Dosis y pautas analgésicas de los relajantes musculares por vía oral en dolor crónico

1.-Agonistas gabaérgicos como relajantes musculares

1) Baclofeno

• Como dosis general de inicio del baclofeno por vía oral se recomienda
  • 0,75-2 mg/kg/día vía oral . El tratamiento debe iniciarse normalmente a dosis muy bajas (aproximadamente 0,3 mg/kg/día), preferiblemente dividido en 2 tomas.
  • En adultos :    5 mg vía oral    y se incrementan lentamente agregando 5 mg cada 3 o 4 días.
• La dosis debe incrementarse con precaución a intervalos de 1 semana, hasta alcanzar la dosis suficiente para cubrir las necesidades individuales del niño

• Las dosis iniciales deben ser bajas  ( ejm  en paciente adulto    5 mg vía oral )   y se incrementan lentamente agregando 5 mg cada 3 o 4 días.
• La dosis total diaria no debe sobrepasar un máximo de 40 mg/día en niños <8 años. En niños >8 años, puede administrarse una dosis máxima diaria de 60 mg/día. La dosis máxima recomendada es de 80 mg/día, dividida en 4 dosis. En algunos casos se requieren dosis altas hasta de 240 mg/día.
• La necesidad de dosis altas de baclofeno se ha relacionado con el tiempo transcurrido desde el inicio de la sintomatología, la edad del paciente y el uso de medicación antiespástica concomitante, factores que pueden sugerir la existencia de tolerancia al fármaco o espasticidad progresiva.
• Administración: para facilitar la tolerancia gastrointestinal, los comprimidos se ingerirán durante las comidas.
• PRECAUCIÓN :   Insuficiencia renal: precaución, puede ser necesario reducir la dosis.  ; Insuficiencia hepática: no se recomienda ajuste de dosis.

2) Benzodiazepinas como relajantes musculares: Diazepam

• Como dosis general de inicio del diazepam por vía oral se recomienda:
  • Oral: 0,12-0,8 mg/kg/día cada 6-8 h.
  • En aduttos: 5 mg una vez al día, que se van incrementando hasta 10 mg si es necesario. Pautarlo  cada 12 horas 

• Se  puede llegar hasta los 30-40 mg, una vez creada cierta toleranda a la acción sedante, que muchas veces limita la posibilidad de administrar una dosis plena.
• .Los síntomas de la retirada brusca con dosis elevadas (> 40 mg/día) incluyen: ansiedad, irritabilidad, temblor, fasciculaciones, náusea, hipersensibilidad a la luz, sonidos, presión, insomnio, convulsiones, psicosis y posiblemente la muerte. Los síntomas aparecen a los 2-4 días de haber suspendido el medicamento
• Precauciones : Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática leve-moderada las concentraciones plasmáticas y la semivida pueden aumentar hasta 5 veces por lo que se recomienda emplear dosis menores (un 50%). Se contraindica su uso en el fallo hepático grave. Insuficiencia rena: se recomienda emplear con cautela por posible acúmulo de metabolitos activos.
• Recordar : 

1.-Emplear con cautela en aquellos pacientes que estén recibiendo otros fármacos depresores del nivel de conciencia pues se incrementa el riesgo de hipotensión y debilidad muscular.

2.-Reducir dosis en los pacientes con fallo hepático leve-moderado y administrar con prudencia a los pacientes con hipoalbuminemia o insuficiencia renal

3,.-Valorar reducir dosis en pacientes muy debilitados o con insuficiencia respiratoria grave para evitar inducir un fracaso respiratorio.

4.-El uso prolongado de diazepam puede inducir tolerancia mientras que su retirada brusca tras un tratamiento crónico puede provocar síndrome de abstinencia, así como recurrencia de las crisis epilépticas.

5.-Interaccions farmacológicas : ?

• Incremento de la depresión del SNC si se administra concomitantemente con neurolépticos, hipnóticos, otros ansiolíticos, antidepresivos, cisapride, cimetidina, alcohol y narcóticos.
• Los fármacos inhibidores del citocromo P450, los inhibidores de la proteasa, los azoles y la isoniazida aumentan los efectos del diazepam.
• Aumento de la toxicidad con: omeprazol, ketoconazol, valproato, ?uvoxamina, etinilestradiol y menastrol.
• Disminuyen el efecto del diazepam el fenobarbital, la carbamacepina, la fenitoína y la rifampicina.
• El diazepam aumenta la acción de la digoxina y disminuye la de fenitoína.

