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Desde hace unos años hay un creciente interés en el estudio del dolor. Tanto es así que la medicina del dolor ha emergido como un nuevo campo al que contribuyen varias especialidades y a la que se han añadido varias subespecialidades paralelas ligadas a la psicología, fisioterapia y enfermería. Las razones que han llevado a esta nueva situación son diversas. Por un lado, el progresivo aumento de la esperanza de vida de la población ha llevado a una mayor presencia de dolor crónico, de forma que más del 80% de las personas mayores de 55 años tienen evidencia radiológica de osteoartrosis y un 50% sufrirá dolor osteoarticular . Por otro lado, se ha objetivado una mayor demanda de los cuidados sanitarios de los pacientes. Asimismo, existe un claro reconocimiento de que el tratamiento del dolor reduce las cargas económicas derivadas de las discapacidades provocadas por dichas alteraciones físicas y ,en situaciones como el dolor agudo postoperatorio , la morbimortalidad .

El dolor es un síntoma tan viejo como la propia humanidad y ha formado parte inseparable de ésta, iniciándose la lucha contra él con la misma medicina. Es, por tanto, una vivencia consustancial a la propia existencia del ser humano en la que intervienen factores físicos, emocionales, sociales y espitituales . A su vez , el dolor es un síntoma que afecta y preocupa a las personas, ya sea por su etiología como por el sufrimiento que conlleva. En este sentido se ha convertido en el síntoma acompañante que con mayor frecuencia lleva a la población a la consulta médica, convirtiéndose en uno de los principales problemas de salud pública Figura 1. Impacto del dolor en la calidad de vida, los costos y las bajas laborales La epidemiología del dolor permite establecer la dimensión de lo que representa el dolor en la salud y ayuda al desarrollo de medidas específicas para su solución. En este contexto diversos estudios han determinado la presencia de dolor en la población general, en su mayoría realizados en países de influencia anglosajona. Este apartado aborda aspectos relacionados con la distribución, la frecuencia, los determinantes, las relaciones, las predicciones y el control de los factores que versen con el dolor Para facilitar su descripción se ha diferenciado entre la EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR AGUDO y la EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO

Desde su propio nacimiento, la humanidad viene luchando contra el dolor. Es por ello que se hace necesario realizar una revisión del concepto del dolor y del tratamiento del dolor desde épocas primitivas hasta la actualidad. De entre las fechas reseñables destacan: En 1831 se introducen los anestésicos 1926 : Swetlow realiza un bloqueo simpático neurolítico con alcohol para la angina de pecho y el dolor abdominal 1931: Dogliotti realiza una rizotomía subaracnoidea con alcohol 1953: Bonica publica el primer texto sobre dolor “ The management of pain “ , estableciendo las bases de lo que sería la Algología moderna 1960: Bromage estudia la fisiología y farmacología del bloqueo epidural 1963: Se introduce en la práctica clínica la bupivacaína 1965: Wall y Melzack describen la teoría de “ la puerta de entrada a nivel medular “ sobre la transmisión del dolor 1970: Bonica estudia los efectos cardiovasculares del bloqueo nervioso central 1976: Yaksh describe los receptores medulares opiáceos .

