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Desde hace unos años hay un creciente interés en el estudio del dolor. Tanto es así que la medicina del dolor ha emergido como un nuevo campo al que contribuyen varias especialidades y a la que se han añadido varias subespecialidades paralelas ligadas a la psicología, fisioterapia y enfermería. Las razones que han llevado a esta nueva situación son diversas. Por un lado, el progresivo aumento de la esperanza de vida de la población ha llevado a una mayor presencia de  dolor crónico, de forma que más del 80% de las personas mayores de 55 años tienen evidencia radiológica de osteoartrosis y un 50% sufrirá dolor osteoarticular . Por otro lado, se ha objetivado una mayor demanda de los cuidados sanitarios de los pacientes. Asimismo, existe un claro reconocimiento de que el tratamiento del dolor reduce las cargas económicas derivadas de las discapacidades provocadas por dichas alteraciones físicas  y ,en situaciones como el dolor agudo postoperatorio , la morbimortalidad .     

El  dolor es un síntoma tan viejo como la propia humanidad y ha formado parte inseparable de ésta, iniciándose la lucha contra él con la misma medicina. Es, por tanto, una vivencia consustancial a la propia existencia del ser humano en la  que intervienen factores físicos, emocionales, sociales y espitituales .  A su  vez  , el dolor es  un síntoma que afecta y preocupa a las personas, ya sea por su etiología como por el sufrimiento que conlleva. En este sentido se ha convertido en el síntoma acompañante que con mayor frecuencia lleva a la población a la consulta médica, convirtiéndose en uno de los principales problemas de salud pública Figura 1. Impacto del dolor en la calidad de vida, los costos y  las bajas laborales  La epidemiología del dolor  permite establecer la dimensión de lo que representa el dolor en la salud y ayuda al desarrollo de medidas específicas para su solución. En este contexto diversos estudios han determinado la presencia de dolor  en la población general, en su mayoría realizados en países de influencia anglosajona. Este apartado aborda aspectos relacionados con la distribución, la frecuencia, los determinantes, las relaciones, las predicciones y el control de los factores que versen con el dolor  Para facilitar su descripción se ha diferenciado entre la EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR AGUDO  y la EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO

Desde su propio nacimiento, la humanidad viene luchando  contra el dolor.   Es por  ello que se hace necesario  realizar una  revisión del  concepto del dolor y del tratamiento del dolor desde épocas primitivas hasta la  actualidad. De entre las fechas reseñables destacan: En  1831 se  introducen los  anestésicos 1926 :  Swetlow  realiza  un bloqueo  simpático  neurolítico  con  alcohol para  la  angina  de pecho  y  el dolor  abdominal 1931: Dogliotti  realiza  una  rizotomía  subaracnoidea  con alcohol 1953:  Bonica  publica  el primer  texto  sobre   dolor “ The management of pain  “ , estableciendo las  bases  de lo que  sería  la  Algología  moderna 1960:  Bromage  estudia  la  fisiología  y  farmacología  del  bloqueo  epidural 1963:  Se introduce  en la práctica  clínica  la  bupivacaína 1965: Wall  y Melzack  describen la  teoría  de “ la puerta  de  entrada  a  nivel medular “ sobre la  transmisión del  dolor 1970: Bonica  estudia  los  efectos  cardiovasculares del  bloqueo  nervioso  central 1976:  Yaksh  describe  los  receptores  medulares  opiáceos  .

