRADURAL  :  ver   SUSTANCIAS INTRADURALES DE ACCIÓN IRREVERSIBLE

• Los bloqueos neurolíticos  por vía intradural  son una herramienta valiosa en el manejo de dolor intratable debido a malignidad avanzada. Esto se debe a la separación física. de las raíces sensoriales y motoras de los nervios espinales dentro del canal espinal, lo que permite realizar una  rizólisis dorsal intratecal buscando producir una interrupción en la sensibilidad transmisión preservando la función motora. Afortunadamente, la cola de caballo  es  son más susceptible que la raíz o el ganglio de la raíz dorsal (GRD). al alcohol y fenol
• El fenol en glicerina suele ser el de elección pues al ser viscoso se mueve con lentitud y no difunde tan rápidamente como el alcohol, permitiendo modificar la posición del paciente durante los 5 minutos siguientes a la inyección sin que el efecto sea permanente. Su desventaja es que el paciente debe situarse con el lado doloroso debajo, lo que dificulta su colaboración

Figura  1.  Diferencias  entre el Alcohol  y  el  Fenol 

	Fenol	Alcohol
Concentración	3-12 %	100%
Disolvente	Glicerina	No
Posición del paciente	Lateral (lado doloroso  abajo)	Lateral (lado doloroso  arrriba)
Incliación añadida	Semisupino	Semiprono
Lado doloroso	Lado doloroso  abajo	Lado doloroso  arrriba
Sensación a la inyección	Sin dolor; calor	Dolor ardiente inmediato
Comienzo de la neurolisis	Retrasado hasta 15 min	Inmediato
Finaliza captación  en LCR	15 minutos	30 minutos
Eecto clínico	1 día	3-5 días

 

• Como  ejemplo  citar  :   

1) uso  de  fenol intratecal para tratar la espasticidad de etiología de la médula espinal

2) uso  de fenolintratecal  en  trastornos de dolor intratable, como el cáncer de abdomen o pelvis en etapa terminal.3

• Es probable que la neurólisis neuroaxial intratecal sea más eficaz para tratar el dolor somático y, en ocasiones, visceral, pero menos eficaz para los estados de dolor neuropático4.

2.- A  través  de   BLOQUEO EPIDURAL

• El objetivo de la neurolisis epidural es producir analgesia segmentaria sin pérdida motora. Permite disminuir progresivamente las dosis de opioides  por vías sistémicas 
• Los bloqueos neurolíticos por  por vía epidural   proporcionan un alivio del dolor bilateral, aunque sus efectos analgésicos pueden no ser tan completos como los obtenidos  tras la administrsción de  sustancias intradurales de acción irreversible .
• La neurólisis epidural  proporciona  mayor seguridad y facilidad para inyecciones repetidas  que  el uso  de la vía intradural   para la  administración de sustancias intradurales de acción irreversible  . Asimismo  se  considera que  proporciona mayor eficacia en el alivio del  dolor de la unión torácica y cervicotorácica.    En  cambio no parece haber un mayor margen de seguridad de la neurólisis epidural frente a la neurólisis intratecal. Un estudio realizado por Katz et al. demostraron que 2 semanas después de la inyección epidural lumbar de fenol en un grupo de primates había una lesión  de la raíz nerviosa posterior predominante además de lesión en  la raíz nerviosa anterior y  la médula espinal. Estos sujetos de prueba también demostraron debilidad motora de las extremidades inferiores en el examen físico. 5 En un paciente que murió 24 días después de una serie de tres inyecciones epidurales torácicas de alcohol realizadas por Hayashi et al., se destruyó la estructura laminar del tercio exterior de la duramadre. Sin embargo, no se observaron anomalías en las raíces de los nervios espinales ni en la médula espinal 6.
• Existe la posibilidad de  realizar una técnica epidural interlaminar  o una  técnica epidural transforaminal 7 En este último  caso se debe tener especial  cuidado de evitar la  inyección intravascular en una arteria radicular.   
• La neurolisis epidural consiste en alcanzar el espacio epidural espinal   en el nivel segmentario de la médula espinal  apropiado para la entrada nociceptiva. Para su realización : : 
• Durante   la   técnica :
  • La selección de la aguja del tamaño adecuado para la punción epidural  depende del agente utilizado. El uso de  fenol en glicerina requiere una aguja de gran calibre, mientras que el uso de fenol acuoso, fenol en solución salina o alcohol permite el uso de una aguja mucho más pequeña, en cuyo caso se puede usar una aguja epidural o un catéter.
  • La  localización del espacio deseado  a  realizar la punción  y/o  colocación del catéter epidural  debe realizarse a un nivel segmentario de la médula espinal  apropiado para la entrada nociceptiva  . Para ello es muy útil el uso de fluoroscopia. 
  • Previa  a la  administración de la la sustancia empleada como neurolítico   debe  verificarse la  correcta colocación  de la  aguja mediante  una aspiración preliminar  y un bloqueo de diagnóstico con  anestesicos locales
  • Dejar un  catéter epidural permite  realizar inyecciones repetidas sin acceder al espacio epidural en múltiples ocasiones independientes. Sin embargo, el catéter puede ser un nido de infección. . 
• .Sustancias utilizadas : 