El dolor es el resultado de la interacción de una red compleja de mediadores y mecanismos presentes en diferentes localizaciones del sistema nervioso que convierten una noxa en un estímulo eléctrico que se transmite al asta posterior de la médula espinal y centros supraespinales y se procesa como una experiencia sensorial desagradable. En este contexto, el organismo genera una respuesta biológica conjunta que incluye diversos sistemas como el sistema nervioso, el sistema endocrino y el sistema inmunológico . Recordar : Con el término dolor se describe un rango muy amplio de sensaciones, desde molestia de un pinchazo o de una pequeña quemadura a las sensaciones anormales de los síndromes neuropáticos . Asimismo, es una situación que tiene dimensiones fisiológicas, fisiopatológicas, psicológicas, emocionales y afectivas . Con el término de nocicepción se designa a la capacidad del organismo de responder a estímulos dañinos o perjudiciales que pueden provocar una lesión. No es sinónimo de dolor porque por nocicepción entendemos la activación de las aferencias nociceptivas primarias que, en prinicipio, es independiente de su percepción consciente No obstante, un estímulo no necesariamente se aprecia como dolor y, al contrario, puede asociarse a una respuesta mayor de la esperada y, en consecuencia, a una mayor sensación de dolor. La explicación a esta disparidad en la percepción del dolor reside en el hecho que las señales nociceptivas que viajan desde la periferia a centros espinales y supraespinales están sujetas a una modulación capaz de reducir o amplificar dicha señal antes de ser percibida. Así, ante estímulos nociceptivos muy intensos, prolongados o repetitivos, hay alteraciones en la integración de la información nociceptiva que dan lugar a variaciones en la intensidad y duración de las respuestas nociceptivas. El resultado es la pérdida de la relación entre lesión tisular y dolor Figura 1 .Transmisión de la señal nociceptiva. La lesión tisular y/o inflamación neurogénica en diferentes niveles del sistema nervioso produce en cada lugar una “ sopa inflamatoria “ que actúa sobre una gran variedad de receptores La transmisión posterior de la señal nociceptiva depende del balance de los eventos que afectan a la neurona En estos niveles del sistema nervioso hay receptores capaces de excitar, sensibilizar o inhibir la señal dolorosa. El balance de los resultados de estos eventos es el que determina si un potencial de ación se genera o no en la neurona . Rexcitador: receptor excitador; R sensibilizador: receptor sensibilizador; Rinhibidor: receptor inhibidor En este apartado se describen los fenómenos por los cuales se convierten los estímulos nóxicos en una sensación dolorosa, las vías neuroanatómicas y los mecanismos neuroquímicos que están implicados en los estímulos sensoriales nociceptivos, su integración y transmisión. Asimismo, proporciona información sobre los mecanismos moduladores de la transmisión nociceptiva a diferentes niveles siguiendo la dirección natural de dicha transmisión ( desde el sistema nervioso periférico - nivel periférico - hasta el sistema nervioso central - nivel espinal y supraespinal -) y los asociados a la percepción del dolor . Para facilitar su comprensión se desglosa el tema diferenciando la respuesta al dolor ante una noxa aguda y la respuesta tras la estimulación nociceptiva continua o repetitiva de estímulos nociceptivos. En este último caso los cambios fisiopatológicos que se producen en el proceso del dolor se traducen en una mayor capacidad de las vías dolorosas de aumentar la señal nociceptiva. Este fenómeno al que denominamos sensibilización puede considerarse como una forma de control de retroalimentación positiva, en contraste con el habitual control de retroalimentación negativa de los sistemas fisiológicos homeostáticos. En otros apartados de dolopedia se analiza de forma más específica otros aspectos de la fisiología como son : 1) Los mecanismos neurofisiológicos relacionados con el dolor agudo y el dolor crónico : FISIOLOGÍA DEL DOLOR AGUDO FISIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO 2) Los mecanismos neurofisilógicos que dan origen al dolor nociceptivo y el dolor neuropático : FISIOLOGÍA DEL DOLOR NOCICEPTIVO , FISIOLOGÍA DEL DOLOR NEUROPÁTICO) : 3) Los mecanismos neurofisiológicos que dan lugar al dolor somático y del dolor visceral FISIOLOGÍA DEL DOLOR SOMÁTICO, FISIOLOGÍA DEL DOLOR VISCERAL).

Los criterios de clasificación del dolor son múltiples. A continuación se sistematizan los tipos de dolor en función de varios criterios: Teniendo en cuenta las estructuras que dan lugar al origen del dolor Teniendo en cuenta los mecanismos neurofisiológicos Teniendo en cuenta la duración Teniendo en cuenta la topografía --> Debido a la existencia de diversos criterios de clasificación del dolor han surgido varios sistemas de clasificar el dolor : 1) Taxonomía de la IASP ; 2) Taxonomía de la Clasificación Internacional de las Enfermedades ( CIE) Figura 1. Clasificación del dolor