El dolor  es el resultado de la interacción de una red compleja de mediadores y mecanismos presentes en diferentes localizaciones del sistema nervioso que convierten una noxa en un estímulo eléctrico que se transmite al asta posterior de la médula espinal y centros supraespinales  y se procesa como una experiencia sensorial  desagradable. En este contexto, el organismo genera una respuesta biológica conjunta que incluye diversos sistemas como el sistema nervioso, el sistema endocrino y el sistema inmunológico . Recordar :  Con el término dolor se describe un rango muy amplio de sensaciones, desde molestia de un pinchazo o de una pequeña quemadura a las sensaciones anormales de los síndromes neuropáticos . Asimismo, es una situación que tiene dimensiones fisiológicas, fisiopatológicas, psicológicas, emocionales y afectivas .   Con el término de nocicepción  se  designa a la capacidad del organismo de responder a estímulos dañinos o perjudiciales que  pueden provocar una lesión. No es sinónimo de dolor porque por nocicepción entendemos la activación de las aferencias nociceptivas primarias que, en prinicipio, es independiente de su percepción consciente No obstante, un estímulo no necesariamente se aprecia como dolor y, al contrario, puede asociarse a una respuesta mayor de la esperada y, en consecuencia, a una mayor sensación de dolor. La explicación a esta disparidad en la percepción del dolor reside en el hecho  que las señales nociceptivas que viajan desde la periferia a centros espinales y  supraespinales  están sujetas a una modulación capaz de reducir o amplificar dicha señal antes de ser percibida. Así, ante estímulos nociceptivos muy intensos, prolongados o repetitivos, hay alteraciones en la integración de la información nociceptiva que dan lugar a variaciones en la intensidad y duración de las respuestas nociceptivas. El resultado es la pérdida de la relación entre lesión tisular y dolor Figura 1 .Transmisión de la señal nociceptiva. La lesión tisular  y/o inflamación neurogénica en diferentes niveles del sistema nervioso produce en cada  lugar  una “  sopa inflamatoria “ que  actúa  sobre una gran variedad de receptores La  transmisión posterior  de la señal nociceptiva depende del balance de los eventos  que  afectan  a la neurona   En estos niveles del sistema nervioso hay receptores capaces de excitar,  sensibilizar o inhibir la señal dolorosa. El balance de los resultados de estos eventos es el que determina si un potencial de ación se genera o no  en la neurona   . Rexcitador: receptor excitador; R sensibilizador: receptor sensibilizador; Rinhibidor: receptor inhibidor En este apartado se describen los fenómenos por los cuales se convierten los estímulos nóxicos en una sensación dolorosa, las vías neuroanatómicas y los mecanismos neuroquímicos que están implicados en los estímulos sensoriales nociceptivos, su integración y transmisión. Asimismo, proporciona información sobre los mecanismos moduladores de la transmisión nociceptiva a diferentes niveles siguiendo la dirección natural de dicha transmisión ( desde el sistema nervioso periférico - nivel periférico - hasta el sistema nervioso central -  nivel espinal y supraespinal -) y los  asociados  a la percepción del dolor . Para facilitar su comprensión se desglosa el tema diferenciando la respuesta al dolor ante una noxa aguda y la respuesta tras la estimulación nociceptiva continua o repetitiva de estímulos nociceptivos. En este último caso los cambios fisiopatológicos que se producen en el proceso del dolor se traducen en una mayor capacidad de las vías dolorosas de aumentar la señal nociceptiva. Este fenómeno al que denominamos sensibilización puede considerarse como una forma de control de retroalimentación positiva, en contraste con el habitual control de retroalimentación negativa de los sistemas fisiológicos homeostáticos.  En  otros apartados de  dolopedia  se  analiza   de forma más  específica  otros  aspectos  de la fisiología como  son  : 1) Los mecanismos neurofisiológicos  relacionados con el dolor agudo  y el dolor crónico : FISIOLOGÍA DEL DOLOR AGUDO  FISIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO 2) Los mecanismos neurofisilógicos  que dan  origen al dolor  nociceptivo   y  el dolor neuropático :  FISIOLOGÍA DEL DOLOR NOCICEPTIVO ,  FISIOLOGÍA DEL DOLOR NEUROPÁTICO)  :  3) Los mecanismos neurofisiológicos que dan lugar  al   dolor somático  y  del dolor visceral   FISIOLOGÍA DEL DOLOR SOMÁTICO, FISIOLOGÍA DEL DOLOR VISCERAL). 

Los criterios de clasificación  del dolor son múltiples.  A continuación se sistematizan  los tipos de dolor en función de varios criterios: Teniendo en cuenta las estructuras que dan lugar al origen del dolor Teniendo en cuenta los  mecanismos neurofisiológicos Teniendo en cuenta la duración  Teniendo en cuenta la  topografía -->  Debido  a   la existencia  de diversos criterios de clasificación  del dolor  han  surgido  varios  sistemas de clasificar  el dolor :  1) Taxonomía de la IASP  ;  2)  Taxonomía de la Clasificación Internacional de las Enfermedades ( CIE)   Figura 1. Clasificación del dolor   