2.-Agonistas adrenérgicos como relajantes musculares

1) Tizanidina

• Como dosis general de inicio por vía oral se recomienda:
  • Niños de 18 meses a 7 años: 1 mg/día en dosis nocturna.
  • Niños de 7 a 12 años: 2 mg/día en 1-2 dosis.
  • Niños >12 años: dosificación similar al adulto iniciándose con 4 mg/día en 2 tomas (dosis máxima: 36 mg/día).
  • Adultos : 

Dosis de inicio  4 mg en una sola dosis. Después, incrementar 2 mg cada cuatro días hasta la reducción satisfactoria del tono muscular y sin la presencia de reacciones adversas. La dosis puede repetirse cada 6 a 8 h hasta tres dosis en 24 h. No exceder de 36 mg/día.

Otra posibilidad :   Dosis de inicio  2 mg cada 8 - 1 2 h, pudiendo alcanzarse con incrementos de 4 mg/semana una dosis máxima de 36 mg/día

• Debido a las reacciones adversas relacionadas con la dosis, el tratamiento se inicia con dosis bajas que se aumentan gradualmente con incrementos de 2 a 4 mg hasta el efecto óptimo (reducción satisfactoria del tono muscular en una dosis tolerada)
• El efecto pico se produce en 1-2 horas y dura entre 3-6 horas. Los efectos dependen de la dosis.
• La dosis se puede repetir a intervalos de 6-8 horas, según sea necesario, hasta un máximo de tres dosis en 24 horas. 
• Se puede administrar con o sin comida, teniendo en cuenta que en ayunas el grado de absorción aumenta un 20%.
• Es necesario reducir la dosis gradualmente cuando se va a interrumpir el tratamiento.
• Precauciones : Insuficiencia hepática: iniciar tratamiento con dosis bajas e ir aumentando en función de la tolerabilidad. Control periódico de enzimas hepáticas.; Insuficiencia renal: en ClCr <25 ml/min, comenzar con dosis bajas e ir aumentando progresivamente.
• Tener precaución en  tratamiento antihipertensivo simultáneo   (  aunque tizanidina tiene una menor actividad reductora de la presión arterial que la clonidina -10.2% de la potencia antihipertensiva en modelos animales-, su administración puede resultar en una hipotensión significativa en algunos pacientes )  , insuficiencia cardiaca congestiva o arritmias cardiacas, daño renal, uso de anticonceptivos orales (reduce su depuración en 50%).
• Recordar :
  • Puede producir hipotensión y sedación 
  • Se ha observado hipertensión de rebote y taquicardia tras la interrupción brusca con tizanidina cuando se estaba utilizando de manera crónica, o a altas dosis diarias, o concomitantemente con antihipertensivos. En casos extremos, la hipertensión de rebote puede provocar un accidente cerebrovascular. Tizanidina no debe interrumpirse de forma brusca, sino de forma gradual, ya que hay riesgo de sedación y alucinaciones.
  • Su  uso se ha asociado con alucinaciones y, por lo tanto, se debe utilizar con precaución en pacientes con psicosis.
  • Sirdalud® contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, con insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o problemas de absorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

3.-Dantroleno

• Posibilidades : 

I.- En espasticidad : 

Recomendación del fabricante: niños y adolescentes ?5 años:

• <50 kg: dosis inicial 0,5 mg/kg/dosis una vez al día durante 7 días, subiendo a 0,5 mg/kg/dosis 3 veces al día durante 7 días, subiendo a 1 mg/kg/dosis 3 veces al día durante 7 días y subiendo a 2 mg/kg/dosis 3 veces al día. Algunos pacientes necesitan 2 mg/kg/dosis 4 veces al día. Dosis máxima diaria: 400 mg/día.
• 50 kg: dosis inicial: 25 mg una vez al día durante 7 días, después subir a 25 mg 3 veces al día durante 7 días, después subir a 50 mg 3 veces al día 7 días y después subir a 100 mg 3 veces al día; algunos pacientes necesitan 100 mg 4 veces al día. Dosis máxima diaria: 400 mg/día.
• Dosis alternativa en niños y adolescentes: inicial 0,5 mg/kg/dosis dos veces al día (dosis máxima 25 mg); titular frecuencia en 4-7 días hasta 3-4 veces al día; después aumentar la dosis 0,5 mg/kg con intervalos semanales hasta obtener efecto clínico. Dosis máxima diaria: 12 mg/kg/día o 400 mg/día, el que sea menor.
• En adultos : Se debe empezar con 12,5-25 mg, una vez al día, y después aumentar a 25 mg, dos o tres veces al día, para continuar aumentando hasta llegar a los 400-800 mg/día (en general basta con 400 mg/ día). Si no se demuestra un beneficio claro en 6 semanas (o en 2 , después de alcanzar la dosis máxima tolerable), se debe suspender el tratamiento.