1) Fenol

2)  Alcohol

• Es muy recomendable dejar un catéter y dar bolos repetidos diarios durante 3 días hasta que se se logren resultados satisfactorios, es decir , hasta que  no se produzcan cambios notables en los niveles de dolor o hasta que el paciente esté libre de dolor después de 24 horas.8
• Volumen empleado :  2 - 5 ml suelen ser adecuados.  Los  volúmenes pueden aumentar a medida que la ubicación es más caudal. 
•  Antes de cada administración diaria, se verifica correcta colocación catéter  con una dosis de prueba de anestésico local, (  también  sirve  para reducir las disestesas  asociadas al alcohol ) . 9
• La  dosis  administrada  se   puede dosisficae  con  incrementos de 0,2 ml  separados  con  intervalos  de 20 a 30 minutos.

• Indicaciones de la neurólisis neuroaxial epidural : 
  • La neurólisis epidural se utiliza para el dolor abdominal por cáncer de origen tanto visceral como somático y visceral mixto.10
  • Los resultados obtenidos tras administración  de sustancia empleada como neurolítico por vía epidural   son menos significativos en pacientes con dolor crónico no maligno11.  En cuatro estudios, los resultados de la neurólisis epidural torácica revelaron una mejora significativa del dolor por cáncer.12  El alivio del dolor oscila entre un l 65 % al 100 % en un 80 % de los pacientes. El alivio del dolor varió entre las poblaciones y reflejó la gravedad de la enfermedad; sin embargo, muchos pacientes estuvieron libres de dolor hasta el momento de su muerte. En los pacientes que sobrevivieron, la duración del alivio del dolor varió de menos de 1 mes a más de 3 meses.

• Precaución : antes de  administración neuroaxial de sustancias neurolíticas   descartar obstrucción del  espacio intratecal   por peligro  de  deterioro  neurológico 12 
• Problemas asociados  a la administración neuroaxial de sustancias neurolíticas  :

1) Frecuentemente resulta analgesia incompleta y requiere ser repetido

• El alivio del dolor deficiente puede tener numerosas etiologías. No es raro que los pacientes tengan grandes expectativas de alivio del dolor y que la neurolisis no las satisfaga. Por lo tanto, es importante que el médico del dolor tenga una comunicación clara con el paciente antes del procedimiento para evitar estas decepciones. Otra causa del alivio inadecuado del dolor puede ser tan simple como un bloqueo incompleto que puede remediarse con una dosis repetida. Asimismo , si el crecimiento del tumor es extenso o cruza varios dermatomas, la neurolisis puede ser menos eficaz.
• También hemos de  considerar  que el bloqueo funcione bien pero que la diseminación local del agente neurolítico haya producido daño periférico.

2)  Complicaciones  :

I.-Generales :   ver COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS PERIMEDULARES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR.

II.-Asociadas  a la  administración de sustancias neurolíticas

a.-Puede haber daño en la piel y necrosis de los músculos, vasos sanguíneos y tejidos blandos circundantes.

• Una inyección intravascular accidental puede causar tinnitus y enrojecimiento.

b.-Secundarias  al  efecto neurolítico  a nivel  neuroaxial  :

• Paresia motora y Paraplejia.debido a la neurólisis de las raicillas ventrales
•  Pérdida del tacto y la propiocepción,
• Afectación esfínteres.
• Disfunción intestinal y  disfunción sexual
•  Aracnoiditis.
• Disestesias.
• Neuromas : El neuroma  se  caracteriza por una hiperestesia e intenso dolor en la zona, tan intenso que resulta peor que el dolor original. Este cuadro suele desaparecer en unas semanas, pero en ocasiones dura meses y requiere el empleo de sedantes o incluso rizotomía o simpatectomía.