En base a los nuevos conocimientos, una de las estrategias terapéuticas para  minimizar el  dolor es proporcinar un serie de tratamientos  farmacológicos  y no  farmacológicos   previamente a una lesión  -como puede ser  la lesión quirúrgica -. En este sentido , en la actualidad se considera una de las medidas analgésicas a adoptar en el tratamiento del dolor postoperatorio . En  este apartado  se  detalla   información  sobre qué  es la pre-emtive  analgesia, las  diferencias  entre analgesia preventiva y la pre-emptive analgesia, la  historia de la pre-emptive analgesia, la  fisiología de la pre-emptive  analgesia , las  estrategias llevadas  a  cabo  en la  pre-emptive  analgesia, las indicaciones de la pre-emptive  analgesia  y las limitaciones  de la pre-emptive  analgesia

La evaluación y el diagnostico del   dolor   , tanto del dolor agudo como del dolor crónico, representa un reto importante dentro de la observación clínica  debido  a la  dificultad  inherente  a  la  necesidad  de individualizarla   a  cada individuo  y  a la necesidad de recurrir a diversas técnicas que  engloban aspectos verbales, conductuales y fisiológicos.  La  evaluación del  dolor   es importante porque: 1) Una mala valoración del dolor implica un mal  TRATAMIENTO DEL DOLOR   y viceversa, una evaluación correcta del dolor se asocia con a un buen tratamiento del mismo;  y 2) Es necesaria para valor la eficacia de diferentes tratamientos analgésicos En  este apartado se dan una serie de CONCEPTOS  A TENER  EN CUENTA EN LA EVALUACIÓN DEL DOLOR,  entre los  que  se  incluyen los  COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN  DEL DOLOR  y las  ESCALAS PARA LA EVALUACIÓN DEL DOLOR.  Asimismo,  profundiza en la VALORACIÓN DEL DOLOR  EN SITUACIONES  ESPECÍFICAS  y  la VALORACIÓN DEL DOLOR  POR TOPOGRAFÍA. Por último  se  describen los MODELOS DE DOLOR existentes para el conocimiento  de la fisiología  del dolor  y  la  evaluación  de  diferentes  estrategias terapéuticas . Para facilitar  la  evaluación del dolor  es  útil  tener presente  una metodología   para  valorar el  dolor  (   ver   figura  1 )    e implantar  un  modelo  de  gestión del  dolor   en el  entorno  donde  realizamos  nuesta  actividad  asistencial . Fig1. Evaluación del dolor : algoritmo a utilizar  en la  valoración del dolor     

El tratamiento del  dolor  es el conjunto de medios de cualquier clase (higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos y/o físicos) cuya finalidad es la curación o el alivio (paliación) de este sintoma . Su  importancia radica en  el hecho que el dolor es uno de los trastornos que más afecta y preocupa a las personas y es el síntoma acompañante que con mayor frecuencia motiva una consulta médica ANALGESIA  :  Desaparición, natural o provocada, de cualquier sensación de dolor.   Para   realizar un  TRATAMIENTO DEL DOLOR   es   necesario  conocer  una serie de  RECOMENDACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR así como  considerar  la  existencia  de los 2 pilares  sobre los que se sustenta el tratamiento  del dolor :1)el  TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DEL DOLOR y  2) el TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL DOLOR.. En  este último  caso  es  importante reseñar  el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR , TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR  y las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR En todo caso , las medidas terapéuticas deben basarse en el conocimiento de una serie de  estrategias analgésicas  en las que la protocolización de los tratamientos  y el  desarrollo  de guías clínocas  facilite la toma de decisiones y la obtención de información para su posterior análisis  al  unificar las pautas de tratamiento.   