II.- En Hipertermia maligna : 

• Profilaxis preoperatoria: no se recomienda administrarlo de rutina salvo en casos concretos (episodios previos de hipertermia maligna o antecedentes familiares) dado que la biodisponibilidad del dantroleno por vía intravenosa es inmediata, teniendo un adecuado cuidado perioperatorio (como evitar agentes precipitantes conocidos en pacientes susceptibles):
  • Oral: 4-8 mg/kg/día, divididos en 3-4 dosis 1-2 días antes de la cirugía con la última dosis administrada aproximadamente 3-4 horas antes de iniciarla.

-->Titular la dosis hasta lograr el efecto deseado. Si no existe mayor beneficio, disminuir la dosis a la previa menor

-->La preparación oral puede mezclarse con agua o zumo.

-->No es necesario ajustar la dosis para insuficiencia renal o hepática, aunque el uso de dantroleno oral en pacientes con enfermedad hepática activa está contraindicado

-->Precauciones

• Usar con precaución en pacientes con disfunción cardiaca o pulmonar o historia de enfermedad hepática.
• La terapia puede producir mareo y vértigo.
• Puede producir fotosensibilidad por lo que se debe evitar la exposición solar.
• Con la terapia oral la hepatotoxicidad potencial incluye hepatitis sintomática (que puede llegar a ser fatal). El daño hepático se asocia a dosis más altas (?800 mg/día) o terapias crónicas. La incidencia es menor con dosis <400 mg/día, pero puede ocurrir. Se recomienda monitorizar la función hepática con controles de enzimas hepáticos seriados.

4.-Otros 

Gabapentina  

• Como dosis general de inicio por vía oral se recomienda:

• Niños >6 años: La dosis inicial debe ser de 10 a 15 mg/kg/día en 3 dosis y la dosis efectiva se alcanza mediante el incremento de la titulación a lo largo de un periodo aproximado de 3 días. La dosis efectiva de gabapentina en niños desde los 6 años en adelante es de 25 a 35 mg/kg/día. Dosis máxima: 50 mg/kg/día.
• Adolescentes: 300-400 mg/día el primer día, 300-400 mg c/12 h el segundo día y 300-400 mg c/8 h el tercer día y en adelante. Ajustar según respuesta y tolerancia. Mantenimiento: 900-3600 mg/día, repartidos en 3 tomas/día (separados como máximo 12 h).
• Adultos : mejora significativamente el tono espástico muscular en pacientes con esclerosis múltiple a dosis de 1.200 mg día. En pacientes con traumatismo raquimedular se requieren altas dosis de gabapentina (2.400-3.600 mg) para obtener efectos antiespásticos. La respuesta está directamente relacionada con la dosis y ésta debe ser mínima, de 1.200 mg al día.

• La gabapentina puede administrarse con o sin alimentos.
• En caso de suspensión del fármaco, realizarla gradualmente.
• Precauciones : 

1) Insuficiencia renal:. Ajustar dosis:

• CCr ?80 ml/min: dosis normal.
• CCr 50-79 ml/min: 600-1800 mg/día en tres tomas.
• CCr 30-49 ml/min: 300-900 mg/día en tres tomas.
• CCr 15-29 ml/min: 300 mg/48 h- 600 mg/24 h.
• CCr <15 ml/min: 300 mg/48 h-300 mg/24 h.

2) Insuficiencia hepática: no hay datos disponible

3) Interacciones farmacológicas :

• La morfina incrementa las concentraciones plasmáticas de la gabapentina: monitorizar a los pacientes para detectar depresión del sistema nervioso central (SNC) y, en caso necesario, reducir la dosis de gabapentina o morfina.
• Los antiácidos disminuyen la biodisponibilidad de la gabapentina: separar la toma de gabapentina 2 h de la del antiácido.