En base a los nuevos conocimientos, una de las estrategias terapéuticas para minimizar el dolor es proporcinar un serie de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos previamente a una lesión -como puede ser la lesión quirúrgica -. En este sentido , en la actualidad se considera una de las medidas analgésicas a adoptar en el tratamiento del dolor postoperatorio . En este apartado se detalla información sobre qué es la pre-emtive analgesia, las diferencias entre analgesia preventiva y la pre-emptive analgesia, la historia de la pre-emptive analgesia, la fisiología de la pre-emptive analgesia , las estrategias llevadas a cabo en la pre-emptive analgesia, las indicaciones de la pre-emptive analgesia y las limitaciones de la pre-emptive analgesia

La evaluación y el diagnostico del dolor , tanto del dolor agudo como del dolor crónico, representa un reto importante dentro de la observación clínica debido a la dificultad inherente a la necesidad de individualizarla a cada individuo y a la necesidad de recurrir a diversas técnicas que engloban aspectos verbales, conductuales y fisiológicos. La evaluación del dolor es importante porque: 1) Una mala valoración del dolor implica un mal TRATAMIENTO DEL DOLOR y viceversa, una evaluación correcta del dolor se asocia con a un buen tratamiento del mismo; y 2) Es necesaria para valor la eficacia de diferentes tratamientos analgésicos En este apartado se dan una serie de CONCEPTOS A TENER EN CUENTA EN LA EVALUACIÓN DEL DOLOR, entre los que se incluyen los COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN DEL DOLOR y las ESCALAS PARA LA EVALUACIÓN DEL DOLOR. Asimismo, profundiza en la VALORACIÓN DEL DOLOR EN SITUACIONES ESPECÍFICAS y la VALORACIÓN DEL DOLOR POR TOPOGRAFÍA. Por último se describen los MODELOS DE DOLOR existentes para el conocimiento de la fisiología del dolor y la evaluación de diferentes estrategias terapéuticas . Para facilitar la evaluación del dolor es útil tener presente una metodología para valorar el dolor ( ver figura 1 ) e implantar un modelo de gestión del dolor en el entorno donde realizamos nuesta actividad asistencial . Fig1. Evaluación del dolor : algoritmo a utilizar en la valoración del dolor

El tratamiento del dolor es el conjunto de medios de cualquier clase (higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos y/o físicos) cuya finalidad es la curación o el alivio (paliación) de este sintoma . Su importancia radica en el hecho que el dolor es uno de los trastornos que más afecta y preocupa a las personas y es el síntoma acompañante que con mayor frecuencia motiva una consulta médica ANALGESIA : Desaparición, natural o provocada, de cualquier sensación de dolor. Para realizar un TRATAMIENTO DEL DOLOR es necesario conocer una serie de RECOMENDACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR así como considerar la existencia de los 2 pilares sobre los que se sustenta el tratamiento del dolor :1)el TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DEL DOLOR y 2) el TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL DOLOR.. En este último caso es importante reseñar el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR , TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR y las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR En todo caso , las medidas terapéuticas deben basarse en el conocimiento de una serie de estrategias analgésicas en las que la protocolización de los tratamientos y el desarrollo de guías clínocas facilite la toma de decisiones y la obtención de información para su posterior análisis al unificar las pautas de tratamiento.

En los últimos años se han producido importantes avances en el conocimiento de la fisiopatología del dolor, así como en los métodos y procedimientos para su evaluación y tratamiento. Estos conocimientos se vienen sintetizando en diversas guías de práctica clínica (GPC) que presentan estándares de calidad, para garantizar que las recomendaciones que dirigen a profesionales, pacientes y organizaciones, Las Guías clínicas son, por tanto, textos desarrollados de manera sistemática para asistir a los médicos y pacientes en la toma de decisiones sobre el cuidado adecuado en situaciones clínicas específicas. En este tipo de documentos es donde basamos los planteamientos de evaluación, tratamiento y seguimiento. En el caso del dolor pretenden mejorar la calidad ofrecida en la VALORACIÓN Y EVALUACIÓN DEL DOLOR así como en el TRATAMIENTO DEL DOLOR Por otra parte existen diferentes enlaces web que nos remiten a información relacionada con el dolor . U.S. Food and Drug Administration American Pain Society American Chronic Pain Association National Institute on Drug Abuse Pain BC The Australian Pain Society Pain Australia The British Pain Society Pain Association Scotland European Pain Federation ESRA European Association for Palliative Care SCOPE of Pain Pain Community Centre ACI Pain Management Network PainEDU Sociedad Española del Dolor Plan Nacional sobre Drogas. MSSSI. A continuacion se proporciona información sobre diferentes GUÍAS CLÍNICAS Y DIRECCIONES RELACIONADAS CON EL MANEJO DEL DOLOR en función de su contenido.