 

•  De entre estas complicaciones potenciales, la pérdida del tono del esfínter vesical o intestinal es relativamente común. Las complicaciones debidas a los agentes neurolíticos suelen ser transitorias. Según Gerbershagen, quien observó la duración requerida para la resolución de las complicaciones neurolíticas, el 28 % se resolvió en 3 días, el 23 % en 1 semana, el 21 % en 1 mes, el 9 % en 4 meses y el 18 % tardó más de 4 meses.13 Las tasas de complicaciones parecen ser similares entre el alcohol y el fenol, como lo muestra Swerdlow, quien analizó las complicaciones en una serie de 145 pacientes.14

 

c.-Otras complicaciones especialmente preocupantes   secundarias   al lugar   donde  se administra la  sustancia  neurolítica : 

• A nivel cervical, se puede producir daño en el plexo braquial, manifestándose con mayor frecuencia como parestesias en las extremidades.
• Las complicaciones a nivel torácico son menos comunes en relación con los niveles cervical y lumbar.
• Por debajo del nivel espinal L1, las inyecciones pueden llegar a la cauda equina, donde las raíces anterior y posterior no están separadas. Este factor puede hacer que el grado de los efectos motores o sensitivos sea difícil de predecir. ( Ejm  por vía intradural  :   pueden  producir  parálisis motora prolongada por denervación del nervio motor  ) 

2)  BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES  

• Se  han empleado sustancias neurolíticas  para obtener  la neurotomía neurolítica de la rama medial se los  ramos posteiores de los nervios raquídeos    .  En  relación  a ello  reseñar  un artículo   que compara  la ablación térmica por radiofrecuencia repetida   vs  a la  administración   de sustancias neuroítocas    para  el tratamiento del dolor articular mediado por facetas  articulares no relacionado con el cáncer  15  .  En  este artículo,  tras  de un seguimiento de 24 meses, la cohorte de pacientes que se sometió a la ablación con alcohol tuvo períodos más prolongados de alivio del dolor según la escala de calificación numérica  y una mejor calidad de vida informada en el Índice de discapacidad de Oswestry  en comparación con la radiofrecuencia repetida .  NO obstate ,  cabe  reseñar   el peligro  de propagación  que  tiene la inyección de  una   sustancia neurolítica   y con ello  la rama anterior de los nervios raquídeos   . 

3) BLOQUEOS PARAVERTEBRALES

• Existe bibliografía    relacionada con la  administración sustancias empleadas como neurolíticos  en búsqueda  de alidvio  de  dolor  relacionado  con  dolor  torácico   en cáncer 16

4) BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS

• Los bloqueos neurolíticos periféricos están indicados para aliviar el dolor intenso e intratable.
• Previa  a su realización  es   indispenable  haber  corroborado   un  que el  bloqueos diagnóstico con  anestésicos  locales   es  eficaz 
• Cabe  reseñar :
  • Evitar su inyección en nervios que transmitan impulsos motores, a no ser que exista parálisis motora previa.
  • Virtualmente todos los nervios periféricos son nervios mixtos, por lo que un bloqueo de estos nervios provocará bloqueo motor y sensitivo, lo que limita su utilización (  El único procedimiento que permite un bloqueo sensitivo sin bloqueo motor es la rizotomía dorsal intratecal ) 
• Posibilidades 

1.-Bloqueo del nervio trigémino 17    , 18

2.-Bloqueo de nervios intercostales 19

3.-Bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral o bloqueo del nervio femorocutáneo20

4.- Otros : Bloqueo del plexo cervical y bloqueo del plexo braquial , Bloqueo del nervio obturador, Bloqueos de nervios periféricos de miembros, bloqueo del nervio pudencdo 

• .Sustancias utilizadas : 

1) Fenol

2)  Alcohol

• Es muy recomendable dejar un catéter y dar bolos repetidos diarios durante 3 días hasta que se se logren resultados satisfactorios, es decir , hasta que  no se produzcan cambios notables en los niveles de dolor o hasta que el paciente esté libre de dolor después de 24 horas.
• Normalmente, el fenol es el agente de elección. El fenol se inyecta en dosis de 1 a 2 ml de fenol al 5%.  Si los  efectos sonsignificativos se puede repetir la dosificación durante varios días.

 

• Problemas asociados  a la  realización de  bloqueos neurolíticos periféricos  con  sustancias empleadas como neurolíticos 

I.-Generales :   ver COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR.

II.-Asociados  a la  administración de sustancias neurolíticas

a.-Puede haber daño en la piel y necrosis de los músculos, vasos sanguíneos y tejidos blandos circundantes.