En los últimos años se han producido importantes avances en el conocimiento de la fisiopatología del dolor, así como en los métodos y procedimientos para su evaluación y tratamiento. Estos conocimientos se vienen sintetizando en diversas guías de práctica clínica (GPC) que presentan estándares de calidad, para garantizar que las recomendaciones que dirigen a profesionales, pacientes y organizaciones,  Las Guías clínicas son, por tanto, textos desarrollados de manera sistemática para asistir a los médicos y pacientes en la toma de decisiones sobre el cuidado adecuado en situaciones clínicas específicas. En este tipo de documentos es donde basamos los planteamientos de evaluación, tratamiento y seguimiento. En  el caso del   dolor  pretenden  mejorar la calidad  ofrecida  en la  VALORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL DOLOR así como en  el TRATAMIENTO DEL DOLOR Por otra parte  existen  diferentes enlaces  web que  nos  remiten  a información  relacionada con el    dolor  .   U.S. Food and Drug Administration   American Pain Society   American Chronic Pain Association   National Institute on Drug Abuse Pain BC The Australian Pain Society Pain Australia The British Pain Society Pain Association Scotland European Pain Federation  ESRA European Association for Palliative Care SCOPE of Pain Pain Community Centre ACI Pain Management Network PainEDU Sociedad Española del Dolor Plan Nacional sobre Drogas. MSSSI.       A continuacion se proporciona información sobre diferentes  GUÍAS CLÍNICAS Y DIRECCIONES RELACIONADAS CON EL MANEJO DEL DOLOR en función  de  su contenido.    

En el área del  dolor ,  los avances en la fisiología y la neurofarmacología de la transmisión nociceptiva  están traduciéndose en el desarrollo de nuevas posibilidades  para la  EVALUACIÓN DEL DOLOR  y  el TRATAMIENTO DEL DOLOR En este  apartado  se citan algunos de los  desarrollos  en la  evaluación del  dolor  y  en   las estrategias terapéuticas que representan el futuro de la analgesia.

La primera gran responsabilidad del profesional sanitario es la calidad  de los cuidados clínicos en los pacientes a los que presta sus servicios. Debido a que la calidad en los  servicios sanitarios se define como el  “nivel en el que el servicio sanitario mejora la posibilidad de  buenos  resultados clínicos de los pacientes, en función del conocimiento profesional disponible”[i],  se ha de   intentar dar respuesta a  las cuestiones organizativas  que plantea el tratamiento del dolor en el medio sanitario.Una  de  ellas, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO - http://www.jcaho.org- ), entidad dedicada a la acreditación de la calidad de los centros sanitarios en los Estados Unidos, publicó una serie de estándares para mejorar el evaluación y tratamiento del dolor que se realiza en los hospitales. Algunos conceptos fundamentales son: 1) Reconocer el derecho de los pacientes a ser asesorados sobre el dolor ; 2) Promover un enfoque colaborador y multidisciplinario en el que participen todos los miembros del equipo sanitario, así como el paciente y la familia, en los casos adecuados; 3) Registrar los resultados de la evaluación de forma que facilite la revaloración y el seguimiento periódicos; 4) Determinar y asegurar la competencia del personal sanitario para la evaluación y el tratamiento del dolor; 5) Establecer políticas y procedimientos que apoyen la prescripción adecuada de medicamentos efectivos contra el dolor; 5) Instruir a los pacientes y sus familias acerca del tratamiento efectivo del dolor, y abordar las  necesidades de tratamiento sintomático de los pacientes en la planificación del alta hospitalaria. Asimismo, estableció una  serie  de recomendaciones sobre cómo institucionalizar el tratamiento del dolor  Para dar respuesta a las preguntas y problemas con los que se enfrenta el personal sanitario a la hora de cumplir los estándares del dolor   formulados por  organizaciones como  la JCAHO .  En este  sentido, propugna la adaptación de los sistemas de gestión de calidad de nuestras unidades a la norma UNE-EN-ISO 9001:2015  al considerar  la  gestión del dolor como un proceso que incluye la medición y el análisis periódico de sus resultados. Para ello  da información sobre  los pasos seguidos para su consecución  y las  herramientas utilizadas para coordinar un “conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados” y asegurar el cumplimiento de los estándares y especificaciones técnicas  que requiere el manejo del dolor postoperatorio. También  aclara  aquellas cuestiones  surgidas durante la  implantación y validación de  este nuevo  modelo  asistencial.  A pesar  que la certificación ISO  no garantiza de forma inedulible la adecuación técnica ni tiene especialmente en cuenta el carácter de salud  pública ha permitido a  nuestra organización  la búsqueda de la satisfacción del cliente y la mejora continua  a través de cuatro criterios básicos más acordes al régimen interno de un hospital: 1) la responsabilidad de la Dirección, 2) la gestión de recursos, 3) la realización del Producto, y 4) la medición, análisis y mejora de la organización en la gestión del dolor.    [i] Definición dada  por  el  Institute of  Medicine of the National Academies  (IOM ) . http://iom.nationalacademies.org/

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