En el área del dolor , los avances en la fisiología y la neurofarmacología de la transmisión nociceptiva están traduciéndose en el desarrollo de nuevas posibilidades para la EVALUACIÓN DEL DOLOR y el TRATAMIENTO DEL DOLOR En este apartado se citan algunos de los desarrollos en la evaluación del dolor y en las estrategias terapéuticas que representan el futuro de la analgesia.

La primera gran responsabilidad del profesional sanitario es la calidad de los cuidados clínicos en los pacientes a los que presta sus servicios. Debido a que la calidad en los servicios sanitarios se define como el “nivel en el que el servicio sanitario mejora la posibilidad de buenos resultados clínicos de los pacientes, en función del conocimiento profesional disponible”[i], se ha de intentar dar respuesta a las cuestiones organizativas que plantea el tratamiento del dolor en el medio sanitario.Una de ellas, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO - http://www.jcaho.org- ), entidad dedicada a la acreditación de la calidad de los centros sanitarios en los Estados Unidos, publicó una serie de estándares para mejorar el evaluación y tratamiento del dolor que se realiza en los hospitales. Algunos conceptos fundamentales son: 1) Reconocer el derecho de los pacientes a ser asesorados sobre el dolor ; 2) Promover un enfoque colaborador y multidisciplinario en el que participen todos los miembros del equipo sanitario, así como el paciente y la familia, en los casos adecuados; 3) Registrar los resultados de la evaluación de forma que facilite la revaloración y el seguimiento periódicos; 4) Determinar y asegurar la competencia del personal sanitario para la evaluación y el tratamiento del dolor; 5) Establecer políticas y procedimientos que apoyen la prescripción adecuada de medicamentos efectivos contra el dolor; 5) Instruir a los pacientes y sus familias acerca del tratamiento efectivo del dolor, y abordar las necesidades de tratamiento sintomático de los pacientes en la planificación del alta hospitalaria. Asimismo, estableció una serie de recomendaciones sobre cómo institucionalizar el tratamiento del dolor Para dar respuesta a las preguntas y problemas con los que se enfrenta el personal sanitario a la hora de cumplir los estándares del dolor formulados por organizaciones como la JCAHO . En este sentido, propugna la adaptación de los sistemas de gestión de calidad de nuestras unidades a la norma UNE-EN-ISO 9001:2015 al considerar la gestión del dolor como un proceso que incluye la medición y el análisis periódico de sus resultados. Para ello da información sobre los pasos seguidos para su consecución y las herramientas utilizadas para coordinar un “conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados” y asegurar el cumplimiento de los estándares y especificaciones técnicas que requiere el manejo del dolor postoperatorio. También aclara aquellas cuestiones surgidas durante la implantación y validación de este nuevo modelo asistencial. A pesar que la certificación ISO no garantiza de forma inedulible la adecuación técnica ni tiene especialmente en cuenta el carácter de salud pública ha permitido a nuestra organización la búsqueda de la satisfacción del cliente y la mejora continua a través de cuatro criterios básicos más acordes al régimen interno de un hospital: 1) la responsabilidad de la Dirección, 2) la gestión de recursos, 3) la realización del Producto, y 4) la medición, análisis y mejora de la organización en la gestión del dolor. [i] Definición dada por el Institute of Medicine of the National Academies (IOM ) . http://iom.nationalacademies.org/

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