• Una inyección intravascular accidental puede causar tinnitus y enrojecimiento.

b.-Secundarias  al  efecto neurolítico  a nivel   periféico :

• Los bloqueos neurolíticos periféricos pueden provocar neuritis posterior a la inyección y dolor por desaferenciación. Aunque estas complicaciones son desagradables, pueden ser preferibles al dolor actual del paciente, o el paciente puede sucumbir a su enfermedad primaria antes de que estas complicaciones se manifiesten por completo. 

c.-Otras complicaciones especialmente preocupantes   secundarias   al lugar   donde  se administra la  sustancia  neurolítica : 

• Ejm  en  Bloqueo de nervios intercostales :  1)  neumotórax :  2)  se han descrito  casos  de  paraplejia tras  administación  de sustancias neurolítica debido  a la   diseminación proximal al espacio subaracnoideo espinal. 21, 22

5) INFILTRACIONES

1. Bloqueo interpleural :  en dolor visceral secundario  a cáncer esofágico
2. En pared  abdominal  23
3. En el  bloqueo de la  articulación  sacroilíaca 24
4. En el   bloqueo de las facetaslumbares

II.- BLOQUEOS NERVIOSOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO: En ganglios y cadenas simpáticas 

•  El dolor neoplásico con afectación del simpático suele ser de tipo neuropático, debido a la lesión del tejido nervioso (pancoast, plexopatía lumbosacra, causalgias), o de tipo visceral, por afectación directa de la víscera por el tumor o de las fibras responsables de la transmisión del dolor.
• Posibilidades : 

1.-Bloqueo del ganglio esfenopalatino 25

2.-Bloqueo del ganglio estrellado 26

3.-Bloqueo de la cadena simpático torácica o simpatectomía torácica

4.- Bloqueo del plexo celíaco  y  bloqueo de los nervios esplácnicos    :

• Para el control del dolor  visceral  de  origen gastrointestinal   particularmente en el cáncer pancreático  27
• En este  caso  Boas et al.28 recomienda evitar el fenol para el bloqueo del plexo celíaco y un uso moderado para el bloqueo de los  nervios esplácnicos debido a la proximidad de los principales vasos sanguíneos. 

5.-  Bloqueo neurolítico de la cadena simpático lumbar  :  la infiltración de fenol a lo largo de las fibras simpáticas paravertebrales y perivasculares se puede utilizar para establecer una simpatectomía para el tratamiento de la enfermedad vascular periférica.29

6.-Bloqueo del plexo hipogástrico superior  : El bloqueo del plexo hipogástrico superior es un procedimiento  empleado  en  síndromes de dolor  pélvico  cuya  etiología  son los  órganos pélvicos  30

7.-Bloqueo del plexo hipogástrico inferior

8.-Bloqueo del ganglio impar

 

 

 

Bibliografía

1. Differential Nerve Block Studies. , por Raj PP, and Ramamurthy S: en In Raj PP (eds): Practical Management of Pain. Chicago: Year Book, , en las páginas 173 , año 1986.
2. Phenol Nerve Block , por D'Souza RS, Warner NS. en In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing Vol. Jan 8. , año 2023
3. Intrathecal neurolytic blocks for the relief of cancer pain. , por Candido K, Stevens RA. en Best Pract Res Clin Anaesthesiol. Vol. Sep;17(3) , en las páginas 407-28. , año 2003
4. Histopathologic changes in primate spinal cord after single and repeated epidural phenol administration. , por Katz JA, Sehlhorst S, Blisard KS. en Reg Anesth. Vol. Jul-Aug;20(4) , en las páginas 283-90 , año 1995
5. [Two cases of epidural neulolysis using ethyl alcohol and histopathologic changes in the spinal cord]. , por Hayashi I, Odashiro M, Sasaki Y. en Masui. Vol. Aug;49(8) , en las páginas 877-80 , año 2000
6. Transforaminal 5% phenol neurolysis for the treatment of intractable cancer pain. , por Candido KD, Philip CN, Ghaly RF, Knezevic NN. en Anesth Analg. Vol. Jan 1;110(1) , en las páginas 216-9 , año 2010
7. Intractable pain therapy using a new epidural catheter. , por Racz GB, Sabonghy M, Gintautas J, Kline WM en JAMA. Vol. Aug 6;248(5) , en las páginas 579-81. , año 1982
8. Transforaminal 5% phenol neurolysis for the treatment of intractable cancer pain. , por Candido KD, Philip CN, Ghaly RF, Knezevic NN. en Anesth Analg. Vol. Jan 1;110(1) , en las páginas 216-9 , año 2010
9. Do neurolytic blocks have a role in chronic nonmalignant pain? , por Racz GB, Heavner JE, Noe C en . Curr Rev Pain Vol. 2. , en las páginas 181-186. , año 1998
10. Neurological deterioration after lumbar puncture below complete spinal subarachnoid block. , por Hollis PH, Malis LI, Zappulla RA. en J Neurosurg. Vol. Feb;64(2) , en las páginas 253-6. , año 1986
11. Neurolysis. Subarachnoid neurolytic blockade , por Gerbershagen HU. en Acta Anaesthesiol Belg. Vol. 32(1): , en las páginas 45-57 , año 1981
12. Intrathecal neurolysis. , por Swerdlow M. en Anaesthesia. Vol. Sep;33(8) , en las páginas 733-40. , año 1978
13. Comparison of alcohol ablation with repeated thermal radiofrequency ablation in medial branch neurotomy for the treatment of recurrent thoracolumbar facet joint pain. , por Joo YC, Park JY, Kim KH. en J Anesth. Vol. Jun;27(3) , en las páginas 390-5. , año 2013
14. Ultrasound-guided paravertebral neurolytic block: a report of two cases. , por Malik T. en Pain Pract. Vol. Apr;14(4) , en las páginas 346-9. , año 2014
15. Long-term efficacy and safety of internal neurolysis for trigeminal neuralgia without neurovascular compression. , por Ko AL, Ozpinar A, Lee A, Raslan AM, McCartney S, Burchiel KJ. en J Neurosurg. Vol. May;122(5) , en las páginas 1048-57 , año 2015
16. Day M. , por Neurolysis of the trigeminal and sphenopalatine ganglions. en Pain Pract. Vol. Jun;1(2) , en las páginas 171-82. , año 2001
17. Intercostal Neurolysis for The Treatment of Postsurgical Thoracic Pain: a Case Series. , por Cappellari AM, Tiberio F, Alicandro G, Spagnoli D, Grimoldi N. en Muscle Nerve. Vol. Nov;58(5) , en las páginas 671-67 , año 2018
18. Alcohol neurolysis of lateral femoral cutaneous nerve for recurrent meralgia paresthetica. , por Chen CK, Phui VE, Saman MA. en Agri. Vol. 24(1) , en las páginas 42-4 , año 2012
19. Paraplegia following intercostal nerve neurolysis with alcohol and thoracic epidural injection in lung cancer patient. , por Kim BH, No MY, Han SJ, Park CH, Kim JH. en Korean J Pain. Vol. Apr;28(2) , en las páginas 148-52 , año 2015
20. Paraplegia after intercostal neurolysis with phenol. , por Gollapalli L, Muppuri R. en J Pain Res. Vol. Nov 19;7 , en las páginas 665-8. , año 2014
21. Neurolytic abdominal wall blocks with alcohol for intractable gastrostomy site pain in a cancer patient -a case report. , por Lee KH, Kim DH, Kim YH, Ro SH, Lee J. en Korean J Anesthesiol. Vol. Jun;73(3) , en las páginas 247-251 , año 2020
22. Fluoroscopy-guided sacroiliac joint injections with phenol ablation for persistent sacroiliitis: a case series. , por Ward S, Jenson M, Royal MA, Movva V, Bhakta B, Gunyea I. en Pain Pract. Vol. Dec;2(4) , en las páginas 332-5 , año 2002
23. Neurolysis of the trigeminal and sphenopalatine ganglions. , por Day M. en Pain Pract. Vol. Jun;1(2) , en las páginas 171-82. , año 2001
24. Chemical ablation of stellate ganglion for head and neck cancer pain. , por Ghai A, Kaushik T, Kumar R, Wadhera S. en Acta Anaesthesiol Belg. Vol. 67(1) , en las páginas 6-8. , año 2016
25. Neurolytic celiac plexus block for pancreatic cancer pain. , por Brown DL, Bulley CK, Quiel EL. en Anesth Analg. Vol. Sep;66(9) , en las páginas 869-73. , año 1987
26. Sympathetic blocks in clinical practice. , por Boas RA. en Int Anesthesiol Clin. Vol. Winter;16(4) , en las páginas 149-82. , año 1978
27. Chemical lumbar sympathectomy. , por Hughes-Davies DI, Redman LR. en Anaesthesia. Vol. Oct;31(8) , en las páginas 1068-75 , año 1976
28. Blockade of the superior hypogastric plexus block for visceral pelvic pain. , por Bosscher H. en Pain Pract. Vol. Jun;1(2) , en las páginas 162-70. , año 2001